医保的改革方案范文第1篇

关键词：奥巴马；医疗保障制度改革；改革环境；改革历程；政治博弈

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2013）03-0125-05

以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林·德拉诺·罗斯福就任美国总统之时；尼克松就任美国总统之时（即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后）；奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限；第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。

一、奥巴马医疗保障制度改革的环境

（一）经济环境

在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国2009年的医疗花费高达2万亿元。1995—2008年，美国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重高于13%，且呈逐年上升态势。这一指标在2008年达到16%，远远高于经济合作与发展组织（0ECD）国家的平均水平9%。按购买力平价计算，2002-2007年，美国人均医疗支出分别为5453、5851、6194、6558、6933、7290美元，在OECD国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008年这一指标达到7538美元，远远高于OECD国家平均水平3060美元。上述数据说明，美国医疗保障支出不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。

然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008年《人类发展报告》显示，2005年美国居民出生时的预期寿命为77，9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他OECD国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的191个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72位，医疗筹资分配的公平性排名第55位。

美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。

美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。《美国医学杂志》公布的一项调查结果显示，2007年美国申请破产的人群中有62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。

面对这种状况。无论是还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009年6-7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。

（二）政治环境

美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。

美国存在多个政党，但实行两党制，即和共和党通过竞选轮流上台执政。如在1853—2010年的32届总统中，共和党占据20届。占据12届；第110届国会中，100席的参议院中共和党与各占49席，435席的众议院中共和党与分别占201、232席；第111届国会中，100席的参议院中共和党与分别占43、57席，435席的众议院中共和党与分别占178、256席。

美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快；松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员；政党的主要职能是竞选；政党缺乏明确的宪法地位；党群之间的关系以选举为纽带；相对独立分开的党政关系；竞争、反对与不平等的政党间关系；实用主义的政党价值取向。

奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。

私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009年1月至9月，医疗行业利益集团（包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体）花费3.96亿美元来游说国会和联邦政府；2009年，商业保险公司亦花费了高达1.6亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。

（三）社会环境

美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余20%来源于政府、慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。

美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。

上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。

二、奥巴马医疗保障制度改革的历程和基本内容

（一）改革的历程

正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：

1.2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。

2.2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。

3.2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。

4.众议院审议阶段：2009年11月7日。众议院以220：215的投票结果，通过近2000页的众议院版本医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。

5.参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60：39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。

6.2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。

7.两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。

8.总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”，3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。

9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。

10.2012年6月28日，最高法院以5：4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在2010年1月的新闻会上，用生动的语言描述了人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。

（二）改革的基本内容

根据最终通过的美国医改方案。超过3200万没有医保的人将在2019年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围；老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%）；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款（雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约）。

医改法案实施时间表如下：

1.90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。

2.6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。

3.1年内，向加邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。

4.2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。

5.2013年，按3.8%的税率。向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。

6.2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。

7.2018年。向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。

8.2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。

在奥巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的3200多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。

总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。

三、奥巴马医疗保障制度改革的评价

对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。

美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈发严重。为了降低持续膨胀的医疗费用规模，并在一定程度上保证国民医疗消费的经济能力，尤其是为无医疗保障的国民提供一定的保障，奥巴马政府意识到必须对美国医疗保障制度进行一定程度的改革。根据马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论，只要美国医疗保障制度存在经济问题和消极经济影响，对其改革的尝试就必然会出现，而如今，历史选择了奥巴马及其团队。

奥巴马医改所面临的医保经济状况进一步恶化，但是美国政治、社会环境中的因素体现出了一定的传承性，奥巴马团队无法改变，他们只能在医改法案的撰写方面总体适应其面对的具体政治形势，为其通过政治博弈促进立法的实现奠定基础。客观上讲，尽管美国有全民投票制度，但社会精英可以在很大程度上引导选民的投票方向。因此，美国医改取得由社会精英组成的国会较多数成员的支持，是其成功立法的决定性因素。同时，在一定程度上考虑到了社会价值观念和文化氛围，也为取得民众的支持奠定了基础。

奥巴马主张的改革会在有限程度上加强政府对医保体系的干预，这种政府调控并不会改变美国以私营医疗保险为医保体系主体的状况。奥巴马团队也不会选择政府较高水平干预医疗保障的立法建议，因为他们明白，如果过多对私营医疗集团的利益进行冲击，其改革必然失败。尽管奥巴马团队提出的是政府有限干预医疗保障的法案。这一法案的通过也是踉踉跄跄。在通过之后。也面临着诸多具体实施过程中的反对以及由此而带来的问题。

从美国医改的历史看，我们不敢断言奥巴马医改法案的通过意味着其医改的成功。因为自由主义政党和保守主义政党的力量对比状况并不是一成不变的，奥巴马将来可能产生其他的政治需求，医疗界、保险公司等反对奥巴马医改的力量变化不可盲目预测。而美国社会的个人主义价值观以及种族歧视观念亦必然会对奥巴马医改法案的顺利实施带来一定障碍。

根据奥巴马医疗改革效果的预测数据，奥巴马医改会对联邦政府不同项目的支出增减产生一定影响。如，从2010-2019年，联邦政府对医疗照顾（包括儿童健康保险计划）的支出将减少共计5751亿美元；对医疗援助的支出将有所增加，但增加额并不大，其值合计为283亿美元。可见，2010-2019年，联邦政府用于医疗照顾（包括儿童健康保险计划）和医疗援助的支出共计会减少5468亿美元。

奥巴马医改会提升美国医疗保障的覆盖率。如果不进行改革，美国无医保人口将从2010年的4830万人增加到2019年的5690万人，而有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.4%降低到2019年的83.0%：如果按奥巴马医改方案进行改革，无医保人口将从2010年的4750万人降低到2019年的2310万人，有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.7%提高到93.1%。

奥巴马医改后美国国民健康支出的规模不会发生太大的变化。从绝对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出总额将在2010-2019年持续增加，且每年增加额呈增长趋势，十年共将增加352533亿美元：如果美国严格按照奥巴马医改方案进行改革，则国民健康支出总额将在2010-2019年增加355640亿美元，增加幅度与不进行改革的状况相差不多。从相对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出占国内生产总值的比率将从2010年的17.8%增加到2019年的20.8%；如果进行改革，其值将从2010年的17.8%增加到2019年的21.0%，奥巴马医改对这一指标的影响并不大。

四、简要结论

医保的改革方案范文第2篇

在看病难、看病贵成为众矢之的时，医疗改革无疑是牵动全社会普遍关注的一根敏感神经，成为一项最复杂、涉及面最广的民生改革。1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。备受瞩目的新医改方案从征求意见到落地实施，经历了社会意志100多天的考验。

新医改方案，对以往争议较大的地方进行了调整和修改，方案的亮点包括“政府加大投入、医药分开、基本药物制度、鼓励地方试点、预计到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”其中，政府加大投入格外打眼，《意见》提出：未来三年总投入8500亿元用于包括医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院等五项改革，重点是用三年时间建立全面涵盖城乡居民的基本医保制度，减轻居民就医负担。此外，《意见》还明确了今后三年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。同时，城市社区卫生服务也将得到重点发展。

《新世纪周刊》VS宋晓梧中国经济体制改革研究会会长

医改话题在近几年始终保持较高关注度，政策的风吹草动都会被媒体细致呈现，实际上，这些内容并不“新鲜”，但8500亿的高额投入却是首次披露，这笔钱怎么花、花到哪儿值得关注。

从方案大的框架上来看，8500亿应该有一半用在患者身上，还有一半用于公立医疗建设、农村合作医疗和城镇居民、特别是社区卫生服务中心建设的医疗保险建设上。

如此大规模对患者加大投入在过去医改方案中似乎没有这么大的力度，应该算是09版的一个亮点吧?

对，在讨论医改方案的时候有人提出过，政府应该把供方需方都包下来，把管理与监管都包下来，是大一统的管理模式。后来这种观点没有被采纳，现在的模式还是一种政府主导的、引入一些市场竞争机制的医改思路。

新一轮医改中，加大政府医疗投入是一个共识，但财政投入是补供方(医院)还是补需方(病人)也一直存在争论。此前，卫生部一直提出朴供方，而财政部与原劳动和社会保障部则倾向于补需方。新医改方案里财政投入的大头还是给了需方。方案预计，未来三年内为深化医疗改革共投入保障经费8500亿元。而专家估算，在每年2800亿中，将有1300亿到1400亿用于支付全民医保，200亿投入到公共卫生，剩下1300亿用于补供方，有700亿元主要用于在未来三年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。

这几年关于“我国卫生事业要不要坚持社会公益性事业”一直被讨论，两会前温总理在和网友聊天时谈及此问题强调了卫生的公益性问题，您怎么看?

这是一个很有意思的问题。看看中央文件就应该很清楚，包括1997年卫生改革的决定、1998年医疗保险改革的决定和今年的三项指导意见等，这些文件从来都在讲“我国的卫生是一个公益性的事业”，从来没有说要把医院推向市场。像企业改革那样市场化运作。但在实际落实的过程中，比如一些地方为了减轻财政负担，把医院办成企业(全部卖掉)的做法等等，提出要将“一院两制”。

2000年医改曾提出来要解决公立医院的性质定位问题，但要真正解决就又会遇到财政补贴够不够、以药养医的问题，这些问题在实际解决过程中进展相当缓慢，不是说医改方向不明确，而是确实滞后，力度不够。近几年，随着科学发展观的提出，社会保障体系的重视情况，已经有了很大进步，卫生事业的公益性是不会变的。

医改话题屡谈屡不见效，但从目前已显露的一些方案迹象上看似乎是到了动真格的时候了。

我认为政府是有决心要彻底改革的。不说其他，单从目前大的宏观经济背景来看，内需不足、出口导向经济方式受到严重挑战等等都特别需要提振国内需求，而国内需求不足的原因之一是大家不敢消费，因为“我得存钱看病啊”，从这个角度上来讲，政府也是要下大力气来做的。

您曾经讲，“最困难的不是那些具体问题，而是一些超出了医改范围，却对医改有着重大制约作用的问题”，现在这些问题得到解决了吗?

那些问题实际上可以归结为三个问题。现在。有一个已经得到解决，有一个得到部分解决，有一个还得深化改革。

头一个就是医改为谁而改的问题。当时的医改方案是作为国有企业的配套措施来进行的，它的主要着力点是要解决国有企业职工的医疗保险问题，城镇居民和农村都没有被考虑进来，只是为国有企业解困。现在这个问题得到了解决，我认为是非常有历史进步的。新医改方案的出发点是一个覆盖全民的医疗保障，涵盖社会全体成员，包括8亿多农民，虽然种类并不相同，但改革的出发点和视角都大不一样了。《意见》明确了目前提出的医疗卫生体制改革目标是让全民获得基本的医疗卫生服务，而不只是少数人。

改革开放以前的基本医疗卫生体制取得相当大的成功，其覆盖的人口比例曾达到90％。但随着改革的进行，原来以计划体制为基础的医疗卫生体制迅速解体，特别是农村合作医疗体制几乎一夜之间解体，城市居民的医疗体制也随着国企改革陷入困境，得到及时医疗服务的人口迅速减少。所以说现在的医改方案是属性上的进步。

第二个是财政问题，这个问题解决了一半，现在的国家财政比过去增强了很多，有目共睹，有了钱就能办更多的事。第三个问题是，医疗保险改革怎么能够反映社会最底层人民的意见，就是民意渠道疏通问题，这个问题仍有待深化改革。

“以药养医”是目前公立医院的生存现状，新医改将对医院的管理模式产生影响，“以药养医”的模式也将发生根本改变，医药有望逐步分离，那么实行医药分离后怎么解决财政缺口问题呢?

最关键问题就是公立医疗机构的定位和改革。管办分离，药品收入要与医务者的收入分开，但公立医院里的医生该怎么定位?社区卫生机构完全是国家的一个机构还是由国家出钱来购买社区卫生机构、医生应该成为自由职业者还是政府雇员等，就我国目前各项制度来说，估计短期内还不能迈不开这一步。

医保的改革方案范文第3篇

2008年秋天,当奥巴马竞选美国总统时,就誓言将追随“自由雄狮”爱德华肯尼迪推动医保改革,以解决这个困扰了亿万美国人半个世纪之久的社会顽疾。

然而,一年之后,美国众议院以微弱 优势通过一项大规模的医疗保健法案,才让致力于创建接近全民医保体系的人看到了些许曙光。

11月7日,在经过一整天的激烈辩论后,美国国会众议院终于以220赞成票(其中有1票来自共和党)对215反对票(其中有39票来自)通过总额超过1万亿美元的医疗改革法案。但这一方案是在占压倒多数的众议院,都只是以微弱优势获得通过,显示出该法案的争议巨大。

在计票器的支持读数超过“分水岭”218票时,议员相互拥抱庆祝,似乎赢得了历史性的胜利。众议院议长南希佩洛西(Nancy Pelosi)说,其意义可以和众议院1965年通过帮助老年人的联邦医疗保险计划(Medicare)法案相提并论。

根据新的改革措施,未来十年内将花费1.05万亿美元,把医疗保险的对象再扩大3600万人,并且到2013年创建一个新的公共保险计划。这需要绝大多数美国人都要入保,而且将形成新的保险交易机制,并给予低收入者一定的税收抵免来帮助他们支付保险金。

奥巴马在法案通过后说,他对参议院能尽快通过医改法案充满信心,现在离实施改革计划只有“两步之遥”。但医疗改革法案在成为法律之前,仍有一些障碍需要扫除。由于医改涉及面广,各方利益难以平衡,众议院通过的法案版本与参议院法案版本存在许多不同,即使参议院也能顺利通过医改法案,两院仍需进一步协商形成统一版本后才能交予总统签署。

众议院通过医疗改革法案后在美国媒体和专家中引起了广泛讨论,大家都在探讨新的医疗体系成本太高可能会增加财政赤字,担心现有的承保范围会被缩减以及要不要政府直接提供保险计划,也就所谓的“公共选择”。最大的保险游说集团、美国医疗保险计划联盟(AHIP)的主席凯伦罗娜尼(Karen Lgnagni)说,改革方案在参议院中通过将更加困难。她说,这个结果会导致医疗成本上升,并且使目前个人和家庭的保险覆盖受到冲击。

《纽约时报》随后的报道显示,内部同样有对于改革方案成本的担忧。许多医疗经济学家说,对于该法案是否能够达到控制成本的目标表示出质疑。

这正是美国医保改革一直举步维艰的症结所在。美国有着当今世界上最先进的医疗技术,并且支出了最高额的医疗费用,但其国民所享有的医疗保健水平却与之相去甚远。

美国每年的医疗花费已经高达2.5万亿美元,该数据占到美国GDP总额的六分之一。按照这种速度,十年后有可能达到GDP的五分之一,这个数字大致是经合组织发达国家平均水平的2倍,但是健康水平却落后于这些国家,而且美国是唯一没有实现全民医保的发达国家。

高成本低收益的医保体系

美国的医保体系大致可以分为三个组成部分。其中包括政府医疗保险计划、雇主为员工及其亲属购买的医保、以及个人的投保。

政府医疗保险计划中的联邦医疗保险专门针对65岁以上的老人,有联邦医疗援助计划面向低收入人群,还有联邦儿童医疗保险计划向低收入家庭的儿童提供基本的医疗保障,另外退伍军人及少数民族享有的免费医疗费用也全部由政府提供。

企业雇主为员工提供的医疗保险是美国人获得医保的主要途径,该项保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层及其亲属。而没有雇主也没有享受政府医保计划的人可以选择自己花钱买私人保险公司提供的医保计划。

但是除去通过以上三种形式拥有医保的人群外,美国还有15%的人口,将近4700万人没有医疗保险。随着医疗费用的持续上升,该数字有可能在2019年达到5400万人,这一点被认为是美国医疗体系的败笔之一。

而巨额的医疗费用支出又是问题的另一面。由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用,美国医保费用的增长速度高出其他物价上涨速度,并且远远超过家庭收入的增长。巨额的医疗费用加重了政府、企业和个人的负担。

政府支出占美国医保费用总额的45%,如果包括税收补贴,政府支付的总医保费用已接近60%。庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担,从长期来看,快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大的挑战。

白宫管理和预算办公室主任,彼得奥扎格(Peter Orszag)说,“与医疗支出的增长相比,美国面对的其他任何长期财政挑战都相形见绌。如果不能解决医疗支出迅速增长的问题,那么美国在财政方面的其他任何努力都没多大意义。”

高额的医疗费用也让越来越多的企业和个人难以承受。据报道,通用汽车公司每卖出一辆汽车平均要负担1500美元的医保成本,这个数字甚至超过用钢成本。哈佛大学的一项研究表明,美国每年破产的400万个家庭中,有一半是因为有人生重病而没有足够的医保所引起的。

另外,美国人口的平均寿命低于欧洲国家;5岁以下儿童死亡率是葡萄牙或斯洛文尼亚的2倍;世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险时德国的3倍以上;据达特茅斯学院(Dartmouth College)的估计,美国每年用在无助于提高人民健康水平的医疗项目上的支出约7000亿美元。

期待已久的“全民医保”

所以,医保改革实际上在美国已经酝酿多年。

早在罗斯福以及杜鲁门当政时期,美国就曾经提出过全民医保的议案,但是由于医学联合会的反对而作罢。在尼克松时代是最有可能实现医保改革的时期,那时在国会已经得到了两党的支持,后来因为一些既得利益集团最后的反戈一击,致使该计划流产。

上个世纪末期,改革医保的最大推动者克林顿甚至出台了最终的方案,可其中建立国家医疗保险的计划遭到私人保险公司和商业组织利益团体的反对,而最后导致医改计划失败。

现在轮到了奥巴马。宣誓就职之后的奥巴马一直在为美国构建全民医保体系的改革努力。根据奥巴马政府的健康美国计划,其医疗保障体系改革的目标主要有两个:一是扩大医疗保险覆盖面;二是降低成本,缓解医疗体系带来的开支增长压力。

而且奥巴马在策略上更加灵活。比如,他并不插手方案的具体设计,而是让国会两院自己主导;又比如在对待美国人将“公共选择”计划视为大政府行为上,他表示可以商量。因此到目前为止,结果都是好的,刚刚在众议院通过的法案也较好地体现了他的医改计划。

根据第三方机构国会预算办公室(CBO)估计,到2019年前,法案将使大约96%的美国合法居民拥有医疗保险,现在这个数字是83%。

两大争议

尽管众议院已经通过美国医改法案,但是仍然面临两方面的质疑:第一是要不要建立政府公共保险机构;二是如何让改革不会增加财政赤字。

在美国,是否应当建立政府公共保险机构一直是两党派间争论的焦点。在这个问题上,共和党一直强调医保应以自由市场为基础,赋予民众更多的选择权,反对政府大包大揽。而则强调发挥政府的作用。

即使在内部也存在不同的声音,资深参议员乔里伯曼(Joe Lieberman)在众议院通过医改法案后表示,“如果在参议院的改革版本中,包含公共选择计划,从良心出发,我会投反对票。”

在医保改革如何不增加财政负担问题上,奥巴马和国会领袖都没有向公众说清楚究竟如何才能做到“财政中性”。现在的版本是,政府将通过降低行政成本、调整联邦医疗保险以及向富人征税来支付巨额的改革成本,可具体措施效果仍待评估。

众议院通过的法案将在向个人年收入在50万美元、家庭年收入在100万美元以上的富人征收5.4%的税。除小公司外的所有雇主都要给员工上保险,并支付大部分的保险金,否则他们将面临罚款,数额最高可达薪酬总额的8%。但是为了扩大保险覆盖范围,无论是增税或是消减联邦医疗保险支出都将面临实施的困难。

焦点转移到参议院

而众议院以微弱优势通过医改法案,预示了人在参议院中的挑战重重。奥巴马希望年底能够签署该法案,意味着参议院领袖哈利里德需要尽快提出参议院的方案以供参议员讨论。

但参议院与众议院的改革版本又有所不同,比如争议很大的堕胎应不应该包含在政府保险范围之内,以及对于高端保险“卡迪拉克”是否征税等等。当然,还有关于公共选择的问题,这些问题都将给参议员们达成协议带来极大困扰。另外,在这期间还有多个美国传统假日,也会延长辩论的时间。

然而,在参议院中不能有任何闪失。参议院并不像众议院那样只需要简单多数就可以通过,因此里德的法案必须获得100票中的60票才能进入最后的表决。虽然,在参议院中恰好拥有60票的席位,但是他们是不能再次指望共和党倒戈的,而且其内部中间派也需要动员。

医保的改革方案范文第4篇

费尽九牛二虎之力，千呼万唤方出台的新医改方案出台百日未能维新，推进状况不尽人如意：配套方案迟迟难以出台；医院试点只见楼梯响不见人影现；打破以药养医局面的细节共识难以形成。一部分人至今还停留在“新方案历史性突破的喜悦中”，另一部分人则停留在“无论怎么办也办不好”的悲观氛围内。

著名社保专家，2002年医改的主持者，中国经济体体改革研究会会长宋晓梧对新医改方案评价很高。他对《中国改革》反复表示：“医改方案重在落实”。否则，“人们希望越大，未来失望越大。”

医疗卫生体制改革研究专家，“全民免费医疗”派的代表人物、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北京大学中国经济研究中心教授李玲对此状况十分焦急，她对《中国改革》表示，“不要怕犯错，要让地方放开手脚去试点”。

而新医改“市场派”领军人物、新医改方案起草人之一、民间版影响巨大的《对本轮医改若干重大问题的政策建议》操刀人余晖对《中国改革》表示，“按病种付费试点”是未来医改试点大方向。

三位权威专家对医改的观点多有不同之处，甚至在某些方面“相左”。但是，他们的共同点在于：“医改成败的关键是公立医院的体制改革创新”。

专家指出，“医改方案只是医疗改革的一个指导意见，是大框架，具体还需要各地试点”。公立医院试点的目的在于“打破以药养医”，但各部门为自己的利益打小算盘：一旦以药养医模式废弃，庞大的维护成本从何而来实在是公立医院院长们的大问题。因此，公立医院对试点的反映，少数是表面拥护、暗中抵触，多数是处于观风状态，不想做露头的椽子。这也是召集开会严厉要求的背景所在。

公立医院试点的困难显而易见。公立医院规模庞大，牵涉到医改领域的一切敏感领域，医改到底走市场化路线，还是国家全包，学术界至今争论不休。财政部官员表态：“养事不养人”，但医疗的公共性将勘验此条路是否走得通。不养人，如何让医院通过服务收取服务费补偿现在的缺口?医疗服务费到底收多少?地方政府是否能够对医院进行补偿?。而一旦将公立医院“全包”，如何调动市场环境下医生的工作积极性?医生的报酬到底多高才适宜?这些都是问题。

医改复杂的深层矛盾在于：医改是与我们国家经济发展进程如影随行的，没有经济的发展，医改的规划就是海市蜃楼；医改与我们国家的行政体制改革进程密切相关，没有政府职能的转换，医改终究会是一个超级烂尾工程。

但是，医改一旦上路就没有回头的理由。况且，中国政府对解决民众卫生医疗的决心有目共睹，这也是社会和谐、文明进步的必然要求。困难如山方显使命厚重，李玲教授对中国医改的未来十分乐观。她说：

“只要中国政府重视了，没有做不成的事情”。诚哉斯言!我们有理由对中国医改的未来充满信心。

在医改方案出台百日之际，《中国改革》专访权威专家，针对医改进程中的矛盾焦点进行解读，仁者见仁、智者见智，以期为推动医改助一臂之力。

宋晓梧：医改方案重在落实

医改现在提出的目标很高，也很好，但如果三、五年没有真正落实，人民群众就会失望。

新医改方案有重大突破

新医改方案第一次明确提出，建立覆盖城乡全体居民的医疗保险和服务制度，我认为这是一个里程碑式的历史性突破。

新的医疗保险明确了三个主要方面：职工医保，居民医保，农村医保。这是对的，过早提出建立统一的医疗保险制度，时间还不到，需要在此基础上逐步往前走。将来变成统一的医疗保险制度，这需要一个过程。

从中国实际情况看，这有待于二元经济结构的消除。中国城乡的社会经济背景差别还很大，因此，尽管目标是建立覆盖城乡的统一制度，但现在却可以先用不同制度把不同的群体覆盖进来。制度不一样，说的是不同医保水平有差异，医改制度本身并没有差异。比如，新型农村合作医疗制度和城市职工医疗保险制度显然是两个制度。有学者希望将这两个制度尽快统一，这不现实，太理想化。作为一个重大的社会政策，医疗不能脱离它的经济基础。

现在医保已经覆盖了90％多，但城乡不要变成一个统一的缴费、收费管理制度，目前还是三个制度并列。有一些发达地区，比如上海近郊，城乡差距已经很小，可以把农民纳入到城市居民一体化管理，但还是两个制度。也就是说用―个管理机构、两种制度来管理，这是完全可以的。这次医改既有一个长期目标，又有近几年需要解决的问题，应该说考虑得还是比较周全的。

医生可以多点择业，这也是很大的突破。过去我做医改专门研究过这个问题。医生怎么管理是个很大的问题，多点择业以后，他就不再依托于某―个医院，他的发展方向会变成自由职业者。这种发展方向有点像发达国家的医院。医生本身是自由职业者。医院无论是公立的，还是私立的，医生跟医院就是契约关系。不像现在，好像医生就是公立医院的人，医生就是依附于公立医疗机构，像国家行政工作人员。我认为，在这方面继续探索下去，可能会对我们国家的医院管理体制产生很大影响：医疗资源将更好地流动起来，医院之间会在医疗资源方面产生竞争。

再有一个突破，政府三年投入8500多个亿，这个投资力度是过去所没有的。过去政府财政收入没这么高，认识也不像现在这样到位，拿点钱很困难。好像以经济建设为主，医疗保险就应尽量少花钱。地方医院甚至还要向财政交钱，这也是医院企业化的一个诱因。尽管中央政府从来没有提出过要把医院像企业那样推向社会，但也造成了以前医改那种受人诟病的市场化。新医改要制止这种现象，明确公立医疗机构的公益性质。这次医改重申了过去正确的原则。有些过去虽然提出来却没有做到的问题，这次又明确提出来要进一步去做，这些都是很好的进步。

还有一些突破，比如，把公共卫生提得很高，对药品谈得比过去更明确，包括基本药物目录。而且，此次医改方案广泛发动社会各界来讨论，这也是以前没有过的，是一个很重要的突破。

医改方案重在落实

我想强调的是，医改方案重在落实。以前医改也提出很多很好的设想，但落实起来比较难。

此次医改应该说得到中央、国务院各方面的高度重视。以前地方官员的精力主要集中在GDP上，现在确实要把社会事业跟经济事业和谐发展，达到最有利于落实的条件。但是难点在于公立医疗机构的改革，在于以药养医机制的解决。从目前看，这依然是一个还需进一步探讨、研究的问题。

公立医疗机构改革，受到整个

社会环境的限制。比如，事业单位怎么定位，怎么改革，事业单位养老保险怎么搞，现在争议很大，没完全解决。医疗机构过去都是作为事业单位，在这个大环境里公立医疗机构改革有一定难度。而以药养医的机制如何转变?在我看来，目前的实际情况还没根本改变，下一步怎么改，路径还不是非常清晰。根据世界各国以往的经验看，韩国、日本过去也是医药混在一起，后来施行医药分开，也经历了比较复杂的过程，甚至“医闹”非常厉害，韩国医生上街游行等等。公立医疗机构改革，真正落实起来还是很困难的。这次医改方案，没有明确公立医疗机构改革，只是让各地医院去试点，让各地去探索。

但是，医改现在提出的目标很高，也很好，如果说三、五年没有真正落实，人民群众就会失望，失落感就更大了。因此，医改方案重在落实。

同时，有一个倾向值得注意：现在各地都强调医改好，是民心工程，有些地方干脆就施行全民免费医疗。不要说在中国当前的历史条件下，即使发达国家也没有敢这么做的。比如英国，它的公费医疗也是按照标准理论搞，而且还有很多限制，它的医保水平也是很低的。这个现象一定要注意，有的媒体还在广泛宣传，好像是配合新医改，掌声一片，我认为这是很危险的。要谨防地方官员脑袋瓜儿发热，把医改当成政绩来做。

我认为，医改一定要按照中央的整体规划去做。比如，中央说坚持国家筹资、单位缴费、个人三者合理分担的原则，比如医药费用的原则，这就是医改方案的原则。你怎么可以让单位也不交了，个人也不交了?如果这样一放开，医疗费用立马是无底洞。历史经验证明，这种做法是对医疗资源的巨大浪费。医改不能从一个极端走到另一个极端。好像过去看病难，看病贵，现在干脆就敞开了。这种解决民生问题的方式是不可持续的。

李玲：医改关键是政府职能转变

医改已经启动，没有回头路。这是巨大的进步。未来中国一定是各地方走出自己的模式，最后来推动全国的医改。

医改可能要靠地方来推进

我最近在下面跑得比较多，感到对医改的讨论束缚了地方的手脚。过去三年都在讨论医改方案，很多地方都说等方案出来再试点，今年4月份医改方案千呼万唤始出来，现在又说要等配套方案，把时间全等掉了。我觉得完全可以给地方政府更大的自，让地方在大目标的前提下去尝试，找到符合当地情况、能够保障老百姓健康的模式。

国家层面的配套方案只是个大原则。我觉得像陕西神木县的试点就应该鼓励。试点过程中肯定有错误，错了就改。大家别指望配套方案出来就能药到病除，这不可能。

医疗确实需要钱，但仅仅有钱解决不了问题。比如，美国医疗花钱不能说不多，人均7500美元，占GDP17％，但是到现在近20％的美国人没有医疗保险，而且看病贵，看病难。奥巴马重点推医改。他说医改不仅仅要解决看病贵、看病难问题，主要是解决美国竞争力的问题。因为昂贵的医疗费用拖垮了美国，拖垮了美国的企业。他说医改就是美国的国家发展战略。

反过来讲，中国过去没有投多少钱，但因为有效的组织，也基本解决了医疗问题。现在美国的医疗投入占GDP的17％，中国投入大概占GDP的5％。我认为，政府真正把保民生保健康作为工作重点，医改就好推了。说到底，医改最关键的是转变政府职能。医改不是钱的问题，现在很多地方有钱盖楼、修桥，却很少投向医疗领域。作为一方官员，你是为老百姓谋福利，还是只为自己谋政绩?我认为政绩考核的方式要改变，让GDP在官员考核中的比重下降。

宁夏银川的模式在中国很值得推广。宁夏前几年就做到药品的三统一：统一定价、统一采购、统一配送，在全省范围内把药品的价格控制住。目前政府加大投入帮助建村卫生室。各级政府投入一部分，新农合拿出一部分钱直接补给村民。74种药统一配送，药品价廉物美。他们还在农村施行“一元钱”看30种病。农民看一次病交一块钱就解决了；村医服务一次收一块钱，加上政府的扶持和投入，村医的待遇问题也解决了；常见病、多发病在基层就得到控制，得了大病能够有序地转上去，这样，农民看病贵、看病难的问题也基本解决了，虽然不是全部解决。我觉得宁夏正在探索中国真正实用的医改方式。

河南信阳平桥区做得也不错。平桥区政府在当地建标准化的村卫生室。政府、村集体、村医各出一部分，也允许各种社会资本进入，比如富起来的信阳人回本村捐建村卫生所。信阳的综合配套服务也做得比较好，村卫生所的人员培训是政府出钱，把村医送到郑州医学院进行正规培养，专门给村医开村医课。村医已有不少实战经验，再送他去学习深造，他们的专业水平提高很快。这样，村卫生所的硬件好了，人也培养出来了。

至于有观点说医改配套方案的出台是部门利益之间博弈的结果，我认为政府部门是不应该有利益的。好像现在确实有利益，医改难就难在这儿。为什么试点都是越往上推越难推，甚至推不动，原因就是缺少强有力推动医改的政府管理机制。地方比中央聪明，他们已经先做了。我现在觉得，中国的医改可能要靠地方来推进。信阳的试点就解决了这个问题，它的管理机制很健全，新医改方案没解决的问题，人家自己做了。

医疗未来一定是福利

我认为，三年的五项改革目标肯定能实现，但是，五项目标实现以后老百姓是不是真正得到了好处?这很难说。例如，现在大部分地区的参保率已经达到90％了。但参保率不代表病人能看得起病。今年医保水平100元，明年120元，中国的医疗保障水平还非常低。如果医院和医生，包括基层的乡镇医院的，村卫生所都想要挣钱，打一个吊针就超过这100元了。因此，覆盖率没有解决根本问题。

财政部副部长说这次医改用8500亿的三分之二去购买服务，就是“养事”“不养人”。他说养人就会造成医生不干活。但医疗行业很特殊，“事”是可以造出来的，如果没把人养好，他就会给你造出无穷无尽的“事”来。我们现在的医疗不就是这个问题吗?

那么，如何解决养人之后不干活的问题呢?养人的意思不是过去的大锅饭，我们现在有信息化手段，可以建立严格的考核机制。北京市东城社区信息化系统已经建起来，打开信息系统，哪一个医生在干什么屏幕上都看得到，对医生很好考核。

我们要有这个概念，公立医疗体系其实是国家的第二国防。军队保卫国家安全，公立医疗体系保护公民健康安全。国家财政在国外叫公共财政，而公共财政的最大责任就是要做医疗、教育、养老等公共事务，而且一定是以公益性为目标。

医改本身很复杂，现在基层有很多很好的试点。但是，医改的重点和难点还是大型的公立医院。公立医院的试点到现在还没有任何模式，也就是说还没有实质性地启

动。在我看来，真正的公立医院就是政府的派出机构，完全是公益性质。公立医院其实不是要政府投钱全包，而是要从外部的管理机制，到内部的运行机制，由政府负责监管好。

我觉得，未来基本的医疗一定是老百姓的福利，也就是政府的责任。我们要有这个概念，不能把医疗变成一个普通的牟利商品。医改必须是公共产品，它应该按需分配。病人病了，医院对症下药给你治病，而不能把它变成完全的买卖关系。如果只是买卖关系，这个问题就永远解决不了。英国模式就是国家办医院，世界范围内医疗解决好的都是国家办医院。

未来中国肯定是一个以公立医疗机构为主导、综合公共卫生的模式。医改将来的出路是：公立医院+一体化+信息化。只要政府重视，做起来会很快。中国医改还是比较有希望的。

余晖：医改可能会死在细节上

医改成功取决于医疗保险机构付费和管理能力建设，也取决于公立医院的改革。

公立医院改革是难题

真正要试点的是公立医院改革。现在碰到的问题是，医改配套文件很多还没有出台，尤其一些关键的配套文件还没有出台。

公立医院改革是分三年来走的。三年以后，公立医院要逐步取消15％的药品加价提成。但是，目前医院里的药品加价提成远不止15％，约为50％，开一个处方加上十几块钱的服务费，没有办法弥补医院的亏空，如果政府不把这一块补齐，医院会说没有办法维持运转。所以医院与医生抵触试点肯定是存在的。这是地方医改试点时必然会碰到的问题。

作为公共产品，制度设计涉及到广泛参与的相关利益集团。医改相关主管部门之间肯定是博弈关系。比如，财政部门掏钱，它会担心钱掏了是否能够真正花到了病人身上?卫生部门与公立医院是利益相关者，当然不愿意开放这个市场。我有个观点，改革公立医院其实改的是行政部门，而医疗行政部门不愿意公立医院变成一个独立的法人实体。因此，卫生部门认为不能够轻易地对公立医院进行大的改革，表面上看是强调公益性，但实际上，这背后有它的部分利益。

医改还有一些相互矛盾的地方，比如基本药物目录制定时，里面可不可以收录一些专利药和原发性药物?卫生部是赞成的。卫生部认为基本药并不一定是便宜的用药，必须是疗效最显著、能够覆盖常见病的药。这时，社保部门就不同意。社保部门说基本药就应该用便宜的药，专利药价格很高，会影响医保支付的能力。这时，两个部门之间就有了争论。

按病种付费试点是大方向

最终医改能否成功，还取决于医疗保险经办机构对基金的管理能力和它的谈判能力。未来医疗保险经办机构怎么使资金能够确确实实地花在患者身上，又能够让医院和医生得到满意，这是对医疗保险改革最大的挑战。

比如，能不能够按照人头付费?能不能科学测算病种价格?这涉及到大量对处方的收集，涉及到诊疗路径标准化的研究。这些工作恰恰是医保机构的弱项。因为医保机构不是专门的专业机构。美国有很多第三方的专门机构来从事这方面的研究，医保机构来购买服务就可以了。在中国，这项工作还没有人专门去做。事实是，卫生部应该能做这个事情。这就涉及到谁来提供这样的信息，谁来付费。现在有一些地方医院自发在做。比如，山东济宁医学院院长吴广华是全国人大代表，他在自己的医院就按病种来收费，多达260多种。医保机构按标准给吴广华--的医院付钱。病人普遍感觉他的花费明显低于同等级医院。

中国区域经济水平不一样，同一个病种在各地的付费水平也不一样。在试点过程中，各地医院完全可以探索，根据地方收入水平，财政水平，医保保障水平。包括根据当地居民身体健康水平，设置出自己医疗保险供给能力的病种出来，促进这种付费方式。至于从卫生部和社保机构的角度来看，作为权威机构，可以用药学会、医学会的力量，采集各地病种进行分析，做出+病种指导价格，地方医院可以参照。总之，按病种付费，这是一个方向。

医改方案不是一个法律，它没有办法强制性要求地方政府推进医改，包括医疗保险也都是自愿加入，而不像世界上很多国家强制人民必须加入医疗保险。所以，能不能在规定的三年内医保覆盖面达到预定目标，真正形成病人和医生都满意的局面，确实还要在试点推进过程中不断总结和完善。

另外，公共管理能力取决于公务员综合素质水平。恰恰我们国家在这一方面也非常薄弱。我们的公务员体制刚刚建立。西方国家在公共服务领域人力资源的配置投入是相当大的。例如，香港医管局公务员编制高达5万。包括护士、医生和管理人员。但我们的卫生部才300多人，基层政府更少了。大量的制度设计，大量的监督，大量的评估，确实是现有公务员编制和知识结构难以承担的。而且，我们政府关于医改的预算只是补充医疗保险多少钱，建医院要多少钱，恰好缺乏医疗行政管理成本这一块。这些细节不单是技术细节问题，其实是体制的细节问题，细节不到位，任何改革都可能会死在细节上。

医疗供给服务应放开市场

我们看得非常清楚，此次医改框架虽然不是强制性社会保险，但毕竟走上了全民保险这条道路。原来医保主要针对有单位的职工，现在政府启动低收入人群的医疗保险计划，通过政府补贴130块钱，自己交30块钱，把很多没有稳定职业，没有就业合同的人划进医疗保险范畴，这是此次医改最大的进步。

随着保障水平逐渐提高，未来医改的目标肯定是趋向所有居民享受统一的医疗保障水平。我认为，医疗供给服务应该完全放开市场。对于医疗保险机构，我不认你是公还私的，我只认你的服务水平。你服务水平好，我就购买，使得医疗机构之间形成良性竞争。医保机构通过人头付费的方式要让那些社区门诊医生尽量地使他所看护的病人少生病，这样社区医院得到的钱就越多。这实际是个激励机制。

医保的改革方案范文第5篇

关键词　医疗保险制度；中国医改；美国医改

一、中国医改的内容――四项改革

(1)理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品。以前“看病难、看病贵”成为困扰城乡居民的社会问题。新医改方案则体现了公益性。包括最低收入阶层的全民，将享有基本医疗卫生服务的基本权利，也标志着政府职能向服务型政府的转变。(2)全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药。中国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。(3)服务均等：首次确立基本公共卫生服务均等化目标。新医改规定城乡居民享受统一卫生服务。(4)医药分开：建立基本药物制度遏制虚高药价。实施基本药物制度，对医保药物将实行统一招标、配送，将规范药品流通，遏制虚高药价。增设药事服务费，推行医药分开。

二、美国医改流程分析

(1)扩大医疗保险覆盖面。政府扩大Medicaid和SCHIP计划，强制大中型企业必须给职工购买医疗保险，对小企业提供职工医疗保险补助。实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险。(2)降低成本，提高效率。推广标准化的电子医疗信息系统，减少医疗保健成本。确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务。改革市场结构以促进竞争。(3)提高税收，增加政府收入。奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加：一是奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。二是奥巴马还打算对企业实行“排污超标购买制”。医疗改革的另一部分资金将来自于提高效率，降低成本产生的结余。

三、中美医改方案对比分析

中美两国的医疗卫生领域在以下几个方面存在共同缺陷：人口基数大，贫富分化急剧，支付不起医疗费用的人越来越多；医疗卫生领域的支出日益增多，但政府在该领域的支出不足；医疗效率低下。以下就医改方案实施后中美两国的医保流程进行对比分析：

1.医保资金的来源。中国的医保资金主要源于个人缴纳和政府补贴。政府一方面加大对个人的医保补贴，提高城镇居民医保和新农合的补助标准，另一方面增加对医疗卫生领域的财政支出。美国的医保资金来源主要为公司缴纳以及政府补贴。

2.病人看病的流程。在中国，医生根据病情开出药方，病人根据药方去药店买药，然后凭借发票向保险公司报销。在美国，医生根据病人的情况做出诊断，接着按照保险公司开列的各类药单，开出仅在上面存在的药方，不得随意开取其它药方。

3.对药品价格的管理。药品的价格在整个医疗卫生成本上占了相当大的比重。因此，开放药品市场、降低药品价格能够大幅度减少国家在医疗卫生领域的支出。中国主要采取以下措施降低药品价格：建立基本药物制度，遏制虚高药价；增设药事服务费，推行医药分开。但此类措施并不能根据解决医生与保险公司、医生与药厂以及保险公司与药厂互相勾结、贩卖昂贵药品的行为。美国主要采取以下措施降低药品价格：推广标准化的电子医疗信息系统：改革医药市场结构以促进竞争；允许食品和药物管理局从其他国家以更低价格购买安全和有效药物。这些措施从成本上降低了药物价格。

4.监督方案。在中国，政府虽然主张医药分离，管办分离，仍然没能提出有效的措施来限制药品价格的上升以及医药行业的腐败一这是中国政府改革的重点。美国医改方案规定：美国政府对医疗卫生领域的财政支出超过财政预算的那一部分由富裕阶层承担。比如奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。

四、美国医改对中国医改的启示

回顾美国医疗保险的改革历程，可以得到如下一些启示：(1)在医改取向上，国家作用与市场因素的组合和配合，既体现了价值观，同时又是对制度目标的一个现实选择。(2)国家大包大揽要付出沉痛代价，大起大落和折腾不止必将导致物极必反，最终还得再改革：(3)过度的市场化改革之后，可以轻而易举地加入“国家因素”，但是，一旦建立起国家大包大揽的全民医疗卫生体制，二次改革就比较困难。(4)在费用控制方面，重点是供方。政府首先保证所有居民都能获得基本的医疗卫生服务，实现社会公平，维护社会稳定的基本内容，让参保者得到及时、有效的治疗。