医保医师管理制度
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医保医师管理制度范文第1篇
第一章总则
第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。
第二章参保范围与对象
第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。
六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。
第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。
（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。
（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。
（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。
第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；
（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；
（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。
第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。
第三章职工医疗保险
第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。
2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。
3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。
5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。
第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。
第四章居民医疗保险
第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。
第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
第五章学生医疗保险
第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：
（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。
（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。
（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。
第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：
（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。
第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。
第六章社会医疗救助
第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：
（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。
（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。
（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。
（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。
（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。
（六）重症残疾人。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
第二十九条社会医疗救助资金的来源为：
（一）政府财政每年预算安排。
（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。
（三）福利彩票公益金资助。
（四）公民、法人及其他组织捐赠。
（五）残疾人就业保障金资助。
（六）其他来源。
第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。
第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。
（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。
（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。
第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。
第七章医疗保险基金管理
第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。
第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。
用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。
灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。
居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。
第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。
第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。
财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。
第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。
风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。
第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。
职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。
第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。
第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。
失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。
第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。
劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。
公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。
第八章医疗保险定点单位管理
第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。
本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。
第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。
参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。
参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。
第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。
前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。
第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。
第九章医疗费用结算管理
第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。
第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。
参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。
第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。
社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。
第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。
第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。
第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。
第十章罚则
第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。
第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。
第十一章附则
第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。
第六十六条参保职工因工负伤的医疗费按工伤保险的有关规定结付，生育与计划生育手术费用按生育保险有关规定结付，围产期检查费用按医疗保险有关规定结付。
医保医师管理制度范文第2篇
【关键词】机关事业单位；养老保险制度改革；意义；财政压力；分析
一、背景条件
随着社会经济的发展，计划经济时代向市场时代转型期形成的退休养老金“双轨制”所引发的矛盾日益突出，从制度内部来看，由于机关事业单位人员的退休金由单位或财政负担，使得部分地区和单位不堪重负，一些基层单位甚至难以保证按时足额发放。从全社会的角度来看，主要是机关事业单位人员与企业人员之间的待遇核算方法难以统筹协调，导致退休待遇差距较大，产生不公平现象。近年来，随着我国人口老龄化趋势日益严重， 机关事业单位与企业人员之间养老金差距越来越大，已成为全社会所关注和诟病的热点问题。
从2015年开始，国务院出台一系列文件启动了机关事业单位养老保险制度改革工作。文件指出，基本养老保险实行社会统筹与个人缴费相结合，基本养老保险费由参保单位和参保人员共同负担，参保单位缴纳基本养老保险费的比例为本单位缴费工资总额的20%；参保人员缴纳基本养老保险费的比例为本人缴费工资的8%，由单位代扣代缴。同时，在参加基本养老保险的基础上，建立职业年金制度，费用由参保单位和个人共同缴纳（其中单位缴纳8%，个人缴纳4%），是一种补充性养老保险。
二、机关事业单位基本养老保险制度改革的意义主要有以下几个方面
1.有利于统筹推进社会保障体系建设
近年来，随着城乡居民养老保险制度的全面建立，广大农村和城镇居民、城镇企业职工和其他就业群体参保意识普遍增强，参保率有了很大的提高，而全国近4000万机关事业单位在职职工和1500多万退休人员成为制度全覆盖的“短板”， 改革机关事业单位基本养老保险制度，是加快推进城乡居民社会保障体系建设的重大举措。
2.有利于逐步化解“待遇差”的矛盾。基本养老保险制度的改革，标志着养老保险“制”的终结。改革前，机关事业单位工作人员个人不缴费而享受较高水平的养老金，权利与义务不对等，成为矛盾的焦点；改革后，能有效减少存在于养老保险制度和分配中不公平的现象。
3.有利于全面体现工作人员的劳动贡献。将现行退休费计发办法改为按缴费水平、缴费年限确定基本养老金待遇，多缴多得，长缴多得，能够更加全面体现机关事业单位工作人员整个职业生涯的劳动贡献，进一步增强激励性，提高工作效率。
三、测算改革为我国的财政带来的压力
机关事业单位养老保险制度改革，是我国养老保险范围的一大重要变革，涉及到了社会方方面面的经济利益，那么跟改革之前相比较而言，改革之后的基本养老与职业年金账户总和，是增加了还是减少了我国的财政压力呢？而建立职业年金制度，会不会又一次增加社会分配不公平现象呢？本文主要对这次的改革为我国财政压力造成的影响进行了相关的预测，进而提出了相应的建议。
1.对比我国机关事业单位中关于养老保险费用资金构造改革前后的变化
改革前，我国大部分地区机关事业单位中养老保险制度一直以来运用的都是国家统包，个人不需要缴纳养老保险的费用，个人账户为空账，当工作人员达到退休年g之后，由我国的财政进行统一发放。改革后，则是由个人和单位按照规定的比例进行缴纳。通过对比我们发现，在改革之前，主要是由我国的财政负担机关事业单位中全部的养老压力。而在改革之后，财政所承受的压力是由两部分组成的，也就是职业年金账户和统筹账户。
2.转轨成本
改革前，我国关于养老保险方面施行的是现收现付制，当期所缴纳的保险费用于支付当期的退休金额。改革后，我国则选择了部分累积制，也就是个人账户施行累积制，统筹账户施行现收现付制。可是，在转轨体制的过程中，改革前已退休人员他们还没有自己的个人账户，若是直接执行制度合并，那么就不能完全实现他们的养老权益，我们把这些隐性的养老债务叫做转轨成本。也就是说，是在这次改革当中，计算发放养老金的方法有3种：一是改革以前就已经退休的“老人”；二是改革前参加工作但是改革以后退休的“中人”；三是改革之后参加工作的“新人”。
因为改革前便已退休的与改革前参加工作改革后退休的工作人员他们所参与的是传统的养老保险制度，是现收现付制度，没有累积成自己的个人账户，假如在改革之后对他们施行部分的累积制，那么个人账户就会包含隐形负债，政府财政应该对此具有兜底义务，所以，由于改革而产生的转轨成本要计算在财政压力中。本文将通过运用“老人老办法”的方式测算转轨成本，也就是由社保经办机构担负已经退休人员的养老费用，而财政承担的支付养老金额是目前企业职工退休额度标准与改革以前机关事业单位之间的待遇差。
3.测试财政压力的模型
根据对比事业单位中养老金的来源构造情况，我们可以推算出改革前与改革之后我国财政所承担的费用情况，进而经过比较得出这次改革我国财政压力变化情况。
首先，我们把转轨以前财政为机关事业单位担负的养老支出费用设为F1，把转轨以后我国的财政为基本社会统筹账户进行缴费设为F2，其中，机关事业单位的平均工资是W1，而单位为统筹账户进行缴费的缴费率是M1，机关事业单位中正在工作人员数量是N1，那么F2=N1*W1*M1。我们把我国财政为职业年金账户进行缴费设为F3，机关事业单位缴费的职业年金缴费率是M2，那么F3=N1*W1*M2，我们把因转轨而产生的成本设为D1，假设我国机关事业单位已退休人数是N2，企业中养老保险年均退休金为P1，机关事业单位中养老年均退休金额是P2，那么：D1=N2* P2- N2* P1 。经过这次的改革之后，假设我国财政承担的压力是AF，那么AF=F2+ F3+ D1。如果我国财政承担压力变化是ΔF，那么ΔF=AF-F1 = （ F2+ F3+ D1）-F1 = （ N1*W1*M1+ N1*W1*M2 + N2*P2-N2*P1）-F1= N1*W1*（ M1+ M2）+ N2* （ P2-P1）-F1。
由此可见，财政向职业年金账户进行缴费的缴费率与基本统筹账户金额越高，那么改革之后所面临的财政压力就会越大。机关事业单位和企业人员养老待遇的水平越高，那么相应的改革时期转规成本就会越高，这样一来改革后财政面临的压力也就会越大。
四、建议与措施
根据测算得出，机关事业单位养老保险制度改革可以帮助缓解我国未来的财政压力，不过在转换制度这一过渡阶段，还要注意下面几点问题：
1.改革要以平稳过渡为原则
改革会不可避免的碰触到现有利益中的刚性部分，所以，我们一定要格外的严谨与稳妥，这就要求在改革养老保险制度的过程中，我们不但要做到公平，同时还要有一定的效率，做到循序渐进。比如，对于改革前就已经退休的“老人”和改革前参加工作改革后退休的“中人”来说，实行逐步过渡办法，对于这一部分的财政压力，我们调整成了D1，。我国在进行相应调整的时候也可以将此作为参考依据。因为机关事业单位养老水平是企业养老水平的两倍之多，在改革相关制度以后就会马上使其养老待遇呈现直线下降的趋势，这样便也会直接降低已退休人员养老金水平，所以要设置过渡期，确保原养老水平不降低，这不仅可以减少改革路上的阻碍，还利于帮助实现养老待遇朝着平稳的方向过渡。
2.提高职业年金基金的投资收益率，增加个人账户累积
改革前，我国的机关事业单位中养老保险金是直接由财政进行拨款，完全不涉及基金投资运营问题。改革后，机关事业单位为员工缴纳8%的职业年金，计入个人账户，实施基金累积制。个人账户累积额的多少直接对未来个人养老水平造成一定的影响，所以，我们要对这些资金进行投资进而得到相应的投资收益；同时也要加强对基金的管理，一方面，政府为了确保基金保值增值就会加大投入专业人才，加强监管力度，预防投资风险，保证基金安全；另一方面，政府职责主要是建立一个公正有序的市场氛围，转变基金投资运营的管理理念，创新管理模式，可以交由专业公司管理基金，也可以通过信托或者其他模式进行专业化的投资运营，提高职业年金基金的投资运营效果。
参考文献：
医保医师管理制度范文第3篇
[关健词] 脊髓灰质炎；疫苗；急性弛缓性麻痹；预防接种异常反应；病毒
[中图分类号] R186 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0134-04
[Abstract] Vaccine-associated polio paralysis（VAPP） is a serious abnormal reaction of live attenuated oral poliovirus （OPV） in the late stage of eradication of poliomyelitis. From May 2016 onwards， China has changed from trivalent type Ⅰ， type Ⅱ， type Ⅲ OPV （trivalent OPV， tOPV） to bivalent type Ⅰ， type Ⅲ OPV （bivalent OPV， bOPV）. A child was born on May 24， 2016 and inoculated against hepatitis B vaccine and BCG at birth.The child was inoculated against bOPV on October 24， 2016.And the infant had high fever with temperature of 39.2 ℃ on November 14， 2016 ， followed by general weakness， lethargy， left lower limb paralysis， etc. On November 11， 2016 ，the infant was hospitalized in a provincial hospital， with the main complaint of "fever for 7 days， physical activity decrease for 4 days". And the discharge diagnosis was acute flaccid paralysis. Two stool specimens were collected on November 21 and 22， 2016， and were tested and confirmed. Type Ⅲ poliovirus-related strains from the second stool specimens were isolated， and two nucleotide sites were mutated. The diagnostic advice on the investigation of abnormal reaction to vaccination was that the case was diagnosed in accordance with VAPP case virological criteria， which belongs to vaccination abnormal reaction，according to WS294-2016 "Poliomyelitis diagnostic criteria" on the definition of VAPP cases. The prevalence of global poliomyelitis， vaccination rate， virus mutation characteristics and epidemic strains in recent years were summarized. The internal and external factors of VAPP and the reference to the work of grassroots immunization were analyzed.
[Key words] Poliomyelitis； Vaccine； Acute flaccid paralysis； Vaccination abnormal reaction； Virus
脊髓灰|炎是一种病毒性急性传染病，病毒（poliovirus，PV）有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3种血清型，传播形式有粪-口和口-口传播。在1988年，超过125个国家报道有野生脊髓灰质炎病毒（wild poliovirus，WPV）传播，每年约报告35万病例。随着口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（live attenuated oral poliovirus vaccine，OPV）的持续应用，该病的发病率和流行病毒株发生了重要变化，近年来，全球除阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦外，WPV传播已经中断，1999年以来未再检测出Ⅱ型WPV（WPV2），2012年以来未再检测出Ⅲ型WPV（WPV3），与此同时，在OPV接种率较低的社区，由疫苗病毒复制变异而形成的疫苗衍生病毒（vaccine-derived polio virus，VDPV）所引发的病例有增加的趋势，其中，Ⅱ型VDPV病毒类型（VDPV2）占主要比例[1-3]。为消灭VDPV2的流行威胁和对消灭脊髓灰质炎进程的冲击，世界卫生大会（world health assembly，WHA）制订了《消灭脊髓灰质炎和最后阶段的战略计划（2013-2018）》，其中包括将三价Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型OPV（trivalent OPV， tOPV）转换为二价Ⅰ型、Ⅲ型OPV（bivalent OPV， bOPV）。某地从2016年5月应用bOPV以来，发现了1名因服用bOPV而引发的Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗相关病例（Vaccine-associated polio paralysis，VAPP），现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
男，于2016年5月24日出生。母孕期正常，第一胎，第一产，足月顺产，生后无窒息，母乳喂养，智力、体格发育正常。患儿无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史。父母身体健康，非近亲婚配，否认家族疾病史、遗传病史、传染病史。出生时接种乙肝疫苗和卡介苗，2016年10月24日接种bOPV。在2016年8～10月上旬，有数次患肠炎病历史。
1.2 诊治经过
依据该病例监护人叙述，于2016年11月4日凌晨因出现高烧，T 39.2℃，在当地县级医院就诊处置，采取退烧等措施，11月6日出现全身无力、嗜睡症状，11月8日退热后右侧肢体可微动，左下肢瘫痪。此阶段无临床记录资料。
2016年11月11日以“发热7 d，肢体活动减少4 d”为主诉，到山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院就诊，在神经内分泌科住院治疗。入院体格检查：T 36.5℃，P 104次/分，R 23次/分，WT 9.0 kg。发育正常，营养良好，自主，查体合作，呼吸平稳，神志意识清楚。右上肢肌力正常，左上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出，肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射不合作，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧踝阵挛阴性，颈项强直阴性，Brudzinski征阴性，Kernig征阴性。入院初步诊断：急性脑脊髓炎？辅助检查：血常规示中性粒细胞略偏低。免疫球蛋白G降低。心电图示窦性心动过速。神经电图、肌电图提示神经源性损害，下肢为著，感觉传导速度未受影响，血沉、CRP正常。生化示肝肾功能、心肌酶及电解质大致正常。T淋巴细胞亚群基本正常，脑电图正常，脊髓及颅脑MRI未见明显异常。其他各种检查未见异常。予以头胞唑肟、阿糖腺苷、甲钴胺、多种维生素、鼠神经生长因子、免疫球蛋白等治疗。2016年11月25日出院情况：神志清，精神反应可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙。双上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅰ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出。出院诊断：急性弛缓性麻痹。
2016年11月25日转到该医院康复中心进行康复治疗。入院检查情况：神志清。双上肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅳ-，左下肢肌力Ⅰ级。右上肢肌张力略低于正常，左上肢肌张力偏低，双下肢肌张力低、左下肢明显，左下肢肌肉较右侧松驰，左足下垂。膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射左侧未引出、右侧引出。Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，踝阵挛阴性。初步诊断：弛缓性麻痹。入院后经给予综合康复治疗，双上肢及右下肢功能改善较为明显，左下肢自主活动仍少、不负重。2017年1月11日出院情况：患儿双手能主动抓物，能换手，左手灵活性较右手差，能翻身，能仰卧后转俯卧位，不能俯卧位转仰卧位，俯卧位辅助成手支撑1～2 s，不能保持四肢爬位，坐位拱背保持较前稳定，偶能直腰，但不稳，立位扶站右下肢支撑较为稳定，左下肢不负重，足下垂，刺激左足底有跖屈动作，不能背屈，左膝关节略有屈曲，不能伸展。左下肢肌力I级，N绳肌肌力Ⅱ-级，膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射双侧均引出。左下肢肌肉松驰，肌张力低明显。出院诊断：弛缓性麻痹。
1.3 患儿出院状态
2017年3月2日市级AEFI调查诊断专家组对病例进行了体检：一般情况可，双上肢肌力Ⅴ级，肌张力可；右下肢肌力Ⅴ级，肌张力可，右膝腱反射（++），右跟腱反射（++）；左下肢肌容积减少，左下肢肌力近端Ⅲ级，左趾肌力0级，左下肢肌张力明显降低，肌肉松驰，足下垂，轻度内翻足；左膝腱反射、跟腱反射皆未引出。
1.4受种者接种疫苗情况
于2016年10月24日，在城关社区卫生服务中心预防接种门诊接种第一剂次bOPV（批号201604056，有效期：20180427，北京天坛生物制品股份有限公司产品）。该疫苗为国家免疫规划一类疫苗，逐级供应，冷链运输，冷冻保存。城关社区卫生服务中心预防接种门诊共使用同批次脊髓灰质炎疫苗200支，无其他类似反应报告。
1.5标本采集、检验
山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院于2016年11月11日进行了快速专报。济南市槐荫区CDC于2016年11月12日及时开展了个案调查，于2016年11月21～22日采集了煞荽蟊惚瓯荆于2016年11月25日以冷藏方式送山东省CDC，大便标本为合格标本。山东省CDC于2016年12月7日开展了检测，作出检验报告，于2016年12月8日将阳性分离物送中国CDC进行VP1区核苷酸序列分析，于2016年12月14日检验报告确认从第二份大便标本分离到PV3疫苗相关株，且有两个位点发生变异。
2讨论
医保医师管理制度范文第4篇
关键词：管理报告制度；落脚点；全面内控体系；企业内控制度
一、项目背景
公司为一般生产企业，公司成立以来，陆续制定了一些规章制度，这些规章制度的执行，对公司发展起到了积极的作用。这些规章制度未形成一个有机体系，影响了其作用的发挥进而影响了公司的发展和壮大，为上市需要，依《企业内部控制基本规范》及其配套指引规定完善公司内部控制。
二、工作过程
（1）对公司进行了内控调研；（2）对现有管理制度的审阅和梳理；（3）设计和修正内部控制制度体系框架；（4）对现有制度调整、补充、完善；（5）起草、修订内部控制制度体系。
三、修订后内部控制制度体系
（一）内部控制制度体系
（二）本体系涵盖四大要素：（1）经营控制系统，属于公司基础系统，按经营活动过程的环节包括：采购、生产、销售、储存、运输所属的系统；（2）经营保障控制系统：属于为公司生产经营正常运转而服务的系统。按构成要素分为：会计核算、技术研发、工艺质检、后勤人事所属系统；（3）审计监督控制系统：属于公司用于发现上述两个系统运行偏差的内部控制系统。根据偏差内容分类包括业务监督、财务监督、纪律监督所属系统；（4）运营控制系统：属于公司用于纠正经营及经营保障控制两个系统运行偏差及公司发展规划的系统。按内容分为绩效考核、运营发展所属系统。
（三）每个大系统根据所属系统的的组成内容和控制要求
可以划分为若干小系统（部门或个人），每个小系统内控制度含5项内容：（1）内部控制的组织机构（包括公司总体组织机构、各组成部分的组织机构、相关业务流程的规定）；（2）各项管理规章制度（各组成部分具体工作原则、控制方法，行为规范、工作纪律）；（3）岗位责任制度（是对业务及信息环节的规定。包括业务向哪个部门负责向哪个部门报告工作，业务范围；领导、组织下属制定业务计划，领导、组织下属制定内部控制并动员要求遵守，审阅处理下属管理报告，审批决定重大业务的工作，组织内部审计部门对本单位及下属实施审计监督，协调相关部门间关系，做到分工配合、密切联系、沟通信息、互相支持）；（4）管理报告制度（是对信息流程的规定，包括业务资料及请示、汇报。具体业务环节包括指令来源时间、内容、部门，上交工作结果的内容、时间、部门。）；（5）内部审计制度（是对业务流程和信息流程的审计监督。具体包括考核指标、考核标准）。
四、公司内控系统相互关系图
（一）本体系2级内部控制系统有14个：（1）①至⑤方框列示的部分为经营控制系统，属于本公司基础系统，通过这个系统创造并实现企业的利润和产品价值。（2）⑥至⑨圆形圈列示部分为经营体障控制系统，属于为基础系统提供保障服务的系统。为经营控制系统的正常运行提供人力支持、物资装备支持、技术支持、资金支持，并核算和反映经营控制系统运转结果和效果。（3）⑽至⑿为审计监督控制系统， 属于发现经营控制系统和经营保障控制系统运行偏差的内部控制系统。其中业务监督系统⑽监督①至⑤方框列示各系统在质量、生产进度、采购流程的执行情况；财务监督系统⑾监督会计核算系统反映的经济活动真实、完整性的情况；纪律监督系统⑿主要监督⑦至⑨圆形圈列示各系统违反厂规厂纪的情况。（4）⒀至⒁条形框列示部分为运营控制系统，属于纠正经营内部控制系统及经营保障内部控制系统运行偏差及决定公司发展方向的系统。其中绩效考核系统⒀通过预算考核纠正经营内部控制系统及经营保障内部控制系统运行偏差。运营发展系统⒁中运营管理系统负责日常管理事务同时提供标准化支持，运营发展系统⒁中发展管理系统代表总经理管理分支机构，收集与公司发展目标相关的信息（包括政府法令、政策变化对企业的影响与机遇）、制定公司中长期发展战略规划，决定公司发展方向。
（二）采购系统①与其他各系统间的关系。（1）与生产系统②关系：②向①提出请购物料、固定资产，②向①布产外协任务，②为①购入部分生产物料提供检验；①将采购后生产用物料、非生产用物料、外协物料通过⑧⑤传递给②，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给②。（2）与销售系统③的关系：③向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给③，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给③，①利用②以采购计划申报单传递的③需求信息实施采购。（3）与运输系统④的关系：④向①提出请购物料、固定资产，④为①提供购货运输服务；①将采购后物料通过⑧⑤传递给④，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给④。（4）与存货存储系统⑤的关系：⑤向①提出请购物料、固定资产，⑤接受①购入货物仓储；①将采购后物料通过⑧传递给⑤，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑤。（5）与会计核算系统⑥的关系：⑥向①提出请购物料、固定资产，⑥为①结算、支付应付购货款；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑥，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑥。（6）与技术研发系统⑦的关系：⑦向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑦，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑦，①利用②以采购计划申报单传递的⑦的技术要求实施采购。（7）与工艺质检系统⑧的关系：⑧向①提出请购物料、固定资产，⑧为①购入货物提供检验；①将采购后物料通过验收后经⑤传递给⑧，①将采购的固定资产经验收后传递给⑧。（8）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向①提出请购物料、固定资产，⑨向①提供人力保障服务；①人员需求信息提供给⑨①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑨，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑨。（9）与业务监督系统⑽的关系：⑽向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑽，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑽，①将接受⑽监督。（10）与财务监督系统⑾的关系：⑾向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑾，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑾，①将通过⑥接受⑾监督。（11）与纪律监督系统⑿的关系：⑿向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⑿，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⑿，①将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。（12）与绩效考核系统⒀的关系：⒀向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⒀，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⒀，①将执行⑿预算，接受⑿考评。（13）与运营发展系统⒁的关系：⒁向①提出请购物料、固定资产；①将采购后物料通过⑧⑤传递给⒁，①将采购的固定资产经⑧验收后传递给⒁，①接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（三）生产系统②与其他各系统间的关系。（1）与销售系统③的关系：③向②提交布产单，下达布产任务；②经过生产过程后的产品⑧⑤传递给③，②生产进度按时传递给③，②参与③组织的订单评审。（2）与运输系统④的关系：④为②提供购货运输服务、生产过程运输服务、产成品销售运输服务。（3）与存货存储系统⑤的关系：⑤向②提供生产用各种物料，各种收发存信息；②将生产完成后产成品经⑧传递给⑤。（4）与会计核算系统⑥的关系：⑥核算②实际生产成本，⑥指导②进行存货盘点、和成本核算统计，⑥为②结算、支付零星款项和职工工资；②向⑥提供盘点资产和成本核算资料。（5）与技术研发系统⑦的关系：⑦通过⒁组织技术标准和工艺流程编制传递给②，⑦协助②解决产品批量生产过程出现的问题，⑦根据②的雕塑布产单或模具布产单提供硫磺模。（6）与工艺质检系统⑧的关系：⑧为②过程产品、入成品库前成品、及出库前产品提供检验，⑧为②提供工艺技术指导和工艺检查，负责监督落实相关操作规程、工艺规范、检验规范等技术、标准文件，杜绝违章作业。（7）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向②提供人力保障服务，⑨负责②所需设备的检修、保养和台账管理，⑨向②提供消防安全保障；②人员需求信息提供给⑨。（8）与业务监督系统⑽的关系：②将接受⑽监督。（9）与财务监督系统⑾的关系：②将通过⑥接受⑾监督。（10）与纪律监督系统⑿的关系：②将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。（11）与绩效考核系统⒀的关系：②将执行⑿预算，接受⑿考评。（12）与运营发展系统⒁的关系：②接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（四）销售系统③与其他各系统间的关系。（1）与运输系统④的关系：④为③提成品销售送货服务。（2）与存货存储系统⑤的关系：⑤向③提成品各种收发存信息；③从⑤提货销售。（3）与会计核算系统⑥的关系：⑥开具③销售货物的发票提供给客户，⑥督促③货款的催收，应收款项的对账，⑥为③结算、支付销售费用和职工工资；③向⑥提供发货清单、应收账款明细。（4）与技术研发系统⑦的关系：⑦参与③组织的订单评审，⑦为③提供成本预算，供报价参考，⑦根据③出具的样品布产单制作样品并协助寄样。（5）与工艺质检系统⑧的关系：⑧为③出库前产品提供最终检验，③为⑧提供售后服务信息及客户满意报告报告。（6）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向③提供人力保障服务；③人员需求信息提供给⑨。（7）与业务监督系统⑽的关系：③将接受⑽监督。（8）与财务监督系统⑾的关系：③将通过⑥接受⑾监督。（9）与纪律监督系统⑿的关系：③将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。（10）与绩效考核系统⒀的关系：③将执行⑿预算，接受⑿考评。（11）与运营发展系统⒁的关系：③接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（五）运输系统④与其他各系统间的关系。（1）与存货存储系统⑤的关系：⑤将外购物料、或经验收入库的产成品提交给④保管；④从⑤提货供③销售。（2）与会计核算系统⑥的关系：⑥为④结算、支付运输费用；④向⑥提供运输发票及相关费用凭证。（3）与技术研发系统⑦的关系：无直接的业务关系。（4）与工艺质检系统⑧的关系：无直接的业务关系（销售货物装车前终检）。（5）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向④提供人力保障服务；④人员需求信息提供给⑨。（6）与业务监督系统⑽的关系：④将接受⑽监督。（7）与财务监督系统⑾的关系：④将通过⑥接受⑾监督。（8）与纪律监督系统⑿的关系：④将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。（9）与绩效考核系统⒀的关系：④将执行⑿预算，接受⑿考评。（10）与运营发展系统⒁的关系：④接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（六）存货存储系统⑤与其他各系统间的关系。（1）与会计核算系统⑥的关系：⑥指导⑤进行资产盘点及核算指导；⑤向⑥提供存货收、发、存原始资料及盘点资料。（2）与技术研发系统⑦的关系：⑦将生产的样品、模具交⑤保管；⑤向⑦提供样品、模具技术档案信息。（3）与工艺质检系统⑧的关系：⑧对新购入物料及产成品进行入⑤库前检验，⑧对⑤中待装柜发货产成品进行发货前最终检验。（4）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向⑤提供人力保障服务；⑤人员需求信息提供给⑨。（5）与业务监督系统⑽的关系：⑤将接受⑽监督。（6）与财务监督系统⑾的关系：⑤将通过⑥接受⑾监督。（7）与纪律监督系统⑿的关系：⑤将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。（8）与绩效考核系统⒀的关系：⑤将执行⒀预算，接受⒀考评。（9）与运营发展系统⒁的关系：⑤接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（七）会计核算系统⑥与其他各系统间的关系。（1）与技术研发系统⑦的关系：⑦向⑥提供技术研发费用明细及相关原始资料；⑥为⑦结算、支付技术研发费用。（2）与工艺质检系统⑧的关系：⑧向⑥提供工艺质检费用明细及相关原始资料；⑥为⑧结算、支付工艺质检费用。（3）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向⑥提供人力保障服务，⑨向⑥提供人事管理、员工培训方面、后勤管理的原始资料；⑥人员需求信息提供给⑨，为⑨结算、支付人事管理、员工培训方面、后勤管理费用。（4）与业务监督系统⑽的关系：⑽监督⑥对①②③④⑤核算的反映。⑽监督结果的奖罚经⒀⒁同意后通过⑥兑现。（5）与财务监督系统⑾的关系：⑥将接受⑾监督。⑾监督结果的奖罚经⒀⒁同意后通过⑥兑现。（6）与纪律监督系统⑿的关系：⑥将通过⑦⑧⑨接受⑿监督。⑿监督结果的奖罚经⒀⒁同意后通过⑥兑现。（7）与绩效考核系统⒀的关系：⑥将执行⒀预算，接受⒀考评；奖罚经⒁同意后通过⑥兑现。（8）与运营发展系统⒁的关系：⑥接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作；奖罚通过⑥兑现。
（八）技术研发系统⑦与其他各系统间的关系。（1）与工艺质检系统⑧的关系：⑧协同⑦通过⒁组织技术标准和工艺流程编制，为②批量生产服务。（2）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向⑦提供人力保障服务；⑦人员需求信息提供给⑨。（3）与业务监督系统⑽的关系：⑽监督⑦对①②③④⑤提供技术支持的情况。（4）与财务监督系统⑾的关系：⑦将通过⑥接受⑾监督。（5）与纪律监督系统⑿的关系：⑦将接受⑿监督。（6）与绩效考核系统⒀的关系：⑦将执行⒀预算，接受⒀考评。（7）与运营发展系统⒁的关系：⑦接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（九）工艺质检系统⑧与其他各系统间的关系。（1）与人事后勤系统⑨的关系：⑨向⑧提供人力保障服务；⑧人员需求信息提供给⑨。（2）与业务监督系统⑽的关系：⑽监督⑧对①②③④⑤质量检验、工艺指导和检查情况。（3）与财务监督系统⑾的关系：⑧将通过⑥接受⑾监督。（4）与纪律监督系统⑿的关系：⑧将接受⑿监督。（5）与绩效考核系统⒀的关系：⑧将执行⒀预算，接受⒀考评。（6）与运营发展系统⒁的关系：⑧接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（十）人事后勤系统⑨与其他各系统间的关系。（1）与业务监督系统⑽的关系：⑽监督⑨对①②③④⑤提供人力支持，及设备管理服务情况。（2）与财务监督系统⑾的关系：⑨将通过⑥接受⑾监督。（3）与纪律监督系统⑿的关系：⑨将接受⑿监督。（4）与绩效考核系统⒀的关系：⑨将执行⒀预算，接受⒀考评。（5）与运营发展系统⒁的关系：⑨接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（十一）业务监督系统⑽、财务监督系统⑾、纪律监督系统⑿与其他各系统间的关系。（1）与绩效考核系统⒀的关系：⑽⑾⑿将执行⒀预算，接受⒀考评。（2）与运营发展系统⒁的关系：⑽⑾⑿接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
（十二）绩效考核系统⒀与其他各系统间的关系。与运营发展系统⒁的关系：⒀接受⒁管理和指导，并由系统负责人向⒁报告工作。
五、独具特色的管理报告制度
（1）管理报告以业务流程和财务信息披露为基础，结合内部管理需求设定，有明确的指令来源部门、指令来源时间，指令来源形式、责任部门、管理报告时间、管理报告形式、管理报告接收部门。（2）各级系统管理报告环环相扣，涵盖了企业资金流、实物流、人力流和信息流等各项业务和事项，体现了全面、全员、全过程控制的理念，有利于财务报告及相关信息真实完整。（3）各级系统管理报告作为考核岗位责任制度、执行管理规章制度情况的重要依据，有利于保证企业经营管理合法合规、资产安全。（4）管理报告制度使各小系统（具体部门、个人）任务具体，切实可行，便于将企业内控制度落到实处。
六、全面内控体系模型的特征
医保医师管理制度范文第5篇
现将国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知（质技监局锅发〔1999〕218号）转发给你们，望遵照执行。
关于本市更换和发放有关证件的具体办法，将由市劳动和社会保障局、市卫生局另行通知。
附件：国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知
（1999年9月18日 质技监局锅发〔1999〕218号）
各省、自治区、直辖市技术监督局，卫生厅（局），劳动（劳动和社会保障）厅（局）：
