补充医疗保险计划范文第1篇

五险一金是指用人单位给予劳动者的几种保障性待遇的合称，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，及住房公积金。

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

企业年金是一种补充性养老金制度，是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上，自主建立的补充养老保险制度。

补充医疗保险计划范文第2篇

第二条农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。

第三条凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位自愿参加居民住院补充医疗保险。

第四条医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹集。每年的11、12月份作为组织发动及缴费阶段，次年的1月1日起保。每一保险期限为一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保险期限为半年，5、6月份为组织发动和缴费时间，从7月1日起保，至12月31日期满。）

第五条农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专户，不得挤占挪用。县单独设帐，保险基金有结余的，余额结转下一保险年度使用。补充医疗保险基金超支的，超支部分，由县政府负责解决40%，市负责60%。

第六条镇合作医疗管理委员会及合作医疗管理办公室负责组织发动及保费收缴。收缴的保费，每10天一次划解至县社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送县社保部门。

第七条县社会保险基金管理局作为全县农村居民住院补充医疗保险的主管部门，负责全县的业务指导、日常的检查及待遇核准确认等工作。各镇合作医疗管理办公室负责接纳农民投保、理赔资料的收集及初审、转报，县社会保险基金管理局负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由县级财政全额拨付。

第八条县社会保险基金管理局在收到各镇合作医疗管理办公室转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政医疗保险资金专户。

第九条参保人所在镇合作医疗管理办公室负责保险理赔的初审工作，参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到镇合作医疗管理办公室办理理赔手续。在办理时，镇合作医疗管理办公室负责以下事项：

（一）填报《农村居民住院补充医疗申报表》；

（二）提供参保人年内历次住院的相关资料（疾病诊断证明书、医嘱费用明细表、医疗费用发票），并按理赔的有关规定、标准进行初审，加具初审意见；

（三）提供参保人身份证复印件或户口薄复印件；

（四）负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县社保部门审核。第十条镇合作医疗管理办公室将资料报县社保部门后，县社保部门负责在5个工作日内完成审核工作，并通过社保信息网报市社会保险基金管理局确认（在信息网完善前，由县社保部门核定，市社保部门定期组织复审）。经社保部门核定后，按确认的数额将应核发的医疗费赔付金转回镇合作医疗管理办公室发给被保险人。

第十一条被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇合作医疗管理办公室及当地社保部门。

（一）如在县内变更的，由原户口所在地的镇合作医疗管理办公室出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇合管办及社保部门，迁入地的镇合作医疗管理办公室必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。

（二）如被保险人到外县务工或跨县定居变更户口（不含出境）的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇合作医疗管理办公室及县社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。

第十二条县政府必须保证财政补助的划拨。

第十三条保费标准为每人每年15元，其中，投保个人自负5元，在市、县两级财政补助的10元中，县财政负责六分之五，*年保期为半年，个人只需交费2.5元。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合作医疗的农户并以户为单位，即每一投保人全户必须参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保期再办。每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。

第十四条住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限（*年只有半年保险年度，其半年累计赔付最高限额为5000元）。

第十五条被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。

第十六条农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）因交通事故发生的医疗费用；

（二）因医疗事故发生的医疗费用；

（三）因工伤事故或安全责任发生的医疗费用；

（四）属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；

（五）义齿、义眼、眼镜、假肢、助听器等康复性器具费用；

（六）器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；

（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着等费用；

（八）各种预防保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械等费用；

（九）戒毒戒烟费用；

（十）各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定费用；

（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；

（十二）各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；

（十三）出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；

补充医疗保险计划范文第3篇

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

补充医疗保险计划范文第4篇

在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。

一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件

在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。

建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。

二、企业补充医疗保险管理面临的困境

1.企业补充医疗保险体系不健全

在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。

2.企业补充医疗保险发展缓慢

随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。

3.容易引发道德风险

在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。

三、完善的企业补充医疗保险的有效措施

1.加强企业补充医疗保险体系

做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。

在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。

2.做好企业补充医疗保险管理

企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。

3.政府部门要做好监督工作

企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。

补充医疗保险计划范文第5篇

【英文摘要】The author analyses the current status of medical securitysystem in China，and puts forward corresponding suggestions byreference of foreign experiences.

【关 键 词】人口/医疗保障/医疗保险population/medical security/medical insurance

【 正 文 】

我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[1998]44号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施建立企业补充医疗保险。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

一、我国医疗概况

1.医疗消费

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。 ;

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）

附图{图}

3.医疗费用上涨的主要原因

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

(5)药品价格持续上涨。

二、我国社会医疗保障制度改革介绍

我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容：

项目 内容

参加范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社

会团体、民办非

企业单位及其职工

缴费办法 基本医疗保险费：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职

工一般为2%）

账户办法 基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金

起付标准 起付标准：原则上为当地职工年平均工资的10%左右

和限额 支付限额：控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付

支付原则 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决

三、建立企业补充医疗保险的必要性

对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下：

“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）

“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年李鹏在全国卫生工作会议上的讲话）

四、企业补充医疗保险政策法规

1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保 险的法律基础。

2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[1994]51号文《关于职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。

3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[1997]28号文件〈关于贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。

4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[1998]44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。

五、国外补充医疗保险模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，现已基本定格为如下四大类型：

1.商业保险模式

参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。

美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民常常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。

2.社会保险模式

该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特点主要有三：

①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。

②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配与被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。

③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。

3.全民保险模式

这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特点：

①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些特殊规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。

②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。

③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

4.储蓄保险模式

强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是：

①以个人责任为基础，国家以设立中央公积金的形式分担部分费用。

②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的作用。

③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。

5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

①雇员医疗健康保险

雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健 康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。

②老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中：

申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。关于保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。如果未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受A类保险的情况是：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。

申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

③贫困人口的医疗救助

美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助措施。获得医疗救助的条件有：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。

目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

系统探讨国外百余年医疗保障制度的发展与演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗问题，是政府面临的最大问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。

六、对我国人口医疗保障的几点建议

1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。特别在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救助性质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。

2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统研究如何较全面地解决老年人口的医疗保障问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特点加以借鉴利用。