医保工作要点范文第1篇

一、全面加强党的建设 

1.突出政治机关建设。学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委省政府、市委市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。 

2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻中央纪委五次全会精神，强化全区医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡视、市委巡察、审计反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义持久战、攻坚战。 

3.发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局”。精心组织建党100周年庆祝活动，持续开展“新医保·心服务”党建品牌创建工作，不断提升全区疗保障系统行风建设水平。 

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴 

4.落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，严格执行《市健康脱贫综合医疗保障负面清单》，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。 

5.合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。 

三、完善公平适度的待遇保障机制 

6.完善基本医疗保障制度。按照国家和省工作要求，健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。 

7.完善职工医保门诊保障机制。根据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。落实省基本医保门诊慢特病管理政策，执行省定基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。 

8.健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度、统一规范的城乡居民医疗救助制度。 

9.深化长期护理保险试点工作。扩大长期护理保险待遇保障范围，优化长期护理保险居家护理待遇政策，提升居家护理人员长期护理保险政策获得感。探索建立长期护理保险信用评价机制。 

四、健全稳健可持续的筹资运行机制 

10．全面做实基本医疗保险市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市级统筹。 

11．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家和省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。 

12.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。加强医疗保险财务和统计数据分析、应用工作，定期开展基金运行分析，健全基金运行风险评估、预警机制。 

五、建立管用高效的医保支付机制 

13.推进医保支付方式改革。推进以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费省级试点工作。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费、同病同保障、“两病”按人头付费、医共体按人头总额预算和精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。 

14．做好医保目录管理。完善基本医保用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，平稳有序做好省级增补药品消化任务的落实工作。调整基本医疗保险门诊“双通道”管理药品目录。制定基本医疗保险门诊慢特病诊疗项目和医用材料目录。 

15.加强“两定机构”协议管理。学习宣传贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），完善医保协议范本内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制。 

六、保持基金监管高压态势 

16.开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全区开展定点医疗机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。 

17.开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经巡察审计反馈、督导暗访、飞行检查、举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，组织开展针对性专项检查。 

18.完善基金监管长效机制。加快推进医保智能监控系统建设，积极运用大数据筛查、视频监控等创新方式，完善欺诈骗保举报工作机制，鼓励群众监督。落实县域医共体驻点监督、医保社会监督员、网格化监管、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织开展专题集中宣传月活动。加快推进医保基金监管信用体系建设国家试点，高标准通过国家局终期评估验收。 

七、协同推进医药服务供给侧改革 

19.常态化实施药品耗材集中带量采购。深入推进国家、省级组织常态化药品、高值医用耗材集中带量采购落地工作。继续推进国家集采药品向民营医药机构延伸扩围。做好国家和省集采药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。继续探索实施市级以联盟形式，分类、分批开展药品、医用耗材集采工作。探索实施短缺药品的保供稳价工作。 

20.深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，促进医疗机构自主合理控制成本，积极跟进实施“填空式”调价法，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新开展医疗服务项目试行价格备案工作。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革。

21.加强医药价格监测和信用评价工作。依托省医药集中采购平台，做好国家、省集采药品、谈判药品、短缺药品等价格监测工作，做好药品价格和供应异常变动监测预警报送。建立实施医药价格和招标采购信用评价制度，做好基层药品配送工作。根据医药企业药品耗材供应情况、配送情况、价格等行为进行信用评定和结果运用。对媒体曝光的本地区医药失信案例全部落实信用评价制度。

八、推进长三角医疗保障一体化发展 

22.推进长三角医疗保障一体化发展。按照《2021年长三角医保一体化发展工作要点》，推进实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品目录为突破口，有计划逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。 

九、提升医疗保障精细化管理水平 

23.推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息化平台建设，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。 

24.贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，高质量按时完成落地工作。 

25.推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，落实规范性文件合法性审查制度，做好行政复议及行政诉讼工作。 

十、优化医疗保障公共服务 

26.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。 

27.完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内定点药店异地刷卡结算。 

医保工作要点范文第2篇

关键词：定点医院 医保财务风险 控制措施

我国的社会医疗保险主要包括个人补充医疗保险、企业补充医疗保险以及大额医疗救助三个层次，随着全国医保制度的不断推进，定点医院的医保收入与医院总收入的比例越来越重，因此，定点医院必须对医保财务展开积极、有效的管理工作，尽量规避医保财务风险。但由于医保政策相对复杂，使得医保财务管理与普通财务管理方法之间存在显著差异，医院管理部门必须严格落实完善医保财务的管理措施，确保管理工作更具严谨性与制度化。同时，在保险发放的规范制度下，医保财务管理人员需加强自身素质与办事能力，以便于为医保患者提供更优质的服务。

一、定点医院医保财务管理中的风险

（一）财务管理模式不完善

大部分定点医院在进行医保财务管理工作时没有形成较为规范的制度化管理行为模式，尽管我国政府已修订了相对完善的一报财务管理方式，然而于实际应用中，医院并未深入贯彻落实。目前，定点医院的每日财务结算、财务对账以及预算审计等方面的工作依然存在巨大的完善进步空间。根据国家相关规定，严格稽查医保财务管理工作时，一旦发现违法、违规行为必须立马查处，从制度上为财务管理工作提供安全保障。此外，医院管理部分必须结合当地情况，制定相关的工作制度与模式，以全面提高财务管理工作的整体效率。正因为定点医院的医保财务管理的模式仍有所欠缺，建设严密的财务管理监管制度就显得尤为重要。

（二）财务管理体系不完善

由于医院领导阶层对于医保财务的管理工作过于忽视，加之医院缺乏有效的实际监管制度，因此，医保财务管理人员通常不能很好的把握相关政策，在医疗活动中无法将医保财务管理的时效性与操作性完全发挥出来。同时，由于财务管理人员缺乏对医疗活动独立思考的能力，因此，医保财务管理人员对于医保财务的预算与盈亏情况模糊不清，不仅不能提高医保财务管理工作的效率，更是使得财务管理工作无法科学地与医院的长远发展有机结合。由此可见，只有医院完善了整个财务管理体系，才能使得医保财务管理工作有条不紊，进一步发挥国家医保政策利国利民的社会优势。

（三）财务管理结构不完善

目前，我国参保人数不断增加的现象为定点医院的财务管理人员带来了繁重的工作量，工作量的不断增加容易导致管理人员在工作时出现差错，使得医保财务的管理工作得不到质量保障。此外，由于部分工作人员没有对自身的工作性质完全了解，在进行财务管理与控制工作时无法将自身职能充分发挥，部分管理人员仅仅忙于医保财务的计算与查证，并没有将财务管理知识应用于实际的医保财务管理工作。由于定点医院医疗财务管理部门的财务管理结构不完善，岗位人员不能很好地了解国家政策的相关规定，实际工作时只能依靠自身财务管理经验来进行医保财务管理，这种情况下，定点医院的医保财务管理工作会出现许多漏洞，增加了财务风险。

二、定点医院避免医保财务风险的措施

（一）建设财务管理监管制度

为了帮助定点医院建设财务管理监管制度，相关政府部门可以协助医院在结合当地实际情况的基础上完善相关监管制度的制定，使得医保财务管理工作能贴合实际医院工作的同时更加标准化、规范化。在相关管理人员的实际管理工作中加强监管力度，能引导财务管理工作者自觉遵守国家相关规定，使定点医院的医保财务管理工作更加透明，财务的来源与去向一目了然。此外，将医院的收支明细账目与审计账目的记录工作规范统一，形成相关的记录报告，定期核对财务明细，提高医保财务的准确性。合理编制预算成本并加强对预算花费的控制力度，为医院在推行医疗保险制度时节约成本，促进医院与医保服务的长远发展。

（二）建立健全财务管理体系

医保财务管理工作是定点医院整体财务管理工作的重要组成部分，而有效的财务管理体系则是提高财务管理水平的首要前提，只有在完善的体系控制下，相关管理人员才能做好医保财务风险的预防工作，从而达到规避风险的目标。因此，医院的高层领导必须将医保财务的管理工作从认知度上增加关注，与管理部门的主要负责人员进行定期或是不定期的财务情况抽查，从实际上落实医院的各项财政的指出与实到用处。同时，对于财务管理工作人员的不规范行为及时指出，以提高医保财务的管理水平。在健全的财务管理体系指导下，管理部门需对医疗财务进行动态、实时监控，对于相关违规操作一律给予相应处罚，维持财务管理系统的正常、顺利运行。

（三）提高管理人员自身素质

定点医院医保管理工作人员的职业素养与职业道德于医保财务管理工作中具有重要意义，因此，医院要对相关人员加强培养，使其能在实际工作中充分发挥自身所掌握的管理知识与技能。同时，为了加强行政管理人员对医疗专业术语、相关疾病的了解程度，医院可以组织培训学习活动，使工作人员能切合病患的实际情况而有效防范财务风险。另外，医保财务管理人员应在工作中积极配合审计部门、监督部门等其他相关部门的工作，减少医保财务管理中的差错与漏洞，从而全面防范财务风险。

三、结束语

医疗保险制度的广泛推广，有效解决了大部分贫困患者无法就医的问题，而医保财务管理也成为定点医院财务管理工作的重要组成部分。要想避免医保财务的风险，相关管理人员就要为医院建设好财务管理的监管制度，使管理工作模式更加制度化；定点医院建立健全的财务管理体系，则是提高财务管理水平的首要前提。在实际的医保财务管理工作中，只有采取有效的管理模式才能正确、高效处理定点医院财务管理工作，规避医疗财务风险。

参考文献：

医保工作要点范文第3篇

同志们：

开展城镇居民基本医疗保险，是党中央、国务院和省委、省政府今年要着力推进的一项重要工作。7月23日和8月26日，国务院和省政府分别召开了试点工作会，对认真组织开展试点工作作了全面部署。今天州人民政府及时召开全州城镇居民医疗保险试点工作会议，这充分体现了州委、州人民政府对于改善民生，建立和完善医疗保障体系，建立城镇居民基本医疗保险制度的高度重视。这次会议的主要任务是贯彻落实全国、全省城镇居民基本医疗保险试点工作会议精神，启动我州城镇居民医疗保险试点，对试点工作作全面布置安排。我们一定要充分认识城镇居民医疗保险试点工作的重大意义和作用，把思想统一到党中央、国务院，省委、省政府的要求上来，积极稳妥地推进我州城镇居民基本医疗保险试点工作,下大力气把这件好事办好，好事办实。

下面，我就做好全州城镇居民基本医疗保险试点工作讲3点意见：

一、要充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要性、必要性和紧迫性

开展城镇居民基本医疗保险试点，是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步解决群众看病难看病贵的问题，是促进社会公平正义，构建社会主义和谐社会的重要举措。在我州社会稳定、民族团结、经济快速发展的同时，州委、州人民政府始终高度重视民生问题，把解决广大人民群众的医疗保障问题作为工作重点，摆到了突出位置。*年我州在全省率先启动了城镇职工基本医疗保险并取得了较好成绩，20*年开始建立新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，收到较好效果。截至20*年底，农村有194万人参加了新型农村合作医疗，城镇约20万人参加了城镇职工基本医疗保险，社会医疗保障制度覆盖了全州83%的人口。但是，还有约17万城镇居民缺乏基本的医疗保障制度安排。今年党中央、国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点，州委、州政府十分重视，充分认识到这项事关民生工作的重要性、必要性和紧迫性，将其作为构建社会主义和谐社会的一项重要任务，及时向省委、省政府作了汇报，请求列入全国首批试点城市。在省委、省政府和上级主管部门的关心支持下，我州被列为云南省三个全国首批城镇居民基本医疗保险试点城市之一，这充分体现了省委、省政府对*各族人民的关心厚爱和对*州工作的信任。

今年8月7日省委副书记、省长秦光荣又亲临我州，就我州贯彻落实全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议精神，开展城镇居民基本医疗保险试点等工作情况进行了专题调研，在*市学桥街社区召开居民座谈会和8月7日州委州政府工作汇报会上对*州开展城镇居民基本医疗保险试点工作作了重要指示。8月8日召开的州委第21次常委（扩大）会议，专题传达学习秦省长在我州调研期间的重要讲话，研究了我州的贯彻意见，明确了我州城镇居民基本医疗保险试点工作的任务、目标和了具体要求。我们一定要充分认识秦省长到我州调研的重要意义和州委第21次常委（扩大）会议精神，认真贯彻落实好秦省长的重要讲话精神，抓好城镇居民基本医疗保险试点工作，不辜负省委省政府，州委州政府和人民群众对我们的希望。

（一）建立城镇居民基本医疗保险制度，关系社会和谐稳定

近年来，随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立，机关、事业单位和各类企业、各类经济组织的在职人员和离退休人员及个体工商户、灵活就业人员相继参加了城镇职工基本医疗保险，农民参加了农村新型合作医疗。但是城镇居民既不是城镇职工基本医疗保险的保障对象，又不是农村合作医疗保障对象，成为医保政策并没有覆盖的“盲点”。从我州建立医疗保障制度和参加医疗保险的情况来看，全州258.5万总人口中，农业人口221.7万，非农业人口36.8万。在城镇*年我们建立了城镇职工基本医疗保险制度，全州36.8万城镇人口中，已参加城镇职工基本医疗保险19.9万人占54％。20*年在2个县进行新型农村合作医疗制度试点，今年1月起在全州十县（市）全面启动，现参保人数已达194万人，占应参保人数的87.5％。而没有制度安排和未参加医疗保险的16.9万人，占城镇人口的46％。在没有参加城镇基本医疗保险人员中，儿童20058人，在校学生*人，居民*人。按群体分，未成年人6*71人，占未参保人群35.69%；居民49002人，占28.97%；城镇低保对象53805人，占31.81%；残疾人5982人，占3.54%。这些人群主要依靠家庭提供医疗费用，如果没有医疗保险制度保障，一但得了大病，往往难以承受，甚至因病致贫。在积极构建社会主义和谐社会的今天，加快建立配套的医疗保障体系,让包括贫困城镇居民在内的全体社会成员享受到医疗保险，分享到社会发展的成果，这充分体现党和政府坚持以人为本、执政为民的执政理念。建立城镇居民基本医疗保险制度，将有助于从根本上解决他们的大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，促进社会和谐与稳定。

（二）建立城镇居民基本医疗保险制度，事关社会保障体系建设

党和政府坚持以人为本，高度重视民生问题，为建立完善社会保障体系，解决城乡居民的基本医疗保障问题，制定了一系列重要政策，采取了许多有力措施。*年我州建立了城镇职工基本医疗保险制度，20*年开始建立新型农村合作医疗制度，20*年又着手建立城乡医疗救助制度,现在没有基本医疗保险制度安排的主要是城镇非从业居民，特别是城镇中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等人群，这个群体，看病难，看病贵的问题在他们身上表现尤为突出。今年，按照省政府的要求，我州又启动了城镇居民基本医疗保险制度试点工作，这是州委、州政府为解决群众最直接、最关心、最现实的切身利益问题，完善社会保障体系的又一重大步骤。随着城镇居民基本医疗保险制度的建立，将与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗形成“三足鼎立”的全民医疗保障体系，这标志着我州覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系框架将基本形成，这将是我州社会保障事业和卫生事业发展具有重大意义的大事。

（三）建立城镇居民基本医疗保险制度，关系深化医药卫生体制改革

基本医疗保险与医药卫生体制密切相关，相互影响，建立城镇居民基本医疗保险制度是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节。开展城镇居民参加基本医疗保险，能够提高看病就医的支付能力，扩大医疗服务消费，这对医药卫生事业了更高的要求。医疗保险经办机构参与医疗服务管理和对医疗机构的监督，有利于形成外部的制衡机制，促进医疗机构加快内部改革、规范医疗服务行为。同时，开展城镇居民基本医疗保险，能够有效促进我州卫生资源均衡协调配置，实现各级各类医院的合理分工，加强药品市场的监管，建立符合我国国情的基本药物制度。因此，从一定意义上说，建立城镇居民基本医疗保险制度，是覆盖城乡全体居民医疗保障体系框架的最后一环，将有助于全面推进和深化医药、卫生体制改革。

二、要准确把握文件精神，贯彻落实好政策

这次试点，国务院和省政府确定了基本原则和主要政策，以保持全国和我省制度框架的总体一致性，考虑到各地经济社会发展的差异，具体政策和办法由试点地方政府制订，给地方留有因地制宜的空间。我州的《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》在制定时，结合我州实际较好地把握了这些原则。

（一）试点政策的基本原则

1.低标准、广覆盖、保大病，逐步提高保障水平。在政策设计上，我们把握我州处于经济欠发达地区的实际，筹资水平、保障标准上与经济发展水平和各方承受能力相适应的原则，因此，城镇居民基本医疗保险的支付标准设计是高于新型农村合作医疗而低于城镇职工基本医疗保险。今后，随着我州经济发展水平和居民家庭收入水平的提高，再逐步提高筹资水平和保障水平。

2.家庭缴费，政府补助。城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府等共同负担。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点的实施办法的通知》，中央和省财政对试点城市参保人进行普遍补助，同时对特殊困难群体适当提高补助，我州的补助金额也参照了此项原则。考虑到我州、县（市）财政状况，补助资金由州、县（市）财政各承担一半。

3.属地管理，州级统筹。由于筹资水平低，我州十县（市）城镇居民分布不均，参保人数悬殊大。为增强抗风险能力，确定城镇居民基本医疗保险基金统筹层次为州级统筹，以便提高基金的共济能力。但具体的经办管理工作要依托于各县（市）及乡镇、社区劳动保障服务平台，实行属地管理。

4.以收定支，收支平衡，略有结余。在医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额等补偿标准的确定上考虑到我州的实际，既要保障参保人合理的基本医疗支出需求，又要考虑基金的支付能力。全州各统筹地区按照全州统一标准筹集基金和统一待遇支付水平，为防范出现基金支付风险，州级建立了风险储备金，用于临时周转，保证按时支付。

5.建立统筹基金，不设个人帐户。将有限的资金集中主要用于化解个人和家庭难以抵御的住院和大病费用风险，切实缓解群众看不起大病、甚至因病致贫的急迫问题。

（二）关于保障范围及保障重点

我州《暂行办法》明确了参保人员的范围是具有本州城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大中专、中小学阶段的学生、未成年人和其他非从业城镇居民，主要保障目前还没有医疗保险制度安排和保障的对象。城镇居民基本医疗保险的重点主要解决参保人的住院和大病医疗。

（三）关于筹资标准

考虑到我州的经济发展水平、财政的负担能力及成年人和未成年等不同人群的基本医疗消费需求，在筹资上分别确定了费率。筹资标准划分为：学生儿童、未成年人每人每年缴纳100元，其他城镇居民每人每年缴纳200元。由于学生儿童的发病率低于其他参保人，因此在筹资水平上低于城镇居民。

（四）个人缴费和各级财政负担水平

根据国务院和省政府试点文件精神，城镇居民基本医疗保险费由中央、省、州县（市）财政和居民个人共同承担外，大专院校对不享受公费医疗在校大学生参保缴费进行补助。我州对此进行了明确：特殊群体（低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人）个人不缴费，200元全部由财政补助；一般居民个人缴70元，其余130元由财政补助；学生、儿童缴10元（其中低保和重度残疾个人不缴费）其余90元由财政承担；大学生享受公费补助的个人不缴费，100元全部由财政承担，没有享受公费补助的个人缴10元，其余由同级财政补助60元，学校补助30元。按照财政补助标准计算，每年各级财政补助资金将达2494万元，占筹资总额的91.74％，个人缴费还占不到10％。其中：中央补助567万元，占筹资总额的21％；省补助933万元，占筹资总额的34.4％；州补助527万元，占筹资总额的19.14％；县（市）补助467万元，占筹资总额的17.2％。充分体现了党中央、国务院和省委省政府爱民、为民、惠民的执政理念。

三、要切实加强组织领导，明确责任，确保试点平稳运行

根据省政府试点工作的部署和州委、州政府的安排，我州城镇居民基本医疗保险试点工作于8月31日正式启动，9月为试点做准备，10月1日起在全州正式全面展开。开展城镇居民基本医疗保险试点是一件大事、好事，但也是一件难事。我们要充分估计工作的艰巨性和复杂性，不断加强领导，精心组织，抓好落实，确保试点成功。

（一）要加强组织协调，成立领导机构

州人民政府已于7月31日成立了州城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，各县（市）人民政府分管领导和州级相关部门为成员单位，领导小组办公室设在州劳动保障局，负责全州试点工作的组织、协调、检查、指导。各县（市）人民政府要加强对此项工作的领导，成立试点工作领导机构，建立工作协调机制，列入重要工作日程，明确责任，统一布置安排，抓好落实，确保试点工作的顺利推进。

（二）要明确工作职责，协调整体推进

全州各级政府、各相关部门要按照分工负责、密切配合、整体推进的原则抓好试点。各县市人民政府是当地试点工作的领导和组织者，要切实负起试点责任，抓好工作的组织、协调、指导和检查，把各项政策措施落到实处，保证试点进度和工作顺利开展。劳动保障部门要认真负责组织协调推动试点工作的全面落实，抓紧相关配套政策和措施的研究制定，加强医保经办机构和乡镇、社区劳动保障所能力建设，规范经办流程，完善工作制度，为参保人提供优质服务，同时要及时研究和帮助解决试点工作中出现的新情况和新问题，保证试点工作整体推进；发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，加强医疗卫生服务体系建设,特别是加快社区医疗卫生服务机构的建设,提高医疗服务质量和服务水平,积极引导参保患者到社区医疗卫生机构就医，有效利用社区卫生资源，切实解决群众“看病难，看病贵”问题；民政部门要协助社区做好居民特别是城市低保对象，低收入家庭60岁以上老人等特殊群体的参保工作，全面准确掌握特殊群体人员的情况和身份准确无误。同时，要加快推进城市医疗救助制度的建立和完善，做好医疗救助制度与城镇居民医疗保险制度的合理衔接；财政部门要积极落实财政补助资金、风险储备金和经办机构工作经费并列入年初预算，加强社保基金的监管；编办、教育、公安、残联、新闻等部门和单位要按照各自的工作职能积极配合，认真做好试点相关工作。

（三）要精心组织，抓好工作落实

城镇居民医保试点工作政策性强，涉及面广，社会高度关注。各级政府要高度重视，明确责任，主要领导亲自抓，分管领导主要抓，相关部门具体抓。各地要集中时间、集中人力、集中精力、全力以赴投入试点，抓好工作。

1.认真组织发动，引导居民参保。一是领导负责。要建立领导负责制，强化目标管理；建立联席会议制度，定期通报情况，强化工作督促检查；建立联系点制度，相关领导要深系点及社区，帮助指导试点工作，确保试点工作顺利进行。二是舆论引导。相关部门要组织政策宣传人员走进乡镇、社区，开展政策培训，深入基层开展政策宣传工作，积极动员居民自愿参保。三是部门协作。劳动保障、教育、民政、残联等相关部门要密切配合，协助经办机构组织动员广大居民、学生、低保户、残疾人自愿参保。四是基层联动。医保经办机构和乡镇、社区服务机构工作人员要相互配合，主动上门宣传政策，动员、引导居民自愿参保。

2.加强财政预算，确保资金到位。中央和省政府对我州开展城镇居民基本医疗保险试点工作给予了大力支持，根据中央和省政府的要求，我州州县财政对城镇居民医保进行补贴的资金，要按照要求年初纳入财政预算，保证财政补助资金按时足额落实到位，不能拖欠，确保试点的正常运行和医疗费用的按时支付。

3.方便参保群众，提供优质服务。要切实加强乡镇、社区劳动保障工作平台建设和社区医疗卫生服务平台建设，加强人员业务培训，不断提高经办机构能力建设和不断提高服务质量和服务水平，优化城镇居民参保服务，基本实现参保居民看病、用药、报销满意。

4.统一规范管理，确保平稳运行。根据工作的需要，还要制定操作性较强的配套政策措施和增强医保经办机构能力建设，促进城镇居民基本医疗保险工作规范运行。一是要重点加强基金规范管理，制定严格的基金管理办法，将基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，确保基金安全；同时，要加强经办机构基金管理内控制度建设，在全州建立起城镇居民医疗保险基金调剂制度，强化调剂功能，增强抗风险能力。二是要建立医疗保险定点医疗卫生服务机构管理制度，既方便群众就近看病，又控制医疗费用的不合理支出，为参保人提供优质服务。三是要增强能力建设，提高管理水平。各级政府要进一步加大对医疗保险经办机构能力建设的投入，增加医疗保险经办机构人员编制，增加业务经费，加强工作人员业务培训，全面提升医疗保险经办机构管理服务能力和工作水平，以适应试点工作需要。四是要依托“金保工程”在全州范围内实现统一的城镇居民基本医疗保险计算机网络管理，实现网络互联和资源共享，使全州符合参保条件的城镇居民，能够快捷地办理参保手续和方便参保人员就诊住院。

（四）要抓好舆论导向，做好政策宣传

医保工作要点范文第4篇

今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想、及四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：

一、2021年度主要指标完成情况

（一）市对县考核指标。

截止X月X日，X年度户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。

（二）医保领域扶贫工作。

按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。

（三）基金监管情况。

通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。

（四）做好省药械平台采购工作。

X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。

二、主要做法

（一）保民生，促改革，医保管理水平稳步提高

一是全面推进医保市级统筹工作。

根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。

二是深化开展支付方式改革。

继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。

三是构建多层次医疗保障体系。

坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。

四是组织实施医疗服务价格改革。

深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。

（二）动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。

完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。

二是打击欺诈骗保行为。

组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。

三是宣贯落实医保两《条例》。

《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村（社区）宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与；召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识；走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。

（三）明责任，严要求，服务能力不断提升

一是推进数字化政府建设。

领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。

二是打造标准化经办窗口。

加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。

三是建立精准扶贫机制。

建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇（街道）再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元；完成资助参保X人，涉及保费X万元。

四是抓实“三服务”活动。

按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。

（四）强教育，抓规范，队伍建设坚实有力

一是严抓党风廉政建设优化作风建设。

推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

二是加强政治理论学习升华思想认识。

坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。

一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。

时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X年度控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。

二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。

医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。

加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景；根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。

四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。

城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X年度居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一年度“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。

五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。

医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。

医疗保障局工作总结和2021年工作思路

今年，我局根据年初制定的2020年度医疗保障工作计划和总体目标，践行以人民为中心的发展理念，落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，围绕“保障高质量”、“改革重绩效”、“服务最便捷”、“基金防风险”四大领域重点工作，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为我市建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。

一、工作情况

（一）积极抗疫，实施暖企便企服务专项行动

上半年疫情期间，积极推行网上办、掌上办、电话办、快递办等业务申办渠道，确保参保人因疫情防控期导致延办的业务能及时处理，“不见面办”达到90%以上。第一时间成立暖企便企服务团队，专门制作疫情期间医保业务办理指南、疫情期间政策问答，通过公众号、微信群、服务热线，搭建钉钉搭建“企业单位医疗交流群”平台（目前已有300余家规模企业加入），为复工复产企业解答最新政策，切实解决企业参保、缴费、报销、停保等医保经办业务。协助全市防疫工作领导小组，通过“临海医保”公众号施全市口罩免费预约工作，共预约3批次发放口罩9万只，圆满完成任务。

（二）砥砺前行，医保支付方式改革取得新成效

2020年度我市医保基金预分配总额19.96亿，按月拨付总额的85%，增长率定8%。2020年，我市将所有定点医药机构纳入总额预算管理，长期慢性病按床日付费、住院按drgs付费、门诊按人头付费都已全面实施。6月底，已完成创建临床医疗行为规范化示范点工作方案和慢性病按床日付费工作方案的制定。1-10月我市医保基金支出增长率为-7.85%，预计全年城乡医保基金可结余2.5-2.9亿元。实施台州市临床医疗行为规范化示范点工作，从规范诊疗行为入手，实施医保精细化管理，构建“六大指标”体系和“四色预警”监管机制，医院诊疗服务行为逐步规范，2020年群众医疗费用均次负担由原来的1-6月5703.14元降为7-10月的4826.99元，环比下降15.36%，其中困难群众（医疗救助对象）人均自费费用由原来2432元降到1472元，降幅39.47%。

（三）落实政策，保障企业、参保群众医保待遇

一是实施生育保险和基本医疗保险两险合并。

根据《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，3月份，上线了职工医疗保险和生育保险合并直接刷卡结算平台，实现医疗保险和生育保险业务合并，同时城乡居民医疗保险生育待遇实现直接刷卡结算。二是实施医保缴费减征。根据浙江省人社厅、省医保局、省财政厅、省税务局联合下发的《关于阶段性减免企业社会保险费有关问题的通知》（浙人社发〔2020〕13号）文件要求，做好今年临海市2至6月份基本医疗保险企业单位缴费部分的减半征收工作，圆满完成8000万元的减征目标。按照税务部门实际减征数据反馈，2至6月惠企范围1.3万余家，实际申报减征65万余人次、减征10772.29万元，减征目标完成率134.65%。三是实施医疗救助落实精准扶贫。以讲政治的高度严格贯彻落实党中央、省委、省政府关于扶贫工作的相关决策部署，落实“两不愁三保障”，确保医疗救助资助参保率、政策落实率100%。1月至10月，医疗救助11.79万人次，救助金额2781.88万元，“一站式”结报11.66万人次，支付金额1952.86万元，已筛排出大额医疗费用30万元（含）以上的人员共115人推送给民政部门，确保将符合条件的群众及时纳入救助范围。

（四）强化稽查，加强基金内控监管

一是完善监管体系。

年初，完善修订2020年度定点医药机构定点协议文本，与各定点机构重签定点协议；

大力推进“进销存”基金监控系统建设，已按要求成所有定点民营医药机构接入平台，门诊全库存纳入平台管理工作和实时结算。二是开展打击欺诈骗保专项宣传。在临海医保微信公众号推出有奖竞答活动，活动总浏览量达2万人次，参与答题近5000人次，中奖236人次，累计发放奖品近2万元。选取3个具有典型意义的案例作为题材，集中曝光欺诈骗保典型案例。运用钉钉网络直播课堂，对全市200多家定点医药机构负责人开展业务培训，解读最新“两定”机构协议及举报奖励实施办法，共培训医药机构负责人226人次。三是高密度开展执法稽查。通过暗访、夜查和部门联合执法检查，1-10月份，共实地稽核药店235家次、医疗机构97家次，查处了30家违规定点医疗机构、23家定点零售药店，均予以告诫处理或暂停医保服务协议资格1-6个月。利用智能审核平台共扣回不合规医疗费用281.5万元；

共查处参保人员违规刷卡，虚假销费等119人，扣回违规费用8.56万元。四是加强基金内控稽查。7月份，聘请会计师事务所对2019年度城乡居民医疗保险基金进行审计，开展基金的绩效分析和风险预警；

8月，落实省医保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》，对照方案做实自查自纠。

（五）增效提质，内外兼顾打造高素质医保服务窗口

一是出台服务窗口绩效考核办法。

出台医保中心“闪亮五度”服务窗口绩效考核办法，以标准化建设为导向，分经办服务标准化、能力测评专业化、督查考核常态化三大板块对窗口工作人员开展全面考核。二是加强窗口规范化建设。为窗口工作人员定制统一工作服与胸牌。积极开展文明礼仪培训，邀请台州市人保财险礼仪首席督导师带领标准化服务团队召开礼仪培训2期，开展“服务礼仪和话术一对一纠偏”实景演练活动2次。制定标准服务用语，出台“月度服务之星”、“年度服务之星”评选办法，先进评选和群众满意度、投诉率等指标纳入绩效考核，与奖金挂钩。三是提升大厅硬件设施配备。在大厅每个窗口上线“好差评”评价器系统；

更新绿植，设立母婴室，员工更衣柜、更衣室，加强咨询专窗热线引导服务，强化保安、保洁和卫生巡查，努力为群众提供温馨办事环境。

（六）政治建局，狠抓党风廉政、清廉医保建设

上紧扣全面从严治党主线，严格履行党组主体责任，狠抓从严治党主体责任和党风廉政建设主体责任，落实“一岗双责”制度。印发实施了《2020年度党建工作要点》、《2020年度党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》、《2020年度党风廉政建设和反腐纠风工作计划》。严肃党内政治生活，坚持“三会一课”、“主题党日”、组织生活会、党员民主评议、警示教育、廉政约谈等各项活动规范化、常态化开展。1-3季度共召开政治生态分析研判1次，理论学习中心组学习会5次，书记上党课3次，参观红色教育基地1次，并对重要岗位、重点领域、关键环节组织内控自查和预防工作。

二、2021年工作计划

2021年，我局将认真贯彻落实对浙江工作新期望、新要求、新目标、新定位，准确把握“努力成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”的丰富内涵，立足医保工作实际，为我市实现“两手硬、两仗赢”、建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。

（一）多措并举，坚决打赢医保扶贫“攻坚战”。

一是将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入救助范围。二是稳步提高医疗救助住院补偿水平，建立健全门诊医疗救助待遇，实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，确保贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。三是探索建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。

（二）完善布局，着手下好医保支付方式改革“先手棋”。

2021年，我们将继续完善医保支付方式改革考核机制，以考核机制为抓手，加强对两定机构日常数据的监控，每月分析、通报，及时预警，及时发现、反馈异常数据，以高压态势推动医院转变运行机制，规范医疗机构不合理诊疗行为，着力解决部分医生推诿病人等问题。

（三）久久为功，继续推进医保经办建设“标准化”。

对照省局、市局“标准化建设年”活动，完善政务服务“好差评”评价系统，研究医保经办标准化体系，建立制度标准化、环境标准化，实施督评考核标准化，深入推进医保经办窗口行风建设，加强业务、礼仪和沟通能力培训。

（四）细针密缕，织严织密医保政策“体系网”。

加强医保脱贫攻坚政策供给，继续完善医疗救助在异地联网医院一站式结算经办网络，打通医保便民惠企服务“最后一公里”。继续做好参保动员登记工作，努力提高全民医保参保率。

（五）从严控制，打实基金内控监管“持久战”。

继续加强两定机构稽查、审计和内控监管。继续加大打击欺诈骗保行为力度，强化暗访、夜查和部门联合执法检查；

加强内控监管，计划对部分民营医院执行医保政策、规范收费标准、欺诈骗保等项目进行审计。

医保工作要点范文第5篇

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着我国医疗保障制度的逐步完善，覆盖城乡的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度构筑了有中国特色的基本医疗保障体系框架。定点医院在这一体系形成上扮演了重要角色。如何做好定点医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，关系到国家医保制度能否顺利实施。笔者在几年的实践中，有如下体会。

1定点医院应做好医保政策的培训

1.1 做好医院管理者的培训

医院管理者是医院的决策人员，他们对某项政策的了解和重视程度决定了该项政策能否在医院顺利开展。因此，首先应做好对他们的政策培训，使他们认识到医保工作的重要性，从而保证医保工作有专门的科室、人员负责。由于医院管理者工作比较忙，对他们的培训宜采取汇报工作的方式，结合医保工作中存在的问题，重点培训。

1.2 做好临床医护人员的培训

医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及医疗过程的方方面面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。对他们的培训应采取多种渠道，如定期举办培训班，系统培训医保政策；利用大交班时间传达政策，及时掌握政策变化；利用板报，贴画张贴上墙，以便随时学习；进行专项政策培训，如根据结算办法的变化合理收治患者专题，医保患者住院管理专题等。

1.3 做好就诊患者及家属的培训

由于新医保制度实行时间不是很长，普通老百姓了解医保政策的渠道有限.因此老百姓对新的医保政策不是十分了解。一旦得病常不知道怎么正确使用医保来保证自己的利益，提出一些不合理的要求等。这就需要医院医护人员在接诊患者时，除了做好诊疗工作，还要对其讲解医保政策。另外，医院还可以在门诊大厅、病房等处制作展牌，书写板报，公示医保就医流程、注意事项等内容。

2医保管理应做好思想沟通工作

2.1 做好与患者的思想沟通

由于医保患者对医保政策不甚了解，对医保管理中某些措施如住院患者24h在院、限制医疗费用等问题不理解，就会产生抵触情绪，造成一些不必要的医患纠纷，这就需要医院工作人员与患者做好沟通，耐性、细致讲解医保政策，取得患者的理解。

2.2 做好与临床医护人员的思想沟通

医保制度的实行引入了第三方付费，也改变了以前医生治病不用关心医疗费用的习惯，现在医护人员在接诊患者诊治疾病的同时，还需要考虑是否用了目录内药品、诊疗项目，患者的医疗费用是否超标等，额外增加了很多工作和心理负担，导致了医护人员对医保政策的一些抵触情绪，要妥善解决这一问题，就需要医院医保管理人员与他们做好沟通，多给他们谈心，了解工作中的困难，讲清医保政策，简化办事程序等，尽量减少他们额外的工作量，以保证医保制度能得到良好的执行。

2.3做好与医保管理部门的沟通