补充医疗保险规定
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补充医疗保险规定范文第1篇
中图分类号:F842文献标识码:A文章编号:1009-2374(2009)10-0124-02
2001年12月18日,城镇职工基本医疗保险制度启动伊始,辽宁省电力有限公司下发了《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险试行办法》,在企业内部给职工医疗保障提供进一步的补充和提高。随着基本医疗保险制度不断完善,职工医疗保障需求不断提高,结合近六年来实际运作情况,2007年6月,《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险实施办法》正式出台。
新的实施办法,综合分析了六年来基本医疗保险与职工医疗消费的供需平衡变化,在原有试行方案的基础上,将补助比例与职工的人员类别、年龄、本人工资收入,特别是身体状况和医疗费情况挂钩,使补助更有针对性,更加科学、规范和易于操作。
一、新、老企业补充医疗保险办法的对比分析
(一)门诊医疗费补助
原有的试行办法,只是按不同年龄段划分不同的补助金额,新的实施办法在按年龄补助的基础上,再按在职职工本人上年工资收入或退休人员本人上年养老金的一定比例给予补助,补充了基本医疗保险账户中的不足,更能体现出公平与效率、权利与义务的统一。
(二)住院补助
按试行办法规定,住院期间按住院天数给予补助,这样经补助后职工个人自负费用金额相差很大,有的没有一点自负费用,有的仍高达数千元。新的补充办法规定,补充医疗保险住院补助费=统筹÷总费用×自负金额×k
设:全部支出(住院总费用)为A
住院补助为Y
统筹支出为X
自负金额(账户a+现金c)
自负金额+统筹支出=A
系数k2007年系数规定为:0.9
2008年系数规定为:1
Y=(a+c)×x÷A×k
Y=(a+c)×X÷A×0.9
Y=(-1/A×X2+X)×0.9
当X=A÷2时Y最大为A÷4
当X=0 全部自负或A(100%报销)时
Y=0(补助为0)
以2007年4季度为例(报销系数k=0.9):
在1147404.60元总费用中,基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付754271.12元,企业补充医疗保险支付213651.57元,职工个人负担179481.91元,个人负担比例是15.64%。
2008年上半年,报销系数k调整为1
总费用1122208.57元,其中基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付724154.91元,企业补充医疗保险支付243433.4元,职工个人负担154620.26元,个人负担比例是13.78%。
(三)超大额医疗补助
职工和退休人员患病超过属地医疗保险大额补助最高限额后,且符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,按90%比例补助。例如,锦州市基本医疗保险最高支付限额是3.8万元,大额补助最高限额13.8万元。二者累计达17.6万元,那么超过17.6万元之后的费用,只能由职工个人来承担,而企业补充医疗保险办法规定,这部分费用,企业内部将按比例给予补助。这就减轻了发生高额医疗费用的职工的经济负担,分担疾病风险。
二、探讨与建议
作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险已经平稳运行了近六年,一年前又做了调整和修正。企业如何根据国家有关政策,建立健全适合自身特点的补充医疗保险制度,以满足企业内部广大职工的医疗保障需求,一直是我们不断研究和探讨的课题。
(一)企业补充医疗保险是对基本医疗保险的重要补充
基本医疗保险定位于“低水平、广覆盖,保障职工基本医疗”,将城镇所有用人单位及其职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,必然会降低一部分人的医疗保障水平。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础;基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在着一定差距,特别是一些重症患者的高额医疗费用,必须通过建立以企业补充医疗保险为主的多层次医疗保障体系来解决。
(二)企业补充医疗保险方案的设计要科学合理,易于操作
在实际运作中,我们要遵循四条原则:一是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是;二是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识;三是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,及时“雪中送炭”;四是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
(三)企业补充医疗保险的管理要规范严谨,切合实际
良好的企业效益是企业补充医疗保险顺利实施的经济基础。建立企业补充医疗保险的前提条件是企业已经参加了基本医疗保险,并且能够按时足额发放职工工资,缴纳各项社会保险费。此外,企业还必须具有经济承受能力,这是建立企业补充医疗保险最重要最根本的条件。我们规定报销系数适时调整,就是为了保证政策连续性及科学性,合理使用基金,增强基金抗风险能力。科学的管理办法是企业补充医疗保险顺利实施的根本保障。除了依托于职工代表大会制度和集体协商制度的健全的民主管理体制,企业内部的社会保险经办管理机构要充分发挥承上启下的作用,悉心钻研医保政策,结合企业自身特点,针对医疗保险资金筹集、待遇水平、费用支付等各个方面,制订出规范有序的管理办法。
电力系统企业补充医疗保险不同于商业保险,不以盈利为目的,而是系统内部为了提高职工的医疗待遇,对基本医疗保险体制的补充完善,是多层次医疗保障体系的有机组成部分。配合基本医疗保险的发展,完善企业内部补充医疗保险制度,加大医疗保险的保障力度,为参保职工的医疗和保健提供优质服务,是我们社保人孜孜以求的奋斗目标。
参考文献
[1]侯文若,孔泾源.社会保险[M].中国人民大学出版社,2004.
[2]锦州市医疗、工伤、生育保险[M].
[3]中国社会保障[M].2007,(5)～2008,(5).
补充医疗保险规定范文第2篇
《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。
大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。
云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法
第一条 为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。
第二条 大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。
第三条 大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。
第四条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。
用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。
第五条 参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。
补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
第六条 参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。
参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。
第七条 大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。
第八条 《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。
第九条 大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。
第十条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。
第十一条 各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。
第十二条 本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。
补充医疗保险规定范文第3篇
【关键词】新时期；补充医疗保险；现状；策略
0 前言
我国补充医疗保险在历经十余年的发展中，逐渐的被明确、被社会所认知，在很大程度上推动了我国社会保障体系的不断完善。但是，从实际情况来看，企业补充医疗保险在实施的过程中，仍存在诸多的不足与问题，尤其是法律法规不健全、保障不稳定等现实问题，强调深化企业补充医疗保险的重要性与紧迫性。因此，本文针对企业补充医疗保险的现状，就如何深化企业补充医疗保险提出了若干建议。
1 企业补充医疗保险的必要性
随着现代社会的不断发展，如何深化医疗保险制度建设，是新时期国家狠抓落实的重要工作。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础之上，以自愿为原则的一种保险模式。一方面，国家大力推进企业补充医疗保险的施行，并给予了相关的政策支撑；另一方面，企业补充医疗保险的施行，进一步完善了职工医疗保险制度的建立，是深化民生工程建设的重要体现。因此，补充医疗保险的出发点与落脚点在于更好地解决职工医疗负担问题，最大程度上提供更好地医疗保障。
当前，我国市场经济体制不断完善，基本医疗保险的实施在一定程度上满足了社会医疗的需求，但却无法满足不同企业职工医疗保障的需求。首先，我国医疗保险正逐步发展并完善，社会保险的全面铺开是确保职工医疗保险需求的重要基础；其次，企业补充医疗保险进一步强化医疗保险制度的完善，但一方面也体现了企业对职工的关系，是凝聚企业创造力、培育良好企业文化的重要基础。职工的切身利益得到有效保障，解决了职工的医疗顾虑。
此外，我国现行医疗保险制度不完善，在公务员保险制度方面，在享本医疗保险的同时享受特殊的医疗补助。因此，对于企业职工而言，基本医疗保险难以真正的满足其医疗保险的需求。而企业补充医疗保险的建立与实行，为职工提供了更加完备的医疗保险。与此同时，在多元化的市场环境之下，面对激烈的市场竞争，企业实行补充医疗保险，有助于吸引人才、留住职工。因此，在新的历史时期，企业补充医疗保险既是企业发展的内部需求，也是深化我国医疗保险制度发展的重要基础，具有显著的现实必要性。
2 企业补充医疗保险的现状分析
当前，企业在补充医疗保险的实施中，主要包括两个部分：一是基本补助金；二是统筹补助金。其中，基本补助用于补助职工基本医疗费用；统筹补助金主要用于补助重大或特殊疾病。而企业补充医疗保险的实现，不仅减轻了企业职工的医疗负担，而且在很大程度上提高了职工的健康水平。但是，企业补充医疗保险起步晚，补充医疗保险制度尚不完善，在诸多方面仍存在不足和问题。
2.1 相应的法律法规不健全，不利于企业补充保险制度的实施
当前，我国补充医疗保险的法律法规具有特定性，现行法律法规都是针对特定的补充医疗保险种类而制定。如2000年颁布的《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》就是指向于公务员。因此，现行的法律法规尚未涉及补充医疗保险的发展性问题，企业补充医疗保险制度的实施缺乏完备的法律支撑与引导。
2.2 企业补充医疗保险缺乏稳定性，与企业经济效益直接相关
企业补充医疗保险与企业的经济效益直接相关，这就造成了职工补充医疗保险缺乏稳定性。一方面，企业经济效益良好，在补充医疗保险方面的投入比较充足，职工能够从补充医疗保险中获益；另一方面，企业经济发展效益不佳，企业补充医疗保险的实现就相对比较困难。这就是说，企业补充医疗保险的覆盖面相对比较狭窄，很大部分企业尚未真正的实行补充医疗保险。
2.3 补充医疗保险风险管控难，弱化了其应有的重要作用
从实际情况来看，企业补充医疗保险风险管控难主要由以下几个因素所致：（1）基本医疗保险政策影响突出，制约了补充医疗保险的施行；（2）基本医疗保险政策表现出一定的不稳定性，这也加剧了风险控制的难度；（3）补充医疗保险行为的不规范性，不利于补充医疗保险的全面推进，也为风险控制的有效实现增加了难度。因此，企业补充医疗保险的有效开展并深入推进，仍是一个过程，需要各方工作的有效开展与落实，夯实补充医疗保险实施的内外环境。
3 深化企业补充医疗保险的策略
在新的历史时期，深化企业补充医疗保险的关键，在于如何进一步明确三点内容：一是明确补充医疗保险的保障水平；二是明确补充医疗保险的保障内容；三是明确补充医疗保险的管理模式，强调模式选择的科学合理性。因此，深化企业补充医疗保险要注重针对性和建设性，为企业补充保险的有效实施创造良好的基础。
3.1 明确保障水平，充分考虑职工与企业的双方利益
补充医疗保险是以企业资源为前提所建立的保险制度，强调保险制度在实施的过程中要对企业与职工的双方利益进行考虑。一方面，补充保险要与企业的承受能力相匹配，确保补充保险的有效实施；另一方面，要以职工切身利益作为重要的立足点，减轻职工的医疗负担。因此，为进一步深化企业补充医疗保险的实施，应建立合理的保障水平，确定各阶段补充医疗保险的支付比例。支付比例一是要与企业的承受能力相匹配；二是要满足不同费用区间的职工医疗保险需求。
3.2 明确保障内容，确保补充医疗保险有效实施
企业在补充医疗保险的实施过程中，应强化对特殊医疗和重大医疗的关注，这是新时期补充医疗保险内容完善的重点。首先，企业补充医疗保险的出发点是进一步减轻职工的医疗负担，解决基本医疗以外的医疗费用。尤其是对于重大疾病、特殊疾病的医疗补助，应作为是补充医疗保险的重要内容。如恶性肿瘤、器官移植等；其次，针对不同的疾病，制定明确的保障内容，一是为了确保医疗保险的有效实施；二是帮助职工正确认识补充保险制度，为补充医疗保险的全面实施创造良好的内部环境。
3.3 明确管理模式，强调模式选择的科学合理性
当前，企业补充医疗保险的管理模式主要有两种：一种是企业自办。企业依据国家的相关法法规，企业成立医保管理部门，对企业职工进行补充医疗保险。因此，这种管理模式最为常见，且自主性较强。企业能够基于自身的发展效益，有针对性的建立符合企业实际情况的补充医疗保险。但是，这种企业自办的管理模式的保障能力较低，在一定程度上不利于企业补充医疗保险全面而有效的实施；另一种是委托的管理模式。即企业通过专业的商业保险公司实现补充医疗保险的管理。这种管理模式一方面减轻了企业在补充医疗保险管理方面的管理负担；另一方面，有助于补充医疗保险的不断完善与发展。但是，委托管理的模式在很大程度上增加了企业的经济负担，且承保方案不一定与企业的发展情况相适应。因此，企业在补充医疗保险管理模式的选择上，要针对企业实际情况，科学合理的选择管理模式，确保补充医疗保险的有效实施。
4 结束语
综上所述，企业补充医疗保险的实施与深化，是我国社会保障体系不断完善的重要基础，也是践行“以人为本”理念的现实表现。当前，企业补充医疗保险仍面临诸多的问题、存在诸多的不足，这些都强调企业补充医疗保险应进一步明确保障内容、保障水平和管理模式，从本质上深化企业补充医疗保险的发展。
【参考文献】
补充医疗保险规定范文第4篇
关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理
中图分类号：F272 文献标识码：A
企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。
一、企业补充医疗保险的制度建设
根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。
二、企业补充医疗保险运行中的主要问题
（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。
基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。
（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。
由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。
（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。
从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。
（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。
各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。
（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。
由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。
三、企业补充医疗保险管理对策思考
（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。
在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。
（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。
加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。
（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。
引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。
（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）
补充医疗保险规定范文第5篇
为了保障破产企业实行社会化管理退休人员的基本医疗，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），结合我市实际情况，现就其参加基本医疗保险有关问题通知如下：
一、破产企业实行社会化管理的退休人员，应当按照基本医疗保险有关规定参加基本医疗保险和大额医疗互助，享受相应的医疗保险待遇。
二、破产企业退休人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，应当按照基本医疗保险规定由个人一次性补足应缴费用后方可享受相应的医疗保险待遇。
因企业破产而提前退休的人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，补缴费用时提前退休年限对应的企业缴费部分，由破产企业补缴。
三、为了减轻破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险后个人医疗费用负担，按以下办法为其建立补充医疗保险制度：
（一）预提补充医疗保险资金。以企业破产上一年本市职工平均工资的6%为基数，按破产企业实有退休人员数以及全部退休人员实际年龄距本市居民平均期望寿命的年限进行预提。企业预提的补充医疗保险资金应当一次性足额缴纳到所在区、县的社会保险基金管理中心，区县按照规定时间上缴到市社会保险基金管理中心，并纳入市社保财政专户管理。
补充医疗保险资金从企业破产财产变现收入或土地使用权转让所得中预提。国有破产企业，预提资金不足部分由同级财政补足。
（二）补充医疗保险资金的使用。基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付50%；大额医疗互助资金支付范围内（不含门诊1500元以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付60%.四、破产企业退休人员，在移交社会化管理前由单位办理参加基本医疗保险手续，移交后由户口所在街道社会保障事务所负责日常管理工作，如汇总退休人员医疗费用并到区县医疗保险经办机构办理审核结算手续等。
五、外商投资企业中方退休人员参加基本医疗保险后，除享受基本医疗保险和大额医疗互助待遇外，享受本企业的补充医疗保险待遇。
外商投资企业也可参照破产企业实行社会化管理退休人员补充医疗保险的标准预提费用并一次性足额缴纳到所在区、县社会保险基金管理中心后，对其退休人员的补充医疗保险实行社会化管理。
六、已经实行社会化管理的退休人员，应按市里的统一部署，在规定时间内到街道社会保障事务所办理参加基本医疗保险的有关手续，并从次月开始享受基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险的相关待遇。
七、本文件自2002年5月1日起执行，以往与本文件规定不一致的，以本文件规定为准。
北京市劳动和社会保障局
北京市财政局
