建立医保违规处理制度
建立医保违规处理制度范文第1篇
（一）指导思想
深入学习贯彻党的十和十八届三中、四中全会精神以及省委、省政府的部署要求，以落实卫生计生相关法律法规为基础，以开展深化打击非法行医专项治理、打击“两非”专项治理、饮用水卫生安全、血液质量与服务提升、消毒隔离强化“五项行动”为重点，充分发挥审批许可、业务指导、行政管理、依法监督的作用，坚决取缔一批无资质机构，吊销一批严重违反法律法规管理对象的服务资质，查处一批严重侵害群众权益、影响恶劣的重大案件，追究一批违法违规违纪责任人的责任，切实提高卫生计生监督执法水平，增强行业自律意识和自律能力，进一步净化全区医疗服务市场，改善医疗服务和计划生育工作秩序，推动出生人口性别比稳步下降，为顺利完成“十二五”卫生计生发展规划作出积极贡献。
（二）任务目标
1、非法行医、违规执业行为和非法医疗广告明显减少，无证行医率显著下降，全区医疗服务市场秩序明显好转。
2、“两非”（非医学需要鉴定胎儿性别和非医学需要终止妊娠）行为得到有效遏制，违法案件和责任人处理处罚到位，确保实现我区“十二五”出生人口性别比治理目标。
3、生活饮用水集中式供水单位监督覆盖率达到100%，涉水产品市场秩序规范，城镇供水和农村饮用水水质卫生安全得到有效保障。
4、《献血法》和我省实施办法得到全面落实，献血、采血、供血、用血管理规范、监督到位，临床用血安全得到有效保障。
5、消毒隔离制度得到落实，医疗机构感染防控水平得到提高，医疗废物管理规范，消毒隔离效果和消毒产品质量得到保障，维护人民群众身体健康和公共卫生安全。
6、全区卫生计生系统监督执法工作更加规范，监督执法能力和水平进一步提升，行业自律意识进一步增强。
二、活动内容
通过开展“五项行动”，实现服务监督年活动的任务目标。具体包括：
（一）深化打击非法行医专项治理行动。保持打击非法行医的高压态势，进一步加大治理力度，净化医疗卫生服务市场。
1、严厉打击无证行医行为，坚决取缔“黑诊所”、“黑游医”、“黑产房”，即时曝光无证行医“黑名单”；
2、严肃查处医疗卫生、妇幼健康和计划生育服务机构超范围执业、使用非卫生计生人员执业、出租承包科室等违法行为，吊销严重扰乱医疗服务市场秩序的违法机构资质，公开处理、通报重大违法违规案件；
3、严肃查处非法器官移植、违法开展人类辅助生殖技术、非法实行取环及输卵（精）管吻合等手术行为和违法违规办理《出生医学证明》等卫生计生相关证明行为；
4、强化医疗广告源头管理，依法查处违法违规医疗广告和互联网医疗保健信息服务，规范医疗广告秩序。
（二）打击“两非”专项治理行动。结合开展“出生人口性别比重点治理活动”，进一步加大对“两非”案件的查办和处罚力度。
1、加强区域协作联动，以边界地区和城乡结合部等外来人口聚居区为重点区域，落实属地管理责任，严肃查处各级各类医疗卫生机构和计划生育服务机构及其人员违法开展“两非”行为；
2、规范B超设备使用和B超、妇产科等专业技术人员管理，实行B超和染色体检测设备购置和使用点量化管理，严厉打击利用超声技术及其他技术手段违法开展的“两非”行为，严肃查处非法购置B超和染色体检测设备以及采血鉴定胎儿性别和境内抽取血样送往境外鉴定胎儿性别的行为；
3、规范终止妊娠药品销售和使用管理，严肃查处违法销售和使用终止妊娠药品的行为。
（三）饮用水卫生安全放心行动。巩固近年来水质基线调查和监督检查成果，以农村集中式供水单位、二次供水和自建设施供水和涉水产品为重点，加快推进水质卫生安全保障措施落实，提高生活饮用水卫生安全水平。
1、强化供水单位卫生安全管理和供管水人员健康管理制度及卫生防护和清洗消毒设施措施的落实，严肃查处各类危害生活饮用水卫生安全的违法违规行为，提升公共供水单位持证率；
2、强化生活饮用水水质卫生监督抽检，进一步扩大水质监测范围，严肃查处供水水质卫生不符合卫生标准的行为；
3、强化涉水产品卫生安全监管，严肃查处违法违规生产、销售涉水产品行为，维护涉水产品市场秩序。
（四）血液质量与服务提升行动。全面检查《献血法》和我省实施办法的落实情况，强化献血、采血、供血、用血监督管理，保障临床用血安全，提升无偿献血的社会吸引力和生命力。
1、加强无偿献血和血浆采集情况的监督检查，依法查处违法采血（浆）行为，保障采血（浆）安全；
2、加强血站（单采血浆站）血液（浆）分离、检测、包装、储存、运输等制度落实情况的监督检查，强化质量与安全管理，保障血液质量；
3、加强医疗机构临床用血操作规程和技术规范落实情况的监督检查，依法查处医疗机构违法违规用血行为，规范血液使用和储存行为，保障临床用血安全；
4、加强无偿献血返还政策落实情况的监督检查，提高无偿献血返还政策适用的可及性和便利性，激发社会无偿献血热情。
（五）消毒隔离强化治理行动。加大医疗机构消毒隔离制度落实情况的监管力度，开展消毒产品生产企业专项治理行动，促进消毒隔离措施落实，规范消毒产品生产企业生产行为，提高消毒产品质量，预防传染病发生和传播。
1、加强医疗机构感染防控措施落实情况的监督检查，依法查处各类违法违规行为；
2、强化医疗废物分类收集、集中处置等制度措施落实情况监管，依法查处违法违规处置医疗废物行为；
三、推进措施
综合利用多种措施和手段，积极推进服务监督年活动，确保能够真正发现问题、解决问题、务求实效。
（一）明查暗访。在各单位开展全面自查自纠的基础上，强化暗访和突击检查，对辖区内所有监管对象暗访率达到100%。
（二）案件查办。认真履行属地管理责任，对《省卫生和计划生育行政处罚自由裁量基准》中规定的一般以上情形案件全部立案查办，对部分特殊监督检查项目实行指标管理；加大大案要案的查处力度，每项重点活动都要公开查办、曝光一批具有重大社会影响的典型案例，形成震慑。
（三）第三方评查。充分发挥社会评估认证检测机构和新闻媒体的重要作用，主动邀请他们参与服务监督年相关监督检查活动，彰显社会公平，扩大社会影响。
（四）有奖举报。整合全区卫生计生综合监督举报投诉受理系统，建立统一的违法违规行为有奖举报制度，完善群众举报投诉受理、查处机制，严肃查处群众举报投诉和媒体曝光事件。
四、工作安排
全区卫生和计划生育服务监督年活动分四个阶段，迅速行动，压茬进行。
（一）宣传发动阶段（3月）。区卫计生部门联合制定监督年活动实施方案，举行启动仪式，进行动员部署。各单位要结合各自实际制定开展服务监督年活动实施方案，局机关各相关科室根据职责分工，制订承担任务的具体方案，层层进行宣传发动、安排部署，启动各项重点工作。
（二）自查自纠阶段（3-9月）。局相关科室、有关单位根据活动方案和确定的工作重点，发挥主观能动性，全面开展自查自纠，及时发现问题，采取有效措施，限期整改，纠正错误，消除隐患，并研究制定相关制度，进一步规范服务管理工作。
（三）督导检查阶段（4-10月）。区卫生计生部门将围绕本次活动的重点，对辖区内所有的监管对象进行全方位、地毯式的监督检查，对违法违规问题依法严肃处理。为推动活动深入扎实开展，建立完善四项制度：一是情况通报制度。每季度定期向全区通报服务监督年相关活动进展、创新举措、存在问题和工作要求；对发现的重大问题或发生的重大事件一事一通报；每次全区专项督导检查（含暗访检查）情况特别是发现的问题如实进行通报。二是重点约谈制度。对存在严重违法违规行为的卫生计生服务机构主要负责人，发生重大侵权案件、责任事故或工作进展较慢、迟迟打不开局面、完不成任务指标的有关单位主要负责人，实施重点约谈。三是移交移送制度。建立行政管理与行政处罚衔接机制，对许可检验、业务指导和行政管理中发现的卫生计生违法案件，必须及时移交行政执法机构查处。完善行政执法与刑事司法衔接机制，加大案件移送力度，对涉及刑事犯罪、符合移送条件的案件必须及时移送司法机关查处。四是责任追究制度。建立责任倒查机制，对问题严重、影响恶劣或逾期不改正的，倒查当事人和责任人的责任，采取相应的行政措施，并建议相关部门依法进行责任追究。
（四）总结评估阶段（11-12月）。对监督年活动的成效进行深入总结评估，总结成绩，分析问题，探索建立长效机制。区卫生计生部门将对活动开展情况进行督查评估，召开专题会议进行总结表彰。
五、组织保障
卫生计生服务监督年活动是今年全区卫生计生工作的一项重要任务。局相关科室和各有关单位要高度重视，认真履职，精心组织，狠抓落实，确保活动取得实效。
（一）加强组织领导。为抓好服务监督年活动的组织领导和工作落实，区卫生计生部门联合成立由主要领导同志任组长、有关领导任副组长、相关科室和单位主要负责人为成员的活动领导小组，负责整个活动的组织领导。领导小组下设办公室，从各相关科室、单位抽调精干人员，组成专门队伍，具体负责活动的组织协调、督促检查、情况调度、宣传培训、总结评估等具体工作。
（二）完善制度。坚持立改废释并举，紧紧围绕全区卫生计生工作需要，认真总结改革发展成果和基层创造的新鲜经验，进一步完善地方政策制度体系。对现有的规范性文件进行全面清理，根据形势任务的发展变化，搞好修订、废止或解释，为促进卫生计生事业深入健康发展、维护群众健康权益提供有力保障。在全系统广泛开展学法、守法、用法教育，提高依法行政、依法执业、依法服务、依法监督水平。
建立医保违规处理制度范文第2篇
一、完善监管举措,健全医保基金监管体系
(一)建立医保基金监管联席会议制度。市级医保基金监管联席会议召集人由市人民政府分管医保工作的副市长担任，成员由市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市财政局、市审计局、市税务局等单位分管负责人组成。联席会议每半年至少召开一次，会议研究全市医保基金监管工作中的重大问题,研判监管形势，制定监管具体措施，部署开展联合检查、专项检查等。各县(区、市)要比照建立医保基金监管联席会议制度。
(二)落实总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市医保局负责编制全市医保基金预算方案和总控指标。各县(区、市)制定二级预算，将预算指标细化分解到本行政区内的定点医疗机构和定点零售药店(以下简称两定机构)。强化预算刚性约束，各单位不得随意调整预算指标。
(三)加强履约情况考核。按照分级管理原则，市县两级医保部门负责对两定机构履行医保服务协议情况进行监督考核。每月对就诊人员数量、次均费用增幅、医保基金支出总额排名前3位的两定机构及内部科室进行重点审核;每半年对两定机构进行一次考核;每年对两定机构主要负责人和医保专管人员进行医保政策及法规培训，同步开展警示教育，增强两定机构履约意识。加强考核结果运用，年度考核结果与总额预算年度资金清算、次年指标挂钩。
(四)实施基金运行风险预警。市医保局每季度根据医保基金运行情况风险预警。各县(区、市)每月要对两定机构费用总额、住院人次、不同人群住院次均费用、慢性病门诊费用等重点指标进行监控，对超序时支出进度的及时进行预警。依据医保基金总额预算管理规定和服务协议约定,对无正当理由超序时支出进度5%的两定机构采取约谈提醒、暂缓支付，对无正当理由超序时支出进度10%的两定机构采取拒付费用、限期整改等措施。
(五)实施“双随机、一公开”监管。全面推行两定机构“双随机、一公开”监督办法。市医保局负责组建专家组，制定随机抽查事项清单，每年在全市范围开展“双随机、一公开”监管不少于2次,同时将被投诉举报较多、有严重违法违规记录的两定机构列为特殊监管对象,加大抽查概率和频次。
牵头单位：市医保局
配合单位：市卫健委、市市场监管局、市财政局、
市税务局、市公安局、市审计局，
各县(区、市)人民政府
二、规范两定机构行为，强化医保基金源头治理
(六)规范定点医疗机构诊疗行为。定点医疗机构要完善内部管理办法，制定医疗费用内审制度，规范医务人员诊疗行为，严肃查处过度医疗行为，不合规医疗费用不得上报结算。卫健部门和定点医疗机构要严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规,对违规诊疗行为进行处罚;对医务人员违反诊疗规范，造成医保基金损失在5000元以上的，医保部门要暂停医保服务并限期整改;定点医疗机构内设科室出现乱收费、不规范诊疗等行为,造成医保基金损失在20000元以上的，暂停该科室医保支付，追究科室负责人责任，根据违规数额、情节、次数追究定点医疗机构负责人管理责任;两个以上科室发生问题的，追究定点医疗机构负责人管理责任;同一区域多个医院发生违规医疗行为，造成医保基金损失的，追究相关监管部门和监管人员责任。
定点医疗机构收治贫困人口住院时，要精准把握“基本医疗有保障”的基本要求和核心指标，优先选择医保支付范围内安全有效、经济适宜的药品和诊疗项目，原则上同一科室建档立卡贫困人口住院次均费用不得高于普通城乡居民，不合理费用医保基金一律不予支付。
(七)规范定点零售药店经营行为。定点零售药店要增强自律意识，完整准确记录药品进销存情况，如实上传参保人员购药明细。市医保局对串通参保人员采取以药易药、以药易物、社保卡套现等手段，导致医保基金流失的定点零售药店，要根据违规数额、情节、次数从严从重处理，屡查屡犯的，解除医保服务协议，三年内不再纳入医保定点零售药店范围。
(八)规范异地就医管理。定点医疗机构要落实分级诊疗规定，引导参保人员合理有序就医，按照转外就医病种及条件，严把转院指征，实行按需转诊、分类转诊。对放宽转院条件发生的医疗费用由转诊医疗机构承担。对未按规定办理转院备案手续自行转往市外就医的住院费用，报销比例在本市相应支付比例的基础上再降低20个百分点。
(九)加强慢性病门诊管理。完善慢性病准入、退出标准，实行动态管理。规范慢性病药品、门诊复查费的医保支付范围，推行慢性病长期处方办法，提高基层医疗机构慢性病药品配备率，优先使用基本药品和带量采购药品，引导参保人员到基层医疗机构就医，提高医保基金使用效率。
牵头单位：市卫健委、市市场监管局、市医保局
配合单位：各县(区、市)人民政府
三、加大惩戒力度,确保医保基金安全运行
(十)开展联合执法检查。市县两级要建立医保、卫健、市场监管等部门组成的联合执法机制,每年针对两定机构至少开展一次联合检查,对过度医疗、收费不规范等造成医保基金不合理支出的行为，实施联合惩戒，并将检查情况报同级人民政府和上级主管部门。市级联合检查组负责市属定点医疗机构的联合执法检查,并对各县(区、市)进行抽检。各县(区、市)联合检查组原则上要做到对本辖区内两定机构检查全覆盖。
(十一)推行末位淘汰制。各县(区、市)依据两定机构年度考核排名定点零售药店按3%比例、定点医疗机构按1～3家予以末位淘汰,下一年度不再签订医保定点服务协议。
(十二)量化违规处罚标准。市县两级医保局对两定机构的违规行为,按照违规金额扣除违约金。违规金额在5000元以下的，按2倍扣除违约金;违规金额在5000元(含)以上10000元以下的，按3倍扣除违约金;违规金额在10000元(含)以上20000元以下的，按4倍扣除违约金;违规金额在20000元(含)以上的,按5倍数额扣除违约金。
(十三)落实举报奖励制度。加大举报违法行为奖励办法的宣传力度，畅通投诉渠道,鼓励个人和单位通过网络、电话、来信等方式举报两定机构及其从业人员存在的各类欺诈骗保行为，严格按照举报奖励办法全额兑现奖励资金，遏制欺诈骗保行为的发生。
(十四)依法依规移送移交。市县两级医保部门要完善欺诈骗保案件线索移送移交机制，发现两定机构及相关人员存在套骗医保基金行为涉嫌违法犯罪的向公安部门移送，对公立医疗机构及管理人员涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪问题线索向纪检监察部门移交。持续巩固医保基金监管高压态势。
牵头单位：市医保局
配合单位：市卫健委、市市场监管局、市公安局，
各县(区、市)人民政府
四、加强队伍建设,提升医保基金监管能力
(十五)充实医保基金监管队伍。高度重视医保基金监管队伍建设，进一步加强工作力量，配齐配足专职执法人员，确保医保基金监管工作顺利推进。
(十六)建立监管专家团队。针对医保基金监管专业性、复杂性较强的问题，成立市级医保监管专家指导组，重点在监督考核、执法检查基础上，对突出问题巡诊把脉;对不合理用药、过度医疗等疑难问题甄别定性;对医保基金运行存在的潜在风险查漏补缺，提出解决方案和实施意见。
(十七)引入第三方专业服务。通过政府购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构开展意外伤害、异地就医核查等业务;委托有资质的会计师事务所对医疗费用进行专业审计;聘请医疗专家、第三方机构对两定机构使用医保基金的医药服务行为进行协助核查，提升医保基金监管的专业性和精准性。
牵头单位：市医保局
配合单位：市财政局、市卫健委、市市场监管局、
市委编办，各县(区、市)人民政府
五、建设大数据平台，创新智慧医保
(十八)提升监管智能化。全面推进智慧医保系统建设，借助移动互联、大数据等信息技术，建立医保基金智能预警系统、智能审核监管系统。在两定机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统建设，及时制止违规行为的发生，提升医保基金监管质效。
牵头单位：市医保局
配合单位：市财政局，各县(区、市)人民政府
六、明确监管责任,筑牢医保基金安全底线
(十九)强化组织领导。市县两级要加强对医保基金监督管理工作的组织领导，督促各职能部门依法履行单位监管职责;完善医保考核机制，各县(区、市)建立完善医保考核制度;涉及医保基金监管职能的市直单位，应将此项工作列为本单位年度目标工作任务，并适时听取各地及相关单位医保基金运行及监管情况汇报。
建立医保违规处理制度范文第3篇
新型农村合作医疗制度实施以来，我县始终把加强基金监管，保证基金安全作为重中之重来抓，通过健全制度、规范管理、强化稽查，确保了新农合基金的安全、合理使用，新农合基金管理取得了显著成效，主要表现在四个方面。一是基金管理效益显著。近三年，我县超额完成为民办实事、“民生100工程”指标和政府绩效管理目标。“民生100工程”指标“统筹地区内补偿率”2011年达到76.89%，排全市第二位；2012年达到77.29%，排全市第三位，居全省前列；至今年10月达到78%，已超额完成年度目标任务。五保户县内住院基本医疗费用全免全面实现。参合率逐年上升，近几年参合率均达到了99%以上。二是群众受益面和受益度大幅上升。2011年，全县新农合受益人数为21.95万人次，群众受益面达到66.93%；2012年度受益人数为31.66万人次，群众受益面达到94.5%；至今年10月受益人数已达到20.37万人次，群众受益面达到59.6%，与2007年启动初期的受益人数8263人次，受益面2.68%相比，实现了大幅度的提升。三是参合率实现了突破。由于基金管理到位，使用效益显著，宣传工作到位，群众参合积极性得到提高，全县参合率2011年度达到98%，2012、2013年度均超过了99%，实现了新农合制度全覆盖。四是基金使用安全合理性大幅提升。对违规的定点医疗机构按照服务协议进行了处罚，近几年，拒付和追回新农合不合理补助资金资金30多万元，查处定点医疗机构违规行为20多起，处罚违约金20多万元，拒付不符合报账条件的申请补助资金200多万元，进一步规范了县乡两级医疗机构的新农合基金使用行为。
新农合基金监管，完善管理制度是基础。我县主要从五个方面完善新农合基金监督和管理制度。一是出台规范性管理办法。经县新农合管理委员会办公室研究讨论，2009年出台了《关于进一步加强对定点医疗机构进行监督管理的暂行规定》；2012年制定了《关于进一步规范县乡两级新农合定点医疗机构医疗服务行为的通知》。为提高管理办法的可操作性，均征求了部分定点医院管理人员和群众代表的意见。二是完善审核稽查制度。建立和完善了驻乡审核员现场监审制度、外伤调查审核制度、患者医疗费按费用分段审核、复核、审批制度、医疗机构服务行为定期定次稽查制度、基金使用异常集中稽查制度。三是建立定期监测分析制度。每月均制作基金使用分析表，将各定点医院的住院人数、费用情况、自费比例、资金使用等情况以表格的形式进行汇总分析，定点医院每月的基金使用及执行协议的情况一目了然。县合医办根据分析情况，组织专业人员有针对性的对相关定点医疗机构进行重点稽查。每季度召开县乡两级定点医院基金使用情况分析会，对各定点医院的医疗服务行为和费用指标控制进行分析、提出整改意见、明确工作目标。四是建立县乡两级定点医疗机构服务行为通报制度。每季末以通报的形式，根据年初服务协议的内容，将县乡各定点医疗机构的执行情况向县新农合领导小组汇报，并向各定点医疗机构和乡镇合医站通报。五是完善三级公示制度。由县合医办指导各定点医疗机构和各乡镇合医站完善参合患者医疗费用补助情况公示办法，明确公示要求，并不定期的对乡村、医院公示情况进行检查。六是建立风险预警防控制度。按照市卫生局的要求，成立了新农合基金管理风险预警防控工作领导小组。根据风险发生几率、危险程度，将风险点从高到低分为红、橙、黄三色三级，从基金、医疗服务等环节、道德、制度风险着手确定风险级别，制定防控措施。
新农合基金监管，管理手段是关键。我县从五个方面创新管理手段，提升监管水平。一是提高定点医疗机构即时结报比率。县合医办积极、主动与各级定点医疗机构协商、衔接,签订即时结报服务协议,全面扩大即时结报网点。目前，各级定点医疗机构即时结报网点覆盖率超过了90%，在即时结报网点就诊的参合患者即时结报率超过了85%，极大的简化了群众办事程序，提升了办事效率。二是对外出就医参合患者补助实行网上银行直补。为方便群众和保证资金安全，该县对未实现即时结报的外出就医患者的医疗补助实行网上银行直补，将补助资金直接转入农户提供的存折帐号，经办人员不开支票，无现金过手，确保了基金的封闭、安全运作。三是实行过错责任追究的办法。审核稽查人员对自己经办的审核稽查业务承担责任，凡因审核不严，出现新农合基金损失的，由经办人员在规定期限内负责追回，不能按期追回的，按损失经额给予经办人员1%至10%的经济处罚；凡因稽查工作不到位，导致医院出现违规行为的，根据医院违规行为情节，每次对审核稽查人员处200到1000元的罚款。四是提高了信息化管理水平。近两年，投入20多万元，更新了部分信息管理设备和对新农合信息管理系统进行升级。目前，对已做农合接口的医院，监管人员在办公室就可以进行实时监控同步监管，住院人数、费用明细、补助金额、控制指标等信息一清二楚、一目了然，对违规对象随时锁定目标加以控制。五是实行了回访制度。经常组织工作人员深入到参合对象或享受补助的农户家中进行走访，了解参合对象参加新农合的思想状况及对新农合政策、办事程序的知晓程度；县乡审核员、定点医院工作人员、乡村干部的服务水平和服务态度；是否存在违规行为；享受补助能否及时到位等情况。近三年，共走访农户万多人次，采集到了大量的工作信息，为新农合政策调整和基金监管提供了有效地参考资料。
新农合基金监管，查处到位是保障。我县从三个方面改进查处办法，强化打击力度，保障基金安全。一是建立了“五个必查”重点监管办法。“五个必查”即次均费用偏高必查；住院人次不正常增长必查；补助金额明显增多必查；接到群众举报必查；自费比例超标必查。二是建立了“五查五核对”的日常稽查办法。“五查五核对”即：查合医证（卡），核对住院病人身份，看是否存在冒名顶替现象；查输液卡、处方和清单，核对三者是否相符，看医院是否存在滥用
药品、串换药品、开大处方现象；查病例，核对病情和住院天数，看是否存在随意放宽入院指征的行为；查住院总费用与患者交费及补助情况，看是否存在变相套取新农合基金行为；查意外伤害是否符合补助政策，看是否存在患者或医院骗取新农合基金的行为。据统计，近几年在日常审核稽查中拒付不符合报账条件的申请补助资金200多万元，更好保证了基金使用的安全性和合理性。三是加大了稽查力度。县合医办抽调精干专业人员，成立了稽查工作组，专门负责定点医疗机构违规行为查处工作。进一步明确了稽查工作要求，稽查工作组深入定点医疗机构稽查时间每月不得少于16天；必须对每个稽查的定点医疗机构出具稽查情况通知；存在问题必须提出整改和处理意见；整改工作完成后必须进行复查。四是狠抓了违规处罚到位。近几年，查处较大违规使用或套取新农合基金的定点医疗机构2起，查处参合患者或医务人员违规套10多起，追缴农合资金20多万元，有力的打击了违规行为，维护了群众的利益，保障了基金的安全。进一步加大了对医疗费用控制的宏观引导，把次均费用作为服务协议的一项重要内容，严格考核，今年仅次均费用超标一项暂扣定点医疗机构新农合补助资金100多万元。
建立医保违规处理制度范文第4篇
就这次医疗行业作风建设专项整治推进会的下步工作，提出三点要求：
一要认清形势。医疗服务行业是舆论监督和大众监督的重点，各医疗单位要高度重视，从思想上认识到一言一行时刻都置于群众监督之下，要保持清醒头脑，严格自律，真正将“以病人为中心”的服务理念落实到优质的服务中去，不断提高患者满意度。
二要正视问题。要着力解决医疗卫生行业存在的突出问题，一是药品不合理使用问题。紧盯重点科室、重点人群、重点药品，查处医疗机构内发生的药企违规售药、配合医生直接售药、医生要求患者在指定药房购药、以及药品回扣、开单提成等违法违规行为。二是医用耗材滥用问题。此次整治将聚焦医院的关键岗位，集中整治高值以及部分社会反映突出的耗材。重点关注医疗机构、医务人员是否严格把控耗材使用指征，是否从病人实际需要的角度出发使用耗材，是否考虑选用经济实用的等问题。三是抗疫国债、医疗服务与保障能力提升等专项资金使用存在的问题。本次专项资金投入规模较大，惠及人员数量、机构数量较多，社会关注率较高。要紧盯专项资金使用，严厉查处挤占、挪用专项资金，超范围支付专项资金等违法违规行为；紧盯项目工程建设招投标、医疗器械采购、财务管理等易发腐败的关键环节，对权力进行监督，确保权力在阳光下运行。四是配合打击欺诈骗保等违法违纪行为。卫生健康行政部门和医疗机构要全力配合医保部门打击欺诈骗保行为，尤其是医疗机构内部与社会犯罪团伙或个人勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。查处定点医疗机构存在挂床住院、过度检查、过度治疗等违法违规行为。五是医疗服务方面还存在生、冷、硬、顶等问题，有爆发出来的，也有未爆发的，一定要高度警醒反思，深刻吸取教训，要全面开展自查自纠，刀刃向内，正视问题，对于自查发现的问题要立行立改，同时要举一反三，建章立制，切实解决好存在的突出问题，树立良好的医护形象。
三要强化管理。要加强单位内涵建设，落实治本措施，营造内强素质、外树形象，内抓整顿、外抓宣传的良好工作氛围。首先要强化医务人员思想道德法治教育，确保全体医疗系统的干部职工自我严格规范行为，主动接受社会监督；其次要完善规章制度，建立健全主体清晰、责任明确、一级抓一级、层层抓落实的执行责任体系。
建立医保违规处理制度范文第5篇
一、主要任务
20****年的纠风工作，要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府关于纠风工作的部署和要求，紧紧围绕解决损害群众切身利益的突出问题，坚持标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防的方针，进一步加大工作力度，继续加强政风行风建设,着力解决损害群众利益的突出问题，积极为群众办实事、办好事，务求取得新的明显成效，为构建社会主义和谐社会提供坚强保证。
（一）进一步加强部门和行业作风建设
各州（市）、各部门、各行业要坚决贯彻中央关于加强领导干部作风建设、推进政风建设的精神，进一步坚持“管行业必须管行风”的原则，切实纠正群众反映强烈的不正之风。要建立健全相关制度，采取有效措施，坚决制止超范围超标准公务接待、公款旅游、修建豪华办公楼等奢侈浪费之风，文山会海之风，搞脱离实际、劳民伤财的“形象工程”、“政绩工程”和各种名目的节庆活动，坚决纠正伤害群众感情、漠视群众疾苦、损害群众利益，以及违背政务诚信、商务诚信的行为。要进一步完善民主评议制度，坚持全面评议与重点评议相结合，继续深入开展民主评议政风行风活动。今年全省将重点对部分学校、医院开展民主评议政风行风活动，对去年评议过的教育系统行评整改措施落实情况进行跟踪检查。各部门、各行业要结合自身实际，把民主评议作为纠正和解决问题、推动政风行风建设的重要举措，把行风建设工作与业务工作紧密结合起来，对本系统的民主评议工作进行全面部署，提出明确要求，针对群众对本部门、本系统关注的热点问题进行自查自纠。与人民群众密切相关的部门和行业，要围绕加强职业道德建设，积极开展多种形式的文明行业创建活动，努力为群众办实事、办好事，以良好的作风取信于民。要大力开展创建文明行业和人民满意的政府部门活动。行政执法部门要做到规范执法、公正执法、文明执法；经济管理部门要做到便民服务、简化手续，在解决群众办事难问题上见成效；公共服务行业要努力增强服务意识，规范服务行为，不断提高服务质量和服务水平。要提高“政风行风热线”播出质量，加大群众投诉督办力度。还未开通“政风行风热线”的州(市)要尽快开通，实现广播、电视、报刊、网站等多种媒体互动。要逐步建立省政府纠风办与州(市)政府纠风办链接的纠风工作网站，并逐步向县（市、区）延伸，便于信息共享，确保群众的合理诉求得到及时解决。凡群众急需又有条件解决的合理诉求，要限期予以解决；凡发现不正之风苗头，要坚决予以纠正并防止蔓延成风；凡出现违规违纪问题，必须严格实行责任追究。
(二)进一步推进治理教育乱收费等工作
全面落实国务院关于深化农村义务教育经费保障机制改革的各项政策，督促各级人民政府切实履行投入和监管责任，确保全部免除全省农村义务教育阶段学生学杂费，确保向农村贫困家庭中小学生免费提供教科书和补助寄宿生生活费；坚决取消农村义务教育阶段教辅材料费、学具费、校服费、保险费、体检防疫费等代收费和存车费、热饭费、饮水费等服务性收费项目，相应的合理支出纳入公用经费开支范围，不得向学生收取；严格规范各类学校办学和收费行为，停止审批新的改制学校政策，加大对原有改制学校清理规范力度,禁止公办学校借办分校、实验校名义按民办学校运行机制收费的行为，依法规范公办学校参与举办民办学校行为；严禁在义务教育阶段办重点校、重点班，严禁以实验班等名义额外向学生收费；提倡勤俭办学，坚决纠正脱离本地经济社会发展实际和人民群众承受能力追求奢华的办学行为，严禁通过高收费将还贷责任转嫁给学生和家长。切实保障农民工子女平等接受义务教育的权利，流入地的各级人民政府要以全日制公办中小学为主接收农民工子女就学，并采取与当地学生一视同仁的政策。继续开展教育收费专项检查，进一步加大对教育收费的监督检查力度。建立并实施对政府教育经费拨付、各级各类学校经费收入及使用情况、学校收费行为的年度专项审计及审计公告制度；严格执行公办普通高中招收择校生“三限”政策，择校生人数不得超过本校当年招生计划的30％，现有比例低于此标准的不得提高，今后逐年降低择校生比例和择校生收费标准。巩固高校招生实施“阳光工程”成果，加强对民办高校招生录取工作的监管。大力治理教辅材料过多过滥和向学生强行推销保险、有偿补课以及其他加重学生经济负担等问题。继续开展创建教育收费示范县(市、区)活动。进一步加大查处违纪违法案件力度，对截留、挪用、挤占、平调教育经费和学校收费收入，开办“校中校”或搞“一校两制”违规出台收费规定，向学校乱罚款、摊派，以及各种乱收费等行为，严格实行责任追究，并对典型案件予以曝光。
（三）加大纠正医药购销和医疗服务中不正之风力度
进一步加强医院管理，强化医德医风建设。严格落实公立医院院长“一岗双责”制度，全面推行医院院务公开；规范医疗服务，坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；完善医疗服务评价体系，规范医院收支管理，改革和完善激励机制，坚决纠正片面追求经济效益的倾向。积极推进城市社区、农村医疗卫生服务机构基本用药定点生产和服务规范化；加快推进农村药品监督网络和供应网络建设，保证群众基本用药。大力推进以政府为主导、以省为单位的网上药品集中采购工作，减少流通环节，降低药品经营成本。加强医药价格监管，进一步完善药品价格形成机制；加强药品成本价格调查和监测，改进药品价格核定办法；扩大政府定价药品范围，逐步实现所有处方药由政府定价；严格执行药品《差比价规则》，进一步调整不合理的药品价格；加强对高值医用耗材价格的监管，实时监控医疗器械价格；研究制定医疗服务价格调整的指导意见，改善医疗服务补偿结构，理顺医疗服务比价关系；积极开展价格服务进药店、进医院活动，促进企业和医院规范价格行为；继续整顿医药价格秩序，开展医药价格重点检查，严肃查处政府降价药品、集中采购药品、医疗服务、医疗器械、一次性医用卫生材料等方面的乱加价、乱收费行为。完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，推进覆盖城乡居民的基本医疗保障体系建设，进一步规范医疗机构的诊疗、用药和收费行为；加强对医疗保险定点医疗机构和定点药店的监督检查，完善医疗保险费用结算管理，强化医疗保险第三方对医疗服务的监管。加快发展城市社区卫生服务，继续办好惠民医院。严肃查处医疗机构乱收费和医药购销领域的商业贿赂案件，严厉打击制售假冒伪劣药品和医疗器械、非法行医和虚假违法医药广告行为。
（四）认真解决损害农民利益的突出问题
各级政府要对落实中央支农惠农政策情况进行监督检查，坚决查处截留、挪用及克扣涉农补贴款等问题。对损害农民土地权益问题进行集中整治，切实解决农民土地承包经营权不落实、随意调整和收回农民承包地、强迫农民流转承包地、违法违规征收征用农民土地以及征地补偿安置不到位等问题。要深入做好农民负担监管工作，进一步规范涉及农民负担的行政事业性收费管理，加强对涉及农民负担文件出台、项目公示的审核；继续在全省开展农资价格和涉农收费专项检查，加强对农业生产生活收费和村集体收费，特别是农业灌溉水费电费、排涝排渍收费以及农业生产资料价格等的监管，从严查处农民建房、殡葬、计划生育、身份证办理等方面的乱收费、乱罚款行为；强化对村民“一事一议”筹资筹劳的监管，坚决纠正违背农民意愿、超范围超标准向农民筹资筹劳和强行以资代劳等问题，并加强对筹集资金、劳务和专项补助资金的管理；加强农村集体资产和财务规范管理，集中治理财务混乱村；坚决纠正向农民专业合作组织的乱收费和摊派；进一步健全和落实涉农税收、价格和收费公示制，深入贯彻执行涉及农民负担案(事)件责任追究制等制度。要按照全面清理核实乡村债务的有关要求，锁定旧债，制止发生新债，建立制止发生新乡村债务的长效机制；要进一步纠正乡(镇)人民政府和村级组织经济管理活动中的各种不规范行为，各级人民政府及其部门不得向乡(镇)下达招商引资指标，乡(镇)人民政府不得为经济活动提供担保，乡(镇)人民政府和村级组织不得举债搞建设；建立健全发生新债责任追究和乡村干部离任债务审计制度；对违反规定发生新债的乡村，要严格追究主要负责人和直接责任人的责任。落实部门指导和属地管理责任制，深入治理制售假冒伪劣农资、哄抬农资价格等坑农害农问题，继续整顿和规范农资市场秩序。进一步清理和取消针对农民工进城就业的歧视性规定和不合理限制。坚决纠正不顾农民实际承受能力，违背农民意愿，盲目建设、强拆强建、强行要求农民配套出资出劳等加重农民负担、损害农民利益的行为。
（五）按时完成清理和规范评比达标活动任务
严格落实《****省政府办公厅转发国务院办公厅关于清理评比达标表彰活动的意见》，按照程序和步骤抓好各阶段任务的落实，在抓好自查自纠的基础上，下一步要重点抓好两个环节：一是搞好审核公示。根据各州(市)上报的初步意见，厅际联席会对所有评比达标表彰项目进行甄别审核，该撤销的一律撤销，该合并的坚决合并，对保留的项目通过新闻媒体进行公布。6月底前，要基本完成清理任务，实现“评比达标表彰活动大幅减少、保留项目发挥积极作用、基层企业群众负担明显减轻”的目标。二是建章立制。各州、市要结合实际，制定和完善规范评比达标表彰活动的制度。厅际联席会议要制定全省性的规范意见，州(市)级以下人民政府及其部门原则上不再保留自行设置的评比达标表彰项目。年底前建立有章可循、依法管理的长效机制。要开通并公布投诉举报电话，及时受理群众举报；组织开展专项检查和重点抽查，对弄虚作假、顶风违纪的要严肃追究责任。
（六）进一步做好其他纠风专项治理工作
巩固治理公路“三乱”工作成果。各州(市)和有关部门要坚决治理和纠正公路修建管理中损害群众利益的不正之风，尽快建立健全查处公路“三乱”快速反应机制，认真落实国务院纠风办等部门《关于取消公路基本无“三乱”地区资格的暂行办法》，坚决纠正和查处以罚代纠、以罚代管及其他执法不规范问题，防止公路“三乱”反弹。要进一步规范收费公路管理，继续清理道路站点，坚决撤并违规设置、已经到期和不符合间距要求的公路收费站点。20****年要提出明确的撤并时限和数量，并在年底前撤并一批。严格执行涉及机动车的相关收费政策，坚决制止机动车辆重复检验检测、重复收费；继续推行交通行政综合执法试点和林业木材运输检查制度改革，规范道路交通标识和电子执法设备的设置和使用。切实落实鲜活农产品运输绿色通道政策，改善鲜活农产品流通环境。
坚决纠正违规减免车辆通行费的做法。各地、各有关部门要对减免车辆通行费的机动车辆进行全面清理，摸清底数，逐一登记，凡不符合减免规定的机动车一律停止减免车辆通行费。同时，全面清理、集中收缴违规发放的各种车辆通行费减免卡，要依法规范、严格审核享受通行费减免待遇的车辆范围，并报省人民政府审批。对违规减免车辆通行费或以减免车辆通行费作交易条件谋取不正当利益等行为，要依法依纪严肃查处。
进一步规范出租汽车行业管理。各地、各有关部门要尽快理顺出租汽车行业管理体制，建立健全相关法规制度，落实管理责任，加强市场监管，规范企业经营行为，提高从业人员服务水平，巩固出租汽车专项治理成果，逐步建立行业管理长效机制。进一步加大对出租汽车的督查力度，严肃查处公务人员私养“黑车”、充当“保护伞”的案件，切实维护出租汽车行业稳定。
做好治理党政部门报刊散滥和利用职权发行等工作。严格规范所有报刊征订发行行为，建立并严格执行乡(镇)、村级组织和农村中小学订阅报刊最高限额标准，从严查处变相出版已停办报刊和摊派发行报刊问题。
二、落实措施
(一)严格落实责任制。各地、各部门要站在贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的高度，按照“谁主管谁负责”的原则，认真履行对纠风工作的组织领导责任。尽快作出工作部署，细化任务，明确责任，狠抓落实，并加强对纠风工作的考核。各纠风专项治理牵头单位和参与单位要各司其职、密切配合，抓紧制定工作方案，认真组织实施。各级纠风办要切实搞好组织协调和监督检查，要注重发挥各级各专项治理厅（局）际联席会议的作用，确保各专项治理任务的落实。各派驻纪检监察机构要把切实做好本部门本系统的纠风工作作为一项经常性的重要任务，认真履行职责，落实各项工作措施。
(二)进一步加强监督检查。各地、各部门要突出重点、抓住关键，要把监督检查贯穿于各项治理工作的全过程。各纠风专项治理牵头单位要定期组织开展联合检查，参与单位要按照职责分工搞好专项检查。要坚持定期的普遍检查与经常性的明察暗访相结合，日常检查与集中检查相结合、检查与调研相结合，深入基层、深入实际，及时发现并有效解决存在的问题。同时，在监督检查的过程中，要抓好正反两方面典型，对好的单位要及时总结经验并加以推广，对存在问题的单位要及时提出整改意见。特别是要善于在检查中及时总结一些带有规律性的东西，发现带有苗头性、倾向性的问题，举一反三，指导全局。
