医保服务意见和建议

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医保服务意见和建议范文第1篇

【关键词】初级医疗卫生保健；卫生服务整合；公共卫生；基层卫生服务体系

卫生服务体系整合的实现首先体现在能否建立一个以初级卫生保健为基础的高效率的卫生体系，这个初级卫生保健体系的模式应该是：卫生服务提供行为应从过去的以疾病为中心，转变为以健康为中心；保障服务要全民覆盖和可及；要强调健康促进和预防；要以居民的健康需求为基础；要政府主导下建立制度化的区域卫生规划，多部门合作，使服务提供更加连续、公平、有效、高质量和更好地满足居民的健康期望。

1.初级卫生保健的内容与挑战

1.1初级卫生保健的内容

初级卫生保健的基本内容可概括为“四大方面”和“八项要素”。四大方面包括：①促进健康；②预防保健；③合理治疗；④社区康复。八项要素包括：①当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；②增进必要的营养和供应充足的安全饮用水；③基本的环境卫生；④妇幼保健和计划生育；⑤主要传染病的预防接种；⑥地方病的预防与控制；⑦常见病和创伤的恰当处理；⑧基本药物的供应。

1.2中国初级卫生保健面临着许多新情况、新挑战。

其一是初级卫生保健的范畴要随时间的推移，经济的发展而不断扩展。

随着社会的发展和居民生活水平的不断提高，人们对卫生保健的要求愈来愈高，不仅要求有医有药，而且追求健康长寿。同时人类疾病谱正发生根本性的变化，慢性病（包括心血管病、癌症、糖尿病、肺部疾病、精神病等）所占的比重大幅度上升，据WHO估计，全世界60%的死亡是由慢性病造成的（不包括艾滋病），慢性病已经成为各国疾病负担和医疗成本的主要来源，如果防治不及，会给社会、家庭造成巨大的经济压力。慢病患者需要从不同的服务提供方那里接受长期、复杂的治疗，包括早期预防、疾病治疗和社会照顾等，分割的医疗服务体系难以及时预防疾病的发生，难以为患者提供连续、统一的医疗服务，而且会造成无效的、不安全的治疗和重复治疗，严重影响医疗质量和患者的健康，增加了医疗成本和患者的经济负担。

其二是中国人口的年龄结构将由“成年型”向“老年型”转化。中国目前已经进入老龄化社会，老年人的保健与需求上升到重要位置。

其三经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，使医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。医疗、预防保健工作要从理论上、技术上、方式方法上适应这一发展变化的趋势，初级卫生保健势工作必具有新的内容与任务。

其四是中国目前的基本卫生保健保障制度只重视疾病发生后的治疗，而不是事先的预防。卫生服务提供中缺乏预防保健干预措施，预防、保健和疾病治疗之间相脱节，只管病人进了医院后的治疗，而不是从源头上减少病人进医院的次数。这种基本卫生保健制度服务模式不仅在宏观上不利于在宏观上改善人群的健康状况；而且在微观上会因忽视个体疾病预防与健康促进服务的提供从而增加医疗费用的支出，给个人和家庭带来沉重的经济负担，影响制度发展的可持续性。若不及时采取积极的应对措施、转变服务提供的模式，随着社会人口老龄化进程加快和医学技术的飞速进步，医药负担将会日益加剧。

2.初级医疗卫生保健对卫生服务整合的意义

卫生服务整合是为了提供连续、无缝隙、统一的医疗卫生服务，是为构建整合型的高效有序的卫生服务体系，而这个体系包括各种初级卫生保健机构和医院，要提供多个层次的医疗卫生保健服务，而初级卫生保健是卫生服务整合型体系的核心与基础，也就是说初级医疗卫生保健工作的制度建设的好坏是衡量卫生服务整合成功与否的主要标准。20世纪90年代以来通过卫生服务体系整合提供医疗、保健、预防、康复及其健康促进一体化的服务日益成为世界各国卫生改革的重点。美国、英国和加拿大等国家陆续提出构建整体化服务提供系统的构想，旨在通过这种整体化体系的变革提供整体卫生保健服务，实现卫生保健“安全、有效、有效率、及时、公平和以病人为中心”的宗旨。

3.初级卫生保健制度的建设的平台与实践形式

而初级卫生保健制度的建设，需要通过加强公共卫生体系、城市社区卫生体系和农村生体系这些基层卫生服务体系的建设。中国实践中初级医疗卫生保健整合形式有：健康管理团队、全科医生团队、社区卫生服务网格化管理等服务模式等均是对整合基层医疗卫生服务体系的探索。

4.初级卫生服务保健体系建设的重点

4.1促进医疗、保健、预防、康复及其健康一体化服务。

进行预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。促进公共卫生、预防医学、临床甚至社会服务等有机整合，尽快弥合医学学科间以及医学与相关学科如心理学、社会学之间的裂痕，改变症状驱动式的医疗模式，坚持防治并重和立体健康理念，同时促进专科机构坚持以病人为中心的整体提供，并在初级服务、专科服务乃至临床关怀机构之间建立无缝链接，使得患者在提供系统甚至家庭都能获得综合的服务，服务提供行为从以疾病为中心，转变为以健康为中心，保障服务全民覆盖和可及，强调健康促进和预防，形成一个人“从摇篮到坟墓”的完整的、连续的保健服务链。

4.2构建有序的社区卫生服务体系。

有序的社区卫生服务体系，是建立整合型卫生服务的基石。大力发展社区卫生服务，需要协同推进医疗保险和医疗卫生体制改革，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围，适当降低参保人员社区就医自付比例等措施，引导参保人员利用社区医疗服务。既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，也促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。完善基本医疗保险门诊就医与支付管理，建立参保人员利用社区服务的激励机制。实现双向转诊制度与医疗保险支付体系的真正对接。关于门诊大病，建议对糖尿病、慢性肾功能不全等慢性病推行疾病管理，采取医疗保险经办机构与大医院和社区签订联合医疗服务协议的方式，对转诊程序和费用支付衔接办法进行明确约定。关于普通门诊，探索地区可借鉴英国经验，对参保人员试行社区卫生服务守门人制度。推行医疗保险费用支付绩效考核。进一步细化和完善医疗保险支付审核、监督办法与指标，推行社区卫生服务按绩效付费，强化医疗服务绩效考核，用经济杠杆推进社区卫生服务效率的提高。

医保服务意见和建议范文第2篇

【关键词】劳动者隐私；用人单位知情权；附随义务

劳动者隐私权与用人单位知情权的冲突以时间来划分，主要表现为劳动合同成立前、劳动合同履行中、劳动合同终止后之冲突。在劳动合同存续阶段的隐私保护纠纷，内地与港澳地区都同样面临大量的隐私纠纷。用人单位主要因下列原因而导致侵犯劳动者隐私权的纠纷：对劳动者行为的直接控制、工作场所的监视监听、电话监听、工作场所的搜查、工作场所的检验、劳动者网络监控、个人信息的搜集和处理等。如何看待内地与港澳地区在劳动者隐私保护方面的共同性？内地如何借鉴港澳地区制度以提高劳动者隐私保护的水平？这是本章所关注的焦点，下文通过分析内地与港澳地区的共同性，解释内地与港澳地区同样面临大量的隐私保护纠纷的原因，并选取典型情形探讨分析用人单位在劳动合同存续期间的附随隐私保护义务。

一、内地与港澳地区的共同性

用人单位对劳动者个人信息掌握欲望程度不断增强，双方地位出现偏差。在劳动合同的存续阶段，用人单位与劳动者的地位实际上已经开始出现不对等关系。在劳动合同履行期间，港澳与内地同样面临大量的隐私纠纷，其是具有相同的原因，比如第一，劳动者权利意识的提高；第二，市场竞争压力。随着全球化市场的竞争压力剧增，迫使用人单位必须更强化控制方面的管理功能，以提高企业的运作效率，用人单位面对激烈竞争为求生存，只好对劳动者采取高压式的手段进行管理；第三，信息科技的进步，监控手段不断更新；第四，侵害劳动者隐私权的责任较轻。

二、工作场所监视的附随隐私保护义务

劳动者在用人单位的监督管理下，在用人单位提供的工作场所工作，当然存在保护劳动者隐私权的要求。

香港个人资料隐私专员公署摘录了一个关于工作场所监视的真实案例：2012年一间物业管理公司以隐蔽式摄录机收集雇员的个人资料，被负责管理私人屋苑的雇员投诉到公署。投诉人不满该公司在没有知会他们的情况下，透过隐蔽摄录机收集他们的个人资料，因而觉得私隐被侵犯，遂向私隐专员投诉。私隐专员在调查后，认为该公司安装隐蔽摄录机的真正目的是监察雇员当值时的情况，而不是为了保障安全的原因，该公司的做法已构成非法收集劳动者的个人资料。[i]

通过上面案例，引发了下述问题的思考：公司监视员工的行为是否违法？监视劳动者需要注意哪些事项呢？

第一，我们应当区分采用技术手段的监视（如使用监视设备）与其他类型的监视（如管理人员的监视）。对于采用技术手段的监视，法律上应施加更多限制，使劳动者有权参与决策的过程。

第二，监视时间与空间的限制。对于监视手段，用人单位监视劳动者的时间仅限于工作时间，监视空间仅限于工作场所中的必要地点。

第三，用人单位的监视行为应当得到劳动者的同意，进行监视时应让劳动者知晓。

第四，用人单位的监视行为应具备正当的理由。这一理由包括为了用人单位自身的经济利益和为了公共利益。

第五，监视劳动者应适度。适度原则主要指最低限度地介入。

第六，适度的保管义务。除了基于公共利益的原因而透露之外（如案件侦查），用人单位不得将劳动者的数据对外公开或泄露。

三、网络监控的附随隐私保护义务

网络监控，主要是通过IP地址检查劳动者浏览过的网站、发送电子邮件的去处和劳动者的聊天纪录。

香港个人资料私隐专员公署摘录了“雇员投诉雇主在其不知情的情况下登入其计算机收集cookies数据”的典型案例[ii]。雇主在雇员不在场的情况下，使用当初以“紧急之用”为由而取得的计算机密码，登入该雇员的计算机查阅雇员浏览网站的数据，即cookies数据，而且雇主并无采取所有切实可行的步骤，令雇员知悉有关通告的存在。私隐专员经过调查认为，雇主违反了《个人资料私隐条例》的有关规定。

通过上面的典型案例，可以得出以下结论：用人单位与劳动者之间必须明确网络监控的基本规则，劳动者的隐私需要接受一定的限制。

第一，用人单位事前告知义务。香港在用人单位告知义务这一层面上，香港《保障个人资料隐私指引：雇主监察雇员工作活动须知》规定了一套有系统的程序，规范制定监察政策及数据管理的程序，即清晰政策、政策传达、妥善存用。[iii]

第二，监控的目的和范围限制。用人单位对劳动者网络行为的监督应具备充分的利益需求；网络监控范围应限定于实现正常监督、管理所必要，不应任意扩大网络监控的适用范围。

第三，用人单位所使用的监督手段必须是透明的、公开的。用人单位基于管理需要确实要对劳动者邮件内容或cookies数据进行查看的，必须在劳动者本人在场的情况下进行查看。

第四，用人单位对于网络监控到的信息必须加以保密，不得擅自向他人和社会公开、传播相关内容。

结 论

通过本文的比较研究，笔者认为港澳地区的隐私保护制度可被内地系统借鉴。一方面，内地目前尚未有专门法律对劳动者的隐私进行专门保护，只是零散地分布在法律法规中，脱离了当前信息社会发展的需要；另一方面，内地与港澳地区，在文化背景和社会环境方面具有一定的相似性，港澳地区隐私保护相关的实践经验对于内地来说是重要的参考依据。

注释：

[i]《香港人料私公署2011-2012年年》，第100，香港人料私公署官方站：http：//.hk/chinese/publications/files/anreport12_05.pdf（2013/3/15最後）。

[ii]香港人料私公署的案述，案： 2006014，香港人料私公署官方址： http：//.hk/chinese/casenotes/case_complaint2.php id=318&casetype=B&cid=26（2013-3-15最後）。

[iii]《香港保障人料私指引：雇主察雇工作活知》，第15，香港人料私公署官方址：http：//.hk/chinese/publications/files/monguide_c.pdf（2013-3-15最後）。

【参考文献】

[1]潘峰.劳动合同附随义务研究[M].北京：中国法制出版社，2010.

[2]王利明，杨立新.人格权与隐私侵权[M].北京：中国方正出版社，2000.

[3]张新宝.隐私权的法律保护（第二版）[M].北京：群众出版社，2004.

医保服务意见和建议范文第3篇

 

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

医保服务意见和建议范文第4篇

广西壮族自治区劳动厅：

你厅《关于对桂林市劳动服务公司以失业保险基金为前进物资贸易公司提供担保等问题调查结果的报告》（桂政劳纪监字〔1999〕2号）收悉。经研究，提出以下处理意见：

一、桂林市劳动服务公司1999年1月动用劳动服务公司管理经费结余资金250万元，1998年10月动用就业经费扶持生产资金195万元，为其下属前进物资贸易公司提供贷款担保。根据社会保险机构管理费和就业经费扶持生产资金使用范围的规定，上述两项担保均属于违规行为。同时，依据《中华人民共和国担保法》，桂林市劳动服务公司不具备担保资格，不得提供经济担保。你厅应做好协调工作，限期取消这两项担保，并对直接责任人进行处理。

二、据了解，桂林市劳动服务公司已对举报人进行打击报复。你厅应采取有效措施，切实保护举报人免遭打击报复。如举报人权益受到损害，要按有关规定对责任人进行严肃处理。

处理结果，请于4月20日前书面报我部社会保险基金监督司。

医保服务意见和建议范文第5篇

现状：系统重复建设 资金大量浪费 服务差距明显

2015年12月9日，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求，即要统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

《意见》强调，整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。据统计，截至目前，已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江7个省（区、市）完成城镇居民基本医保和新农合的整合，并建立起统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

“而郑州目前还有很长一段路要走。”张勤生说，当前郑州市城镇职工医保和城镇居民医保由各级人社部门统筹管理，新农合则由各级卫生部门统筹管理，两套经办机构、两套人马、两套信息系统不但存在重复建设情况，更导致大量财政资金浪费。

此外，由于制度体系分隔，即使一个家庭内部的不同成员也可能属于不同的医保制度，无法实现家庭内部互济。加之筹资水平、报销水平存在差异，不同医保制度的服务内容和质量也存在差距明显。

建议：整合经办机构 统一缴费标准和补偿待遇

张勤生认为，要实现人人公平享有基本医疗服务的目标，尽快推进“三保合一”整合势在必行。

为此，他建议将城镇职工、城镇居民、新农合由原来的人社局、卫计委管理，统一整合为一个部门管理。他建议借鉴广州经验，由卫计委统一管理，既可以节约公共资源，减少管理成本，避免重复投入，也可以规范管理，优化效能。

张勤生认为，城乡居民同属社会群体，为了充分体现医疗保障制度的基本公平，还应统一城镇居民和新农合个人的缴费标准。