医保管理相关制度范文第1篇

【关键词】医疗保险；财务管理；制度

现如今，虽然我国的医疗保险制度已经在加紧的改革，但是还是存在一定不足，例如，在医疗保险的财务管理中，相关工作人员的专业技能与专业素质都还是处于较低的水平，医疗保险的财务管理制度还是不够完善，对于财务的掌控力度也不能够加强推进相关的信息化建设，所以我们还是需要从多个方面、多个层次来进行系统地解决。

一、当前我国医疗保险财务制度管理当中存在的问题

1.财务管理体系不完善

要想增强医疗保险财务制度管理，必须完善财务管理体系，对医疗保险信息进行管理。但在医疗保险信息管理过程中，是不了解医疗保险赔付和支出的具体情况的，导致医疗保险财务保险信息记录难度增大和保险信息无法匹配等问题出现。另外由于财务管理人员对医疗保险制度管理不注重，很容易导致医疗保险财务管理问题出现。

2.工作人员的职业道德水平有待提高

因为医疗保险所需要牵扯的面比较广，资金的来源和发放也是比较复杂的，所以医疗保险的工作量相当大，对相关工作人员的要求也很高，但是有一些工作人员职业道德比较低，对自身从事的医疗保险行业不热爱，太安于现状，所以导致医疗保险出现一定的问题。大多数人觉得医疗保险的会计工作，每天就是在不断计算，繁琐而复杂，再看到一些业务人员所做的只是社会应酬，心理会存在一些不平衡，所以在工作时比较消极、马虎应对，有的甚至在工作中隐瞒收入，将收入推迟或者是提前确认，更有甚者进行一些违法违纪行为，这些行为都会造成会计信息失真，甚至更严重的后果。

3.财务管理理念不科学

现在医疗保险机构大都是比较注重在业务上开发，而缺乏对医疗保险财务管理的科学合理认识，并且将财务管理看作为平常的会计核算，完全忽略财务管理的管理职能，主要就是因为，管理者不具有先进的管理理念，没有设置一个内部的财务管理制度；对财务管理投入的资本少，不具备推进财务管理工作的能力；根据现实情况来看，工作人员只是过度研究了相关的理论，而并没有在实际中有效的落实下来。

4.缺少相关的奖罚措施

在医疗保险的财务管理制度中，缺少对工作人员的奖罚措施。医疗保险财务管理机构的目的是让工作人员努力工作，为公司创造最大的效益，而工作人员希望的是减少劳动量，增加劳动的报酬，所以导致两者背道而驰。医疗保险财务管理制度中，缺乏对工作人员的奖罚措施，使工作人员在工作过程中，没有动力，只能够消极面对，甚至会纵容了某些工作人员进行违法乱纪的行为。

二、完善财务管理制度的对策

1.提高工作人员的职业道德水平

提高工作人员的职业道德，对于医疗保险的财务管理制度来说是首要任务。与此同时，相关医疗机构，在招聘工作人员时，要把职业道德水平放在首位，也要加紧对相关工作人员的培训和个人的提升，会计人员具有积极学习先进技术的精神，按照相关规定进行操作，提高自身职业道德。

2.完善奖罚机制

在医疗保险财务管理体系中，相关工作人员工作没有积极性，觉得个人工作只是简单地计算，不具有重要性，我们需要及时扭转这种思想，建立相关的奖罚机制，根据员工的岗位职责，设立相应的考核指标，对于做的比较优秀的员工，我们可以给予一定的奖励措施，相反地，对于在工作中表现的消极的工作人员我们要积极开导，并且加以惩戒，使其能够明白个人工作的重要性，提高工作兴趣和效率。相同的，企业也要加强对工作人员的监管任务，严格规范化管理相应的财务机制，使医疗保险的财务管理制度能够更加的完善、明了。

3.加强医疗保险财务管理监督力度

要想完善医疗保险的财务管理制度，必须加强医疗保险财务监督力度，相关监督部门要定期核查财务管理当中的医疗保险信息的正确性，要避免医疗保险管理相关信息被遗漏和私自挪用。相关部门要起到模范带头作用，严格按照相关财务管理法律法规进行医疗保险财务监督，把医疗保险的财务管理拉上正轨，提高医疗保险财务管理效率，要严格按照相关法律法规进行医疗保险财务管理行为监督。当相关人员共同重视起完善医疗保险财务管理制度的时候，医疗保险的财务管理制度一定能够得到完善。

4.加强医疗保险财务管理制度规范化

要想促进医疗保险收支平衡，就必须加强医疗保险财务管理制度规范化，要明确医疗保险基金的具体使用标准，提高医疗保险财务管理制度科学合理性，避免违法进行医疗保险基金诈骗行为出现。另外还要加强医疗保险核算，提高医疗保险核算数据的准确性，适当缩短医疗保险的核算周期，提高基金信息准确性，避免财务信息遗漏，细化医疗保险财务管理职责，提高医疗保险财务管理效率。

三、结语

总而言之，我们应该加强对于医疗保险财务管理制度完善化的认识。并通过不断的发现，在医疗保险财务管理当中的问题，来进行分析总结，使我国的医疗保险财务管理能够更加的规范化、科学化。与此同时，医疗机构的相关工作人员要加强对财务管理部门的监督，对相关工作人员进行专业的培训，增加对工作人员的奖罚措施，使工作人员在提高职业道德的同时，也提升了工作的兴趣。从根本上使医疗保险财务管理水平有所提高，也使完善的财务管理制度能够推进医疗保险财务管理的科学规范化。

参考文献：

医保管理相关制度范文第2篇

【摘要】目前，衡水医院在医保管理绩效方面面临着各个方面的问题，积极高效的处理这些问题，是不断提高医院医保管理水平和医院整体管理水平的重要内容，是积极推进健康衡水的重要举措。医院要加强对患者需求以及医保人员整体素质、医保政策的普及以及医院整体对医保工作的重视与机制体制的改善发展。本文主要是在研究影响医院医保管理绩效所面临的问题，探究医院医保管理绩效的应对对策，通过多种方式来改善提高医院医保管理的水平，提高医院在医疗行业的竞争能力，进而建立健康衡水。

【关键词】管理绩效 面临问题 对策

随着经济社会的不断发展以及国家综合实力的不断提高，政府在关注民生问题上提出了“病有所医”的政策，并将其作为社会发展的目标，社会医疗保障体系也在不断的发展和完善。医疗保障体系作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险引起人们的广泛关注，各地区医保部门也在不断完善和l展各自的管理制度和体系，面对新的医疗市场环境以及医疗保险市场的不断发展，医院如何完善医疗保险管理绩效，是关系到医院更好的发展的重要方面。

一、医院在医保管理中所面临的问题分析

1、医院医保管理难度不断加大。全民医保时代的来临标志着医院的服务对象是面临全体参与医保的病人，政府各项政策措施的限制以及医保管理部门的牵制，使得医院成为医疗体系中的弱势方，医院管理难度的加大也增加了医院的管理成本。

2、医疗行业竞争加剧。随着医疗行业的发展及完善，民众对医疗服务机构的选择也变得多样化，医疗行业竞争加剧，围绕质量、服务、安全以及技术等方面的竞争也越来越激烈，在这种情况下，医院必须更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在医保市场的发展中占据足够多的份额。

3、医疗成本增加使得管理难度加大。社会经济的不断发展伴随着商品物价的上涨，而医院中所需的产品也与市场的自主定价息息相关，与医疗行业较为密切的药品、器械等价格也伴随着物价的上涨而发生变化，医院的成本费在明显增加的同时，其执行性低于成本收费的价格政策，服务定价较低，处于不对等的交易状态，医院的政策性亏损也在不断增大。

二、影响医保管理绩效因素分析

1、外部因素的影响分析。市场的主体结构的改变是其外部影响因素的一个重要内容，由于参保人员作为第三方付费者的出现，医疗市场的主体由原来的供需双方转化为由供货双方于第三方共同组成的医疗市场，不合理的市场发展无法起到促进医院医保管理的作用。病人在选择医疗机构的自主选择权增多，这就使得医疗机构之间的竞争日趋激烈。病人行为的改变以及医保自身存在的一些缺陷使得医疗机构面临着多方面的风险，面向病人的控制费也会引起医疗纠纷。

2、医院的内部因素的影响分析。社会保障制度的不断完善和发展，全民医保时代也随之到来，医疗白保险市场也随之扩大，但是一些医院对医保管理的重视程度不够，使得医保市场发展受到多方面原因的阻碍。在医保市场的开发与拓展建设中，医疗机构在其中起着重要的作用，医保管理人员必须具备相关的知识和技能政策，建立完善的管理体制，明确全体医保管理人员医保的管理意识。医保机构成本意识的薄弱使得医保成本管理的难度加大。医护人员对医保政策及医保市场缺乏深入的研究与探讨，也加大了医保管理的难度。

三、完善医院医保管理绩效的对策方法

1、加强医院内部的管理体制的完善与发展。如何进一步建立健全医院医保绩效管理的各项规章制度是完善内部管理的关键所在，建立明确的目标责任制度，充分利用新科技对参保人员的各项信息数据进行实施动态监测，这些数据包括参保人员的付费率、付费率以及所付费用的总额等方面，医护人员在随时了解参保人员医保信息的基础上，及时有效的采取控制措施，合理使用医保基金。做好医保的审核工作，对参保人员的适用药、收费明细以及手术全纪录等各方面实施重点监管。

2、加强医保政策的宣传及组织医护人员学习。重视对医保政策及相关知识的学习与宣传，加大宣传力度，确保医院医护人员懂政策并遵守政策的执行。医院要组织医护人员学习医保管理的相关政策和知识，制定细节化管理目标，对目标科室及目标宣传人员采取主动上门宣传的方式，从科室到个人逐渐普及医保相关政策及知识。实行医保联络员目标管理责任制的管理制度，将责任、学习任务细分布置到每个人，调动医院上下全体医护人员学习政策及知识的积极性。

3、有效的对外沟通促进医保管理绩效水平提升。建立医院与医保经办机构之间的通道联系，加深医院与医保经办机构之间相互协调与沟通，通过定期的了解及时准确的了解医保管理的相关政策及信息，在保证医院、医保机构及病人三方利益的基础之上，建立有效的探讨机制，加强相互之间的交流，在保证医保工作正常进行的基础上，对医保政策及规定方面存在的问题及时的开展讨论，对于医保政策中对医院工作的不利影响，要及时予以更正，在保证医院与医保管理机构工作正常运行的基础上，提高医院的经济地位及社会地位。

4、建立并逐步完善激励机制。激励机制的建立是通过制定适当的外部奖励形式和工作环境，以一定的规定行为和惩罚措施来保持和规范医院医护人员的行为，有效的实现医院的医保绩效管理工作的发展。激励机制在医院医保绩效的管理工作中得到了充分的肯定和广泛的认可，激励机制是为了使医护人员更好的学习医保相关的政策、知识，同样使医护人员遵守医保的相关规定，为参保人服务的重要举措。物质上的奖励以及精神上的奖励有利于调动医护人员工作积极性和全员医保管理目标实现。

医保管理相关制度范文第3篇

关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议

众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。

一、医疗保险档案管理的内容

医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。

二、当前医疗保险档案管理的发展现状

随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。

三、医疗保险档案标准化管理的措施

结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。

参考文献

[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013

医保管理相关制度范文第4篇

关键词:新医改；医疗保险管理；对策

面对基本医疗保险政策的不断调整，医疗市场的复杂多变，医疗保险管理者必须紧跟新医改形式的发展，及时调整管理思路，才能确保医院医保工作的开展顺利进行。在此背景下，医院应制定相应具体管理制度，加强对新政策的研究，促使医保管理更上台阶：一是医生逐步增强医保政策的了解、贯彻；二是多层次、多元化的医保制度逐步统一融合；三是医疗保险的管理制度成形，框架确立，体制理顺，流程简化；四是构建“以病人为本”的医疗服务理念，促进医、保、患三方关系和谐。

一、新医改背景下医院发展存在的问题和挑战

1.医保报销政策倾斜导致大量患者流向基层。由于国家不断对基层医疗机构加大投入，基层医疗服务体系不断完善、医疗水平提高，同时新农合和医保报销政策为分流病人到基层医疗机构，引导病人“小病进社区”，按照医院级别越高、报销比例低、自负比例高的原则，进行医保政策的制定，最终导致大量患者流向基层。[1]实施分级诊疗后，新农合患者需先经过基层医疗机构确认是否需要转至上级医院进行就医，未办理转诊手续的患者农合基金降低报销比例或不予支付。

2.竞争主体的多元化促使医疗竞争更加激烈。新医改在推进公立医院改革试点中要求：“出台进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的意见，鼓励社会资本进入医疗服务领域”；医疗保险将符合条件的医院均定为定点医疗机构，引导病人自主选择方便、服务优质、报销比例高的定点医疗机构就诊。受竞争主体多元化及病人分流影响，三级医院围绕医疗服务、医疗质量、收费、技术水平、社会声誉等多方面与其他医疗机构展开了激烈的竞争，以保证病人数量的稳步增加，得到更高的市场份额。[2]

3.医疗保险经办管理分散，政策缺乏整体性及统一性。由于我国各地收入水平、政策差异等因素的影响，我国的医疗保险体系大多还停留在市、县级统筹层次，各地区医疗保险的管理比较分散，缺乏统一性，这使得不同保险的参保人员在看病、报销时出现各种困难和利益的损失或不公平，使医院医疗保险的管理陷入瓶颈。[3]新农合和居民、职工报销分属卫生厅和社会保障部门分管，不利于城乡人口流动，阻碍人才和劳动力无障碍流入，正规就业的流动人口已在就业单位购买了职工保险，而因农业户籍身份，需同时在户口所在地购买新农合，易出现重复参保或者漏参保情况。

4.医保、新农合基金拨付不足导致医院管理难度增大。随着国民经济发展，物价水平不断提高，群众对健康需求水平也不断增加，而医保管理部门拨付给医院的经费往往赶不上需求增加水平，严格的医保费用控制指标使得医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者的高需求，又要考虑医保费用有限的支付能力，同时还要保证医院收入增加，其经营管理难度加大。[4]

5.公立医院财政补助制度失灵。医疗改革推行多年，而公立医院的逐利行为并没有随着财政补助的增加而改变。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。财政补助占总收入的比重越来越小，使得公立医院运行主要依赖向患者收费，机制上出现了市场化导向，进而造成医疗资源严重浪费，加重患者负担。药品零加成政策的推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大，医院将会加剧与管理部门的博弈，寻找新的途径增加收入、弥补亏损。药品差价带来的盈余已经不足以弥补医疗业务导致的亏损。[5]

二、医院适应医疗保险改革，逐步深化措施与成效

1.成立监督管理专业委员会。为提高新农合和基本医疗保险的管理水平，建立与完善新农合和基本医疗保险制度，并做好相关病历的审核工作，成立医院监督管理专业委员会。由医务部和医保办组织院内专家不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病历为当月出院的市医保和新农合患者。对是否存在过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为；是否存在不合理或过度使用医用技术/材料行为；是否存在过度检查或滥检查（以临床路径或诊疗规范为基本判定标准）等不合理行为进行检查。

2.建立科室联系人制度，负责新农合和医保相关事宜。为保障新农合重大疾病和常见病按病种付费以及医保总额预算等事宜的顺利进行，医保办与各科室建立联系人制度，科室主任作为第一责任人，指定科室联系人具体负责医保和新农合文件、通知、指标数据的传达，核减项目的反馈，按病种付费的结算以及配合科室主任在科室例会或大交班通报医保、新农合数据等事宜。并定期召开联系人沟通会，通报有关督查信息，就存在问题进行沟通，听取相关意见、建议等。

3.成立医保基金合理使用专家组。一是实行临床科室医保和新农合总额预算管理，根据医保和新农合主管部门的考核指标，严格控制各科室医保和新农合相关指标上限，研究讨论各科室医保和新农合总额预算的分配，考核指标的制定。二是根据医保和新农合政策，研究制定符合医院实际的相关管理制度和规定。三是定期组织考核各科室医保和新农合指标完成情况，对存在的问题，提出切实可行的改进措施，督促整改，评价改进效果。四是根据各临床科室上年度收治医保和新农合患者比例、次均住院费用和自付比例情况，将医院当年总量预算按比例分解到各临床科室（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用计入科室预算），年度总量预算由医院统筹调剂。五是将当年医保和新农合主管部门对医院的考核指标，分解到各临床科室，规定各科室每月指标上限，并纳入医保年度考核管理（各医保种类分开执行）。六是为加强对医技科室的管理，规定各医技科室年度费用比例上限（费用比例=医技科室总费用/患者出院费用总额）。七是医保办定期将各科室基金使用情况和指标执行情况以书面形式通报给各科室主任及联系人。科室因新技术、新项目的开展，规模扩大以及特殊情况造成统筹超支和相关指标超过规定比例的，书面材料报医保办并经分管院长签字同意后从调剂基金中补差，特殊病例将不纳入统计范围。八是定期进行一次医保和新农合项目决算，项目包含各科室医保、新农合统筹支出总额和相关指标执行情况等。统筹超支无合理原因的，超支部分按比例从科室奖金中扣除；相关指标无合理原因超过上限的，按比例从奖金中扣除。

4．加强新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费的管理。相关诊治科室应合理收治新农合重大疾病和常见病按病种付费患者，努力控制新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费患者医疗费用，降低新农合基金支出，减少不必要的检查与用药，在保证医疗安全的前提下，应首选价格相对较低的国产材料，并按照相关要求做好诊治与结算等工作。每季度依结算日期，将新农合重大疾病和常见病结余金额与科室奖金挂钩，结余部分的一定比例由科室支配（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用统计）。对于新农合重大疾病和常见病超支的病例，由医保办定期组织临床专家进行核查，对于产生的不合理费用，由责任医师、治疗组长、科室主任按比例共同承担，属于医技科室或护理单元的不合理费用，由相关责任人承担一定比例；合理超支部分由医院承担。

5.严格执行自费药品签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。一是各科室应本着合理检查、合理治疗的原则收治医保和新农合患者，严格执行医保和新农合基本药品目录及抗菌药物使用指导原则等有关规定，减少辅药品的使用，有针对性的使用抗菌药物，严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，因病情确需使用时，须经患者及其家属签字同意。因未履行签字手续，患者拒绝支付的，由处方医师、治疗组长、科室主任共同承担药品金额。二是各科室在诊疗和服务过程中，须规范收费行为，不得乱收费，不得分解收费、重复收费，不得自立项目收费。因不合理收费而被医保中心或新农合管理中心核减的，由扣费责任人、科室主任或护士长共同承担核减金额。三是各科室因诊疗需要必须使用医用材料时，应首选国产材料，如需使用进口耗材的，应选用价格相对较低的进口材料。因不合理使用医用耗材而被医保中心或新农合管理中心核减的，由管床医师、治疗组长、科室主任共同承担核减金额。四是根据相关政策及要求，由医保管理委员会组织院内专家对出院的医保和新农合患者进行定期或不定期的抽查，对抽查结果进行相应控制，具体如下：（1）若科室对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用1个月；合格率低于60%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用3个月；合格率低于50%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用6个月。（2）若全院对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料1个月；合格率低于60%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料3个月；合格率低于50%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料6个月。（3）若全院对某药品或医用材料的使用年度3次合格率低于50%的，将报请医院药事管理委员会或医疗设备管理委员会停购或限购该药品或医用材料。

6.严格医保限制性药品的审批。对于有明确适用范围的医保药品，在医院管理系统中对适用范围进行提示，医生录入时弹出对话框，如患者的实际情况在该药品适用范围之外的，须经患者或其家属签字后按自费药品使用。医院经过不断的制度建设，从医疗服务流程上、服务环节上精细化设置、规范管理，医院综合管理得到不断提升。医院规范管理才能实现稳健发展，而医院的可持续发展带动了医务人员的积极性，医院规范医疗服务行为，降低医疗费用不合理增长、减少医疗资源浪费、减少诱导需求的发生、用较低廉的成本提供高质量的医疗服务。不断寻找医院新的经济增长点，将医院的医疗保险管理工作落到实处，医疗保险管理工作在医院未来的整体管理中一定会收到显著成效，从而真正减轻患者的经济负担。

作者:吴雪枫 周典 单位:安徽医科大学

参考文献:

[1]刘承志.新医改对改善当前医患关系有哪些积极影响[J].中国医学伦理学，2010，23（6）：56-57．

[2]程伟,刘雅芳,田旭升.医疗改革:效率与公平能否对等[J].医学与哲学，2006，27（300）：28-30．

[3]曾庆鸿.广西城乡基本医疗保险制度衔接问题研究[D].广西：广西医科大学，2011．

医保管理相关制度范文第5篇

【关键词】医疗保险基金；会计核算基础； 收付实现制； 权责发生制

一、我国基本医疗保险基金现行会计核算基础所存在的问题

基本医疗保险基金是为维护人民身体健康利益而筹集设立的专项资金，单位和个人需要向医疗保险相关部门缴纳一定的资金，医疗保险基金管理通过对基金的征收、支出、投资、管控等一系列行为实施系统性的运作，达成医疗保险基金的设立初衷。我国的基本医疗保险隶属于社会保险基金的范畴，在管理制度与方法上与社会保险基金几近相同，早在1999年，我国就出台了《社会保险基金会计制度》，2003年又对该制度予以补充，制度中对基本医疗保险的财务管理制定了明确的管理内容，对基金的筹资及运作方法做出了详细规定，提出将基金进行专项管理，确立了会计核算基础和会计记账方法，收付实现制与借贷记账法，在当时的情况下，通过对资金的实收、实付的核算，很好的满足了对基金管理的各项要求。然而医疗保险事业发展至今，原有的会计核算模式已不能适应现在的发展规模，无法满足现有的管理需要，具体主要表现在以下方面：

1.收付实现制本身的特点决定了对医疗保险基金管理工作的难度，产生管理瓶颈。收付实现制的核算是以实际收到和支付作为记录依据，对资金预算管理的实际工作可以如实记录。医保基金成立的在最初几年，防范虚假收支的作用和效果明显。发展至今，对医保基金的管理由最初的收支管理发展到投资运营等众多方面，决策者需要更详细的会计数据，但收付实现制制对应收未收、应付未付、代收、代付等财务信息记录的不够全面，不能准确反映某一时点或某一时段的会计内容，在实际工作中，相关财务人员需要另设辅助账目来特殊记录与说明，引发了后续工作任务量大和复杂性，此种情况造成医疗保险基金在管理上缺乏系统性和连贯性，影响后续的各项财务报告的准确性和可比性，进而束缚投资者的投资策略，波及医疗保险资金的预算管理工作，制约了基本医疗保险基金管理的整体发展。

2.随着医疗保险的规模化发展，我国医疗保险纳入的体系逐步健全，医疗保险基金管理机构对资金的收入与支出的管理范围与领域也不断拓宽，医疗保险管理部门与各个相关单位、个人的经济往来也日渐频繁，种种客观条件的发展与变化给医疗保险基金的现有会计核算体制带来冲击。现有的会计核算体制对现金流量可以准确记录，但对当期损益的表现力差。医疗保险部门对费用结算以预付、后付等方式，对费用的实时管理缺乏，导致资金收支的核算分析工作时效性差，财务工作透明度展现能力弱，极易产生信息导向偏差和延误，增大了对医疗保险基金管理的风险性，相关部门对于医疗保险机构的激励与考评等工作也无法顺利有效的开展。此外，随着财务管理工作的网络化进程加快、办公电子信息化、财务会计电算化的应用，传统的收付实现制的会计核算基础与现行的应用软件不能相适应，对医疗保险管理工作的时效性和科学性产生影响。

二、引入权责发生制缓解采用单一的收付实现制的矛盾

最近几年，我国政府对社会保障制度不断加强管理，在政策上放行，对医疗体系改革不断深化，对医疗保险的工作范围与工作质量有了更深的筹划。此种客观形势下，各有关部门加大力度对各级医院特别是公立医院的管理，医院的工作质量影响的是人民的身体健康，医疗保险资金又是医院的主要收入来源，所以做好医疗保险资金管理工作意义非凡，要求在医疗保险资金的使用上要求更透明，资源配置更合理。在医疗保险基金管理上，引用权责发生制的会计核算机制可以很好的除去现存的收付实现制引发的弊端，权责发生制很好的弥补了现有医疗保险体系的不足，让医保管理制度的约束力更好的得到有效执行，让我国政府对医疗保险相关的宏观调控更具有指导意义，也能够对以此为参考的预算管理更有科学性。权责发生制与收付实现制的最大区别就是其更好的对收益与支出进行了归属与配比，对收入和费用何时确认问题给予解决，对现金支付与经济活动的分离活动给予记录。对数额较大的医疗保险支付中的预收预支工作的归属期给予准确的权责划分，实施权责发生制对于参保部门的保费缴纳工作可以更好的记录，对医疗保险基金的运营效果展现更明显，对于收付实现制不能展现的归属期的权力和责任给予更好的补充，在医疗保险基金风险管理和防范上，更具效力，更有利的推动了医疗保险基金可持续发展。同时，医疗保险的网络化普及可以打破医疗保险的地域限制，解决参保人员流动频繁而引发的报销及使用不便的问题。我国应根据自身具体情况，医疗保险基金在会计核算上在实施权责发生制时可以与现行的收付实现制并行，在账务处理过程中，针对不同内容的核算运用不同的核算制度。医疗保险基金的筹集及分配直接影响的是医疗保险制度的实施效果，对基金的科学管理直接影响参保个人的切身利益。我国的国情是人口众多、地域分部广、企业、城镇、农村、个人等参保人员多样化、加上人口老龄化等现象加剧，都给实际的医保保险工作带来一定的工作难度。总之，医疗保险基金的管理工作是关系人民健康的重要事项，加强医疗保险基金的管理能力完善整个医疗体系队伍，直接可以提高医疗服务的质量、和谐医务工作。

三、引入权责发生制的会计核算工作的具体实施细则

权责发生制在反应企业的经济活动中得到广泛的应用，但应有其自身的弊端，在利润表中很好的财务数据，在资产负债表上可能体现不充分，所以现金流量表给予了前两者以很好的补充，使得权责发生制的会计核算更完善。采用收付实现制与权责发生制相结合的医疗保险会计核算方式要求我国政府相关部门做好会计制度的调整，完善医疗保险相关制度的建设，需要医疗保险相关部门密切配合，要加强对医疗基金核算系统的研发工作，需要相关的会计从业人员加强相关财务知识内容的更新工作。在财务管理的现代化进程中，需要大量的既懂软件核算又懂财务知识的复合型人才，各级部门要注重培养该类型人才，企业现有的财务人员要及时学习关于权责发生制下的账务处理工作，设置会计科目，要充分理解财务报表等相关信息载体的逻辑关系与实际意义，政府、医院、企业、个人多方努力，共同配合，为医疗保险基金管理工作取得实质性进展发挥应有的作用。

四、结束语

医疗保险与养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险共同组成了我国的五大社会保障险种，医疗保险基金的设立不以盈利为目的，某种情况下甚至具有强制性，对该基金的安全管理关系公民的个人利益，对我国人口老龄化的矛盾给予缓解。对医疗保险基金的管理要与时俱进，更新管理观念，完善管理方式和方法，管理部门要本着为民为公的思想，加强自身内部管理，健全对资金管理的相关制度，并对实时制度予以监督，严格实施收支两条线，在内部控制上加强预算、决算、审计等职能，让会计的核算和监督两项基本职能充分发挥。良好的社会保障体系的建立需要全社会共同努力，做好基本医疗保险基金的管理工作，功在当代，立在千秋。

参考文献：

[1] 财政部.社会保险基金会计制度[S]，1999.