病案管理质量控制范文第1篇

1资料与方法

1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。

1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。

2结果

质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。

3讨论

病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。

3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。

3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。

3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。

作者:于博 单位:郑州市骨科医院医务科

参考文献

[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.

病案管理质量控制范文第2篇

关键词：病案管理；质量控制；质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用，包括医院管理人员的支持，医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[1]。他们的职责明确，并相互支持与关联。病案室参与病案质控的程度，关系到病案质量的高低。而且，科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此，病案室参与病案质控是不可或缺的[2]。

在现代化医院的建设中，要求病案管理能够通过理论研究，总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作，为医患双方提供高效、优质的服务。因此，我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联，积极参与到病案管理质量控制当中去，把质量管理融入到病案管理的各个环节，持续改进病案质量。

多年来，我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践，努力打造科学的病案管理模式，推进病案管理改革。主动围绕病案管理质量，并以此为关注焦点，发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用，为提高医院病案质量而努力。目前，我院的病案管理无论在范围、层次上，还是制度的成型、完善上，先进技术的应用上，以及优化配置上都取得了显著成效[3]。

1通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构，由医院病案管理委员会统一领导，而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划，再由工作小组组织实施。因为这种组织结构主要是自上而下，体现在监管层面，以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任，人员构成较单一。这些人员忙于主管工作，往往无暇顾及质量管理。并对病案管理流程不熟，所以质量管理的广度深度不够。因此，上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求，落实各规章制度，各个环节都要建立正常的运行秩序。因此，我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员，参与质量管理工作。形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来，大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制，进行质量监控，可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说，每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的10%～20%较好。例如：疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制，自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时，潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时，可以发挥"纽带"作用，把质量讯息有效传达。同时，临床专家也涉入许多质量理念，如主要诊断选择原则等。这样，病案质量逐步提高，质量管理提前到生产阶段，质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明，质量检查员从事质量控制工作具备以下优势：①他们具备病案管理各专业知识，而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标，可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节，有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说，在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查，比较容易。③便于他们熟练应用已有的专业知识，把握各种技能操作的特质，抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案，便于把工作任务划分成若干步骤，细化质量管理工作。

2通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的"脊梁"，离开了制度就会成为一盘散沙。通过以制度形式巩固下来的质量管理办法，是科学的理性权威，用此来规范病案人员的行为，可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设，不仅形成一个有序的指挥链，而且有了巩固质量管理规定的活动框架[4]。

随着医院的发展，旧的病案管理制度已不适应这种变化，势必会影响病案质量，阻碍病案管理的发展。2010年前，我院的病案管理制度较粗泛，缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据，落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊，每个岗位的权力和责任不够明确，质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性；质量管理工作衔接不好，很难实现可追溯性，影响了质量管理的持续改进[4]。

2010年后，为保证制度落实到实处，我院把制度建设作为病案管理的常规工作，根据病案工作的发展和质量管理的工作需求，修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等，为病案监控提供了详细的质量评价标准。而对《出院（归档）病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则，顺应病案管理的发展需求，重点落实工作流程与规范，围绕质量、安全、管理、服务和绩效，建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时，应遵循以下原则：①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件，遵循适宜原则。如：病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范（2010年版）中的《出院（归档）病案排序》，修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[5]。又如，编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度，按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质，抓住病案业务的核心重点，有针对性的策划、设计和制定。重点体现专业特点，重点突出病案业务核心部分。如：病案服务工作质量评价标准，重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上，编目工作质量评价标准，重点放在客观编码（编码员行使自由裁量权度）、符合疾病分类规范，重视诊断及手术操作次序的选择[5]。另外，完善的制度建设可以通过文字、图形，运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育，牢固树立质量第一的意识，进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准，可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象，避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务，避免了重复性工作，提高工作"含金量"。

3不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃，必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序设置的系统功能，仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的，对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。导致以前的病案管理质量情况，不能直接通过程序检索和统计，必须辅以手工。后来，我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序，可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如：设计质量控制系统，可以将终末质控检查信息记录并示踪。可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录，并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要，对质量控制系统进行升级改造，添加了发送返修单功能，增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造，可随时调阅质控信息数据，还便捷地为医院绩效考核提供依据，解决了手工制作报表的问题，解放了劳动力[6]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造，充分掌握"病案签收系统"的全面和真实的使用情况。注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。对于发现的问题，寻求不断的技术支持，发挥技术力量作用，不断修正、更新病案管理程序。升级改造的"病案签收系统"，不再必须每天检索出院病历回归率，可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化，以病案管理程序升级改造为支撑，系统功能更加符合现代病案管理需求。缩短了工作路径，提高了工作效率，使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外，我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用，更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益，通过研究和讨论，敏锐的把握信息化途径，革新信息化质量管理手段，达到病案管理专业创新无止境。2011年，我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。此功能的合并使用，完美的把卫统4表中的首页逻辑性审查部分，应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。2012年，主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能，对病案管理运行的数据进行自查校验。通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管，比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量，可以进行数据比对和分析，进一步排查缺陷和薄弱环节，防止质量问题发生[7]。2013年，我们更进一步突出主观能动性，积极创造条件，使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序，全方位的捕捉到所需质量信息，创造性地、自主地开展质量管控，加大质量控制在量和空间上的涵盖，力求质量管理效率再提高。再如，以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率，以实时监控质量管理目标实现情况为切点，对病案工作的运行状况，包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等，进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现，必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上，运用科研思维创新能力，加强病案工作质量研究，把病案管理和质量管理的内容和要求，与信息管理部门沟通，并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前，病案室已经借助电子病历运行的契机，在编制病案管理软件时，嵌入病案质量管理的内容，发挥技术力量所具有独特的功能和魅力，完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施，加速了病案质量的提高。病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接，便于在力求处理加工病历零缺陷的同时，开展过程控制。能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面，将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节，减少了后期检验投入，避免重复性工作，解放劳动力。还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒，缩短质量控制路径。同时，帮助医护人员提高病历书写质量，满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整，更好地为绩效和领导决策提供依据。总之，病案室作为医院质量管理不可分割的部分，通过参与质控积极地把握要点，以质量管理需求为导向，以质量管理为引擎，指导病案管理实践，不断开拓创新、精益求精，使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[8]。

参考文献：

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[6]邵洪芳，吴占敖，王洪金.基于射频识别（RFID）的智能化病案管理系统[J].中国病案，2010，9：52-54.

病案管理质量控制范文第3篇

【关键词】 电子病案； 质量监控； 系统管理

中图分类号 R136 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0159-02

近年来，由于信息化技术不断发展，电子病案已成为临床医疗工作中不可或缺的重要组成部分，为临床医护工作者提供方便、快捷、准确的病案服务，效果显著。本文将对探讨具有病案质控功能的电子病案系统在临床医疗工作中的作用及意义，为提高电子病案系统应用效果提供可靠依据，现报告如下。

1 电子病案概述

电子病案（electronic medical record，EMR），是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式，也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HIS系统集成，包括医学图像处理系统（PACS）、医学病理系统、医学检验系统（LIS）、医学超声系统及病案管理系统。

研究表明，电子病案可显著提高医生工作效率，避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费，为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示，虽然电子病案使用方便，优点较多，但其仍具有相关问题需引起重视，如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能，此举可极大降低医生对病案记录工作负担，提高书写效率，但若原始病案本身具有书写质量问题，在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正，则将造成大量记录错误，甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷，不利于医患关系和谐稳定发展。因此，对电子病案系统进行必要的质量控制，是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。

2 电子病案质量控制措施

传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核，从而达到质控目的。但此法所需人力较大，且不利于及时全面掌握病案质量，仍有部分质量未达标病案不能够及时发现，降低医院整体水平，若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示，将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。

2.1 质控内容

电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。

2.2 质控方法

2.2.1 完成时限质控 如入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、入院72 h内未完成（副）主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督，若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案，系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告，督促其尽快完成病案。

2.2.2 书写规范质控 根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度，对电子病案明确定量内容进行监督，提供系统自动检测及医师自检功能，其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后，于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示，限时完成修改并再次进行自动检测[7]。

2.2.3 病案归档质控 待患者出院后，系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字，之后回收归档封存，保障电子病案与手工病案同步归档，提高病案管理室工作完成度及工作效率。

2.2.4 其他质控 由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分，内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等，建立完善的奖惩机制，对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处，而评分较高者则给予适当奖励，展示优秀电子病案，以便提高医护工作者记录电子病案积极性，提高电子病案质量[8]。

3 电子病案质量控制意义

对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果：（1）提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能，可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制，及时纠正电子病案中存在的问题及错误，有效监控医疗质量，降低医疗事故及医患纠纷发生率。（2）提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制，可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督，极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作，提高各部门工作效率。（3）提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上，因此可与各个子系统进行高度融合，有效保障医院内部对信息数据的交换及利用，使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。（4）规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录，提高病案书写质量，有效降低病案缺项、迟交病案等情况，最终提高医疗管理质量[10]。（5）提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据，对电子病案进行质量控制，可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性，为科研工作提供有效的参考资料[11]。

修燕等[12]研究表明，除利用电子病案系统对病案进行质量控制外，病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习，讲解病案质量控制重要性，掌握先进病案管理理念，总结病案记录工作经验，探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验，吸收先进管理理念及方法，提高病案记录水平，保障病案记录质量。

综上所述，对电子病案进行必要的质量控制，可达到提高医疗安全性，提高工作效率，提高电子病案系统利用率及相关性，规范书写，提供科研依据等目的，是保障电子病案准确性，降低医疗事故及医患纠纷的关键因素。因此提示在今后电子病案系统应用过程中，相关工作人员应不断完善病案质控共能，为电子病案质量控制提供更好的服务内容，提高医院电子病案质量控制及信息化管理效果。

参考文献

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病案管理质量控制范文第4篇

【关键词】环节质控； 工作流程； 病案； 质量

病案作为医生进行诊断的记录，无论是对医院医疗、教学、科研，还是在出现医疗纠纷时作为证据，都有不可替代的作用[1]。病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接反应医院的医疗救治水平和管理水平，具有广泛的社会效益，而且还是作为司法部门裁定的重要法律依据。因此，提高病案的管理质量，是每个病案管理人员应有的责任。

1出院病案中经常存在的问题

1.1出院病案不能及时得到回收。

1.2病案质量中存在的问题

1.2.1病案首页填写的不规范性和不完整性，如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚、入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未签名、手术名称未填等。

1.2.2在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整，诊断不符合国际疾病分类标准，无三级医师查房记录、病案记录后不签字，医嘱单漏签字、病案记录不签字，页码错误等等。

1.2.3对于手术患者，病案中缺少手术相关记录，如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表以及手术护理单等。

1.2.4有关记录和报告缺失，如医保患者缺医保患者知情同意书，各种特殊操作的告知书，各种检查报告单的缺失，如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报告单等。

2加强病案质量管理

2.1建立合理的工作流程

2.1.1确定病案回收时限，保证出院病案及时回收。

2.1.2病案回收后，首先进行详细的分类整理、排序。

2.1.3质控医师、护士的严格质量控制，发现问题及时反馈给相关科室，及时修正。

2.1.4病案首页的计算机录入工作，确保疾病、手术编码的准确性，随时为临床医师、科研工作提供计算机检索服务。

2.1.5质检合格的病案进行装订、上架管理。

2.1.6专人管理入库病案，建立完善的病案借阅制度。

2.2加强质量环节监控，确保病案质量

病案一旦入库，坚决不能修改，因此，为确保入库病案的质量，加强环节质量的控制尤为重要。

2.2.1回收、整理环节的初步质控

2.2.1.1建立完善的病案回收登记制度，严格限定出院病案的回收时限，建立奖惩制度，确保病案及时回收、入库上架，避免病案的丢失。

2.2.1.2通过整理，病案严格按着出院病案的顺序进行排列，对有缺失的部分，及时与相关医师联系，及时补充完善。

2.2.2医师、护士的病案环节质控

病案室质控医、护人员每天审查病案时，严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范>（试行）要求检查病案质量，一旦发现漏项，缺陷或其他问题，及时通知有关科室责任医生或护士长，到病案室完善病案。同时将病案的质量问题进行登记，定期反馈给临床科室并提出整改要求，从而不断提高回收病案的质量

2.2.3上机录入环节的初步质控

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表，医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息[2]。因此，在录入过程中应确保信息的准确性，对于疾病诊断应严格按着ICD-10和手术ICD-9-CM-3的编码原则进行编码，实行计算机管理及检索，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。

2.2.4入库、上架环节的质控

为避免出现死档病案，病案库由专人负责，病案装订完成后，由库管人员专人负责上架。为了防止病案的损坏和老化，我们认真做好病案库房的六防工作，既防火、防水、防尘、防霉变、防虫蛀和防盗。保持病案库空气清新，温湿度适宜，确保病案的完好性，真正做到保管好每一份库存病案。

3建立严格的入库病案借阅制度

严防病案丢失是病案保管中的重中之重。对于归档入库病案，制订严格的借阅制度，严防病案被涂改、篡改、假造、损毁以及病案丢失事件的发生。

4小结

病案是医疗活动中保障患者和医务人员利益的要素[3]。通过上述环节质控，确保病案的及时性、完整性及规范性，把病案质量管理提高到一个新水平，真正为医院的临床、教学、科研事业发挥病案管理的最大作用。从而保障医患利益，防范医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]陈哲，肖利，周琳，等. 医院病历电子化存储系统的构建.重庆医学，2009，38（21）：2653-2654.

病案管理质量控制范文第5篇

关键词：电子病历；环节质量分级控制；应用研究

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现[1]。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在患者查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责[2，3]。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。

1 电子病历软件必须具有专业的质量控制功能

电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追溯能力：具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理：编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护患者的隐私这个也是不可缺少的[4，5]。

1.1对于丙级病历 应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等。

1.3逻辑关系稽核功能 医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担[6]。

2 书写时的质量控制

首先医师接诊时要详细的了解患者，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和义务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。

3 科室质控人员要做好环节质量控制工作

医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。

3.1修改 对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，"退回"由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24h内送出科室归档。

3.2安全 医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。

4 终末内涵质量监督控制工作

在实施之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控[7，8]。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如人院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因患者出院，其真实性和准确性难以保证。

鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院患者近几万人次的现实，利用医院管理信息系统，进行环节质量分级控制管理是很有必要的。

电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量[9]。

5 小结

为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；采取缓解治疗分级控制，制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。

总之，通过病历质量控制系统，采用环节质量分级控制，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。

参考文献：

[1]高兴芳，艾庆丽.电子病历环节质量分级控制新思路[J].中外健康文摘，2014，（4）：257-257.

[2]马锡坤，于京杰，杨霜英，等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，张红梅，游丽霞，等.微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J].护理学报，2015，（15）：17-19.

[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李顺飞，唐晓东，刘书楠，等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龚智峰，卢一郡，等.重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用[J].广西医学，2014，（10）：1503-1505.