病案管理法律法规范文第1篇

摘 要 目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要性。方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分析与总结。结果：通过加强病案人员的法律意识，使病案书写质量得到了提高，自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性。结论：不断加强医护人员的法律责任意识和病案书写的重要性，可有效防范和减少医疗纠纷的发生。

关键词 病案质量 法律意识 医疗纠纷

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。

病案管理中存在的问题

目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。

强化医护人员对病案的法律责任意识

随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。

提高病案管理人员的法律意识

病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。

加强病案管理，提高病案书写质量

加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。

综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。

参考文献

1 王丽.新形势下医院病案质量与法律关系的辩证思考［J］.中国病案,2011,12（2）:60.

病案管理法律法规范文第2篇

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

2病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。

2.1病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。

3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37

病案管理法律法规范文第3篇

【关键词】 法律；病历档案；管理；依法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.669 文章编号：1004-7484（2013）-09-5336-02

随着社会迅速的发展和进步，人们的自我法律保护意识也不断提高加强。病历档案管理是一个复杂的系统工程，病案在建立、书写、生成收集、管理和使用、保管过程中，凝聚了医务人员的智慧和辛勤劳动，是医院的宝贵财富、是属于法律文书。人们对就医的质量和对医疗科技水平提出越来越高的要求，病历档案是医院医疗活动的信息载体，又是医、教、研的宝贵资料。病历档案质量既能反映医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同时也可以反映医院的管理水平。随着质量意识的日益提高，病历档案质量也越来越受到重视。在现阶段经济条件下医院和病人之间，除服务关系外，主要体现出合同关系。需要依法就医从医。患者用法律手段维护自身合法权益，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多。医疗中形成的病案不仅作为医疗信息重要来源之一，在医疗、教学、科研中发挥重要作用。而且，时代赋予其更多的法律效力。种效力在司法中发挥得越加充分。近年来，完善病案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切，这就必须要求病案内容向法制化转变，病案管理由规章制度向法制监督的转变。

1 强化病历档案环节管理

病历档案是一种特殊的档案，它具有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性。是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录，是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料，是临床、教学科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可对患者迅速正确诊断与治疗，医院可根据申请医保给付、理清法律责任等，因此，应做好新毕业医生、新调进医生、进修生、实习生岗前规范化培训及考核，考核不合格的延长培训时间，严格要求对照《病历书写规范》认真书写病案。切实做好病案质量三级控制：一级为主管医生自我控制，发现问题及时纠正；二级由科主任或科室质检员担任，应对下级医生书写的病历进行审阅修改并签名，病案资料应在病人出院48h内上交病案室；三级质控为病案终末控，质检医生应严格把关，逐项检查，有缺陷及时通知医生，限3日内改正，每月将评分结果反馈到具体科室及上报医务科，并与经济利益挂钩。

2 依法管理病历档案

2.1 医院必须依法管理及使用病历档案 病历档案是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病案是患者从入院到出院整个医疗过程的写真，病案法制化管理不能等写好了再管，而是应该贯穿于医疗的全过程，实际上发挥着法律监督的作用。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用。

2.2 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据 一方面，病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。另一方面，病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用，因此，要加强病历形成过程的依法管理和病历形成后的依法管理作用。

3 病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，使用对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，医疗机构必须依法提供利用，对依法利用病历档案《医疗机构病历管理规定》作出了明确界定：对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，使用的目的是为了病人的诊治，其对病历的使用属于正常业务的需要，故不需要经过任何审批手续；因科研、教学需要查阅病历人员，使用病历的目的并不是为了病人本人，而是由于科研教学的需要，因此，其使用需经过患者就诊的医疗机构有关部门同意并不得泄漏患者隐私；患者本人或其人，只需按规定提供有效身份证明或人的有效身份证明以及申请人与患者关系的法定证明材料；死亡患者近亲属或其人。使用时提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明及亲属关系的法定证明材料；保险机构。使用时提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件、死亡证明、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其人有效证件及同意的法定证明材料；公安、司法机关因案件进行司法使用。使用时要出具司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。符合以上6类主体使用条件时对病案的使用才属于依法使用。

4 使用病历注意保护患者的隐私权

病案管理法律法规范文第4篇

[关键词]病案管理；新形势

病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。

医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。

随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。

一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。

要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加

二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。

病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。

定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。

同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。

三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度

《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

四、完善网络管理，明确职责

医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。

五、强化病案质量控制

成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。

变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。

抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。

六、环境适宜，设备完善

为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。

参考文献：

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.

病案管理法律法规范文第5篇

【关键词】病案管理；现状；对策

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就医过程中，医务人员对其疾病进行诊疗的系统记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断的基本资料，也是医学科研的档案资料。它包括各种诊断文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病案还是评价和衡量医院管理医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，社会保障体系的全面铺开，患者的维权意识也在不断增强，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，病案已不仅在医疗科研、教学、卫生管理、医院管理、医疗统计、社会咨询的过程中起作用，也成为了处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、交通事故、司法办案的法律依据。病案复印的数量在不断增加，要求复印人员的复杂性、复印目的的多样性增加了病案复印的工作量和难度。一定程度上也给基层医院的病案管理工作带来了新的挑战。

1医院现有病案管理工作的状况

1.1、病案管理条件及设备落后

目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

1.2、 病案管理人员不足、业务素质不高

随着新农村合作医疗的实现，住院病人越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

1.3、对不合格的病案难以拒收

医疗档案管理是一门专门科学，是医疗工作中每一个环节产生的大量信息资料，用科学的方法进行了全面系统的收集、整理、编号、登记、编制各种分类索引和存贮的过程。这个过程犹如一条“生产线”，而医疗档案管理部门的工作只对“成品”，承担的也只是“亡羊补牢”的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

1.4、 管理层重视不够

目前大多数医院为了提高自身的竟争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2 加强基层医院病案管理工作的对策

2.1、 强化病案信息管理在医院发展规划决策中的地位和作用。医院管理层要改变对病案信息的“重管轻用”的传统思想，做到管用结合，充分发挥病案信息管理在医院经营活动中的价值[1]。 医院的发展离不开病案统计信息的支撑，病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。通过对病案统计信息的分析，为医院的科学管理和决策提供服务。运用各种统计指数反映医院管理工作现状，反映医疗质量和工作效率，找出影响医疗质量和医疗制度执行情况的因素，为决策层制定人才培养、科学发展、技术引进等长期规划提供科学依据，最大限度减少或避免决策层的失误。提高病案管理需要医院层层级级领导达成共识，各部门共同努力、分工协作、齐抓共管。

2.2、 提高病案管理人员的素质。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者，一方面要培养一批既懂医学知识，又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面要不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。另外，作为病案管理人员，除了学习相关专业知识，还要认真学习相关的法律法规，熟悉和掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等，熟悉病历复印的审批手续，病历可以复印的范围，并正确认识病历在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。

2.3、 加大对病案管理的支持和投入 由于病案管理信息资源利用由面向医院服务扩展到社会，病案室已经成为医院对外服务的重要窗口[2]。为了保证病案管理与医院同步发展，医院要加大对病案管理的支持和投入。

2.4、 加强病案质量管理。病案是反映医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料，同时，也是保险报销、医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料，它的真实性、准确性、科学性不容忽视，一份有缺陷的病案复印后，必将产生不良效果，临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键，医院要定期组织临床医务人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，认真书写病案，保证病案的真实性、客观性和完整性。各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心，及时、准确、全面、规范地书写病案。上级医生和质控员必须严格审核每一份病案资料，发现问题及时督促改正，做到甲级病案率95%以上，坚决杜绝丙级病案，切实抓好病案的源头管理，促进病案质量的提高。

2.5、 加强病案信息的开展与提供。病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效的使用，才能产生效率，体现价值[3]。开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展。病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯的是医疗、教学、科研、医院领导等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案已被各行各业更多的人们关注和利用，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献

[1] 董虹 新形势下的医院病案管理探讨[J] 医院管理论坛 2010.27（4）：62-64