医保工作要求
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医保工作要求范文第1篇
原告：佟晓红，男，30岁。
被告：徐州市第三人民医院（以下简称第三医院）。
第三人：曹名芳，女，28岁，系曹树军之妻。
第三人：曹树军，男，28岁。
原告宋慧英于1995年11月29日在被告第三医院生下一男婴，取名佟宇豪。同日，第三人曹名芳也在该院生一男婴，取名曹璐璐。12月1日，该院医护人员给婴儿洗澡后抱回给原告时，原告佟晓红之母发现该婴皮肤与宋慧英所生男婴皮肤有异，但未明确提出此怀疑。1996年1月25日，佟宇豪因支气管炎到徐州市儿童医院就诊，在做血型化验时，发现其血型为AB型，与两原告血型不相联系。为此，原告持化验单向被告第三医院反映，并于1996年3月11日委托江苏省公安厅做DNA亲子鉴定，鉴定结论为“佟宇豪不是佟晓红、宋慧英所生”。但被告对此持怀疑态度。原告佟晓红、宋慧英遂以第三医院为被告，于1996年5月6日向徐州市鼓楼区人民法院起诉，要求确认自己与佟宇豪是否存在血亲关系。该院受理后，委托上海市血液中心再做亲子鉴定，结论为：“可以排除佟宇豪与宋慧英、佟晓红有亲子关系。”原、被告双方在法院调解下达成一致意见：被告承担血亲鉴定等费用，并继续为原告寻找亲子。1997年6月、7月，为慎重起见，该院又两次委托上海市血液中心做亲子鉴定，结论为：“可以排除佟宇豪与佟晓红、宋慧英有亲子关系。不能排除曹璐璐与佟晓红、宋慧英有亲子关系。可以排除曹璐璐与曹树军、曹名芳有亲子关系。不能排除佟宇豪与曹树军、曹名芳有亲子关系。”同年11月29日，原告再次向徐州市鼓楼区人民法院起诉，要求第三医院寻找亲子并赔偿经济、精神损失合计7万元。该院受理后，依被告申请追加曹树军、曹名芳为第三人参加诉讼。
原告向徐州市鼓楼区人民法院起诉称：宋慧英于1995年11月29日在被告第三医院处生一男婴，取名佟宇豪。1996年1月25日，佟宇豪因支气管炎到徐州市儿童医院就诊，在做血常规化验时，发现其血型为AB型，与原告二人血型不相联系。后经江苏省公安厅、上海市血液中心分别鉴定，认定“可以排除佟宇豪与宋慧英、佟晓红有亲子关系”。原告因此认定被告因工作失误导致亲子被换，给原告造成巨大的经济损失和难以弥补的心灵创伤。要求被告找回其亲生子并承担经济损失2万元和精神损失5万元。
被告第三医院答辩称：被告承认原告宋慧英于1995年11月29日在己处生一男婴，因工作人员疏忽致送错婴儿，愿通过司法程序为原告找回其亲子。被告经过认真排查，认为曹树军、曹名芳之“子”曹璐璐可能为原告之亲子，申请追加曹树军、曹名芳为第三人。对于原告提出的经济赔偿，被告愿承担其实际损失，但要逐项核实；其所要求的精神损失赔偿5万元，因理由不充分且无明确的法律规定，故无法满足其要求。
第三人曹树军、曹名芳诉称：被告将我们所生的孩子误给他人，给我们造成极大的精神痛苦及经济损失。我们要求被告找回亲生孩子，并承担经济损失及精神抚慰金共计人民币11168元。
审判徐州市鼓楼区人民法院经公开开庭审理认为：通过江苏省公安厅、上海市血液中心的四次鉴定结论，可以确定佟宇豪与曹树军、曹名芳夫妇，曹璐璐与佟晓红、宋慧英夫妇之间具有血亲关系，因此原告及第三人应相互交换抚养的孩子。被告医院由于管理不善，造成原告及第三人错养孩子，在此案中负有完全责任，因此，被告除应赔偿原告、第三人的经济损失外，还应赔偿因失职而对其造成的精神损害。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，该院于1997年10月24日判决如下：
一、佟宇豪系曹树军、曹名芳所生，曹璐璐系佟晓红、宋慧英所生。
二、判决生效后十五日内，原告佟晓红、宋慧英与第三人曹树军、曹名芳分别将自己抚养的孩子交由对方抚养。
三、被告在判决生效后五日内，一次性赔偿原告佟晓红、宋慧英经济损失3060元及精神损害抚慰金12000元；一次性赔偿第三人曹树军、曹名芳经济损失2004元及精神损失抚慰金12000元。
四、本案鉴定费、差旅费18738元全由被告承担。
一审判决后，原告佟晓红、宋慧英及第三人曹树军、曹名芳不服，上诉至徐州市中级人民法院。原告上诉称：被告的失职行为给上诉人造成了极大的精神损害，一审判决“精神抚慰金12000元”过低，要求二审法院判决5万元，同时应将实际经济损失赔偿判决为2万元。第三人上诉称：精神抚慰金应赔偿7万元，经济损失赔偿应判决为11168.2元。
二审法院经审理确认了一审法院确定的案件事实和证据，并认为可以确定佟宇豪与曹树军、曹名芳，曹璐璐与佟晓红、宋慧英之间具有血亲关系，因此两对上诉人夫妇应相互交换幼儿抚养。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款的规定，被上诉人不仅应承担上诉人的经济损失，也应承担其精神损失。所以，原审法院判决并无不当。在二审法院主持下，三方当事人自愿达成调解协议：
一、三方当事人自愿履行徐州市鼓楼区人民法院判决。
二、第三医院在调解书送达后五日内给付佟晓红、宋慧英交通费、电话费等3000元，给付曹树军、曹名芳交通费2000元。
三、第三医院在调解书送达后五日内给付佟晓红、宋慧英夫妇及曹树军、曹名芳夫妇各1500元，以供为其子办医疗保险。
四、一审案件诉讼费1500元、上诉案件诉讼费800元均由徐州市第三人民医院承担。
二审法院确认上述协议符合法律规定，于1998年1月14日制发了调解书。
评析本案事实清楚。通过江苏省公安厅、上海市血液中心的四次司法鉴定，可以认定佟宇豪应为曹树军、曹名芳的亲子，曹璐璐是佟晓红、宋慧英的亲子。本案中，第三医院因管理不善、医护人员责任心不强而造成原告、第三人错养幼儿的后果，是一次严重的医疗差错行为，应承担本案的全部责任。但本案的焦点是：原告、第三人提出的精神损害赔偿的要求如何解决，具体是两个问题：
医保工作要求范文第2篇
随着医保体系逐渐完善，参保人员和参保范围向规模化程度发展，医保档案数量也越来越多，迫切需要一套科学、严谨的医保档案工作制度。档案部门和社会各界必须审时度势，针对医保档案涉及范围广泛，内容复杂，专业性强等特点，做好基础工作，以保障医保事业顺利进行。
首先，对于国家来说，要加大资金投入，培养高素质人才。资金短缺是制约医保档案建设的重要因素，因为全民医保档案的建立是涉及广泛领域的系统工程，不仅需要投入大量的人力、物力，还需要资金的支持，购置先进的管理设备，以做好档案管理的后期整理、保管、归档等工作。并且医保档案部门还需要配备相应的防治工具，以确保档案库房的防火、防潮、防水等功能，保证档案的完整与安全。档案网络化管理必然是未来档案管理的趋势，档案部门还需要有足够数量的电脑，以加强医保档案的网络化建设。
其次，对于档案部门来说，要与时俱进，拓宽服务功能。如果群众档案意识强，则医保档案的各项工作便可顺利开展；反之，则会进展缓慢。为此，医保档案工作者首先要重视医保档案的重要性，积极开展宣传工作，可具体问题具体分析。例如在城市，可开展小区宣传讲座等方式；在农村，可采取进户宣传。群众医保档案意识提高了，医保档案才能真正为人民所用，它的建立才有意义。随着互联网技术的发展，档案部门应跟上时代步伐，医疗保险应逐步由人工结算到联网结算。参保信息通过医保中心与医疗机构进行实时联网，点对点信息传输，将参保人员住院、购药、门诊特定病种结算、家庭病床建立等数据信息不断的输出，进入到医保中心网络系统，使工作人员能够直接进行网上监控与查询、审核，将相关数据信息保存备份后直接归档处理。同时，档案管理人员自身的素质和业务水平也应与时俱进。克服过去只有素质而不熟悉业务，或者是只熟悉业务而不懂的档案管理，要做到业务、素质一起抓。为此，档案管理人员要提高档案管理知识水平，提高医疗保险知识，精通计算机网络系统等，切实做好医保档案网络管理工作，为医保制度顺利发展提供有力支持。因为档案具有服务性，所以医保档案的建设应以为参保单位和参保个人提供服务为职责，完善业务流程，提高办事效率。提高档案利用服务的针对性，做好档案目录的编目和索引工作，方便群众查找、利用。
二、全民医保政策实施对档案工作提出新要求
（一）对全民医保档案收集整理工作的要求
一般而言，医保档案分为以下四个部分：
由上表可知，全民医保档案在整理的时候存在着数量大、范围广、立卷归档复杂以及保管难等问题，在对档案的收集与整理时存在很大程度的影响。因此，做好档案管理的收集与整理工作就尤为重要，在全民医保档案的完善过程中就必须注意优化档案的收集、整理工作，使医保档案数量完整、质量优化、成分充实、结构合理，能够为整个医保档案工作系统的各个环节带来良性的发展。
（二）对全民医保档案管理工作的要求
目前，各地医保经办部门都主要只负责对该部门需要保管和整理的相关档案，而这种保管模式并不适合全民医保事业的发展要求，必须要加强业务的指导，强化管理部门的监督，将医保档案纳入到统一管理的模式中去。而在这之前，也必须要加强相关部门机构对档案的管理、归纳以及收集等工作实行统一的规范学习，对参保人通过宣传方式增强个人的档案意识，这样就方便医保档案工作的进一步管理以及开放式利用，能够为医疗改革视野的长远大战提供信息服务的。
目前各地医保经办部门保管保存的业务档案主要是本级经办业务的相关资料，医保定点服务机构发生的业务资料则大多采取自行保管保存的方式。这种格局不适应全民医保事业的发展要求，必须要加强业务指导，强化行业监管力度，逐步将医保档案纳入统一管理的范畴。在此之前，医保经办部门应加大医保档案收集、整理、归档，待条件成熟后，实行统一管理。对参保个人，要通过宣传教育的方法，增强其档案意识，把医保档案建设工作逐步推开，尽快实现医保档案的立体式管理、立体式开发、立体式利用，为医疗改革事业的长远发展提供翔实、全面的档案信息服务支撑。
医保工作要求范文第3篇
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.
医保工作要求范文第4篇
1.1医保专职监管人员配置不足
上海市专职从事医保监管工作的市医保监督检查所,现有编制50人,平均每人监管32万名参保对象和21家定点医药机构,配置人数与本市医药卫生行政执法部门相比存在一定的差距,区县没有专职医保监督执法队伍,与区县医药卫生行政执法力量相比差距巨大(见表)。
1.2区县医保监管体制尚不健全
2008年“三局”归并时,对区县医保管理部门的设置未出台指导性文件,因此各区县在医保监管职能和部门设置上有很大差异。全市17个区县的人社局只有虹口、闵行、宝山、黄浦4个区设置了医保监督科,其他区县依靠医保业务管理科室兼职监管工作。经调查,17个区县医保办现有行政编制45人,其中只有18人兼职医保监管工作,个别区县甚至没有配置医保监管人员。
1.3市与区县医保监督检查职
责尚未理顺上海市医保监督检查所的监督检查范围覆盖全市所有定点医药机构和参保人员,而区县医保办负责辖区内医保监督检查工作,存在监管业务上的重叠,说明两级之间的职责分工尚未理顺。但在绝大多数区县未配置医保监督检查机构和人员的情况下,市医保监督检查所又不能不管区县的监督检查工作。
2对当前医保监管的基本认识与判断
管理目标是为制度建设目标服务的。加强医保监管是医保发展方式由扩大范围转向提升质量的内在要求,既有重要的现实意义,又有深远的战略意义。
2.1医保监管形势的复杂性
随着基本医保全民覆盖目标的实现,就医人次的空前增加,医保基金收支规模的不断增大,基金支付风险在不断加大,发生的违法、违规、违理、违德的就医诊疗行为的概率也在相应升高,医保监管肩负着行政执法和业务监督两方面的职能。违法行为。主要表现是欺诈骗保。医保监督检查所既要面对医疗服务提供方虚构医疗服务、伪造医疗账目等骗保问题,还要面对需求方骗取医保药品贩卖的骗保问题,同时还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。近年来,上海市破获并移送司法部门的较大刑事骗保案件就达47起,查实的各类欺诈骗保行为不计其数。违规行为。主要包括违反医保规定或与之相关的卫生、药监、物价等规定。如未按医保支付规定结算医疗费用,违反卫生、药监等部门行政许可范围的规定,违反医政规定和物价收费标准等。违理行为。主要指不合理的行为,包括过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治,重复用药、套餐式检查、超指征住院等。限制性医疗行为则表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保应支付的费用或使用不必要的自费医疗项目等。这些不合理行为非常普遍,直接导致参保人员看病贵、看病难。违德行为。医疗服务和就医行为中的道德风险越来越高,有些道德风险已触犯法律,受到应有的法律制裁,而有些道德风险尽管没有构成犯罪,但因其发生率高,对医保基金的侵蚀是相当严重的。与重大违法行为相比,道德风险更具隐蔽性,给医保监管增加了难度。
2.2医保监管任务的繁重性
参保对象翻倍增加,2001年全市参保人员约700万,2011年达到近1600万,是初期的2.3倍;定点医药机构不断增多,2001年全市约500家,2011年达到1050家(1443个医保结算点),执业医师人数近6万人;医保结算费用逐年递增,2001年医保结算费用166亿元,2011年达到400多亿元。上述因素都对医保监管工作提出了严峻的挑战。
2.3医保监管工作的新要求
随着医保改革的不断推进,医保监管体系建设得到普遍重视,从国家到地方,对医保监管提出了新的要求。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中强调“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。这里的“实时”是指不可间断、不可事后,这里的“延伸”是指监管要“落地”、要细化,显然都是高要求。市政府提出的监管目标更高,2011年开始实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》对医保监管体系、监督检查执法程序等事项作出了明确规定,提出实现医保监管工作法制化、规范化的新要求。
3医保监管体系亟需理顺
根据国家和上海市政府对医保监管提出的新要求,完善上海市医保监管体系建设需要首先理顺几方面关系。
3.1医保部门与卫生计生部门的关系
医保与卫生计生部门都涉及到对医疗服务的监管,但监管的侧重点不同,是一个体系的两个方面。卫生计生部门重点监管医疗服务的安全和质量,而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用、对参保患者的医疗服务质量。两者应加强合作,建立起联合执法的工作机制。
3.2医保行政部门与医保监督检查队伍的关系
社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。上海市机构归并成立市人社局后,设立定点医药监管处,专门承担医保监管职能。《上海市基本医疗保险监督管理办法》进一步明确市医疗保险监督检查所受市人社局委托,具体实施医保监督检查等行政执法工作,从而形成政事分离的行政执法体制,两者之间是委托执法关系。
3.3医保监督检查队伍与劳动监察队伍的关系
我国行政执法队伍归并通常根据执法内容与调整的关系所对应的法律而定。人社部门对应两大支柱法律——劳动法和社会保险法,设立了两支监管队伍——劳动监察总队和医保监督检查所。二者监管领域和对象截然不同,医保监管对象是定点医药机构及其执业医师、药师,而劳动监察对象则是用人单位,不适宜合并执法。
3.4医保监督执法队伍与医保经办机构的关系
我国医保实施初期,一直存在“重经办、轻监管”的问题,许多地方的医保监管由经办机构兼任。实践证明,经办机构兼任监管工作存在两方面欠缺:一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权;二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式,对象限于定点医药机构,不包括参保人员,且对违约行为的处理方式有限。因此,设立专职医保监管队伍,能够克服经办机构监管模式和机制的不足,增强威慑力。
3.5市级监管与区县级监管的关系
上海市医保基金为市级统筹,按照“一级基金同级管理”原则,一般可以只设市级监管机构或设立若干分支机构实行垂直管理。但是,随着上海市医保支付制度改革的深入,医保基金总额预付方式在客观上已经形成一级基金二级分配模式,即一、二级医疗机构的“总控”指标由各区县分配。因此,应加强区县医保监管职能。综上所述,医保监管既复杂又特殊,不但应当自成体系,建立专职监管队伍,实行政事分离和分级监管体制,而且应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制。
4完善医保监管的思路及政策建议
4.1做好顶层设计
宏观层面上,需要建立一个医保基金监督委员会,统筹卫生、药监、物价、审计、公安等相关监管资源,协助加强医保基金监管,特别是要在医保监管队伍和卫生监管队伍之间建立起紧密合作的长效协作机制,共同应对复杂的医疗市场和医疗行为。微观层面上,上海市人社局(医保办)作为医疗保险行政主管部门,其内设的定点医药监管处行使全市医保监管职能,市医保监督检查所受市人社局(医保办)委托,负责重大骗保案件的调查取证以及全市医保监督检查的业务指导工作,重点承担三级定点医疗机构的业务监督;区县人社局(医保办)负责区域内的医保监管和行政执法工作。
4.2做实区县医保办
监督是管理的派生功能,监管目标的实现需要一个完整的管理体系。区县医保办承担着区域内医保管理和行政执法工作,做实区县医保办是加强和完善上海市医保监管体系的当务之急。目前,区县医保办普遍存在编制不足或编制不到位现象,这将严重制约医保监管工作的开展,下一步应当明确区县医保办职能,下设业务管理科和监督管理科,并保证监督管理科的人员配置至少5-7人。
医保工作要求范文第5篇
一、医院医保会计核算现状
我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社[2008]116号）中提出了城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》（职工基本医疗保险基金会计制度）核算的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不同。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，医疗保障部门的统筹费用全部在应收医疗款――医疗保障统筹款中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。
二、医院医保管理存在的问题
（1）领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。
（2）对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。
（3）信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面进行了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。
三、加强医保管理与会计核算的对策
（1）管理部门要高度重视。医院的管理者要高度重视医疗保险管理工作，将这项工作与医院的重点工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要紧紧把握上级医疗管理部门各项有关医保工作的规章制度，及时调整管理方法，确保医院的医保管理工作不脱节。要认真分析医院工作实际，对制度执行过程中出现的问题要认真分析，属于制度制定方面的问题要尽快反馈给主管部门，为政策的调整提供参考，属于医院管理的问题，要根据相关要求调整到位。
（2）建立健全相关制度。医保制度与会计核算既有相同一致的方面，同时，也存在一些不一致的方面。要结合工作实际，对医保管理制度和会计核算制度进行优化，实现两项制度协调一致，使两项工作同时提高，进而实现医院工作质量的提高。要优化岗位设置，按照权责统一、管理统一的原则，对涉及医保管理和会计核算的岗位进行合理调配，确保各项制度得到执行，确保执行的结果符合相关制度的要求。要加强制度考核，医保和会计部门要建立严格的考核，不仅要考核制度制定的严谨性和可行性，同时，对制度执行的各个环节也要进行考核，特别是对各项经济指标的考核要严之又严，确保各项资金的安全。
（3）要加强会计人员队伍建设。医保资金管理的效果最终要通过会计核算的结果来进行检验，而一支强有力的会计核算队伍是保证会计核算工作正常、高效运转的重要因素。要加强业务学习，各个会计人员，不管是从事哪一个会计岗位的工作，都要对各自业务所涉及到的会计核算知识做到精通，能够独立处理所涉及的业务。要延长知识链，作为会计核算人员，不仅要学习、精通会计核算方面的知识技能，同时要对医院的各项业务也要进行了解掌握，特别是与本岗位有关的上下游岗位的业务，要熟悉、要了解，从而为会计核算工作内容的扩展提供支撑。要及时进行沟通，对核算过程中涉及到医保管理方面的问题，主动与主管部门和人员进行沟通，以选择合适的核算方法，确保各项数据的准确性。
