保险公司考核方案范文第1篇

关键词：车险业务 承保盈利 精细化管理

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）11-043-02

2011年山西财险市场总保费收入117.13亿元，其中车险保费收入96.05亿元，占到总保费收入的82%，车险仍然是山西财险业的“龙头险种、吃饭险种”，因此车险业务经营结果是公司能否实现承保盈利的关键因素，车险业务经营结果的好坏主要取决于“管理”，特别是全面的精细化管理。下面就车险业务管理谈谈笔者的一些思考。

一、2011年山西车险业务市场情况

2011年山西省22家财险经营主体共承保机动车保险数量345.12万件，总保费收入96.05亿元，同比增长19.11%，件均保费2760元；简单赔付率42%，已决案均赔款4237元。主要市场主体的车险经营特点有：

1.市场集中度较高。人保财险、人寿产险、平安产险、太平洋产险和大地产险五家公司车险市场份额占到89.39%，典型的垄断市场特征，特别是人保产险市场份额几乎达50%，根据市场规律说明其他公司还有很大的发展空间。

2.承保指标比较相似。上述五家公司的车均保费差距较小，说明承保政策接近，优惠幅度基本一致，市场比较规范。

3.理赔指标差距较大。面对同样的市场，相近的承保政策，各家公司理赔的关键指标悬殊较大，说明理赔管理空间很大，个别公司理赔管理需要加强。

4.车险发案率达27%，占财险事故的92%，因此车险理赔服务好坏直接关系公司品牌美誉度。

针对以上车险市场情况及特点分析，总结车险管理总体思路应该是向车险业务发展要份额；向车险业务管理要效益；向车险理赔服务要核心竞争力。

二、车险业务管理总体思路

车险业务要以“优化结构、把握节奏、注重效益、依法合规”经营指导原则，以效益经营、科学管理、能力提升为工作目标，全面夯实经营管理各项基础，确保完成各项经营指标，才能实现公司又快又好的发展、又强又久的发展。具体工作思路应该从五方面着手。

1.组织架构方面——科学合理。以科学发展观为指导，以客户为中心，以业务流程为主线，按照职责分明、精简高效、科学合理的原则设置组织架构和岗位职责。省级公司作为总公司经营决策的操作中心和全省车险业管经营活动的组织管控平台，在车险业务管理方面要积极推进“两核”集中建设，确保公司车险经营理念执行到位。岗位设置要根据车险流程的关键环节、工作量大小、精简节约和岗位制衡予以考虑设置。对于关键岗位要专人专岗，比如报价岗和医疗审核岗。

2.工作流程方面——标准统一。车险业务量大、基本相似的特征决定了非常适合集约化的管理模式，核保、核赔集中管理既节约成本又高效统一，核保管理要注意两个环节：资料审核严谨。投保的关键要素要填写齐全，客户提供手续齐全并归档。费率调整正确。按照客户提供的手续严格执行优惠政策，并遵守当地行业自律规定。

理赔管理的几个关键环节必须管控到位，并且标准统一。报案受理要细致耐心。客服人员以提问的方式详细询问出险案件情况，耐心接受客户提问。现场查勘要快捷热情。查勘人员以最快的方式联系客户并赶到现场，提高第一现场到位率，估损要控制在标准指标值以内，与客户沟通交流时要热情。定损核损要准确合理。查定人员要准确合理确定损失，根据报价核定损失，并耐心与客户沟通，争取协商一致。医疗审核要全程跟踪。人伤事故要建立理疗跟踪档案，并第一时间告知客户人伤理赔注意事项。理算通知要准确快捷。手续齐全尽快理算，并将结果和理算方法通知客户。

3.管理团队方面——专业敬业。搞好车险经营关键是要有一支专业能力强的管理团队。要求按岗位职责选拔人员，真正做到人岗匹配。同时要注意：加强专业培训。按照定期集中培训和个人自学相结合的方式，营造学习型团队的氛围。不断提高人员专业知识和工作能力。加强日常管理。认真落实晨夕会制度，加强沟通交流，提高工作效率。加强考核兑现。制定工作量化考核办法，严格执行，激励员工工作积极性。加强文化建设。营造良好的企业文化，增强员工工作的主观能动性，敬业爱业提高工作效率。

4.管理制度方面——严格执行。依法合规是公司一切经营活动开展的前提。首先要健全公司车险管理的各项规章制度，严格遵守保险行业相关的法律法规，以及行业自律公约，按照车险工作流程细化管理制度，制定具有中国人寿财险特色的内控管理制度；其次要严格执行各项规章制度，确保制度落实到位，真正做到以法制司，以制度规范工作。

5.经营管控方面——精细管理。车险业务经营的目标是实现承保盈利。要实现车险盈利，除了要加强理赔管控外，还要把好车险业务的源头，承保管控。承保管控方面，要制定差异化的承保政策，通过政策和费用杠杆调整优质车险业务的业务规模和业务占比。特别是交强险业务、党政机关和企事业单位车队业务的占比。理赔管控方面，首先要坚决打击假赔案，杜绝假赔款事件发生；其次要建立车辆报价系统，科学合理定价，挤压理赔水份；第三要加强医疗审核，聘请专业人员，剔除不合理医疗费用支出；最后要管理好残值配件，建立登记簿，统一集中处理，抵扣赔款支出。渠道建设方面，大力拓展优质业务的渠道来源，建立专业的直销团队，积极攻关黄金客户的招投标业务和党政机关企事业单位客户，积极探索电话销售和网络销售的新型展业渠道。指标监控方面，对全省及各市中心支公司的车险业务关键指标进行月度监控，发现异常情况，及时调整承保政策，确保经营结果的盈利性。

三、车险理赔管理具体措施

保持车险业务持续、稳定盈利能力的获取，原因有多方面。注重承保把关，不断优化业务结构；加强内控制度建设，有效防范经营风险；强化理赔管控，降低赔付成本支出等等，都是其中重要因素。但从盈利来源看，加强车险经营管理，强化车险理赔管控，提升车险创利能力，是公司保持持续、稳定创利能力的关键。

（一）突出效益导向，完善工作机制，营造全员抓理赔、重效益的工作氛围

1.实行绩效考核，强化目标管理。将利润计划指标、综合赔付率指标层层分解落实到中支公司和基层公司，强化各级公司对实现利润指标的责任。坚持将各级公司班子成员薪酬的一定比例与理赔管控指标挂钩，强化班子成员的效益意识和责任意识。增强各级公司强化理赔管控的自觉性，从而形成上下齐抓共管的局面，确保公司持续、稳定的盈利能力。

2.加强理赔队伍建设。从严治理理赔队伍，提高理赔管控的执行力。加强中支公司理赔各项基础建设，从人员、装备方面予以保证，配强领导班子，配好理赔人员，打造一支作风过硬，专业制胜的理赔队伍。

3.动态调整理赔授权。根据各中支公司的理赔管控能力强弱和管控实际效果，每季度进行一次调整，实行差异化授权。促使中支领导更加重视理赔工作，采取措施加强理赔管控。

4.加强帮扶督导，强化案件复查。每季对理赔情况进行分析点评，对各项理赔指标靠后的公司及时派出工作组进行指导帮助，分析原因，解决问题。省公司应成立案件复查小组，定期随机抽调各中支理赔案件进行复查，及时发现问题，解决问题。

（二）以降低案均赔款为突破口，落实车险理赔关键举措，提高车险盈利能力

1.严格查勘定损环节管控。首先坚持分公司领导、理赔经理值班、带班、巡视和大案定损制度，其次实行查定分离，强化现场查勘力度；还有就是聘请专家参与大案的把关，以及推行核损现场覆盖，特别是当地估损1万元以上案件；最后是加强异地出险案件的查定特别是估损金额5万元以上。

2.严把报价关。除了严格执行总公司有关规定外，根据山西拥有车辆实际，逐步建立与市场接轨的车辆配件报价数据库，特别是我公司承保和出险率高的车型。同时实行大案报价理赔经理审核制度，建议询报价金额超过5000元，必须理赔经理审批。

3.严把医疗审核关。加强省公司医疗审核队伍建设，调整充实医疗审核人员，扩大医疗审核覆盖面，完善人伤案件跟踪处理流程，全力挤压人伤案件理赔水分。

（三）以堵塞赔款漏洞为着力点，强化边缘管理

1.严格控制修理厂代索赔，严禁修理厂代定损。修理厂代索赔、代定损在一定程度上方便了客户，但容易滋生假赔案和扩大损失的赔案，导致公司利润流失。

2.积极开展车险反欺诈工作。针对现在社会上屡屡出现的保险诈骗，以及保监会打“三假”工作要求，省公司应建立内部工作人员发现假赔案件、社会人员举报假骗赔案件奖励办法，鼓励各岗位人员增强责任心，细心查勘定损，仔细审核把关；同时建立于当地公安部门的联系，加大假案的打击力度。

3.加强受损配件的鉴定和残件回收工作。尝试与有关机构合作，针对4S店动辄要求换件的配件总成和需要技术支持的电器元件定损合作，比如电脑板、ABS泵、气囊等。同时全面开展残件回收工作。规定杠、灯、旱合件、水箱、冷凝器、气囊等价值高的配件必须回收，否则不要核损、核赔。这样做既可以增加公司收入，还可以堵塞不法人员获取造假道具的来源。

参考文献：

1.郭颂平，赵春梅.保险基础知识.首都经贸大学，2006

2.马宜斐，段文君.保险原理与实务.中国人民大学出版社，2007

3.郭颂平，赵春梅.保险营销学.中国金融出版社，2007

保险公司考核方案范文第2篇

关键词：车辆保险；经营管理；风险控制

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）05-0-02

一、车险在财险中的地位及发展现状

（一）车险在财险中的地位

我国从2007年开始实施交强险制度，作为产险的支柱险种，机动车辆保险覆盖面进一步得到扩大，其保费收入成为产险保费收入的重要组成部分。具体表现在车险保费收入增速高于产险整体的增长速度。以及车险对产险的贡献率高达84.33%。机动车辆保险收入的主要部分是通过交强险得到的保费收入；二是车险的市场广阔占有率高。车险收入占财产险保费收入的绝大部分，占我国财产险市场份额最多的前四家公司各自的车险业务占总业务份额超过60%，甚至90%以上。由于车险业务增长过快，使整个财产险市场的效益均由机动车险的经营情况决定；三是车辆险还有盈利空间可供挖掘。过大的业务规模以及过快的上升趋势，导致车险的经营压力过大，盈利状况差强人意。交强险与机动车险的高赔付率增加了经营管理的难度，考验着经营者的管理能力。而经营者的管理能力直接影响着产险和非寿险行业的发展前景；四是车均保费很低，增加了经营车险承担的风险。因此，各保险公司关注的重点从车险业务的规模转向提高车险业务的利润。

（二）车险的发展现状

作为财产保险的重要支柱险种，机动车辆保险的经营状况不容乐观。最近几年车险保费收入增长速度逐年上升。据统计，2011年车险收入占财产保险保费收入总额的57%，其中市场份额最多的3家公司，车险保费收入占总营业额的72%左右，中小公司的车险占比更是在82%左右，更有甚者能达到88%以上。2012年各公司车险收入占财产保险保费收入的比例继续增加，已经超过了81%，赔付率高和整体效益差是目前车险行业的两大特点，2012年绝大多数的车险公司都没有盈利基本上算是全线亏损。2012年车险的利润率是负的，这种情况虽然在2013年第一季度有所改善，但仍无法改变全行业亏损的状况。因此，只有车险取得效益才能保证整个产险公司的效益，车险的地位举足轻重。财险公司的业务集中在车险这一部分，对车险的经营管理关系到公司的发展情况，把车险作为发展重点的基础上，各公司也应该优化险种结构。自2008年以来，车险赔付率攀升，增幅可能进一步加大。赔付率增长过快增加了保险公司的赔付压力，使公司的支出超过预算，降低了公司的赢利能力，车险行业“保费高、赔付高、效益低”的经营特点不利于整个行业良好的可持续发展。

二、车险经营管理存在的主要问题

（一）营销方式及产品趋同

各保险公司的车险品种和营销策略大抵相同。合同的责任范围和附加险组成结构也都相似，对车险市场的定位和分类没有各自的特色，策划方案不成熟。这些原因的存在使得各保险公司的成本结构类同。而各公司的保险品种又类似，其经济价值大致相同，可以提供的服务也差不多，费率差别不大，因此投保方向大都和关系有关也就不奇怪了。许多新的保险公司哪怕经营了好几年，公司的盈利状况还是不容乐观。因为传统的营销机制要求公司具备庞大的社会关系网，而新公司的客户群规模并不大，依靠传统方式很难取得竞争优势。这就要求各保险公司必须改善产品开发策略和营销方法，创新管理方法，提高产品的服务质量，建立灵活的营销制度，从而提高对车险的经营管理能力。

（二）车险竞争成本较高

目前保险公司营业费用虚高、降费竞争以及理赔政策宽松的现象比较普遍。一方面大量的新建公司进入保险市场后为了扩展业务不惜通过支付高工资和向保险中介机构支付高昂的手续费，从而增加了营业费用进而倒逼经营成本增高。另一方面作为一种车险的营销方式汽车经销商兼业车险。汽车经销商为了完成销售指标，被动的压缩汽车经销利润并希望通过卖保险挽回。另外保险公司间的恶意竞争产生降费，客户会选择投标的方式投保车辆保险，而激烈的价格竞争导致一些公司忽略了业务的服务质量，牺牲成本恶意竞标，产品数量和质量的关系本末倒置，用效益换来的规模不但降低了保费还增加了经营风险，提高了发生亏损的可能性。另外，宽松理赔方式的竞争手段也增加了经营成本。理赔作为一种服务形式，一旦被用于竞争，必然大幅度地提高了赔付水平，也加大了对赔案水分的控制难度，保险公司要承担的赔付和管理成本都增加了。高费用、高赔付和低费率是保险公司很难获得利润的主要原因。在车险业务保费绝对数量增长的前提下保险公司利润下滑，也损害了消费者的利益，导致社会资源配置不合理，

（三）车险管理机制存在弊端

1.约束机制不够完善

目前保险公司的承保质量普遍不高，比如高达70多万元的凌志400轿车的保险价值被定为35万，出险后不能及时的按比例进行赔付；而1985年生产的兰鸟轿车的保险价值却被定为30万元，不但不折旧仍按30万承保车险行业中类似的由于不负责任而给公司带来经济损失的现象不在少数。约束机制的不完善导致权利和义务不匹配，从事车险业务人员中很少具有处理车险业务问题和承担相应责任的权限。虽然有些公司建立了相关的规章制度，可执行力度不大，使其成为一种摆设。

2.考核机制不够科学

目前对车险行业的考评方法仍过于依赖数量。一年四个季度都在考核业务的进度只有年终考核利润；在整个考评过程中，针对管理质量的指标很少，且大都是辅的指标。如人保公司曾经实施的针对单险种考核。从签单、验险承保、核保核赔到勘查事故现场的每一个环节都比较规范科学，但从整体上看，对管理质量的考评还不够，在考核中占比不大，仍过于依赖数量。为了实现业务管理的“保赔分离”，业务发展和理赔服务中心应运而生，虽然改变了管理形式，但考核机制仍不完善，现在是由地市理赔中心承担大部分的理赔。而原来的保费收入以及效益考核是针对基层的，针对经济效益的考核缺乏科学的管理办法，对象可以是地市理赔中心也可以是基层。

（四）车险理赔风险较大

车险过高的支出赔付率增加了公司的经营收益压力。随着生活水平的提高汽车开始走进千家万户，交通事故的发生率也在逐年升高，有效报案和已决赔案的数量增速不断提高。人保财险公司2012年平均每月处理赔案120多万件。三责险的赔付率持续上升以及关于人伤案件诉讼越来越多，涉及人伤的案均赔款占比居高不下。对于理赔的关键环节管控力度不够，管理理赔的手段比较落后，现场查勘比较粗糙，一些理赔人员的业务素质不够等原因，造成了许多财险公司的理赔质量不过关、对车险的理赔水分很高。随着保险欺诈行为的不断扩散，增加了保险行业的道德风险，滋生了骗保、徇私赔付等现象。

三、关于车险经营管理问题的改进对策

（一）建立新的车险业务发展战略

目前保险市场呈现出多元化的竞争格局，保险公司的竞争关键在于服务质量的竞争。作为社会关注的焦点，保险理赔是否及时准确、是否为保户考虑等成为拷问企业良心的标尺。因此，保险公司应当把保户的满意程度作为评价自己公司服务质量的标准，尽量简化投保手续，提高理赔的及时性等，通过切实有效的方法，改善服务质量，提高保险市场的占有率。保险公司与各分公司要建立良好的信息交流机制，通过对车险市场科学的分析，保证车险产品与市场发展相适应，能够及时为客户提供所需产品，在保证服务质量提升的同时降低经营成本，实现车险经营管理的粗放向精细化转变。

根据英国学者格里芬的研究表明车险用户对保险的需求会受到各种因素的影响和制约，所以车险经营公司应该在能保证提供差异化服务的基础上，针对不同地区，不同车型，不同需求的客户制定相应产品，与银行或中介机构形成规模效应，不断降低车险产品中介费用，使车险产品的附加保费不断下降，保证一些客户在购买多种车险产品的基础上并不花费太多金钱，使客户愿意购买多种车险产品，不但能够分担车险的风险，还能够提升保险公司和中介机构的经营效益。

（二）加强车险成本管理

保险公司应该不断培养公司内部员工对于成本控制的意识，协助员工树立效益观念。对于车险业务而言，盈亏临界点的含义就是，在充分考虑各项费用等因素的条件下，如果赔付率达到60%，同时支付10%的手续费，那么盈亏临界点即是70%，根据盈亏临界点，对单笔业务而言，若盈利低于临界点就应该舍弃此业务。即使对于与公司已经有长久合作的客户，也应该利用盈利临界点对其业务进行分析判断，保证每笔业务都能为保险公司带来收益，同时不断降低保险公司的成本，在保证服务质量的同时削减保险中间过程的支出。制定科学合理的承保方案，可将业务风险从低到高分为六个类别A，B，C，D，E，F，通过对险种的精细划分，从而制定有针对性的承保策略。先对各客户群所属险别的业务进行盈利性分析，确定各客户群所属的效益险种风险类型，根据得到的分类有针对性地对低风险客户加大营销力度，限制亏损险种的营销，提高每单保险的盈利能力。具体说来“全力巩固A类业务，积极发展B类业务，有效提升C类业务，控制D类业务，重点管控E，F类业务，提高优质业务续保率”。

（三）建立健全车险管理机制

严格把控车损险查勘定损的过程，将理赔第一关掌控好。现场查勘力度直接影响车险经营的好坏，加强现场查勘力度，加强对查勘定损环节的时限管理，强化对现场的第一时间的查勘：首先，对非双方事故处理案件可采取“快捷服务程序”，第一现场查勘率（复勘事故第一现场查看率）不能低于95%，否则不得采取“快捷服务程序”操作。其次，如果出险后未能及时报案或出险案件有疑问必须对第一现场进行查勘，如果案件由汽车修理厂代办，则被保险人和事故当事人必须有知情权，经当事人同意再对出险情况进行核实和再次查勘事故第一现场。再次，在关键时间当场报案的关键车型出险的车损案件必须对第一现场进行查勘，如出险车损却未及时报案的，要重新查勘第一现场。其中关键时间主要指下午的一点半与傍晚的七点半这两个时间点，关键车型主要以一些年限老旧的机动车。还要建立完善理赔后复查机制，坚持定损复查的开展。查勘案件复查率必须高于10%，核损案件复查率必须高于3%。还要加强异地查勘案件的受理，对于大型案件，如车损数额过大要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。要由职业责任感强，业务精通的理赔人员到出险现场查勘，避免出现骗赔案件，提高现场的查勘准确率。最后要重新制定定损准则，加强报价与核损的管理，遇险车辆要先进行维修，实在无法修理才可更换，明确理赔定价的标准，一定要明确与4S店是否有合作关系，避免出现定损的错误性。保险公司应该不断提高对车险经营管理的能力，由于车险的赔付与收益要受未决赔款的制约，所以对于位居赔款数据的准确性要求较高，通过信息交流或其他措施不断提高对于理赔数据的把握能力，保证数据的真实性，协助保险公司制定经营战略，不断提高盈利能力，同时保险公司应该加强和车险客户的交流，在理赔工作进行时，通过与客户的联系保证理赔数据信息的准确程度，避免传统未决赔款出现核算失误的情况，不断提升公司的盈利能力。

（四）防范车险理赔风险

首先加强核保工作力度，正确严肃的对待核保制度。核查每个保单，不允许出丝毫纰漏，从根源切断理赔风险。核保工作人员必须铭记公司车险条款费率，充分了解客户情况，熟悉市场环境。要定期对核保人员进行考核和培训，防止由于业务压力和自身的因素降低核保真实性。为降低承保业务的风险，要坚决执行公司车险条款与费率。其次建立基础数据管理的实施细则，加大管理力度，确保原始数据的真实性，落实责任制，完善业务数据积累与业务分析。再次通过进行数据分析，动态监控公司的经营情况，建立重点指标的风险预警系统，准确详细的风险数据，是车险理赔稳定运营的基础。最后对工作人员严格监督考核，不能有用承保信息造假，无赔款支付优待与人为降低保费等现象出现，不得人为将营业用车作为非营业用车或将家庭用车作为营业用车性质承保，不得更改承保信息如初始登记日期、出险记录与使用性质等。展业人员由于可以掌握客户大量的风险信息，必须要有强烈的职业责任感，要全方位多角度的了解客户风险信息，在车险承保中要严查客户的风险信息，防止“病从口入”从根源上杜绝风险的发生。

细化风险，健全核保制度，针对不同险种制定核保规定。不同性质车辆的风险特征不同。营业用车辆作为一种工作工具，基本都是长途行驶，有非常高的使用频率，“三超”现象十分严重，因此出现交通事故的概率较高，有较高的三者险赔付金额。所以，对于营业性车辆三者险的赔偿限额要合理确定，对不计免赔的承保进行限制。一些非营业性车辆，那些高档车辆更换的配件和维修价格非常高，而且出险后客户对车辆维修的要求要比一般客户高很多，导致车损险有较大的风险，因此控制高保额或高龄车辆等非营业性车辆的承保也非常重要；对于新上手的私家车，由于驾驶员基本都在实习期，驾驶不够熟练，有较高的出险率，会出现很多小碰撞小摩擦，再加之新车开始处于磨合期阶段，因此，要限制对新上手的私家车的不计免赔险承保，用来提高驾驶员驾车的责任意识；单保三者险的车辆由于有着均赔款太高的特点，所以要避免高限额承保，要制定准确完善的核保政策，同时提高数据分析的精准度、将车辆风险分门别类。防微杜渐从根本上降低风险，并推出一系列的辅助政策保证政策顺利的实施。

参考文献：

[1]李哲.治理车险理赔难与消费者保护的研究[J].科技创新与应用，2012，9：321-322.

[2]乔秀斐.我国车险理赔问题分析[J].中国证券期货，2012，10：252.

[3]朱勇.试论车险理赔难成因和解决对策[J].上海保险，2012，10：21-24.

[4]韩锦慧.浅析合规经营在非车险管理中的重要性[J].管理科学，2012，3：156.

[5]王维平.浅析车险续保过程管理[J].哈尔滨职业技术学院学报，2013，1：122-123.

保险公司考核方案范文第3篇

[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理

一、寿险公司理赔风险管理的意义

(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。

(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要

高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。

(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要

保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。

(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔

加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。

(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善

法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。

二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题

(一)理赔风险管理体系不健全

1.风险管理人员缺乏

既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。

2.风险技术水平不高

我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。

3.风险管控措施缺乏或落实不到位

对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。

4.风险披露机制不健全

信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。

5.风险管理的法律基础不完善

保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。

我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。

在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。

(二)理赔内部控制不完善

1.理赔制度建设滞后

有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。

2.理赔人员岗位设置不合理

部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。

3.理赔人员考核制度不健全

有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。

4.调查工作不深入

调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。

5.对保险欺诈案的防范不足

理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。

从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。

寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：

首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：

(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。

(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。

(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。

其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：

(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。

(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。

上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。

(三)其它经营环节中潜藏的风险

1.核保问题

由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。

2.人问题

人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。

除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。

三、寿险理赔风险的控制与防范

2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。

目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。

(一)分层次进行理赔风险管理

第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。

在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。

1.加强理赔风险的宏观监管

加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。

2.加强行业自律

(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。

(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。

(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。

3.加强社会监督

定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。

4.加强企业内控

有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。

从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。

(二)分流程进行风险管理

1.规范理赔流程控制

保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。

(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。

(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。

(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。

(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。

(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。

2.规范理赔流程管理

理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。

(三)分险种进行风险管理

老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。

健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。

1.控制高风险地区

健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。

2.强化公司内部业务管理

有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。

3.加强定点医院的管理

定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。

(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。

(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。

(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。

(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。

保险公司考核方案范文第4篇

关键词　道德风险　寿险　核赔

道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违公德和法律规范的行为。

道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

1　道德风险行为的表现形式

1．1　投保人、被保险人和受益人的欺诈

在实务中具体表现通常有以下几种：

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

1．2　市场营销人员的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1．3　医疗机构的欺诈

如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1．4　保险公司内部职员的欺诈

主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。

2　道德风险行为的特点及其影响

道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3　寿险核赔工作的应对措施

3．1　加强企业内部管理

3．1．1　改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2　对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3　加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4　加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2　提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人,是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据,也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3　加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合,他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网,将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

1　吉海跃．把握市场主动权——试论在新的形势下如何做好寿险核赔工作［J］．改革与理论，2002(2)

2　许建中．查勘———寿险理赔的重要环节［J］．中国保险，1999(8)

3　施去．试论寿险理赔中道德风险行为的特征［J］．上海保险，2000(3)

保险公司考核方案范文第5篇

论文关键词 个人保险人 劳动关系 保险法

【案情】

2001年，原告a保险公司与被告顾某签订《个人人保险合同书》，合同约定有效期一年。合同延展至2004年，原告a保险公司以《关于杨波等同志职务聘任的通知》聘任顾某为其公司某营销中心职场经理，月基本工资800元，全年待遇按照所在单位各项经营目标挂钩分类考核。被告顾某作为职场经理，具体工作为：开拓乡镇人寿保险市场，发展个人保险人（保险营销员），管理、培训、考核个人保险人进行保险营销业务，完成保险公司下达的各项目标、任务，收取个人保险人营销的保险费并统一缴纳至保险公司，发放个人保险人佣金等。2005年原告a保险公司将该营销中心营业执照负责人也变更为被告顾某。被告顾某的办公地点和宿舍均由原告a保险公司安排。2008年，双方签订《保险营销员保险合同（a类）》，合同主要内容为：乙方（顾某）已知悉并了解本合同仅构成甲乙双方的保险关系，在任何时候均不构成劳动关系或劳务关系。该合同签订后，被告顾某的工作内容和工作地点和以往没有实质变动。2009年，被告顾某向某区劳动争议仲裁委员会申请仲裁要求确认劳动关系，该委员会支持其仲裁申请，原告a保险公司不服提起诉讼。

【审判】

某区人民法院认为：原告a保险公司聘任被告顾某任职场经理、负责人，被告顾某的办公和生活场所均为原告提供，且其按月领取原告a保险公司支付的基本工资。被告顾某管理、培训个人保险人并考核个人保险人保险业务的相关职责与保险营销员的保险业务有较为明显的区别，因此可以认定被告顾某富作为职场经理、保险营销服务部负责人与原告a保险公司存在人格上、组织上、经济上的从属关系。据此，该院判决：驳回原告a保险公司的诉讼请求。

原告a保险公司不服，向某市中级人民法院提起诉讼，认为双方之间为保险关系而非劳动关系，理由为：其公司每月支付固定报酬给顾某是对在团队中具备一定能力的业务员给予的职级奖励，该奖励属于佣金；其公司并未对顾某实施考勤方面的管理行为，对顾某进行业绩考核亦有保险法明文可依。请求二审依法改判。

某市中级人民法院认为：本案中a保险公司与顾某已构成劳动关系。首先，自2004年起，顾某于a保险公司分支机构处所任职务均由a保险公司行文任命，办公和生活场所等基本劳动条件均为a保险公司提供，且顾某按月于a保险公司处领取基本工资。其次，顾某在任职期间于其所辖区域内一直从事保险业务、人员管理与培训工作，在领受a保险公司下达的工作任务的同时接受对其工作业绩、目标任务的考核（考核结果直接与顾某个人收益挂钩），顾某所从事工作为a保险公司保险业务组成部分，与个人保险人单一从事保险业务有明显区别，故可以认定顾某对于a保险公司在组织、经济、身份上处于从属地位。双方当事人于2008年订立的保险合同虽然排除了劳动关系或雇用关系的存在，但与之前相比，顾某的工作性质、工作范围未发生变化，a保险公司亦没有因身份置换与顾某进行结算并给予补偿，故双方劳动关系仍然存在。a保险公司发放给顾某的劳动报酬中虽含有保险佣金，但此不足以否认顾某在a保险公司处从事上述工作并享有基本工资的事实。综上，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

我国保险法首次以基本法的形式确立了个人保险人基本制度，与非制保险营销员相比，个人保险人专指接受保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险授权范围内代为办理保险业务的个人。依此，个人保险人与保险人之间为委托关系似已明确，但保险实务中，就两者之间法律关系性质的质疑并未销声匿迹。中国保险监督管理委员会《关于规范制保险营销员管理制度的通知》（保监发〔2007〕123号）中明确，保险公司应当在个人保险合同显著位置明示不属于劳动合同，该通知同时以多种制度措施区别个人保险合同与劳动合同。其目的昭然——两种不同性质的法律关系在管理制度、考勤制度和社会保障等方面存在重大差别，对双方权利义务有重大影响。主管部门用心虽苦，但保险实践纷繁复杂，由此而致的法律争议已涌向司法机关，本案即为其中一例。

1.应当以何标准认定本案合同性质？本案中，原被告双方虽签订个人保险合同在先，但自2004年起（合同履行期限内），原告保险公司便以通知等各种形式对其与顾某之间权利义务进行了变更。此种情形下，应当如何认定双方所立合同的性质？对此，一般存在两种观点，一种观点为，认定合同性质应以双方当事人的意思自治为核心。持此观点者认为，只要该意思表示不违反法律的强制性规定，就应当认定合法有效；另一种观点为，判断合同性质应当以合同内容所涉法律关系为准。中国保险监督管理委员会《关于个人保险人法律地位的复函》中“保险公司的业务人员是否属于个人保险人，保险公司与该业务人员之间是否属于委托关系，应当依据二者间订立的具体协议的法律性质确定”之表述，似可作为此种观点的进一步阐释。笔者认为，双方当事人真实意思过于主观，查明真伪较难操作，难以作为认定双方法律关系的客观标准，至于“合同性质应当以合同内容所涉法律关系为准”则有失笼统且有循环解释的嫌疑。因此，以双方实际履行行为所体现之权利义务综合判断本案合同性质应为最直接便利的做法。

2.劳动关系与委托关系可否并存？保险实践中，保险营销员可以为保险公司的职工（也可称为劳动合同制保险营销员），也可以为个人保险人。前一种情形下，若保险公司采用与其职工签订委托协议的方式进行展业。此时，是否存在保险公司（用人单位）与其职工（劳动者）之间劳动关系与委托关系并存的问题。对此，司法实践中，有人认为，保险合同与劳动合同在性质上明显不同，因双方签订委托协议进而视双方劳动关系解除过于武断，保险公司的职工改做保险营销员时是否必须解除劳动合同以及应当如何处理并非不言而喻。因此，保险合同的订立并非意味着双方劳动关系的当然解除。笔者赞同此种观点。保险营销员（劳动合同制）作为公司职工对外代表公司展业时，实际上先为保险公司与保险营销员（职工）劳动关系的订立，后为在劳动关系下，职工（保险营销员）经保险公司的授权与保险公司委托关系的形成，两种法律关系同时存在。

对于个人保险人与保险公司订立委托协议是否影响其与保险公司劳动关系的建立，笔者持肯定意见。实践中，有人认为法律并不禁止委托关系当事人之间可以成立劳动关系，根据“法不禁止即权利”的私法原则，与保险公司存在委托关系的劳动者，可以与保险公司建立劳动关系，因而委托关系并不妨碍劳动关系的建立。此种观点不妥之处在于未对保险营销员与个人保险人加以区分。我国保险法所规定的个人保险人为独立经营、领取营业执照、依法缴纳营业税的市场主体，其与保险公司的委托关系已为保险法等多部法律法规规范性文件所确认，这与劳动合同制保险营销员有本质区别。综上，鉴于个人保险人委托关系与劳动关系的本质区别，两种法律关系不可同时存在于个人保险人与保险公司之间。因此，那种认为在本案中，顾某作为个人保险人与楚州人保公司之间的委托关系并不排斥劳动关系的存在的观点，系因对顾某与楚州人保公司法律地位认识不明导致。