卫生院医保报销规章制度范文第1篇

第一条为使广大农民群众能够享受到基本的医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、因病返贫的问题，促进农村经济社会健康稳定发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（鲁政办发〔2003〕12号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济、共同抵御疾病的农村医疗保障制度。

第三条新型农村合作医疗遵循以下原则：

（一）新型农村合作医疗制度与我区农村经济社会发展状况相适应；

（二）政府组织、自愿参加、分级管理、民主监督；

（三）以收定支、保障适度；

（四）政策稳定、可持续发展。

第四条参加新型农村合作医疗人员的义务和权利：

（一）及时交纳新型农村合作医疗资金；

（二）自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；

（三）因病在定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗，按规定报销医药费用。

（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。

第五条区卫生局具体负责全区新型农村合作医疗工作。

第六条新型农村合作医疗定点医疗机构：福山区人民医院、福山区妇幼保健院、福山区各镇（街道）卫生院，烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台市中医医院、烟台市传染病医院、烟台市结核病防治中心（北海医院）、烟台市肿瘤医院、莱阳精神病医院。

第二章组织管理

第七条区、镇（街道、高新区）成立新型农村合作医疗管理委员会，村（居）委会成立新型农村合作医疗领导小组，负责有关组织、协调和指导工作。

第八条区、镇（街道、高新区）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室，为管理委员会的办事机构。区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在区卫生局。镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会办公室设在辖区卫生院，高新区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在清洋办卫生院。各镇（街道、高新区）分管副镇长（副主任）兼任管理委员会办公室主任，卫生院院长兼任办公室副主任。

第九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室的启动资金、人员工资和办公经费列入区财政预算。各项经费不得从新型农村合作医疗资金中提取。

第十条新型农村合作医疗管理委员会办公室的主要职责：

（一）制定新型农村合作医疗总体规划及相关配套政策；

（二）负责建立健全财务、会计制度，加强经济核算；

（三）负责新型农村合作医疗资金的管理使用，确保收支平衡；

（四）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况；

（五）负责定点医疗机构的审查和监督管理；

（六）负责定期向新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作，及时准确地报送各种报表；

（七）负责同级政府及上级业务主管部门交办的其他工作。

第三章筹资

第十一条新型农村合作医疗资金的筹集实行个人交纳、集体扶持、社会捐助与政府资助相结合的原则。每年1月1日至12月31日为一个合作医疗年度。

第十二条凡本区农业和集体农转非人口以户为单位，自愿交纳新型农村合作医疗资金的，享受新型农村合作医疗待遇。60周岁以上（含60周岁）老年人单立户参加新型农村合作医疗的，其分居子女家庭户符合参合条件的须共同参加。

第十三条新型农村合作医疗资金实行全区统筹，每年筹集一次，11月份为集中筹集月。个人交纳部分由各镇、街道、高新区统一组织筹集，各级财政资助部分按期划拨到位。资金上交区财政专户，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一管理使用。

第十四条新型农村合作医疗资金筹集标准为41元。自愿参加新型农村合作医疗的村（居）民以户为单位每人每年交纳15元，财政每人每年补助26元。

鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

随着经济的发展，逐步提高政府资助标准。

第十五条对库区村农民、建国前入党的老党员、农村低保户、五保户、重点优抚对象（革命烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、6级以下在乡伤残军人、老复退军人、带病回乡退伍军人）和低保户以外的残疾人个人负担部分实行财政全额补贴政策。

第四章就医和报销

第十六条实行《新型农村合作医疗证》制度。参加新型农村合作医疗的农民和农转非人员以户为单位由区新型农村合作医疗管理委员会办公室发给《福山区新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）。到定点医疗机构就诊的医药费用，须持《合作医疗证》及相关材料方可按规定报销。任何人不得冒用、伪造、出售《合作医疗证》。

第十七条参加新型农村合作医疗人员门诊可在各镇（街道）卫生院就医，住院可自主选择定点医疗机构。参合人员就医时，须出示《合作医疗证》，由定点医疗机构对《合作医疗证》进行核验。

第十八条新型农村合作医疗报销的医药费用，是指符合《烟台市基本医疗保险药品目录》和《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定的医药费用。

第十九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室根据资金筹集情况，按照以收定支、量入为出的原则，合理确定报销比例。

第二十条参合人员医药费用报销标准：

门诊：

在各镇（街道）卫生院就诊的门诊医药费用按10%比例报销，报销总额不得超过当地镇（街道、高新区）参合人口筹资总额的10%，超出部分由卫生院自行负担。

住院：

1．在本区镇（街道）卫生院住院：500元以下报销10%，501-1000元报销30%，1001-3000元报销35%，3001-6000元报销40%，6001-1万元报销45%，1万元以上报销50%。

2．在本区人民医院、妇幼保健院住院：1000元以下报销20%，1001-3000元报销25%，3001-6000元报销30%，6001-1万元报销35%，1万元以上报销40%。

3．在市级定点医疗机构住院：按区人民医院报销标准的45%比例报销。

4．到市外上级医疗机构就诊的住院费用，按市级定点医疗机构报销标准下降10%的比例报销。

5．报销部分费用的诊疗项目，个人负担20%，其余80%按上述比例报销。

6.每人每年报销限额累计不超过1万元。

第二十一条报销程序

（一）门诊医药费：持《合作医疗证》在辖区所在地镇（街道）卫生院（高新区在清洋街道卫生院）就诊可按规定即时报销，在其他镇（街道）卫生院就诊须回所在地镇（街道）卫生院报销。

（二）住院医药费：参合人员先垫付住院费。在本区镇（街道）卫生院、区人民医院、区妇幼保健院住院,出院时即可按规定办理报销。在市级定点医疗机构或市外医疗机构住院，出院后凭出院记录、住院费用明细表、原始医药费用收据、身份证（户口本）和《合作医疗证》，到辖区所在地管理委员会办公室初审，报区管理委员会办公室审核后按规定给予报销。

第二十二条有下列情形之一者不予报销：

（一）未参加当年新型农村合作医疗人员的医药费用；

（二）《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品费用；

（三）计划免疫保偿范围内的传染病医药费用；

（四）分娩及母婴保健保偿范围内的医药费用；

（五）非诊断性质的不合理检查费用；

（六）挂号费、煎药费、住院伙食费、营养费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费以及超出国家规定项目和标准收取的各项费用；

（七）健康体检、器官移植、食物中毒、药物或农药中毒、治疗不孕症、输血、安装假肢、义眼、镶牙、洁牙以及各种美容、整形、矫治等费用；

（八）违法犯罪、酗酒、自我伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、意外伤害等所发生的医药费用；

（九）违反计划生育政策发生的医药费用；

（十）因自然灾害等引起的伤害所发生的医疗费用；

（十一）伪造、涂改新型农村合作医疗有关票证，将《合作医疗证》转借他人就诊骗取报销资金的，一经查实，予以追回，取消该户当年报销资格，并没收《合作医疗证》。

（十二）《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定不予报销的其他医药费用。

第五章资金的监管

第二十三条新型农村合作医疗统筹资金是农民自愿交纳、集体扶持、政府资助的社会公益资金，必须按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存，专人管理，不得挤占挪用。

第二十四条实行资金收支两条线管理。区财政部门要在银行设立新型农村合作医疗资金专用帐户，所有新型农村合作医疗资金全部存入该帐户。每月末，各定点医疗机构将当月患者报销的单据及各种明细资料上报区合作医疗管理委员会办公室进行审核，区合作医疗管理委员会办公室将审核无误的数据上报区财政，由区财政按照实付金额将资金直接拨付到各定点医疗机构。真正做到收支分离，封闭运行，高效运转。

第二十五条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要建立健全新型农村合作医疗财务制度、会计制度、内部审计制度、报销制度、资金预决算和资金超支预警报告等各项规章制度。对参加新型农村合作医疗人员统一建档、设帐，做到规范运行。各医疗机构要统一设置合作医疗核算科目，做到看病有登记，收费有发票，帐目日清、月结。

第六章医疗服务管理

第二十六条本区内定点医疗机构必须与区新型农村合作医疗管理委员会签定协议，保证遵守区新型农村合作医疗的各项规章制度。

第二十七条定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度。要严格遵守合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则，控制医疗费用，保证服务质量，提高服务效率。

第二十八条区新型农村合作医疗管理委员会要加强对区内定点医疗机构的监管，并实行动态管理。对服务质量差、未经参合人员同意擅自开《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品、滥检查、乱收费等违规现象的定点医疗机构，给予通报批评、警告、取消定点医疗机构资格等处分。

第七章监督

第二十九条成立由有关部门负责人和农民及农转非人员代表共同组成的区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗监督委员会，分别负责对区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗制度的运行进行全面监督。在区监督委员会的领导下，由区监察、审计、财政、卫生等部门组成审计组，每半年组织一次对新型农村合作医疗资金的筹集、管理和使用情况全面审计，并将审计结果在全区通报。

（一）区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报资金收支、使用和管理情况。

（二）区新型农村合作医疗管理委员会办公室定期向全区公布合作医疗资金的收支、使用情况；镇（街道、高新区）合作医疗管理委员会办公室每季度张榜公布合作医疗资金的收支、使用情况，接受社会监督，保证参加新型农村合作医疗人员参与、知情和监督的权利。

第三十条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室严格执行各项财务管理制度，编制年度合作医疗资金收支结算表，报区新型农村合作医疗管理委员会。

第三十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由区新型农村合作医疗管理委员会对其通报批评，限期整改；逾期仍不合格的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。由此发生的报销费用由该定点医疗机构承担。

（一）不严格执行《烟台市基本医疗保险药品目录》和收费标准的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的；

（三）不严格执行规章制度，造成人证不符、冒名就医的；

（四）利用工作之便，虚开发票、搭车开药，将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。

第三十二条发现截留、挪用新型农村合作医疗资金的，或借故使新型农村合作医疗资金不到位的，追究相关责任人的责任，并限期予以纠正。

第三十三条新型农村合作医疗管理机构及其工作人员，擅自减免或者增加参合人员应当交纳的新型农村合作医疗资金、擅自更改新型农村合作医疗待遇、挪用新型农村合作医疗资金的，、、营私舞弊的，视情节给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则

卫生院医保报销规章制度范文第2篇

第一条为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号），使全县农民享受到基本医疗卫生服务，切实解决广大农民因病致贫、返贫问题，提高村民健康水平，促进农村经济和社会发展。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔*〕3号）、《*新型农村合作医疗管理办法》（云卫发〔*〕287号）和《德宏州新型农村合作医疗实施意见》等精神，结合*年运行情况，特定本方案。

第二条新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条推行合作医疗坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，以收定支，保障适度，由县级统筹管理、统一核算，突出大病、重病补偿，报销及时兑现，社会公开监督的原则。

第四条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民，村干部，乡村医生及乡镇企业没有参加城镇职工医疗保险而又属于农业人口的人员可在户口所在地参加合作医疗。

第五条随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，不断总结经验，完善管理，稳步发展，增强抗风险能力。

第二章管理机构

第六条成立*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”），由县人民政府县长担任主任，分管副县长担任副主任，成员由宣传、财政、卫生、发改、农业、民政、审计、残联、药监、扶贫、公安、广电、人事、计生、妇联等部门领导和参加合作医疗的3名农民代表组成。

县合管委职责：负责组织制定合作医疗实施方案及相关制度，领导、协调和管理合作医疗工作。

第七条县合管委下设办公室（以下简称“县合管办”），办公室设在县卫生局，核编制5人，实行全额工资，其中会计、出纳各1人，监督管理员3人。

县合管办的职责：

一、执行县合管委的决议，落实合作医疗的有关政策；

二、草拟各项管理规章制度，制定相关配套管理措施；

三、负责合作医疗基金的管理，确保基金安全、公平、公正、合理地使用；

四、制定年度合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算；

五、负责监督全县医疗费用的审核与报销；

六、制作合作医疗有关表、卡、证、册和各种宣传材料；

七、为合作医疗参与者提供咨询服务，审批和办理转诊许可；

八、负责对全县合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反合作医疗规定的行为进行查处；

九、建立健全合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、上报相关信息，做好合作医疗文书档案管理工作；

十、负责对全县定点医疗机构的资格遴选、确认，对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

十一、定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。

第八条成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡或镇合管委”），由政府主要领导担任主任，成员由卫生、财政、农业、民政、扶贫等部门及参加合作医疗的农民代表组成。

乡镇合管委的职责：

一、执行县合管委制定的各项规章制度；负责本乡镇合作医疗的组织、宣传与协调；

二、宣传合作医疗的方针政策，组织发动农民群众参加合作医疗；

三、负责收缴参合农民个人缴费及乡村经济组织扶持资金。

第九条每个乡镇成立“新型农村合作医疗管理办公室”，核事业编制2人，为县新型农村合作医疗管理委员会办公室的派出机构，实行全额工资，隶属县卫生局管理，办公室地点设在各乡镇卫生院。合管办主任由各乡镇卫生院长兼任。

乡镇合管办的职责：

一、负责本乡镇合作医疗的管理工作；

二、定期向县合管办、乡镇合管委汇报工作，及时处理其它日常业务；

三、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金；

四、负责本乡镇医疗费用的审核与报销；

五、为农民提供合作医疗咨询服务；

六、报告和公布本辖区合作医疗基金使用情况；

七、对本乡镇定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

八、负责信息化管理系统的数据录入与维护，建立健全合作医疗档案；

九、落实上级交办的其他任务。

第十条村级成立由村民委员会领导、乡村医生和村民小组长及村民代表组成的合作医疗管理小组。

村合作医疗管理小组职责：

一、负责开展本村合作医疗宣传动员及收缴费工作；

二、监督村卫生室的医疗服务和农民的就医行为；

三、参与对合作医疗的管理，并对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

四、协助组织农民参加体检和建立健康档案。

第三章资金的筹集与管理

第十一条建立健全合作医疗筹资机制，合作医疗基金主要由农民个人缴费、政府给予资助，同时鼓励企业、乡村集体经济组织和个人捐资扶持，多渠道筹措基金。

第十二条农民以家庭为单位参加合作医疗，个人筹资标准暂定为每人每年10元，农村五保供养对象及符合“奖优免补”规定已享受“补”的养老扶助对象，其个人应缴资金分别由各职能部门争取资金全额代缴。对绝对贫困人口实行医疗救助，给予适当补助。

第十三条按照实际参加合作医疗的人数，中央财政对参加合作医疗的农民每人每年补助40元、省级财政每人每年补助40元。

第十四条农民个人缴纳的合作医疗基金由村民小组、村民委员会负责按年度收缴，统一登记造册交乡镇合管办，并及时转入县合作医疗基金专用账户。

农民个人缴纳的合作医疗基金，实行上年度收取下年度使用，缴费时间为每年度的9月10日至11月30日，使用时限为1月1日零时至12月31日24时。

第十五条合作医疗基金实行专户专账管理，建立健全预决算制度、内部财务会计制度等规章制度，严格按照规定使用基金，确保基金的完整和安全运行。

第十六条合作医疗基金实行县级统筹，由县合管办统一管理、统一核算。按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则管理使用，做到专款专用，专户储存，专人管理，封闭运行，不挤占挪用。

第十七条县合管办按年度认真编制合作医疗资金预算，报县卫生局、财政局审核，由县合管委和县人民政府批准执行。年度终结，及时编制合作医疗基金年度决算，报县卫生局、财政局审核，由县财政局和审计局监督执行。

第四章参合人的权利与义务

第十八条参合人的权利：

一、享受医疗、预防、保健服务；

二、按规定报销一定比例的医药费；

三、监督合作医疗基金的使用；

四、对合作医疗工作提出建议和意见；

五、对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第十九条参合人的义务：

一、按时缴纳合作医疗个人参合基金；

二、遵守和维护合作医疗管理办法和章程；

三、配合合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

第五章基金的使用

第二十条合作医疗基金实行全额统筹，主要用于参加合作医疗的农民因患大病住院的医疗费补偿，适当兼顾门诊补偿。采用门诊费用和住院费用分别按不同比例补偿的方法。

第二十一条合作医疗基金分为风险基金、门诊医疗补偿金,住院医疗补偿金。按照《*新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定,年度风险基金应按当年合作医疗筹资总额的3%-5%提取,当风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴到州财政社会保障风险基金专户管理,风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的补助或临时周转。合作医疗基金按规定提取风险基金后,用于门诊补偿的资金原则上不超过30%,用于住院补偿的资金原则上不低于70%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

第二十二条补偿分类和标准。

一、门诊减免

㈠门诊减免限定在乡、村定点医疗机构。参合人可在全县范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就医。平原镇的参合人可到县中医院门诊就医,按乡级标准进行减免。

㈡设置减免比例和封顶线：在村卫生室就医，每人每次减免医药费和卫生材料费的40%（由民政部门助缴的农村五保供养对象减免55%）；在乡镇卫生院门诊就医，每人每次减免医药费和卫生材料费的35%（由民政部门助缴的农村五保供养对象减免50%）；每人每年门诊累计减免封顶线为200元。

㈢补偿计算方法：每次门诊就医，首先扣除不属规定的金额数，然后按比例进行减免；减免总金额不超过封顶线。

二、住院补偿

㈠设置起付线：每人每次住院按医疗机构级别设置起付线，乡镇卫生院为50元、县级医疗机构为100元、转诊到州级及州以上医疗机构为300元。

㈡设置封顶线：每人每年住院累计补偿金额不超过20000元。

㈢补偿比例：在乡镇卫生院住院，补偿比例为基本医药费的70%；在县级医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的60%；转诊到州级及州以上医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的35%。

㈣本着方便群众就近就地的原则，本县参合农民到邻县公立医疗机构就近住院时，可按本县同级医疗机构比例进行补偿，出院时由个人先垫付，回县后到所属乡镇合管办报销。

㈤为解决外出务工参合农民就医问题，外出打工、经商、上学的参合农民在县外同级公立医疗机构住院治疗的按县内同级医疗机构给予补偿（社区按乡镇卫生院比例进行补偿），但必须有所在单位或所在村委会出据的证明。

㈥对参合农民在一年内因患同一种疾病连续转院治疗的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。

㈦补偿计算方法：每次住院补偿，首先扣除不属规定补偿费用及起付线，然后按比例进行补偿，累计补偿不得超过封顶线。

三、贫困医疗救助

由民政部门助缴的“农村五保供养对象”住院时取消起付线，按比例进行补偿。

四、对一年内从未就诊过的参合农民，自愿参加乡镇合管办组织的免费体检一次。

第二十三条补偿方法和程序。

农民参加合作医疗，缴费后要进行注册登记，以户为单位办理《*县新型农村合作医疗证》（以下简称“合医证”），所发生的医疗费用以年度为单位，在规定时限内予以补偿。

门诊减免：参合人员持《合医证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。

住院补偿：参合人员持《合医证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场补偿。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。

转诊（转院）：参加合作医疗的人员患病应就近就医，确须转往县级以上医院诊治的，须经县合管办批准，否则，报销比例下调5%。危急重病人或住外地的参合人员可先转诊（转院），后补办转诊手续。出院后凭转诊审批表、住院收据、病情诊断证明书、患者有效身份证件、用药清单等相关材料，到户口所在地乡镇合管办进行报销。

第二十四条补偿范围界定。

一、补偿范围

㈠门诊就诊补偿限于基本医疗费、《合作医疗基本用药目录》中的药费和医疗卫生材料费。

㈡住院治疗补偿范围：

1、基本医疗费按照《*非营利性医疗服务价格》核定；

2、基本医药费按照《合作医疗基本用药目录》规定范围内进行补偿；

3、在县、乡两级医疗机构住院而又需要到上级或其它医疗机构做检查的，可凭医师证明、检查单和发票纳入当次住院费中计算补偿。

4、参合农民临床用血可以纳入住院补偿总费用按比例给予报销（同时血液收费严格执行非营利医疗机构收费标准）。

5、因病情需要，参合人住院远程医疗会诊费用可以纳入合作医疗报销范围。

6、无赔偿人的交通事故所发生的住院费用可以纳入合作医疗报销范围（具体详见实施细则）。

二、不予补偿的范围

㈠参合人因酗酒、打架斗殴、自杀、违纪违法犯罪行为及有赔偿人的交通事故所发生的医疗费用。

㈡各种卫生项目支持的疾病检查治疗费。

㈢水电费、病历本、镇痛泵、非医疗材料、陪护费、未经批准的大型医疗物理检查费、《合作医疗基本用药目录》外的药品费和非医疗药品费。

㈣各种美容、整容、健美项目、矫形手术、假肢、假牙、助视器、助听器、保健用品等费用。

㈤器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用。

㈥各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

㈦各种保健器材、按摩和治疗器械的费用。

第六章医疗服务管理

第二十五条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡经县合管办审核批准，与县合管办签订服务合同，均可确定为定点医疗机构。经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

一、村级：各行政村卫生室及分室；

二、乡级：各乡镇卫生院；

三、县级：*县人民医院、*县妇幼保健院、*县中医院、*县农场医院、*县新华医院；

四、州级：德宏州医疗集团、*农垦总局第二职工医院、德宏州妇幼保健院、芒市创伤骨科医院、芒市中西医结合医院、德宏东方女子医院、尚正发眼科专科医院；

五、省级：*第一人民医院（昆华医院）、*第二人民医院（红十字会医院）、*第三人民医院、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、昆明总医院（43医院）、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、*精神病院、*传染病专科医院（*关爱中心）、*中医院、*老年病医院、*急救中心、*妇幼保健院。

第二十六条各定点医疗机构必须加强建设和管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，严格执行物价政策，完善和落实各种治疗规范及管理制度。要在本单位的显著位置公示合作医疗有关资料。公示内容如下：

一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；

二、合作医疗基本用药目录及价格标准；

三、合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

四、合作医疗不予减免报销的项目；

五、定期公示在本机构就诊的合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

六、住院单病种限价的病种及限价标准；

七、县合管办规定的其他公示项目。

第二十七条定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、用药清单和转诊审批表等材料。

医务人员坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。严格按医疗诊治技术操作规范诊治，严禁滥开药、随意做大型物理检查、开大处方、放宽入院标准；严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据骗取合作医疗基金的行为。

第二十八条各定点医疗机构向社会作优质、优价服务和特殊人群优待的承诺，应当保证农民住院医药费用得到及时、便捷、合理的补偿。设有醒目的报账窗口，由专人负责合作医疗补偿、报账工作。

第二十九条实行限价内容和收费项目。

一、门诊处方值

村卫生室月平均处方值不超过25元，每份处方抗生素品种不超过2种、禁止使用激素。

乡镇卫生院月平均处方值不得超过35元，每份处方抗生素品种不超过3种、激素不超过1种。

二、住院分娩

在乡镇卫生院单胎顺产的每例不超过450元，县级医疗保健机构每例不超过700元。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。难产、高危孕产妇需抢救、有合并症及产后并发症的，乡镇卫生院每例不超过1200元，县级医疗机构每例不超过1800元，按比例进行补偿。孕产妇住院时间的长短，必须在确保母婴安全的情况下作出决定。

三、住院床位费

除烧伤病床外，按物价部门核定的普通病床价格收取，住温馨病房、高档病床按普通病床价格标准计算补偿。

四、住院单病种限价

住院单病种限价的严格按《*县新型农村合作医疗住院单病种付费办法（试行）》执行。

第七章监督管理

第三十条成立由县人大，县政协和纪检、监察、审计、司法等部门和3名参加合作医疗的农民代表组成的*县新型农村合作医疗监督委员会，进行监督管理。

监督委员会的主要职责：

一、监督合作医疗基金的筹集；

二、监督合作医疗制度的落实；

三、监督合作医疗基金的管理、使用；

四、监督定点医疗机构服务工作质量和收费情况；

五、查处群众的举报和投诉。

第三十一条县、乡合管办建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录，派专人负责调查处理，分别向县、乡级合管委报告，在半个月内将调查处理情况通知投诉人。

第三十二条县合管办定期检查监督合作医疗基金的使用管理情况，每半年向县合管委和监督委员会汇报一次，主动接受监督。

第三十三条建立财务公开制度，县、乡两级合管办每季度向社会公布一次合作医疗基金的使用情况，保证参加合作医疗农民的参与权、知情权和监督权，并自觉接受监督。

第三十四条建立审计制度，审计部门每年对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第三十五条建立和完善信息管理系统，县、乡镇合管办定期对合作医疗的有关信息进行收集、整理、分析、上报。

第八章考核与奖惩

第三十六条县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰。

第三十七条经办机构工作人员有下列行为之一的，按相关政策法规查处。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

一、擅自提高或降低报销范围、报销标准的；

二、侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；

三、管理不善，造成合作医疗基金损失的；

四、其他违反合作医疗管理规定的。

第三十八条参加合作医疗的农民有以下行为的，除追回已补偿的医疗费用外，没收《合医证》，本年内不得再享受减免、报销政策,并且取消其当年参合资格。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

一、将《合医证》转借他人使用；

二、开虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿金；

三、涂改合作医疗证、医药费用收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假；

四、不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹等情形之一的。

第三十九条定点医疗机构有以下行为之一的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理：

一、对合作医疗工作管理措施落实不到位，影响合作医疗工作正常进行；

二、不严格执行合作医疗基本诊疗目录、基本用药目录、分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策乱收费；

三、不严格执行诊疗规范、推诿病人、放宽入院标准，随意开具大型物理检查；

四、不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，套取合作医疗基金，造成合作医疗基金损失；

五、医务人员不验证，为冒名就医者提供方便；

六、违反合作医疗用药规定，开人情处方、大处方、假处方；

卫生院医保报销规章制度范文第3篇

第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其目的是减轻农民医药费用负担，保障农民健康，促进农村经济社会发展，防止农民因患大病致贫、返贫。

第三条新型农村合作医疗的基本原则是：政府支持，个人投入，自愿量力，互助共济，以收定支，科学管理，民主监督，持续发展。农民参加合作医疗缴纳的合作医疗费用属于个人医疗消费，不能视为增加农民经济负担。

第四条全县农民以家庭为单位，整户参加新型农村合作医疗。

第二章组织领导

第五条“彬县农村合作医疗管理委员会”是全县农村合作医疗工作的领导机构，管理委员会主任由县人民政府县长兼任，副主任由县人民政府主管卫生工作的副县长兼任，管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，卫生局局长兼任办公室主任。管理委员会的主要职责是：

（一）审定、全县新型农村合作医疗发展规划；

（二）审定全县《新型农村合作医疗实施细则》；

（三）研究解决新型农村合作医疗运行过程中的重大问题。

管理委员会办公室是全县新型农村合作医疗的组织机构，主要职责是：

（一）对全县新型农村合作医疗运行实行宏观管理，加强对全县合作医疗经办机构的监督管理；

（二）制订全县新型农村合作医疗发展规划，并组织实施；

（三）根据我县新型农村合作医疗运行情况，组织相关人员，调查研究，制（修）订新型农村合作医疗实施细则；

（四）负责考察确定我县新型农村合作医疗定点医院，并进行监管；

（五）负责筹集农村合作医疗基金；

（六）查处在新型农村合作医疗运行过程中的违法违纪案件。

县农村合作医疗经办中心是全县农村合作医疗工作具体经办机构，副科级全额事业单位预算，属县合作医疗管理委员会办公室管理，主要职责是：

（一）负责落实全县新型农村合作医疗实施细则规定的运作程序，新型农村合作医疗工作的宣传；

（二）负责办理农村合作医疗证件；

（三）负责办理农民参加合作医疗医药费用报销；

（四）负责对合作医疗定点医院报销程序及金额的监督检查；

（五）承办县农村合作医疗管理委员会办公室交办的其它工作。

第六条新型农村合作医疗管理费用按全县当年参合人数，每人0.5元的标准列入县财政预算。

第三章合作医疗基金

第七条农村合作医疗必须坚持“个人投入、集体扶持、国家支持”的原则筹集资金。除政府各级财政补助资金和农民个人投入资金外，乡、村集体经济组织要对全县新型农村合作医疗给予适当的扶持，鼓励社会团体和个体资助新型农村合作医疗。

第八条筹资标准

1、中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助20元；

2、省、市财政按参加合作医疗的农业人口每人每年分别补助10元、4元；

3、县财政按参加农村合作医疗的农业人口每人每年补助6元；

4、农民每人每年最低缴纳10元，随着农村合作医疗发展和农民收入的增加，农民个人缴费部分适时可以调整。

第九条基金筹集

1、合作医疗基金筹集以乡镇为单位，由乡镇人民政府负责以村、户为单位核实人口，造册登记，收缴费用。须于每年12月中旬前一次性将辖区内农民下年度合作医疗费按标准收清上缴县合作医疗收入专户。同时，以乡镇为单位将农民所持的合作医疗证及电子版参合人员档案送县合作医疗经办中心审核校验，县合作医疗经办中心于12月底前完成合作医疗证审核校验工作，愈期不予受理。

2、“五保户”及全县特困人口个人所缴纳的合作医疗费由县民政部门负责筹集，并按时上缴县合作医疗收入专户。

3、县合作医疗经办中心在农民个人缴费结束后一次性将缴纳的资金及时从收入户划拨给县合作医疗基金专户；县财政对中、省、市、县划拨的农村合作医疗补助资金及时划拨到县合作医疗基金专户。

第十条基金管理

1、农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，由县农村合作医疗经办中心统一管理。

2、农村合作医疗基金要专帐管理，专户储存，专款专用，要实行合疗、财政双签章制度，按照“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的要求实行封闭运行，确保资金安全，任何单位，任何人都不得以任何理由挤占、挪用。

3、农村合作医疗基金要按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，日清月结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督。

第十一条基金使用

农村合作医疗基金使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要用于参加合作医疗人员住院医药费用补助。基金划分为家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分分别使用。

1、家庭帐户基金：占基金总额12%，归个人所有，可以用于门诊费用，也可以作为住院费用自付资金。

2、大病统筹基金：占基金总额的78%，用于合作医疗参加者住院医药费用的补助报销。

3、风险基金：风险基金分三年提到合疗基金总额的10%，管理、使用执行省级有关规定。

第四章家庭帐户基金的使用与管理

第十二条家庭帐户基金是合作医疗参加者以家庭为单位的个人帐户，每年合作医疗基金总额的12%划入个人帐户，今后根据省级规定调整。

第十三条家庭帐户基金实行独立核算，主要用于参合农民家庭成员住院自付资金。

第十四条在规定范围内，农民家庭帐户基金自主使用，超支不补，结余滚存，可以结转下年使用，但不能冲抵次年个人缴纳合疗统筹基金。

第五章大病统筹基金使用范围及标准

第十五条大病统筹基金用于合作医疗参加者患病住院发生医药费用的补助报销。

第十六条大病统筹基金按照单病种定额付费和非单病种定比报销两种方式核算。

（一）单病种定额付费方式：主要用于规定的47种单病种定额付费住院病种（规定单病种见附件）。

（二）非单病种定比报销方式：设立起付线。分段按比例报销，乡镇卫生院起付线为100元/人次；县级医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为1500元/人次，省级起付线为2000元/人次。

乡镇卫生院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为65%，2001元至10000元的报销比例为70%。

县级医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为55%，2001元至10000元报销比例为60%。

县级以上医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为30%，2000元至8000元的报销比例为35%,8001元以上的报销比例为40%。

参合人员每人每年报销封顶线为10000元。

第十七条大病统筹基金当年结余大于医疗统筹总基金5%时，当年进行二次补偿，小于统筹基金5%时结转下年使用。

第六章医药费报销与结算

第十八条合作医疗参加者在县内定点医院就诊住院，若属单病种定额付费病种,病人入院时只交个人应付部分费用，其余部分由县合作医疗经办中心对定点医院相关资料审核合格后按照标准补助；若属非单病种定额付费病种病人住院医药费用先自行垫付，待病愈出院办理出院手续同时，凭个人合作医疗有效证件、身份证（户口本）、住院病历以及收费票据在就诊医院合作医疗科办理报销手续。

转县外住院治疗的病人，出院后凭合疗中心备案登记手续及住院病历资料复印件（加盖就诊医院公章或医疗专章）、医药费发票、费用清单在县合作医疗经办中心办理报销手续。

上学、外出打工未在定点医院住院或因事外出因急诊未在定点医院住院发生的医药费用，出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、医药费发票、费用清单、上学或打工单位证明经县合作医疗经办中心审核后，按照总住院费用减去不予报销费用后，按30%的比例办理报销手续（属于单病种管理疾病按照单病种实行定额补助）。

第十九条县合作医疗经办中心每月定期与各定点医院结算一次。具体办法是：定点医院将上月合作医疗出院病人结算明细帐目、收费结算报销票据、住院病历原件及微机打印的费用明细清单送县合作医疗经办中心审核后，县合作医疗经办中心按上月出院报销病人实际报销总额的90%给定点医院支付费用。凡超过单病种最高限额部分的医药费用由就诊定点医院承担。

第二十条县合作医疗管理委员会组织每半年对定点医院进行一次综合考核。考核结果反馈县合作医疗经办中心，经办中心与每月结算时所扣除10%的费用相挂构，考核得分低于85分者，拨付医院所扣除的10%费用的60%；考核得分低于75分者全部扣除10%的费用；考核得分高于85分者，全额支付10%的费用（考核标准另发）。

第七章医药费不予报销范围

（适用于非单病种定额付费住院病种）

第二十一条根据陕西省劳动和社会保障厅颁发的2005年版《陕西省基本医疗保险和工伤保险》药品目录执行，超出药品目录规定以外的药品费，不予报销。

第二十二条伙食费、营养费、取暖费、空调费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费不予报销。

第二十三条高新仪器检查费（普通B超、普通CT例外），装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、整容费，不孕症、性病及障碍医疗费和人流引产住院医药费，器官移植的器官源以及由此产生的住院医药费用及违反国家计划生育政策的费用不予报销。

第二十四条因打架斗殴致伤、致残和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤所致的医疗费用，不予报销。

第二十五条省内住院应在定点医院治疗。疗养、康复和擅自到省内非定点医院住院的，不予报销。

第二十六条未按转诊程序办理转院备案手续，擅自转往县级以上医院的患者发生的住院医药费，不予报销。

第二十七条治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费，不予报销。

第二十八条病员自购药品费，不予报销。

第二十九条所有住院病人出院后须于两个月内办理报销手续；超过两个月不办理者，其医药费用不予报销。

第八章住院与转院

第三十条合作医疗实行定点住院制度，即参合人员需持合作医疗有效证件在定点医院住院治疗。办理住院手续时，须持合作医疗有效证件、个人身份证及就诊的相关病历资料，经就诊医院合作医疗科审核后，方可办理住院手续。

第三十一条合作医疗参加者在县内住院不受条件、地域限制，可以自行选择就诊医院。

第三十二条参合人员确需转往县级以上医院或专科医院住院治疗的，实行定点医疗机构逐级转诊制度，患者或家属持县内医院由院长签字的诊断证明，在县合作医疗经办中心登记备案后方可转院。

第三十三条因病情危急确需转往县级以上定点医院住院治疗的急诊病人，患者家属需在三日内向县合作医疗经办中心办理电话转院备案手续，愈期不办理者，其住院医药费用不予报销。

第九章定点医院管理

第三十四条合疗医疗管理委员会办公室负责在省、市、县非营利性医疗机构中择优选择农村合作医疗定点医院，并对其加强监管力度，实行动态管理。2007年各级定点医院37所，其中，省级定点医院（8所）：陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、陕西中医学院附属医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省结核病防治院（结核病专项）、中国人民第451医院（血液透析专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安医学院附属医院（普外及心内科专项）；市级定点医院（6所）：咸阳市第一医院、第二医院、二一五职院、咸阳市产科医院（第二纺织职工医院）、同景医院、咸阳市精神病医院；县级定点医院（2所）；县医院、县中医医院；乡级定点医院（21所）：各乡镇（中心）卫生院、县妇幼保健院、煤矿医院。

第三十五条合作医疗定点医院要完善并落实各种诊疗规范、单病种入出院判定标准，规范、完善各种医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理检查，合理用药，规范治疗。严禁推诿拒绝病人，特别是重、危、疑难病患者，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。

第三十六条定点医院必须确定一名院领导负责合作医疗工作，并成立由2—3名医务工作者组成的合作医疗科，负责医药费用审核、报销等管理工作；由学科带头人组成医疗技术小组，具体负责合作医疗参加者在本院的就诊和对大病、疑难病进行会诊等医疗服务工作。

第三十七条定点医院应为合作医疗参加者建立门诊和住院病历，要清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况，并妥善保存，以备查阅。县合作医疗经办中心对合作医疗参加者在定点医院的住院病历、相关资料和住院情况要详细了解，严格审核。

第三十八条定点医院按照《彬县新型农村合作医疗基本用药目录》规定，合作医疗参加者就诊时，应首先使用《基本用药目录》以内的药品，严格控制《基本用药目录》以外药品的使用，超出的费用由定点医院负责承担。每个定点医院每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75%。

第三十九条定点医院必须严格执行县卫生、物价、财政部门制定的收费标准，不得以任何理由提高收费、分解收费，弄虚作假，更不得以任何理由向定点医院收取赞助费或其它以外的任何费用。

第四十条合作医疗参加者就诊住院时，定点医院应认真审核就诊者所持的有效合作医疗证件，凡与本人不符的应拒绝报销医药费用；坚决杜绝借证住院、挂床住院的现象发生，一旦发生，该病员的一切医药费用由定点医院支付，并按照《彬县新型农村合作医疗定点医院管理制度》规定处罚。

第四十一条合作医疗参加者就诊住院实行首诊医师负责制。首诊医师必须对合作医疗参加者住院期间的医疗服务负责到底。

第四十二条由于定点医院管理不严，操作不规范，工作人员不细心或不坚守岗位，造成工作失误等所发生的医疗纠纷，医源性并发症、后遗症、医疗事故等发生的一切费用由就诊医院承担。

第四十三条定点医院在办理报销时，要严格审核，若将第七章规定的不予支付的费用和自费药品费计入医疗统筹基金范围报销的，一经查实，所报销的一切费用由定点医院支付。

第四十四条定点医院向合作医疗参加者提供超出本细则规定范围的检查、化验、治疗、药品等服务项目时，必须告诉病人，征得病人同意，并由病人在病历上签字后方可实施，费用由病人自付，否则由定点医院支付。

第十章义务与权利

第四十五条合作医疗参加者有下列义务：

1、遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；

2、配合县合疗经办中心搞好农村合作医疗经办工作；

3、配合县卫生部门做好预防保健工作。

第四十六条合作医疗参加者享有下列权利：

1、有规定范围内的医疗费用受益权；

2、有参与和监督农村合作医疗经办工作的知情权利；

3、对合作医疗经办工作可提出正确的批评和建议；

4、对定点医院可提出批评和建议；

5、有权检举揭发合作医疗工作中的违规、违纪、违法行为。

第四十七条合作医疗经办中心有下列义务：

1、定期向县合作医疗管理委员办公室会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；定期向社会公布农村合作医疗基金的收支情况；

2、接受合作医疗管理委员会办公室的监督、管理与审计；

3、对合作医疗的政策规定进行宣传，并接受咨询。

第四十八条合作医疗经办中心具有下列权利：

1、对定点医院的合作医疗报销进行经常性的检查、指导；

2、管理合作医疗基金费用；

3、对违反本《细则》规定的行为进行调查、并提出处理意见。

第十一章监督与处罚

第四十九条县监察、审计等有关部门定期检查、监督农村合作医疗基金管理和使用情况。县审计部门每年对农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

卫生院医保报销规章制度范文第4篇

第一条为建立和完善农村医疗保障体系，保障农民获得基本医疗保健服务，防止农民因病致贫和因病返贫，促进农村经济发展，根据《*市*区建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（金区政〔2003〕80号）精神，在总结完善前五轮试点工作经验的基础上，制定本实施办法。

第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。坚持“政府组织，群众参与，多方筹资，以收定支，保障适度”的原则。

第三条在本区范围内，凡参与新型农村合作医疗以及从事此项工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。

第二章组织机构和职责

第四条*区农村合作医疗管理委员会（以下简称合作医疗管委会）由区政府主要领导任主任，区分管领导任副主任，成员由区委办、区府办、宣传部、卫生局、财政局、人劳局、农林局、民政局、审计局、残联等单位组成。合作医疗管委会在区卫生局设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合作医疗办），负责日常业务管理。各镇乡（街道）设立新型农村合作医疗管理办公室，指定1—2名专职人员负责，人员从各镇乡（街道）现有编制中调剂解决。各行政村设立联络员，负责处理日常工作。

第五条区合作医疗管委会主要职责：

（一）编制我区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订本办法。

（二）负责新型农村合作医疗制度的宣传发动、组织实施和监督检查。

（三）确定年度筹资标准、支付标准及收缴管理办法。

（四）讨论决定工作中的重大事项，完成上级部门交办的其他工作。

（五）受区政府委托，定期向区人大常委会汇报工作。

第六条区合作医疗办主要职责：

（一）负责处理日常工作和档案管理，制作具体业务操作流程。

（二）负责合作医疗基金管理与合作医疗证件的制作、发放和年检等工作。

（三）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

（四）负责合作医疗审批、审核、报销等工作。

（五）负责合作医疗基金预决算草案的编制以及基金的财务会计和内部审计工作；做好统计、财务等报表的上报工作，对合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供基金预警报告，并基本保证收支平衡。

（六）定期向社会公布合作医疗基金运行情况，主动接受财政、审计部门监督。

（七）定期向区合作医疗管委会及上一级合作医疗办报告工作，并负责对各镇乡（街道）合作医疗办工作指导与督查。

（八）负责调查处理与新型农村合作医疗制度相关的举报和投诉事件，确保参保者合法权益不受侵害。

第七条各镇乡（街道）合作医疗办主要职责：

（一）负责处理日常工作和《花名册》、档案管理。

（二）负责《合作医疗卡》的发放、年检工作。

（三）负责医药费用审核、报销、发放工作。

（四）负责定期向社会公布合作医疗基金运行情况，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

（五）完成上级部门交办的其他工作。

第三章参加对象及其权利和义务

第八条参加对象：

除已参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险外，其余户口在本区的农民均可以户为单位参加区新型农村合作医疗（父母与子女分立的，父母可与其中任何一个子女设定为一户）。户口挂靠、户口暂寄等在我区农村的且未参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险者，以其户口所在户为单位参加。非本区户籍的外来务工人员在试点企业（单位）自愿和达到规定参保率的前提下，也可参加。

第九条参保者的义务和权利：

（一）按期足额缴纳合作医疗费用。

（二）自觉遵守本办法及各项规章制度。

（三）在指定医疗单位就诊和逐级转诊。

（四）按照本办法的规定享受医药费用补偿。

（五）每两年进行一次（儿童、学生为每年一次）免费健康体检。

第四章基金筹集与管理

第十条筹集标准与来源：

（一）2009年度基金筹资标准为每人每年150元，其中政府财政补助每人110元，个人缴纳40元。非本区户籍人员参加本区合作医疗不享受政府补助。

（二）农村五保户、特困户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分全免，由镇乡（街道）和区财政各负担50%。

第十一条筹集办法：

（一）基金筹集以整户参保为原则，一次性缴清。2009年参保者个人缴纳部分由户口和企业（单位）所在地镇乡（街道）与村委会负责筹集。并出具财政监制的统一专用票据。

（二）个人缴纳基金，由各镇乡（街道）筹集后于20*年12月25日前统一上缴到区农村合作医疗基金专户，方可享受本办法的各项补助。在规定收缴入库日以后不办理资金退补手续。

（三）有条件的镇乡（街道）村集体经济组织要对本地新型农村合作医疗参保农民给予资金扶持，但农民个人缴费标准不应低于20元。鼓励社会团体和个人捐赠资金支持新型农村合作医疗基金。

第十二条新型农村合作医疗基金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的原则，基金使用遵循“以收定支、统筹使用、收支平衡”的原则。

第十三条合作医疗基金由区合作医疗办管理，在全区范围内统筹使用，严禁任何单位和个人借支挪用。区合作医疗办接受区合作医疗管委会和财政、审计部门监督。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。基金结余或亏损数额较大时，由合作医疗管委会报区政府批准，调整基金筹集标准或报销比例。

第十四条新型农村合作医疗基金筹集工作列入年度考核内容。以镇乡（街道）为单位参保率必须达到95%以上（其中农民自愿参保率要在90%以上），不足部分合作医疗基金由各镇乡（街道）从自有财力中补足，并及时划拨至区合作医疗基金专户。

第五章定点医疗机构的确定与管理

第十五条区属各医疗机构（包括符合《区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》规定，服务规范、服从卫生业务部门管理的村级医疗机构）及具备住院条件、取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向区合作医疗办申请农村合作医疗定点资格。区合作医疗办按定点医疗机构管理办法和实际需要，确定定点医疗机构。

第十六条区合作医疗办与各定点医疗机构签订协议，明确责、权、利。

第十七条加强对定点医疗机构的管理。对违反有关管理制度的单位和个人要追究责任，区合作医疗办有权取消其定点机构资格。

第六章报销办法

第十八条新型农村合作医疗参保者在参保期内，因患病而在定点医疗机构门诊或住院，其医药费可按规定比例报销。

（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用（可报销费用）按30%比例（其中：源东按35%比例）报销，不封顶。

（二）在各市属定点医院就诊的门急诊费用（可报销费用）年度内累计超过2000元以上的，超出部分按30%的比例报销，年度内封顶额3000元。

（三）实行3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）门急诊费用（可报销费用）按市属住院标准补偿。

（四）参保人在保障期内住院分娩合法生育的，凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证、准生证、出生证明，领取一次性生育补偿金，在区属定点医院住院分娩的每例补偿300元，其他医院住院分娩的每例补偿200元。

（五）住院实行分段报销，具体报销标准如下：

10000元以下，支付40%；

10001元至30000元，支付50%；

30001元以上，支付60%。

总报销款为各段报销款的累计数额。

在区属各定点医疗机构住院治疗，报销比例在现有各段上提高15%。

在非定点医疗机构住院的不需要区合作医疗办审批同意，但只有在县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构的住院费用才可报销，标准按定点医院标准的80%报销。

年度内多次住院的，实行分次报销，除3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）住院医疗费用（可报销费用）分段累计外，不得累计报销。

一次性生育补偿金、特殊病种、大额门急诊费用及住院报销累计最高限额6万元（其中中小学生住院报销年度内最高封顶7万元），对连续参保人员住院报销封顶额逐年提高1000元（从20*年起计）。

第十九条报销手续：

（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊结帐时，其门诊医药实际报销费用由区合作医疗办与各定点医疗机构按月结算，其余由定点医疗机构直接收取，门诊报销基金实行实报实销定额管理制度，门诊报销基金按全区统筹每人每年最高限额26元。

在市属定点医院就诊的门急诊费用累计每年2000元以上部分，于当年12月25日至次年的1月25日期间，凭合作医疗参保卡和身份证明，统一到区行政服务中心报销窗口办理。所有门诊报销必须使用发票原件及附方，否则不予报销。跨年度不予报销。

（二）住院报销：参保者在定点医院出院结帐时，凭合作医疗参保卡和身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明，特殊病种须审批后方可分段累计）在定点医院指定窗口当场报销；在非定点的县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗参保卡、身份证（未满18周岁者带户口簿，特殊病种须审批后方可分段累计）、病历（或出院小结）、费用总清单（或医嘱复印件）、住院发票等材料直接到区行政服务中心报销窗口报销；所有住院报销必须使用发票原件（参加过商业医疗保险者允许凭加盖公章的发票复印件并附商业保险保单复印件），否则不予报销。市、区各医院住院报销从出院之日起3个月内办理有效，外地非定点医院的报销从出院之日起6个月内办理，逾期不予办理报销手续。

生育金补偿：凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证及准生证、出生证、出院小结，到户口所在地卫生院合作医疗报销窗口，领取一次性生育补偿金。有效时间为出院后6个月内办理。

在各定点医疗机构住院跨年度的参保人员，按出院日期所在年度的报销政策办理补偿手续。

第七章奖惩

卫生院医保报销规章制度范文第5篇

扬州市医疗保险从2000年开展以来，通过协议化的管理模式和全市的定点医疗机构，尤其是市区社会卫生服务机构进行了全面的合作，在基层社区卫生服务平台的建设上面取得了显著的成效。在新一轮医改的背景下，通过医疗保险事业的不断壮大，更好的促进社区卫生服务机构的发展，为广大参保群众提供更好、更便捷的服务，是卫生部门和人社部门共同的发展共识。

1 社区公共卫生和基本医疗服务内容

基本公共卫生服务主要包括：（1）建立健康档案，进行居民健康状况评估，制订个性化的健康管理方案；（2）有针对性地提供健康教育和健康促进服务；（3）为0-6岁儿童提供健康管理、预防接种等服务；（4）为孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；（5）为65岁以上老年人提供体检、健康指导等健康管理服务；（6）为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育和健康体检等服务；（7）为居家重性精神疾病患者提供随访和康复指导服务；（8）为居家医学观察的传染病密切接触者和健康危害暴露人员，提供预防指导；（9）为在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

2 全民医保下的社区卫生服务机构发展概况

扬州市医疗保险从2000年开始以来，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，和社区卫生服务机构进行了全面的合作，通过协议化的管理和定点医疗机构进行合作，尤其是对社区卫生服务中心通过政策引导，合理引导参保职工和居民进行就医，为广大的参保群众提供方便。

2.1 提高社区卫生服务机构住院报销比例。扬州市对一般住院按照医院等级，对所属等级内的定点医疗机构进行分级住院结算，目前社区卫生服务中心按照一级医院级别标准进行报销。其中城镇职工基本医疗保险一级医院起付标准为400元，起付标准至3万元的在职职工、退休职工和建国前老工人报销比例分别为92%、94.4%和96%。3万-25万元为大病医疗救助，报销比例统一为90%；城镇居民基本医疗保险一级医院起付标准为150元，报销比例为70%。

2.2 开展门诊特殊病种服务。扬州市区范围内共有门诊特殊病种定点医疗机构21家，包括二级以上所有的定点医院、3家门诊特殊病种定点药店和2家规模较大的社区卫生服务中心。这2家社区卫生服务中心为患有高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、肺结核参保群众提供就医购药服务，参保群众在这2家社区卫生服务中心购买其用于治疗本病的门诊特殊病种用药范围内的医疗费用，一个医保年度先由个人自付500元，按照80%予以报销，报销金额上限为2500元。

2.3 实施一般诊疗费收费。根据扬州市相关文件精神，调整社区卫生服务机构收费项目。将社区卫生服务机构现收取的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，城乡参保人员在基层医疗卫生机构就诊，城镇职工、城镇居民医疗保险基金报销8元，个人负担2元；新农合基金报销9元，个人负担1元。所有参保人员凭医保卡（证）在基层医疗卫生机构就诊，通过医疗保险网络平台和结算系统，实行医保实时结算，直接报销。基层医疗卫生机构与医保经办机构实行按月结算，次月补偿。

2.4 实行基本药品零差价。扬州市所有政府举办的社区卫生服务机构均实施国家基本药物制度，按人均30元的标准，市与区1：1的比例补助给基层社区卫生服务机构，参保职工在社区就诊享受基本药物零差率销售。基层医疗卫生机构根据省招标确定的基本药物中标目录选定适用品规，确定基本药物配送企业并实行统一配送，基本药物全部纳入基本医疗保险药品报销目录。实施药品零差率销售后基层医疗机构形成的收支差额，按照相关规定，由政府给予补偿。

3 进一步深化社区卫生服务机构发展的思考

3.1 开展门诊居民统筹：为减轻城镇居民普通门诊医疗费用的负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，同时也为探索开展城镇职工门诊统筹工作积累经验，建立城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹制度。取消城镇居民医保门诊个人账户，建立统一的居民医保门诊统筹专户。门诊统筹的筹集资金用于支付参保居民在定点社区卫生机构发生的一般诊疗费、基本药物和其他符合规定的诊疗费。老年居民和一般居民在社区定点医疗机构就诊，一年内100-500元之间规定范围内的费用，统筹基金支付40%，一般诊疗费由统筹基金支付80%。门诊统筹资金的付费方式实行在总额预算管理基础上，按人头付费，形成就医、支付、结算一体化的门诊综合管理体系。

3.2 扩大门诊特殊病种、家庭病床定点范围：在原有的社区卫生服务机构的基础上，以方便群众为原则，通过合理布局、安全可控，将符合申请门诊特殊病种和家庭病床的定点社区卫生服务机构纳入服务范围。为参保职工提供相关医疗服务，在促进社区卫生服务机构发展的同时，加强医疗保险的监控，强化医疗服务质量，提升服务水平。