太平洋医疗健康管理范文第1篇

1建立人才技术队伍培养机制

要形成院校教育与岗位培养相结合的教育培训体系,要遵循有的放矢、量体裁衣、循环不断的原则,根据疗养院建设人才需求确立招生数量。①本科教育。目前只有第四军医大学开设了疗养康复学专业,培养学生数量不足、质量不高,且毕业生分配不到疗养院,所以当前疗养院技术人员缺乏问题十分突出。应在3所军医大学中均设立疗养康复学专业,每年在地方招收本科学员。②强化骨干培训。在大学培养专科毕业生的基础上,总部应组织疗养康复培训班,轮训中青年技术骨干,每期以3个月为宜,连续办3～5年,培养300～500名技术骨干,充实技术干部队伍,解决燃眉之急。根据需要总部组织若干40岁左右青年技术骨干到中国康复中心进修。③拔尖人才。重点培养学科带头人,力争在“十二五”期间,军队疗养院系统人才队伍建设有长足进步。学科是基础,人才是关键,有了专业人才,学科才能立足,才能不断发展。

2建立特色技术机制

形成特色机制要搞好3个结合。即疗养康复与生态环境结合、与传统中医养生结合、与现代健康管理结合。①充分发挥疗养院自然环境优势,利用自然疗养因子良好条件,如海洋、森林、温泉等,要认真研究海洋气候对人体健康的促进作用,森林、日光对人体健康的影响。要指导疗养员多呼吸海洋空气、多晒太阳,利用紫外线,深入研究开发温泉对人体的作用,如温泉治疗等。②多与传统中医养生相结合。我国传统中医养生经多年积累沉淀,形成了多种保健方法,如中医按摩、针灸等,特别是对一些慢性病有着良好的治疗、康复作用。③与现代健康管理相结合。现代健康管理是近些年发展起来的有效保健形式,多数为会员制,加之异地旅游现状,还能提高疗养院品质和社会与经济效益。现代健康管理主要是以体检为中心,建立健康档案,定期组织会员度假,休闲放松,完成体检加之娱乐休闲,改善人们健康状况。在军队或地方可建立专科专病疗养联盟,在专家指导下从事各项健康活动。疗养手段要采用5种疗法:健康教育法、心理咨询法、景观治疗法、物理作用法、体育运动法。

2.1健康教育法目前疗养院都采用此法,健康教育是疗养护理的重要手段。要加大疗养健康教育力度,使疗养员入疗养院相当于进健康知识普及班、上教育课,通过疗养期间的生活使疗养员增强健康意识,提高健康水平。

2.2心理咨询法目前疗养院也在开展心理方面工作,但力度还不够,只局限在心理测评、简单咨询方面。现代人们生活节奏加快,工作压力大,家庭矛盾多,心理问题比比皆是,不认真解决这些问题,就不能提高疗养质量。应该把心理测试与心理卫生指导落实到每个疗养员,使其心理得到康复。

2.3景观治疗法这是疗养生活中非常重要的活动,实际上是把生态、人文、历史、文化综合起来,是一种地域文化,是治疗也是历史文化熏陶,既可放松身心,又可学习知识,是疗养康复学科的一个特色。

2.4物理作用法是人工利用仪器设备作用人体,改善机体环境,利于机体康复的方法,如理疗、日光等。

2.5体育运动法采用体育疗法,如降压操、眼保健操、体操、球类、游泳等,针对某些疾病如高血压、糖尿病等,是一种不用药物治疗疾病的方法。

3建立疗养资源利用机制

太平洋医疗健康管理范文第2篇

家庭基本情况

30岁的李先生，目前刚刚买房结婚，是一 家公司的技术主管，月收入五千元左右。他经 常加班，身体透支非常大。妻子张女士月收入 两千元左右，除了单位提供一定金额的医疗及 养老保险外，没有任何商业保险。七千多元的 总收入中，房贷是一个不小的压力，除去日常 生活开支，每月有两千的盈余。并且他们计划 在两年内要宝宝。

专家支招

李先生和妻子的情况在快节奏、高压力 的城市生活中随处可见。现代社会的激烈竞争 给人们带来更多机会，也带来了相应压力和随 之而来的健康问题。许多疾病是日积月累形成 的。年轻时候自以为身强力壮，却不知道已经 为将来的老、病、衰埋下了伏笔。像张先生这 样的情况，在考虑医疗保险的时候，其实是为 现今巨大的生活压力而买单。

再者，对于新婚夫妇，经济基础较为薄 弱，总的保费控制在实际总收入10%以内，不 要影响正常的生活消费。

在最初组建家庭的10年中，李先生可以考 虑把定期寿险的额度相对提高。今后，随着家 庭抗风险能力的增强、房贷压力的逐步减轻， 可以再适时调整寿险额度。身体的透支大，故 对重疾及相关的医疗保险的要求也非常高。张 先生应趁自己年轻、费率低，尽早买一份消费 型的健康保险。

社保对于生病住院的费用并不是全报销， 有起付线、共付段、封顶线、重疾病支付比 例，以及用药和检查支付范围。一旦家庭成员 发生重大疾病，相应的费用对于普通的家庭而 言都是不小的负担。除了基本的社保外，商业 保险也是必不可少的。此外，女性疾病已经成 为都市女性的一大困扰，许多妇科疾病已呈现 出发病率提高、发病时间提前的趋势。因此， 张太太的保险规划中，应该将健康险放首位。 由于张女士打算两年内生个宝宝，所以生育险 也不能忽视。

保险方案

这一时期对于丈夫的保险设计，应主要 考虑终身寿险、重大疾病保险以及增加意外 险的保额。以太平洋人寿的产品为例，可以购 买太平洋人寿保险公司健康险种〈小康之家* 如意安康两全保险A〉+太平洋人寿意外险种 〈综合保障计划368〉；对妻子的保障，则可 偏向于综合性女性保险，包括未来新生儿的保 障等。可以考虑购买“康宁定期”＋“附加意 外伤害保险”＋“吉祥卡”。

在保费方面，如意安康两全保险3620元 /年可20年连存，保额10万保至80岁。综合 保障计划只需368元年，年缴的方式，保额25 万。保费合计每年3988元 相同保障额度，不带定期寿险，妻子保 费合计2648元，两人保费合计6856元。另外， 根据实际情况可以适当附加些住院医疗类险 种。

太平洋医疗健康管理范文第3篇

迅速崛起的“北京永康医疗集团”正是借鉴这一理念，从而在口腔医疗界实现了大发展。他们形象地将这一理念称之为“海洋法则”。

2007年10月6日上午，记者的面前摊着两张地图――一张是北京市地图，另一张是全国地图。在这两张地图上，星罗棋布地标示着“永康口腔”的连锁店分布图。在北京市，有35处标示，在全国，有4处标示。也就是说，北京永康医疗集团自2001年8月创立至今，已经拓展了近40家连锁机构了。另据“永康口腔”的相关人士介绍：永康集团旗下现在拥有7个支柱企业，在全国已建立30余家口腔专科门诊与北京地区的一家口腔医院、两家旗舰店和24家连锁口腔门诊部。

他们用什么样的营销法宝，在短短6年时间中，迅速建设起了颇具规模的一个企业航母？！

美国思科公司总裁约翰・钱伯斯认为：在新经济时代，不是大鱼吃小鱼，而是快鱼吃慢鱼。他说：“在Internet经济下，大公司不一定打败小公司，但是快的一定会打败慢的。Internet与工业革命的不同点之一是，你不必占有大量资金，哪里有机会，资本就很快会在哪里重新组合。速度会转换为市场份额、利润率和经验。”也就是说：对市场反应速度快的公司将吃掉对此反应迟钝的公司。“快鱼吃慢鱼”强调了经营者对市场机会和客户需求的快速反应，但决不是追求盲目扩张和仓促出击，真正的“快鱼”追求的不仅是“快”，更是“准”，因为只有准确地把握住市场的脉搏，了解未来技术或服务的方向后，快速出击进行收购才是必要而有效的。在这个过程中，约翰・钱伯斯认为速度可以转化为规模、经验和竞争力。

迅速崛起的“北京永康医疗集团”正是将这一理念转化成实践，从而在口腔医疗界实现了大发展。他们形象地将这一理念称之为“海洋法则”。

“海洋法则”

谈到“永康口腔”奉之为法宝的“海洋法则”， 北京永康医疗集团总经理宋光成先生这样阐述这一原理对于“永康口腔”的影响：

“从第一家‘永康口腔’连锁店正式亮相到现在，‘永康口腔’已发展成为一家集医疗管理、口腔连锁、特许加盟为一体的集团公司。集团旗下拥有7个支柱企业，在全国已建立30余家口腔专科门诊与北京地区的一家口腔医院、两家旗舰店和24家连锁口腔门诊部的口腔医疗集团，‘永康口腔’正是在这种法则的指引下一步步走向成功的。我们强调在确定市场之后的速度性，速度是我们成功的重要保证。”

宋光成认为，相对于“快鱼吃慢鱼”的“海洋法则”而言，变与不变、迅速与迟缓是矛盾的对立统一，相互依存，在比较中发展。“永康口腔”的领导层对此有着深刻的认识，“永康口腔”下属管理公司的贾立总经理也对此有着精辟的阐释：“在众人皆慢唯你快时，你是一枝独秀；当大家都快时，你必须拿出超常规的速度才能领先一步。你领跑时被淘汰的是别人，如果你落后，掉队的肯定是你，这种复杂交织的角色转换无时无刻地在进行着。行动略一迟疑，就会落伍被动，万万不可掉以轻心。”

正是凭借着对市场先人一步的领悟力和实践动作，“永康口腔”才发展到现在的规模。为了让“永康口腔”永远成为市场上的“快鱼”，成为中国口腔医疗市场上的领军人物而不落伍，永康人目前正以饱满的热情在谋划着下一步的战略。

宋光成进一步诠释说，奉行“海洋法则”的“永康口腔”并不是要以中国口腔医疗界的同行们为对手，而是要与同行在良性竞争中共同将市场做大、做全，为中国民众的口腔健康贡献出自己的力量。市场经济证明：不变意味着落后，落后就要挨打，照此下去，终究会被市场所淘汰。因而，“永康口腔”的“大鱼吃小鱼”理念很适合现在求变图存、图发展的企业。

宋光成认为，在国内医疗市场上，能够形成品牌和连锁经营的，基本集中在多维亚健康领域。对于非亚健康领域，难以形成品牌和连锁经营模式的原因主要是风险太高和技术要求太高，不确定因素很多。以肿瘤医院为例，肿瘤手术的危险性太高，同时高技术手段也制约着其整体的品牌效应，高技术壁垒更使其难以连锁经营。而在亚健康领域，对于技术、资金和风险的要求就很低了。当然，在形成品牌以后，也存在着一荣俱荣、一损俱损的情况，这尤其体现在口腔医疗领域。现在在民营口腔领域比较有影响力和知名度的企业都是以连锁形式发展起来的。他们分别代表着两种连锁形式，即“直营连锁”模式和“加盟连锁”模式。这两种企业模式各有千秋，现在在中国口腔医疗界居于主导地位。对比两种模式，人们不难发现，相对于市场而言，加盟连锁的模式更能适应日益扩大的口腔市场。“永康口腔”就是很好的例证。它以不到五年的时间走完了一些企业十多年的发展历程，这其中，就是因为“永康口腔”的“海洋法则”中的“快”和“准”为其发展提供了强大助力。

“洋快餐”模式

企业有了先进的营销理念还远远不够，据宋光成介绍，“永康口腔”在确立了“海洋法则”的营销理念之后，接下来在企业的发展模式上，又开始了一种崭新的探讨。

在介绍“永康口腔”的营销模式时，宋光成的话题开阔起来，他说：“进入21世纪，中国的市场经济逐步完备，大量西方现代的营销模式开始随着外国企业的进入而广为人知。随着新经济时代的来临，一种全新的营销模式被众多的国内外企业所采纳，这就是连锁经营模式。连锁经营模式比较被国内外认可的包括‘直营连锁’、‘特许连锁’、‘自由连锁’、‘合作连锁’这四种形式。其中又以‘直营连锁’和‘特许连锁’为最重要和被人采纳得最多的两种模式。现在国内外的大型连锁企业基本上都是以这两种形式为主。”

宋光成继续解释说，“直营连锁”是指连锁公司的店铺均由公司总部全资或控股开设，在总部的直接领导下统一经营。总部对各店铺实施人、财、物及商流、物流、信息流等方面的统一经营。“直营连锁”作为大资本动作，利用连锁组织集中管理、分散销售的特点，充分发挥了规模效应。“特许经营”是特许人与受许人之间的一种契约关系。根据契约，特许人向受许人提供一种独特的商业经营许可，并给予人员训练、组织结构、经营管理、商品采购等方面的指导与帮助，受许人向特许人支付相应的费用。它强调法律和合同的重要性。这一概念是随着“麦当劳”、“肯德基”等洋快餐登陆中国后带来的经营模式。但国内对“特许经营”的定义则是指特许者将自己所拥有的商标（包括服务商标）、商号、产品、专利和专有技术、经营模式等以特许经营合同的形式授予被特许者使用，被特许者按合同规定，在特许者统一的业务模式下从事经营活动，并向特许者支付相应的费用。无论是国外还是国内，随着现代资本的运作，“特许经营”模式越来越受到广大人群的追捧……

谈到“永康口腔”，宋光成说，作为中国口腔界的知名品牌，“永康口腔”就是因为首先采用了连锁加盟经营的模式，才在中国口腔界以短短五年的时间，走到了迅猛发展的今天。

另据记者了解，在餐饮业，能居于首位的必然是在连锁经营上取得成功的企业。像美国的“麦当劳”和“肯德基”。这两个餐饮业的大亨，之所以能有今天的成就，确实有赖于连锁经营模式。在比较两个餐饮业大鳄的成功经验后，我们不难发现，两者的成功之处有着很多的共同点――

一、品牌营销。两个企业都非常重视自己的品牌形象。他们通过各种形式扩大自己企业品牌的知名度和信任度。让人们在潜意识中认可这一品牌，从而将这种理念转化为实际的效益。

二、从战略管理的高度优化现有的企业价值链。肯德基的价值链战略管理突出之处有三：

一是全球统一的经营方针；

二是以增长为核心的战略：瞄准高增长市场、先发制人、加速扩张；

三是共同成长的人力资源发展、文化导向、培训体系。

在企业现代化的发展阶段，不仅仅是餐饮业，很多行业都开始采用加盟连锁的形式来发展自己，做大市场。在零售业有“华联”和“大润发”；在教育培训行业有“北大青鸟”和“环球雅思”等等。在其他行业，这种企业也是不胜枚举。

通过对这些企业的比较总结，我们可以得出以下结论：直销经营适合在企业初级阶段的发展，一旦企业进入到高级发展阶段，加盟连锁的经营模式更能适合这一时期的发展要求。

宋光成说，相对于“永康口腔”而言，加盟连锁的优势，是在综合了各方面因素后逐步形成的。

肯德基的这种营销策略被“永康口腔”借鉴，在融合自身的特点下，逐渐孕育出适合“永康口腔”发展的营销模式。也正是靠着这种加盟连锁的方式，“永康口腔”发展了自己，做大了整个中国口腔医疗市场，成为了中国首屈一指的口腔医疗加盟企业。

“情感营销”

据记者了解，“永康口腔”的发展速度用“日新月异”比喻，不算过分。虽然国内有很多企业也有惊人的发展速度，但是在口腔医疗界，有着这样规模和速度的企业还是不多见的。除了由“快鱼与慢鱼”之间的关系而归结出的“海洋法则”的企业理念和“洋快餐”的经营模式之外，宋光成总经理还将这些成功归功于永康集团严格执行的“五心”级服务理念和“五统一”的管理模式。

宋光成说，在“永康口腔”的发展过程中，永康人越来越强烈地感悟到，现代的企业越来越重视市场营销环节，因而各种各样的营销策略孕育而生。在众多的营销策略上，一种名叫“情感营销”的营销方式日益为广大企业所接受、采纳。所谓“情感营销”，是指通过心理的沟通和情感的交流，赢得消费者的信赖和偏爱，进而扩大市场份额，取得竞争优势的一种营销方式。在众多的“情感营销”当中，“永康口腔”以其全面周到的“五心级”服务理念，在众多的营销策略中脱颖而出，成为“永康口腔”制胜的法宝。

他就此进一步介绍说，所谓“五心”级服务理念就是要让客户感到“省心”、“贴心”、“关心”、“爱心”、“舒心”。这体现了永康口腔人性化的服务理念；“五统一”的管理模式是要“统一经营思路、统一营销策划、统一价格、统一视觉识别、统一服务规范”。宋光成认为，这样做有利于实现“永康口腔”管理的制度化和规范化，加强“永康口腔”的凝聚力和向心力，提升“永康口腔”的品牌效应。

根据宋光成的介绍，记者了解到，“五心级”服务中的“省心”，是指“永康口腔”为患者提供超长时间的服务，每日从早上9：00到晚上22：00，节假日不休息。免挂号排队，随时为患者提供高效的服务，专业医师均可电话预约，从而为患者节约了时间。“贴心”是指在永康口腔医疗中心，患者自主选择口腔医生，轻松拥有私人牙医。为患者及家属建立口腔医疗档案，坚持跟踪服务，保证患者口腔史的完整，便于病例的分析。“关心”是指永康口腔医疗中心拥有先进的牙科设备和严格的消毒技术，使用一次性工具，严格采用一人一机，避免交叉感染，无论是免费检查，还是诊疗，都确保诊治设备的消毒质量。“爱心”是指免费检查，免费咨询，由导诊护士为患者介绍服务范围，医师技术专长，并由资深牙医为患者免费检查后提出治疗方案。“舒心”是指永康口腔医疗中心拥有一流的就诊环境，超豪华的候诊区设计，服务热情，让患者心情愉悦。

宋光成还介绍说，“五心”级服务理念植根于“永康口腔”所有员工的心中，是“永康口腔”对员工的要求和对患者的承诺。“永康口腔”的“五心”级服务理念做到“情感营销”的六大成功要素：沟通方式，服务心态，沟通内容，服务环境，人员素质，情感维护。“永康口腔”为了让患者能够有良好的就医环境，不仅仅对硬件的医疗环境进行严格要求，更重要的是在软环境上下苦功夫。从统一的高级医疗配置，到对工作人员近乎苛刻的“五心级”服务标准，无不体现了“永康口腔”的人本思想。

宋光成认为，营造舒适、优雅的营销环境，能给消费者带来愉悦的心情，感观的享受让消费者产生一种无形的亲切感，消费者在不知不觉的微笑服务中，既购买了原来就想买的商品，又购买了一些进门前本不打算买的商品，这是情感营销中的情感环境的作用。“永康口腔”显然对于这一观念认识得颇为深刻，他们为所有的门诊提供了统一的设计理念和统一的设备，从而在整体的风格上达到统一和协调，让前来就诊的患者感到“舒心”，继而在不知不觉中享受了“永康口腔”无形的服务，记住了“永康口腔”，达到在不经意间宣传“永康口腔”的目的。“永康口腔”还一直注重人的因素，集团高层认为，决定企业成败的关键就在于人员的整体素质。因此，“永康口腔”极为重视对员工的教育培养，“永康口腔”的高层管理者认为，高素质的营销人员会在短时间内领会企业的营销理念并且创造性地发挥。他们是价值实现的关键环节，销售的“临门一脚”就是由他们来完成的，但更重要的是企业在平时工作中要不断地对其进行培训，帮助他们不断提高。“永康口腔”正是秉承了这一理念，在总结出“五心级”服务理念时，着重强调了人员的服务意识。正是这样的服务热情和知行合一，使得“永康口腔”的发展能够在激烈的市场竞争中，立于不败之地。

记者在采访中发现，“永康口腔”的“五心级”服务理念和肯德基的员工手册有很多相似之处，都是以完美的服务、无暇的态度对待顾客，从而为企业赢得利润，为自己获得荣誉。在两种服务的对比当中，我们不难发现其中的相似点都是对硬件环境和人员素质的要求。首先，两者都追求消费者的满意度。“永康口腔”中的爱心、关心和舒心都在强调这一点，这与肯德基的“美好的食品、美好的环境和氛围”，“孜孜以求做足一百分”的理念不谋而合。其次，两者都重视对人员的培训和要求。“永康口腔”对于所有员工有着统一的要求，并且由自己的培训机构对员工进行点对点的培训。而肯德基对于员工也有着类似的要求：追求个人成长，提出要培养“马拉松”式员工的理念和对工作质量的一丝不苟。

太平洋医疗健康管理范文第4篇

一、主要做法

我市的新型农村合作医疗制度经过实践，在制度建设、运作机制、监督管理方面努力创新，形成了“征缴、经办、监管、服务”相分离的新机制。

一是政府转变职能，创新农村合作医疗举办模式。2001年，市政府经过广泛调研，主动约请太平洋人寿江阴支公司设计方案，形成了委托保险公司参与经办农村合作医疗的新思路。建立农村住院医疗保险制度，实行市、镇两级政府、个人三方筹资，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务，形成了“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。

二是专业机构参与，创建第三方承办支付业务运作机制。我市新型农村合作医疗委托太平洋人寿保险江阴市支公司承办基金管理和结报业务。公司设立农村医疗保险业务管理中心，研发了农村住院医疗保险管理软件，建立了数据管理库，通过计算机网络实行全市统筹结报。农村医疗保险业务管理中心根据工作需要聘请了57名农保专管员，在全市各定点医疗机构设立结报补偿网点，本着“严格审核、简化手续、规范操作、即医即报”的原则，开展政策咨询、结报补偿等日常工作，使农保结报补偿更加简便、快捷、安全。保险公司充分发挥专业理财和精算的优势，按照基金总量，对农保实施方案中的起付线、分段补偿比例、最高补偿限额进行精细测算，为政府决策提供科学依据。政府每年根据工作需要足额提供工作经费，确保卫生行政部门监管及日常办公费用，确保农保业务管理中心的正常开支；2006年市政府提供基本运行费用450万元，其中农保专管员人员经费120万元，保险公司管理费用20万元，其它日常办公、设备购置和网络租赁等费用由政府据实支付。

三是职能部门监管，实现政府从办农保向管农保的体制转变。“征缴、经办、监管、服务”相分离的管理机制使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。新型农村合作医疗办公室设在卫生局，专事医疗监管，负责监督全市农保基金运作情况和各定点医疗机构对参保病人的医疗行为，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，严肃查处定点医疗机构的违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象，并承担农保基金使用过程管理，定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会监督，确保补偿工作公开、公平、公正。市财政局专事基金监督，设立农保财政专户，按国家及省有关规定严格规范管理农保基金，对基金的使用情况定期检查审核，确保基金使用安全。市审计局专事农保基金的使用情况审计，并把审计结果向全社会公布，确保基金取之于民、用之于民。

二、主要成效

五年来，我市新型农村合作医疗工作基本取得了政府放心、农民满意和“利民、利保、促改革、促医疗”的效果。

(一)利民。逐步缓解了农村困难群体因病致贫、因病返贫问题。我市的农保基金已从2001年的2100余万元增长到2006年的1.09亿元，人均基金标准由最初的15元提高到120元，其中政府补助已达到75%。五年来，全市共有27.5万人次得到了住院补偿、5003人次得到特殊病种补助，2006年实际受益人口7.0%;累计补偿金额2.19亿元，2006年基金使用率达到了96%；共有1854人次得到1万元以上的医药费用补偿。为了发挥合作医疗基金的最大使用效益，2005年安排15万60岁以上老人接受免费健康体检，2006年又有90余万农民得到免费体检并建立了家庭健康档案，各镇政府为此还配套安排每人5元的补助资金。每年参保人数都在90万人以上，参保率由2001年的86.5%提高到2006年的100%，实现了农村居民的全覆盖。2006年，我市次均住院费用补偿比达到31%，次均补偿费用967.5元。

(二)利保。保险机构参与农保工作，提高了保险机构的知名度和美誉度。太平洋人寿保险江阴市支公司利用专业优势积极参与农保工作，扩大了在江阴的影响力，增加了其直接服务农村、服务农民的机会。优质的服务，专业的理赔，一方面得到了广大农民、政府的肯定，另一方面也带动了公司其它寿险业务的快速增长，实现了多赢，树立了公司的良好形象和品牌。

(三)促改革。政府委托保险机构对农保进行业务管理，促进了政府职能的转变，创新了政府管理社会事务的模式，从机制上确保了农保的运作效率，从技术上确保了补偿政策的公开统一，有效杜绝了人情结报、暗箱操作等弊病，提高了农保制度的公平性和透明度。

(四)促医疗。自从我市实施农保以来，一些以前患病无钱及时诊治的群众因为参加了住院医疗保险，主动要求治疗，农村医疗消费需求得到了较快增长，广大农民群众基本医疗得到了保障。同时，卫生行政部门切实加强了定点医疗机构的管理，规范医疗行为，医疗机构不合理的医疗费用得到了有效控制，农民住院费用显著下降。据统计，2005年我市农民次均住院医疗费用比2004年降低410元，2006年又比上年下降了11.13%。2006年全市农民次均住院费用3083元，明显低于无锡市4457元的平均水平。同时，基本医疗用药目录范围内用药比例由过去的62%提高到2006年的74％以上，较好地解决了医疗费用逐年攀升的难题。

三、几点体会

经过五年来的实践，我们在建立和完善新农合制度方面有三点体会：

（一）政府可以利用市场机制提供公共服务，创新政府管理模式。

政府委托保险公司经办新农合，是政府管理职能和市场专业技能的有机结合，是实现政府资源和社会资源共享的有益探索，是政府利用市场机制提供公共服务的有效尝试。一方面，可以为参合农民提供专业、公平、高效的服务；另一方面，可以降低新农合管理风险，有利于建设服务型政府和效能型政府。

太平洋医疗健康管理范文第5篇

破解商业医疗保险的“珍珑”棋局文章类型：保险租凭文章加入时间：2004年12月13日13:18破解商业医疗保险的“珍珑”棋局我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗保险（社保），属于一种基本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。截至2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数突破1亿人，达到10094万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不到20%，即使是在2亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于农村居民（包含进城务工的农民工），大多数处于医疗保障机制缺失状态。社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。商业医疗保险的空间建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。商业保险公司的“苦水”市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。赔付率居高不下长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。管理难度较大保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。经营管理方法不先进在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。专业化程度低一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。适合健康险业务的系统缺乏品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。症结所在健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。智能化系统解决之道健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。案例：太平洋补充医疗保险方案全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。有效监管面临挑战太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。集中式解决方案该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。客户收益尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。个人健康管理系统■肖桦个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。KYN是由美国博益美华健康管理公司与中国疾病预防控制中心（CDC）共同合作研发与推广的，经过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。目前KYN服务主要包括糖尿病，冠心病、中风与骨质疏松。据统计，我国仅糖尿病患者就有3000万。冠心病是我国第二大致死因素。而我国中风的发病率、死亡率、致残率也相当高，以总人口12亿计，中风病人约有515～744万。骨质疏松也是老年人的常见病。KYN不仅能为被保险人提供准确的自身健康状况报告，而且预测慢性疾病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，甚至还能为被保险人提供改善个人健康的计划和指南。KYN的实施极其简便。被保险人只需在进行基本体检之后，与KYN服务人员共同填写信息表，KYN系统即能对客户的健康信息进行处理，继而提交健康评价报告和健康管理处方给保险公司和被保险人。在健康险业务管理系统中KYN的评估结果可以作为被保险人的风险评估的一部分，一方面可以据此进行风险控制，使双方更好地协定投保事宜，另一方面，可以为将来的险种开发和费率厘定积累数据。更重要的是，KYN健康管理服务将使被保险人更多地关注疾病的预防，直接降低疾病的发生率，从实际意义上减少保险双方的费用支出。破解商业医疗保险的“珍珑”棋局文章类型：保险租凭文章加入时间：2004年12月13日13:18破解商业医疗保险的“珍珑”棋局我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗保险（社保），属于一种基本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。截至2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数突破1亿人，达到10094万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不到20%，即使是在2亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于农村居民（包含进城务工的农民工），大多数处于医疗保障机制缺失状态。社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。商业医疗保险的空间建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。商业保险公司的“苦水”市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。赔付率居高不下长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。管理难度较大保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。经营管理方法不先进在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。专业化程度低一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。适合健康险业务的系统缺乏品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。症结所在健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。智能化系统解决之道健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。案例：太平洋补充医疗保险方案全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。有效监管面临挑战太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。集中式解决方案该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。客户收益尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。个人健康管理系统■肖桦个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。KYN是由美国博益美华健康管理公司与中国疾病预防控制中心（CDC）共同合作研发与推广的，经过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。目前KYN服务主要包括糖尿病，冠心病、中风与骨质疏松。据统计，我国仅糖尿病患者就有3000万。冠心病是我国第二大致死因素。而我国中风的发病率、死亡率、致残率也相当高，以总人口12亿计，中风病人约有515～744万。骨质疏松也是老年人的常见病。KYN不仅能为被保险人提供准确的自身健康状况报告，而且预测慢性疾病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，甚至还能为被保险人提供改善个人健康的计划和指南。KYN的实施极其简便。被保险人只需在进行基本体检之后，与KYN服务人员共同填写信息表，KYN系统即能对客户的健康信息进行处理，继而提交健康评价报告和健康管理处方给保险公司和被保险人。在健康险业务管理系统中KYN的评估结果可以作为被保险人的风险评估的一部分，一方面可以据此进行风险控制，使双方更好地协定投保事宜，另一方面，可以为将来的险种开发和费率厘定积累数据。更重要的是，KYN健康管理服务将使被保险人更多地关注疾病的预防，直接降低疾病的发生率，从实际意义上减少保险双方的费用支出。