安全事故调查报告范文第1篇

安全事故调查报告范本

一、事故经过

2016年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

2016年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

安全事故调查报告范文第2篇

事故整改防范措施及安全事故调查报告

在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于2018年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于2018年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。

二、事故发生经过

我单位职工李德辉于2018年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。

三、事故的应急救援和善后处理 

1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于2018年07月03日抢救无效死亡。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中死亡一人。

五、事故发生的原因

1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。

2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任：李德辉及其配合队友

李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人：公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。

八、整改措施

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施： 

安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。

通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

安全事故调查报告范文第3篇

结合当前工作需要，的会员“海豚湾美甲”为你整理了这篇化工科技有限公司较大中毒生产安全事故调查报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

一、事故单位概况

（一）事故单位基本情况

耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。

1.原设计项目建设情况

2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。

该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。

2.改建项目建设情况

2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。

2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。

2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。

3.事故地点污水处理厂建设情况

耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。

根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。

??? 4.工作时间及人员配置?

??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。

??? 5.事故发生时现场人员情况

事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。

?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况

（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。

?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。

（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。

?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。

19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。

21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。

22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。

22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。

23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。

（二）事故报告情况

14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。

23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。

23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。

15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。

15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。

（三）事故应急救援情况

高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?

（四）善后处理情况

??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。

（二）间接原因

1.企业层面（耀邦公司）

（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。

（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。

? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。

? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。

? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。

? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。

（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。

?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。

??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。

2.部门层面

高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。

张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。

高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。

高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。

罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。

3.党委、政府层面

高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。

（三）事故性质

经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。

（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议

1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。

2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。

3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。

4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范及整改措施意见

（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。

??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?

（三）全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。要针对甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工生产的刚性标准。

安全事故调查报告范文第4篇

进一步落实事故报告责任

一、严格执行事故报告制度。

规范事故报告内容，为了进一步落实事故报告责任。完善事故举报制度。市安监局联合市监察局下发《关于严格执行生产安全事故报告制度的通知》监〔〕11号）通知》要求各地、各有关部门严格按照《条例》规定，和“属地管理”谁主管、谁负责”原则，严格执行生产安全事故报告制度，通知》还进一步明确了工矿商贸、火灾、道路交通、水上交通、海洋渔业捕捞和运输事故报告责任主体和报告程序。同时针对个别地方、部门出现的事故报告不规范现象，市监察、安监组织开展了事故报告与调查处理工作落实情况专项督查行动，对事故报告范围、事故报告程序及时限、事故报告内容等进行了检查督促，切实提高了各地、各部门事故报告的质量，理顺了事故报告的程序，落实了事故报告的责任。

二、明确事故调查处理部门

落实生产安全事故责任追究制度。市政府（文件授权市安监局对全市生产安全较大事故和市直属、部省属在通企业的一般事故、由市安监局组织开展事故责任倒查，为明确我市生产安全事故调查处理调查部门。明确了事故调查的权限。

三、严肃追究事故责任

市安监系统共牵头组织调查安全生产责任事故起；对名国家干部提出了党政纪处分建议，条例》年月日颁布实施以来。其中，党纪政纪处分人，移送司法人，诫勉警示人，对家事故责任单位和名企业主要负责人实施了行政处罚。维护了责任追究工作的严肃性、时效性和权威性。同时，还根据《条例》规定，对近年来发生过事故的单位落实整改和防范措施情况进行了跟踪督查，组织开展了事故责任单位回头看”活动，帮助事故责任单位总结教训，指导督促企业落实防范措施，有效的提高了事故责任单位的安全管理水平，取得了良好的社会效果，

四、及时公布事故处理结果

并深刻认识到搞好安全生产的重要性，为了使事故责任者和广大群众了解事故发生的原因及所造成的危害。使大家从事故中吸取教训，遵循事故调查“四不放过”原则，及时在报刊上公布事故处理结果，条例》颁布以来，市较大事故调查处理情况均在报刊上进行了公布。

五、存在主要问题

二是县区组织调查的一般事故处理时，1个别单位对事故报告处理认识仍有不到位情况。一是对重伤安全责任事故的认定不清。有重调查、轻处理、轻行政处分现象。

有的未严格按照相关法律法规规定，2执法程序履行仍有不到位情况。县区政府组织调查的一般事故实施行政处罚时。履行告知程序，少数甚至没有行政处罚决定书，执法程序的履行有缺失现象。

安全事故调查报告范文第5篇

一、本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者一定数量直接经济损失以及其他社会影响恶劣的生产安全事故（以下简称“事故”）的报告和调查处理，适用本规定。

环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。

火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空、特种设备等事故的报告和调查处理，有关法律、法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

二、事故伤害程度的分类、事故伤害损失工作日和事故造成的直接经济损失的统计，按照国家有关规定执行。

事故等级（特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故）按照《条例》有关规定划分。

其他社会影响恶劣的事故是指：

（一）涉险10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；

（二）紧急疏散人员500人以上（含500人），或者住院观察治疗20人以上（含20人）的事故；

（三）建筑施工大面积坍塌、建筑塔吊倒塌等，对从业人员、居民安全造成严重影响的事故；

（四）其他社会影响重大的事故。

三、事故发生后，事故现场有关人员、事故发生单位应当在《条例》规定时限内，向事故发生地的区县安全生产监管部门和负有安全生产监管职责的部门报告。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当按照《条例》规定，逐级上报事故情况。其中，造成3人以上（含3人）重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当在接到事故报告2小时内，向市有关部门分别报告；造成1～2人重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当每月上报。

负有安全生产监督管理职责的部门应当将事故情况及时通报同级安全生产监督管理部门。

四、市、区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当建立事故报告值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。其中，各区县可以将事故报告值班制度纳入区县政府总值班制度。

五、重大事故、较大事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门负责人担任。

市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门派员担任。

其他一般事故的调查处理，由事故发生地的区县政府负责。事故发生地的区县政府可以授权或者委托区县安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由区县安全生产监督管理部门有关负责人担任；也可以按照分工授权或者委托其他有关部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由其他有关部门有关负责人担任。

未造成人员伤亡且直接经济损失100万元以下的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

必要时，市、区县政府可以直接组织事故调查组进行调查，并指定事故调查组组长。

六、一般情况下，有关部门按照下列分工组织调查：

（一）建设工程事故造成人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成人员伤亡的，由建设主管部门组织调查。

（二）电力生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；其他电力生产安全事故，由电力监管机构组织调查。

（三）燃气生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的事故，由燃气主管部门组织调查。

（四）道路管线施工单位发生管线外损事故，造成从业人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的，由市政主管部门组织调查。

（五）轨道交通线路运营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；轨道交通事故和其他未造成从业人员伤亡的事故，由城市交通管理部门组织调查。

（六）社会机动车辆在生产经营单位区域内道路行驶过程中发生的机动车交通事故，由公安交通管理部门组织调查。

（七）农业机械使用过程中发生的事故，由农业主管部门组织调查。

（八）气球施放过程中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。

（九）铁路运输生产经营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。

（十）从事机场管理、服务、维护、仓储等非航空运行的生产经营活动中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门会同民航管理部门组织调查。

七、事故调查组一般由安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并邀请检察院派人参加。

八、事故调查组组长履行下列职责：

（一）组织领导事故调查，确定事故调查组各小组的职责或者事故调查组成员的具体工作。

（二）主持事故调查会议，协调事故调查工作中的重大问题，对事故调查中的分歧意见作出决策等。

九、事故调查组的组成单位及其派出人员分别履行下列职责：（一）安全生产监督管理部门及其派出人员：勘查事故现场，调查询问有关人员，收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。

（二）负有安全生产监督管理职责的部门及其派出人员：勘查事故现场，参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，对事故责任单位和责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，落实批复意见。

（三）监察机关及其派出人员：参加事故调查分析，对责任事故中涉嫌违纪的监察对象依法追究行政纪律责任，对违反规定故意拖延或者拒绝落实批复的有关责任人员依法给予行政处分，督促落实批复意见。

（四）公安机关及其派出人员：维持事故现场治安秩序，勘查事故现场，调查询问有关人员，确定死亡原因，对涉嫌犯罪的责任人立案侦查和采取强制措施，落实批复意见。

（五）工会及其派出人员：参加事故调查分析，参与调查询问有关人员，参与收集事故有关资料，维护从业人员合法权益，对事故责任人员提出处理建议，提出事故隐患整改措施，监督事故责任单位落实防范整改措施。

十、由区县政府负责调查的一般事故，事故发生地与事故发生单位不在同一区县的，由事故发生地的区县组成事故调查组进行调查，并将事故调查处理结果通报事故发生单位注册地的区县。

重大事故、较大事故发生后，事故发生地的区县政府应当派员协助事故调查。

十一、在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由事故调查组组长单位提出，经负责事故调查的同级政府批准，另行指派相关部门进行调查，事故调查组应当做好有关移交工作。

十二、有关部门需要依法对事故发生单位相关人员和财产采取强制措施的，应当通报事故调查组。

十三、由区县政府负责调查的一般事故，因人员伤亡或者直接经济损失变化导致超出调查处理权限时，应当报请市政府或者授权的市安全生产监督管理部门进行调查处理。

十四、事故调查报告由事故调查组组长单位负责撰写，一般包括报告标题、报告正文、附件3个部分。

（一）报告标题：事故单位名称、事故发生时间、事故类别、事故等级。

（二）报告正文：事故单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、现场踏勘及技术鉴定情况、事故原因及性质、责任分析及处理建议、防范和整改措施建议、调查组成员签字名单。

（三）有关部门出具的鉴定结论或者技术报告、现场检查笔录、询问（陈述）笔录、事故现场平面图及有关音像资料、直接经济损失计算及统计表，以及需要载明的其它事项。

十五、事故调查组成员应当在事故调查报告上签字，特殊情况下由他人代签的，应当注明本人同意。事故调查组成员对事故调查处理有不同意见的，应当在签名时作出书面说明。

十六、事故调查报告由事故调查组组长单位报送负责事故调查的同级政府批复。市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，市政府授权市安全生产监督管理部门批复事故调查报告。

十七、有关部门应当根据事故调查报告批复制作相关法律文书，对有关单位和人员作出处理，并督促事故发生单位落实整改。

事故发生单位应当抓紧整改并将有关情况报送安全生产监督管理部门和相关部门。对未落实事故处理意见、整改措施的事故发生单位，安全生产监督管理部门或者有关部门应当责其改正，对拒不改正的，应依法处理。

十八、事故调查处理情况由负责事故调查的同级政府或者其授权的部门统一向社会公布，依法应当保密的除外。