当缺乏有效的激励和问责机制约束医疗保险管理机构来切实代表参保者利益时，更为现实的医保基金收支平衡约束很容易使医疗保险管理机构将费用控制作为支付制度改革的核心目标。支付制度改革引起的财务风险从医疗保险管理机构向医疗服务提供方全部或部分转移的同时，对费用控制的强调将进一步加剧服务提供方的抵触与防御性反应，这不仅不利于医保支付制度的切换与完善，也会加重医疗保险管理机构与服务提供方之间天然的对立关系。由此，支付制度改革就会演变为双方讨价还价的博弈，而不是双方共同努力谋求互利结果的机制构建。因此，医保支付制度改革应重在机制构建，通过将财务风险向服务提供方转移的过程来推动服务提供方提高服务效率和质量，并对服务提供方提高效率和质量的努力及其结果给予应有的财务激励，这样才能实现有利于双方的长期费用控制。这既要避免过度向服务提供方转移财务风险而致服务提供方难以持续运行与发展，也要避免服务提供方对支付制度改变的简单理解，以致机械地将财务风险向需方转移的倾向与行为。以机制构建为导向的支付制度设计，重要的是给予服务提供方清晰可判的基于利益导向的支付安排与合理预期，推动服务提供方强化内部管理来达成提升服务效率与质量的目标。利益导向越清晰，支付安排的实施效果就越好。

支付制度的核心是医保基金对服务提供方的付费方式。针对医保覆盖的不同类别医疗服务或项目应采用适宜的付费方式组合或者混合式付费方式已成为共识，诸多研究与实践所关注的是如何选择适宜的付费基数（如服务单元、人头、病种、总额）及其付费标准。而对付费方式的实际运行效果影响更大的却是付费标准的调整机制以及年终结算清算安排。长期以来，由于医疗服务规范性欠缺以及医疗费用的上涨存在多重影响因素，付费标准的调整在很大程度上需要参考前期医疗费用实际发生情况来确定。这种实际发生与标准调整的关联性就会在很大程度上对预付方式（按服务单元、按人头、按病种、总额控制）控制成本的作用产生抵消。服务提供方就会理性地在预付方式下控制成本所能获得的收益与促使成本上涨在当期造成损失而谋求下一周期付费标准的上调所能带来的收益之间进行抉择，很多时候后者的收益往往更大。在当前付费方式转变的进程中，付费标准的调整往往低于历史前期增长水平和服务提供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准往往是常态，此时的结算清算安排（是否由医保基金与服务提供方分担超额费用以及分担的比例）就会对服务提供方产生不同程度的激励约束效应。医疗保险超额分担比例越高，付费方式所能发挥的调控作用越弱，该付费方式就越接近于按服务项目付费。按绩效付费是在传统付费方式上体现医疗保险基金购买医疗服务的结果、而不是为服务过程的成本消耗支付费用的理念，其核心是能采用敏感的真正反映医疗服务结果的考核指标。

支付制度改革需要以科学评价为基础的循证决策。常规地，次均费用、费用增长率、药占比、政策范围内报销/自付比例、基金结余率等指标广受关注，并大量被作为付费方式设计及其实施效果的评价指标。这些指标能够反映特定领域或局部的变化，但单纯地考评单个或部分指标会带来一系列负面反应和结果。更为综合地，医疗服务质量、对弱势人群的保障、参保者人均费用及其增长、所有医疗费用中患者自负比例及其差异，以至于患者自付费用占家庭可支配收入比例及其差异等指标应被用于对支付制度改革的评价。支付制度改革将会极大影响整个医疗服务体系的效率、质量、费用与可持续发展，然而其成效在很大程度上取决于对核心技术环节的关注与设计。

作者：陈文单位：复旦大学公共卫生学院