医保基金的管理范文第1篇

关键词：医疗保险基金；财务管理；难点分析；解决措施

1前言

居民生活水平的不断提高对，使得人们的思想意识以及对物质生活质量的追求也在不断进步。据统计，我国每年对医疗保险基金的投入持续增加。医疗保险基金是我国的社会保障体系的重要组成部分，对我国城乡居民的生活质量和整个社会的和谐安定都有较大的影响。为此，党的十七大确立了2020年构建出较为全面的医疗保障体系，以确保居民基本医疗保险的有效运行。提高医疗社保财务管理水平,确保社保基金的完整性、安全性和基金运作的规范性是社会保障工作者的职责所在[1]。

2医保基金的财务管理现状分析

2.1对医疗保险基金的管理难度较大

医疗保险基金的管理难度较大，主要体现在三个方面，首先是社会医疗保险的种类多，我国的社会医疗保险主要可以分为三类，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村合作医疗保险这三类，但是受到不同地区的政策影响，参加保险的群体之间具有一定的差异性，对基金的收缴与管理种类多样，难以统一。其次，管理程序较为复杂，在对医疗保险基金在管理与发放的过程中，所涉及的部门众多，在实际工作中，由于各部门之间的相互连接作用小，所涉及的人社、医疗卫生保健部门、财政管理部门之间的协调工作难以顺利进行。最后，协调管理工作不到位，由于管理工作中各部门之间的协调性差，对信息资源的共享程度不足，在工作开展的过程中常常出现重复操作，对医疗保险基金的收支和管理工作的顺利开展造成了较大的影响，使得医疗保险基金的管理难度增加[2]。

2.2基金管控制度不完善

在医疗保险基金的管理中，由于相关业务人员的思想认识不再，对医疗保险基金管理工作存在着分工不明，责权落实不到位的现象，导致这种现象的主要原因是由于相关单位的内部审计人员对管理工作的重视程度不足，经办机构对风险的控制意识也较为薄弱，在部分地区，会出现违规操作的现象。另外，医疗机构出于盈利目的，在对病人进行诊断的过程中，往往会通过对病人进行多检查、多治疗等服务方式来收取费用，这种做法对医疗保险基金的使用造成了一定的浪费。在医疗保险基金的管理制度中，现阶段对医保卡的使用缺乏一定的规范也是导致基金损失的重要方面。医疗卡使用的不规范主要表现在没有办理医疗保险的人员冒用医保卡进行就诊，在职人员借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失[3]。

2.3医疗保险基金的增值效益较低，基金收支不平衡

现阶段我国的医疗保险基金的增值方式主要是投入银行，能够获得的经济效益有限。同时，由于国家没有将医保基金纳入国家财政铺贴的范围，因此医疗保险基金的资金来源十分有限，主要是依靠医疗保险基金在运行中的收益，在基金使用管理不当的环境下很容易造成收支失衡现象的出现。医疗保险基金的筹资模式主要是通过个人账户与统筹基金的模式，在部分私营企业中，由于企业对经济利益的考虑，在缴费方面的主动性较差。同时由于在职的务工人员对医疗保险基金的作用的认知上存在一定的偏差，导致基金的收缴工作拖沓较为严重，对医疗保险基金的保值增值以及收支的平衡性方面都有较大的影响，基金增值效益低。

2.4财务管理人员的综合素质较低，对财务管理工作问题认识不足

近年来，医疗保险的办理机构对基金管理的重视程度都有所增加，设立了专职人员负责对财务基金进行专项管理，但财务人员的专业知识水平以及工作能力等方面依然存在着一定的不足之处。专业型人才较为缺乏，一部分的财务工作人员将财务管理工作与医疗保险基金的运作割裂开来，单纯的重视做好本职工作，对风险的预期与管理方式的创新意识不足，这就限制了医疗保险基金的管理工作的精细化与集约化的发展。另一方面，财务管理工作主要停留在传统的财务管理工作阶段，对财务工作的记账、算账等工作较为娴熟，但对与对未来财务运行中的风险规避以及提高资金效益等方式的监测分析不足，财务管理的作用不能到最大程度的发挥。

2.5医疗保险财务管理体系的信息系统相对而言较为落后

政策推推广以及命中接受意愿的增加，使得医疗保险的范围不断扩大，医疗保险财务管理的信息内容也不断扩充，在现行的医疗财政管理体系逐渐显露出不足之处。例如医疗保险的结算时间较长，医保患者在获得医药费之前需要进行垫付，这就给患者带来了较大的经济负担，同时也导致医疗保险经办机构的业务量增加。同时，由于部分地区的医院没有门诊卡结算的制度，电子病历的存档以及医保处方等都不能采用计算机联网的方式，大多都采用人工抄录的方式进行，由于人工抄录中存在一定的疏漏与错误，导致医院对患者的材料信息收集不完全，数据的可靠性也随之降低。

3解决医保基金财务管理问题的具体对策

3.1加强医保基金财务管理的规范化

为进一步解决当前形势下医疗保险基金管理工作中参与部门多，工作进度不统一的现状，就必须加强财务管理的统一化管理体制的建立，以提高对财务管理的效率，减少工作中对人力的浪费。首先，城镇的所有在职人员都必须参加基本医疗保险，通过属地管理实现基金收缴的统一化。在资金的收缴过程可设立专门的机构对用人单位的缴费状况进行排查，同时加大医疗保险费用的收缴力度。通过对各方面以及各部门的信息交流促进资源的共享，提高资金收效工作效率[4]。

3.2加强对医保基金的监督管理，确保基金的运行安全

建立责任制，将财务管理责任落实到个人，特别是在授权、资金审批等环节的重点岗位实行定期轮换制度，通过加强内控制度以防止在财务管理中出现的违规现象。通过建立起科学严谨的内控制度，以制度为标准进行管理，能够有效遏制违规现象。医保的经办机构要定期与相关财政部门进行对对账，并适度公开以提高群众监督力度，保证基金管理的透明度[5]。

3.3注意拓宽医保基金的使用渠道，增加基金收益

首先，地方财政要依据各地区的医疗保险基金的使用与发展状况，适当的增加对资金的投入，建立完善基金管理预算工作，以确保基金收入与支出比例平衡性。同时应加大面向社会的医保宣传工作力度，以提高社会认知，进一步扩大医疗保险的覆盖率。其次要加强对资金使用情况的监督管理工作中，以防止基金的滥用与挪用事件的发生。创新思维，促进财政管理与金融部门的相互连接，增强资金的保值增值工作的预算，制定出详细的增值计划。在能够满足当前医保基金支出的情况下，将部分资金进行存款或者购买国债，以实现增值效应。

3.4加强对医疗保险基金的内控制度建设，构建完善的内控体系

创造良好内部控制环境，首先要提高单位负责人自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为，努力做到每个员工实行自我控制和自我管理。同时明确各机构与各部门的责任，在操作系统中对不同职务的操作权限进行限制，以保证操作的规范性。其次，提高内部控制的执行力度，医疗保险基金的内控管理应当在医院财务管理的基础上进行，并逐步建立起由多目标与多层次的完善的财务控制体系。医保基金的财务控制要全面深入与医疗保险业务的每一方面，使医保工作的每一环节都能够得到有效的监控。主要规范医保工作的业务操作流程，针对财务管理中的问题进行完善，并设立一定的奖惩制度，对在工作环节出现问题的工作者进行一定的责任追究，以确保医保基金的财务呢控制度的准确有效。

3.5提高财务管理人员的综合素质，强化管理工作

随着人们对医疗保险工作认识的提高，医疗保险业务的覆盖面积也在逐年增加，筹资对象也凸显出一定的多元化趋势。因此，为了进一步做好基金的支付工作中，财务管理人员不仅需要具备一定的核算、统计等基础会计知识技能，同时也要增强对保险知识、风险预控以及计算机、医疗等综合性知识的掌握。地方政府应当加大投入，建立起具有较强适应性、管理能力优秀的医保基金管理队伍。

4结束语

总而言之，医疗基金大财务管理工作具有专业性与复杂化性的特点，通过完善管理体制，加强财务监督等措施，提高医疗基金的使用效率。完善财务管理工作对提高居民生活稳定性，减少人民医疗负担等具有积极意义。

参考文献：

[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技(上旬刊)，2011(4):107-108.

[2]朱俊生.管办分开：医保管理改革的核心[J].中国医疗保险，2013(9):27-29.

[3]李常印，郝春彭，李静湖，熊先军.基本医疗保险基金结余及动态平衡[J].中国医疗保险,2012(06):35-38.

[4]韩智军.浅谈医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J].财经界,2015(26):253.

医保基金的管理范文第2篇

［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新

随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。

1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题

1.1长效的筹资缴费制度尚未建立

城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。

1.2城乡居民医保筹资方式落后

新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。

1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难

城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。

2创新城乡基本医疗保险管理的措施

把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。

2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度

要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。

2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台

现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。

2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度

以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。

2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理

发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。

3结语

医保基金的管理范文第3篇

一、医疗保险基金管理中存在的问题

1、会计核算工作，会计人员素质亟待提高

政策的差异性要求财务会计核算必须按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金。如：机关离休人员基金由财政全额负担，纳入财政预算管理。每年在决算的基础上编制下年度预算，列入预算的基金由财政部门按照进度予以拨付；企业离休人员按照统筹的标准和财政垫支的政策分别由所在单位缴费和财政统一划拨，资金由财政和企业分担；困难企业人员，企业干部，并轨人员、灵活就业人员、省直财政供养人员分别按各自的缴费政策由不同的渠道筹措基金。在支出方面，医疗保险“现收现付”的特点和对外承诺制度的规定，要求财务部门必须在规定的时间内支付患者的医疗费用，以保证患者的医疗保险待遇及时落实，同时要按照人群执行政策的不同，分账户付款、分账套进行科学的核算，并对大量的财务数据进行加：工和处理，以完成其他财务、统计报表工作。这些工作要求财务管理人员有较高的素质，业务要精，要善于使用计算机，但从目前来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响了管理质量。

2、管理人员相对较少，计算机管理水平不高

据统计，我国每个管理人员平均为4461名参保人员服务，是其他国家人均工作量的两倍。县区基本由两名财务人员主管医疗、生育、工伤、居民和少儿四个保险的财务管理工作。参保人数不断增加，基金征缴和结算日益加大，使大部分财务人员被束缚在烦琐的算账、记账之中，不能够对基金运行的过程进行适时分析、管理和控制，名为管理人员，而未能发挥管理的作用。另外，计算机硬件、软件配备不足，也影响了财务管理职能的发挥。现大部分县区经办机构财务部门未专门配备计算机，主要采取“一机多用”的方式进行管理。配备了计算机的单位，由于经费的不足等原因，有的未启用财务软件，整个的会计核算还停留在手工处理阶段，手段落后，效率低下。

3、财务人员未能很好地履行监督职能

《会计法》明确规定会计机构和会计人员地职责是核算和监督，而实际工作中，财务科只进行核算，并未能按照相关制度进行严格的审核监督，很大程度上相当于出纳科室，仅限于完成付款、记账、报表等工作，即使审核也是事后行为，加之医疗保险业务本身的特性，决定了财务人员亦无法从根本上审核其费用的合法性，财务监督乏力，费用审核环节漏洞较多。

二、强化医疗保险基金财务管理的对策

1、建立内部会计控制制度

按照《内部会计控制――基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大等财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议，不得由一人来决定。二是授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，授权要适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是不相容职务分离制度。基金申报和收款、审核和付款、出纳和会计等不相容岗位要进行相互分离，不得混岗设置。比如：业务科室申报、审核。财务科付款；即使是审核，不能由一人完成一项医疗费用审核的全过程，容易造假、舞弊，必须由两人以上进行。不能由一个科室完成一项医疗费用审核的全过程，业务科室审核完成，由财务科复审后方可付款。不能由一人完成单位基数的审核，同样要由两人以上进行。会计人员管账不管钱，出纳管钱不管账，相互牵制和制约。四是计算机信息系统控制制度。建立计算机管理信息系统，从基数确认、缴费申报、费用的审核等环节，实施计算机管理，避免和减少人为操作因素；网上银行结算系统，必须按照分级把关、负责的要求，由操作员录入数据，由复核员进行复核，系统管理员确认并提交银行汇票，同时自动记录每个人的操作过程。五是货币资金管理制度。必须按照《社会保险基金财务制度》要求，在规定银行开设收入、支出和财政专户，严格贯彻执行“收支两条线”、“财政专户”管理的规定。收入户只收不支，支出其户只支不收，收入户汇集后要及时转财政专户，月末无余额。使用资金向财政部门申请，在支出户上不保留过多的资金。及时进行银行对账，对资金的安全性和完整性进行检查监督。

2、健全内部财务管理制度

按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《会计基础工作规范》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》、《会计基础工作规范》、《会计档案管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，制定财务科内部管理制度。包括：预决算、银行账户、重要票证、会计核算，计算机信息系统、财务档案、监督检查、货币资金、重大事项报告等制度，用制度来促使财务人员依法进行管理和会计核算工作，确保基金的安全和完整。

3、建立健全内部审计制度

成立内审机构，明确人员、职责和任务。针对医疗保险经办工作的薄弱环节，设立关键控制点，制定审计计划，定期或不定期对内部各科室经办业务的合法性、合理性进行监督检查，对参保单位的缴费基数、定点医院的医疗行为进行重点的稽核。从中发现问题，不断改进工作方法规范业务流程，形成内部相互制约、相互监督的制衡机制，并和财务管理双管齐下，以营造良好的内部控制环境。

4、加强会计执业人员职业道德建设

按照会计人员“八项职业道德”建设的要求，开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。

5、建立财务人员参与的决策管理机制

经办业务科学化决策不能脱离财务人员的参与。比如：针对医疗保险扩面空间愈来愈小，剩余的基本上都是效益不好、退休职工多、负担较重的企业，基金收入总量增长幅度不会太大的格局，经办过程中，要把好人口关，积极扩面但不能盲目，作为财务人员要对参保单位从效益、人员结构、缴费能力等方面进行研究和分析，采取“保底线”等有效的方法准入，以保证基金平稳运行。要发挥财务信息系统的优势，利用管理信息对相关决策进行定性和定量的分析和研究，提出可行性报告，为决策服务。针对“老龄化”问题给医疗保险基金运行带来的潜在风险，财务人员要对其影响基金少收和多支部分进行测算，进行绝对和相对分析，并和以前年度进行对比，对其变化趋势进行确定，提出对策。

医保基金的管理范文第4篇

    驻肥中央和省直机关、事业单位基本医疗保险制度自2000年12月1日实施以来，在参保单位的大力支持和有关部门的积极配合下，正在平稳推进。为了进一步理顺医疗保险费征缴业务程序，规范操作规程，现就有关问题通知如下：

    一、关于医疗保险缴费

    1、参保单位的单位缴费基数是以上年度单位的月平均工资总额计算，每年核定一次。参保单位有在职人员增加或减少时，省医保中心按照单位在职职工人均缴费基数做相应调整。

    2、参保单位当月发生参保情况变更时，须在25日前到省医保中心办理变更手续，并在次月10日前到省医保中心领取“缴费核定通知单”，并按“缴费核定通知单”核定的缴费数额到省地税局直属征收分局申报缴费；没有发生变更的按上月“缴费核定通知单”核定的缴费数额直接到省地税局直属征收分局申报缴费。

    二、关于参保单位名称、银行帐号变更的办理

    单位名称、银行帐号变更的参保单位，应持单位名称变更证明和批复、新的银行帐号复印件，在每月25日前到省医保中心办理变更手续，并同时到省地税局直属征收分局办理有关手续。

    三、关于人员增减变更手续的办理

    参保单位有人员增减时须持有关材料，在每月25日前到省医保中心办理变更手续。

    1、增加人员：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员花名册”。如属新分配或调入人员，须附人事部门的行政介绍信（调令）、工资待遇审批表复印件；如属招收、招聘人员，须附人才交流中心招聘合同书或劳动保障部门的劳动合同鉴证书以及工资待遇审批表复印件等。

    2、在职转退休：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申报表”。正常退休的，须附主管部门正常退休待遇审批表，提前退休的，须附省人事厅的提前退休待遇审批表；

    3、减少人员：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申报表”。参保单位有解聘、辞退、终止合同、死亡、调出的，须附单位批文或相应的证明、调令或户口注销等复印件。

    四、关于医疗保险证、个人帐户卡（以下简称证、卡）的办理

    1、证、卡有错：医疗保险证上姓名、性别、出身年月、身份证号码有错误的，由参保单位在每月25日前到省医保中心办理改错手续，并由参保人持新的医疗保险证到中国银行安徽省分行营业部（以下简称省分行营业部）办理个人帐户卡的改错手续。

    2、证、卡遗失：（1）卡遗失，由参保人持医疗保险证、身份证直接到省分行营业部办理有关手续。（2）证遗失，由参保单位持单位证明（注明单位医疗保险编码、失证人员的身份证号码和医疗保险证号码）到省医保中心办理医疗保险证的挂失手续，于次月15日后到省医保中心补办新的医疗保险证和个人帐户卡（3）证、卡遗失：由参保单位持单位证明（注明单位医疗保险编码、失证人员的身份证号码和医疗保险证号码）到省医保中心办理医疗保险证的挂失手续，同时由参保人到省分行营业部办理个人帐户卡的挂失手续。参保单位在次月15日后到省医保中心领取新的医疗保险证和个人帐户卡。

    3、变更人员证卡的办理：参保单位有新增人员，并按本文第三条规定办理变更手续的，由单位于次月26日后持新增人员二寸照片到省医保中心领取医疗保险证和个人帐户卡；参保单位有解聘、辞职、终止合同、死亡、调出（在省直单位内部调动的除外）等减员的，单位应将医疗保险证收回交省医保中心，并持省医保中心出具的有关证明，到省分行营业部办理个人帐户卡的注销手续；参保单位有在职转退休并按本文第三条规定办理变更手续的，由单位在次月26日到医保中心换发新证。

    五、关于个人帐户的使用和查询

    1、使用：参保人在领取个人帐户卡后应及时到省分行营业部办理个人帐户卡的加密手续，门诊发生的医疗费用可持医疗保险证和个人帐户卡到省分行合肥市区各营业网点办理取款手续。

医保基金的管理范文第5篇

【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略

城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。

一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析

1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率

城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。

2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益

在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。

3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平

在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题

1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱

一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。

2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位

一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。

3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱

一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。

三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略

1.不断加强医院管理与医保监管

一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。

2.不断加强跨省医疗费用报销管理

一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。