医疗服务保障方案范文第1篇

自从去年7月份国务院发展研究中心的一份研究报告得出中国医改“基本不成功”的结论后，卫生部主导起草的医改新方案就成为社会关注的焦点。但在持续升温的舆论漩涡中，这份新方案迟迟没有露面。

“我们最近抛出一些想法，想看看各界的反应。”知情人士表示，卫生部正在起草的医改新方案并不等同于“英国模式”，未来改革的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。

但据了解,对卫生部拟议中的这个新方案，财政部、劳动和社会保障部都持有异议。劳动和社会保障部还打算按照自己属意的“德国模式”另提一个医改方案。而前不久新成立的由14个部委组成的医改协调小组，将负责协调部委之间的意见，敲定最终的医改方案。

并非照搬“英国模式”

据介绍，所谓“英国模式”，是指英国国家卫生服务体系(National Health System,NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

通俗理解“英国模式”就是小病、大病都免费治疗。

但实际上，卫生部起草中的医改新方案并不是照搬这种“英国模式”。卫生部人士透露说，医改新方案对“英国模式”的借鉴只限于基本医疗这个层面，简单说就是免费医疗只管小病，不管大病。

未来改革的思路是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。

新方案提出，基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。

是哪三个层次医疗体系呢?卫生部的知情人士向记者一一解说了他们的设想：

第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。

什么叫基本医疗?具体操作化的建议是,城市中,在社区卫生服务体系中如社区卫生中心看的病为免费，农村中,在乡镇卫生站体系中看病也免费。

“为了做到这一点,今后将加强社区卫生服务,强化乡镇卫生院的服务功能,提高质量,把病人留在基层。”上述卫生部人士说。

同时，卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单。列于清单中的归属于免费范围。

第二个层次，不在上述清单内的“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。

第三个层次，是商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

“打个比方，得了感冒可以到社区卫生服务中心免费治疗；要做胃病手术就转诊到大医院，费用向社会医疗保险机构报销；得了心脏病或肿瘤等重大疾病就求助于商业医疗保险。”上述卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。

“新方案设计了一个医疗新体系，三个层面互相补充，但国家出钱保障全民基本医疗是新方案的基础和特点。”中国社会科学院社会科学研究所研究员唐钧对这一方案评价说。

医疗服务保障方案范文第2篇

关键词： 痛苦指数 医疗服务费用 控制措施

接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。

一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析

1、医疗服务利用痛苦的定义

现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。

2、医疗服务利用痛苦指数的定义

由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。

如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。

3、医疗服务利用痛苦指数的意义

任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。

因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。

二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响

通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。

1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志

从医学专业性角度来看，患者往往处于信

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息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。

、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化

由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。

、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化

为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。

三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施

从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。

、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求

当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。

  另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。

、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制

社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。

、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调

医疗服务保障方案范文第3篇

一、基本运行情况

城镇职工医疗保险：截至2020年5月底，职工参保人数共49707人，其中在职38265人，退休11442人。基金总收入6660.77万元。参保职工发生医药总费用5362.82万元，基金费用4776.30万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销506人次，基金支付338.88万元。

城乡居民医疗保险：参保752232人，筹集资金6.01亿元，其中个人缴费1.88亿元，中央、省、区级配套资金4.13亿元。城乡居民基本医疗保险基金总支出22511.46万元，

涉及264297人次。（其中：普通住院与单病种统筹支出15783.26万元，涉及32125人次；门诊统筹支出5224.98万元，涉及248769人次；生育定补支出213.62万元，涉及2149人次；意外伤害支出1288.44万元，涉及2414人次）。

二、主要工作开展情况

（一）全力抗击疫情，做好临时综合保障。

一是强化落实，积极响应防控方案。第一时间成立病毒防控工作领导小组，迅速执行《省医疗保障局省财政厅关于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖医保秘〔2020〕8号）和《关于应对病毒感染疫情临时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》，明确兜底政策，充分发挥基本医保兜底保障作用。二是救治为先，执行特殊报销政策。对确诊为“病毒感染肺炎”的患者，执行临时特殊报销政策，对异地就医患者先救治后结算。将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付100万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。对于疑似患者医疗费用，参照确诊患者，执行同等住院报销政策。三是建立台账，执行防控日报制度。根据我区肺炎疫情发展动态及定点医院收治状况，建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作；建立全局职工疫情防控健康台账、疫情防控物资领取台账，严格管理，对防控物资领取和使用进行登记并坚持每日更新。四是驻点社区，做好疫情排查。年初二开始，组织17名党员干部驻点长安社区，协助做好高风险地区返乡人员隔离观察，小区进出人员登记测温，逐人逐户发放《疫情防控告知书》，梳理排查风险隐患。五是多措并举，扎实经办服务。积极推进网上办事，简化异地就医备案手续，方便企业办理医保事项。为确保业务正常办理，办事大厅对特殊慢性病申请、审核，新生儿参保、意外伤害等业务实行线上办理；转诊和特殊药品审批通过电话办理；生育备案实行网上登记，疫情过后补交材料，切实保障群众的急事难事能够得到及时办结。

（二）聚焦脱贫攻坚，抓好工作落实。

一是强化中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、主题教育及各类检查发现问题排查整改工作，制订专门整改方案并扎实推动，确保取得实效。二是持续做好参保群众就医服务。积极督促第一、二医共体、开发区牵头及成员单位及时做好2020年非联网医院零星医疗费用审核兑付工作，为7月份国家脱贫攻坚普查奠定基础。派出工作人员驻点人保健公司监督指导“2579”补充医疗费用和医疗再救助审核兑付工作。三是严格落实医疗再救助“一户一策”政策。通过大数据梳理出2018年至2020年4月30日各乡镇街（含开发区）医疗费用个人自付3000元（在册贫困人口）、5000元（非贫困人口）以上的明细表以及各乡镇街（含开发区）三类人群（未脱贫户、边缘户、重点户）医疗费用个人自付明细表，点对点发至各乡镇街（含开发区）扶贫工作站负责人，帮助其梳理符合条件的人员，确保打赢脱贫攻坚收官战。截至目前，2020年度补充医保“2579”支付1206人次，补偿金额567.13万元；2020年度医疗再救助265人次，补偿金额385.68万元。四是实施“挂图作战”，开展“大走访、大调研”活动。结合决战决胜脱贫攻坚及国家普查实际需要，印发《区医保局脱贫攻坚“挂图作战”工作方案》、医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动实施方案、三类人群医保待遇保障政策落实排查及问题整改方案等文件，并在五月份开展“大走访、大调研”活动，全力推动工作落实。五是开展医疗保障“基层服务月”工作。六月份组织全体党员干部下沉到乡镇开展面对面、点对点的指导、帮助，围绕医疗保障政策、健康脱贫、民生工程等方面工作，聚焦医疗保障在基层管理中存在的堵点、难点，进一步优化医保服务，持续纵深推进医疗保障工作，补齐短板、落实贫困人口动态清零。六是强化政策宣传和业务培训。印制相关政策业务明白纸，先后对乡镇街分管领导和经办人员、区乡定点医疗机构领导和医保办负责人开展两次医保及健康脱贫政策宣传和业务办理培训。

（三）推进民生工程，完善待遇保障。

一是结合实际制订本年度我区医保四项民生工程并组织具体实施。严格落实市局及市区民生工程管理部门要求，做好各类业务报表的统计和填报，民生工程信息、图片及群众话民生等资料报送。二是做好2020年度城乡居民医保参保筹资工作。做好信息录入及维护，职工医保关系转移办理。加强与税务部门的协调沟通，核准2020年度全区城乡居民基本医疗保险参保人数，完成参保群众信息录入工作，截至目前，已完成752232人参保信息录入。三是督促指导保险公司做好大病保险和外伤住院医保业务承办。四是贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。会同相关部门共同制定我区2020年《区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，2020年累计直接救助35266人次，发放救助资金1345.4万元。五是特困供养对象二次救助。对贫困人口中因病住院，经综合医保报销后，合规费用剩余较高的特困供养对象实施二次救助；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者继续实施医疗救助，确保救助对象不因病致贫、因病返贫。

（四）打击欺诈骗保，提升监管实效。

一是开展2020年打击欺诈骗保专项检查。根据《市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》部署，对我区两机构一账户开展自查自纠；配合市局对四县三区基层医疗机构开展现场复查审核工作。二是扎实开展“双随机、一公开”工作。研究制定《区医保局统一随机抽查事项清单》和《区医保局2020年度“双随机、一公开”抽查计划》。顺利完成《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保政策宣传情况检查》和《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保违法违规行为检查》两项抽查任务。三是开展打击欺诈骗保宣传月专项工作。制定《区打击欺诈骗保维护基全集中宣传月活动实施方案》，成立领导小组及督导指导组，积极开展广场宣传和扶贫义诊。四是积极开展基金监管培训。6月初，就自查自纠、专项行动、村室管理等方面为全体工作人员进行专题培训。五是做好行政执法案卷自查自评。按照区依法行政工作领导组部署要求，完成了我局2019年度依法行政情况自评工作和2019年1月1日至2019年12月31日期间我局行政执法案卷自查自评工作。

（五）规范管理服务，优化工作效能。

1、加强两定机构管理，规范医药服务行为。一是对全区240家定点医药机构2019年度医保协议履行情况进行年度考核，根据考核结果签订2020年度医保定点协议。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任。二是做好医保信息数据库维护。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》及省局、市局相关要求，及时做好“两定医药机构”及医保医师、护士、药师数据库维护工作，上半年全区医保定点医疗机构76家，定点药房232家，医保医师2613名、医保护士2894名,药师232名已全部完成维护及报送。

2、提升服务水平，简化办事流程。一是协助建立与疫情防控需求相适应的业务办理流程。疫情期间，指导定点医疗机构开展各项医保业务线上办理，减少人员集聚。及时恢复参保群众特别是贫困人口非联网医药费用零星报销业务，确保及时获得医保待遇补偿。二是认真做好政务服务“三个一”工作，推行“一网办、一次办、一窗办”改革，全面提高“最多跑一次”事项比例。开通QQ、微信等线上受理渠道，放宽办理时限，办理慢性病申报、新生儿参保、生育保险、意外伤害、异地就医转诊等业务。三是以共管账户为抓手，管理好医保基金使用。与第一、二医共体及市人民医院签订协议，设置城乡居民医保基金共管账户，安排城乡居民股负责对城乡居民医保基金使用进行全程监管。简化办事和资金审批程序，进一步明确单据传递步骤和资金拨付时限，提高办事效率。

3、落实药品耗材招采制度,做好药品供应保障。一是督促供货企业做好病毒感染的肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照病毒感染肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测项目价格。截止6月底，区发热门诊检测473人，其中住院检测55人次，医保基金支付0.8万元。二是认真落实《关于做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号），关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求，实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，2020年上半年全区抗癌药采购12.6万元，医保局即时预拨，医共体按时回款。

4、强化政策宣传和业务培训。一是印制政策及业务明白纸，组织开展健康脱贫政策宣传、打击欺诈骗保暨扶贫义诊活动。二是积极参加市“打击欺诈骗保抖音短视频”大赛，组织拍摄、积极参选，获得三等奖。三是组织开展党风廉政建设暨业务培训，邀请区纪委监委同志做党风廉政建设专题培训。四是充分利用网络、媒体宣传平台，在学习强国、网络广播电视台、中国医疗保险网、市局网站、市民生工程网、皖西日报、新闻网、中安在线等多家媒体平台报道、宣传政策，取得良好的宣传效果。截至6月底，在各类媒体、报刊发表文章共计45篇，图看民生52张，积极宣传民生工程实施过程中的典型案例和经验做法，取得良好效果。

（六）落实“四送一服”，解决企业困难。

一是贯彻落实省、市、区“四送一服”集中活动要求，实地走访调研康复设备有限公司和市乳业有限公司。深入企业生产车间，详细了解企业发展现状、产品工艺、技术水平、发展规划以及存在的困难等情况。二是按照包联方案要求，深系包保企业，询问企业需求，开展政策宣传、咨询解读等工作，帮助企业解决实际困难和问题，为营造“四最”营商环境提供积极助力。三是助力复工复产。疫情期间，以电话、微信等方式与企业取得联系，了解企业复工前准备情况及复工后防控措施，力所能及的为企业送温暖、解难题。严格执行市《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》，确保参保职工在肺炎疫情期间正常享受医保待遇，为我区企业和职工复工复产营造良好环境。

（七）深化党建引领，推动干部作风建设。

一是常态化组织开展警示教育典型案例学习活动。把警示教育作为落实党风廉政建设的重要抓手，将“三个以案”警示教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育融入党建活动。认真开展“严强转”专项行动，全面自查自纠，以查促改。二是全面落实党风廉政建设责任制。制定党风廉政建设主体责任清单，明确领导班子、科室负责人之间的责任，明确党员干部在党风廉政建设中的主体责任，落实“一岗双责”，确保党风廉政建设各项工作任务落到实处。三是加强作风建设，严肃工作纪律。制订日常绩效考核实施细则，严格工作纪律，切实提升工作效率。畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，准确运用“四种形态”，对违纪违法行为做到“零容忍”，形成不敢腐的威慑。四是建立领导干部窗口服务日制度。设立“干部服务”窗口，周三领导服务日活动，由班子成员轮流值班，推进局领导班子工作下沉、服务下沉，了解综合窗口目前的运作情况，进一步提升群众工作能力和为民服务水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落实医保扶贫政策。一是按照挂图作战要求，以开展医疗保障“基层服务月”活动为契机，进一步加大医保扶贫特别是我区补充医保2579、补充医疗再救助一户一策政策落实力度，实现医保扶贫问题动态清零。二是做好9月份即将开展的脱贫攻坚国家普查医保方面业务保障工作。

（二）严格执行医保市级统筹待遇保障政策。按照省市主管部门规定，认真做好医疗保障政策在我区具体落实工作，监督、指导“两定”机构、商业保险公司准确执行各项医保政策，维护参保群众权益和医保基全。

（三）扎实做好医保民生工作。扎实推动医保四项民生工程我区实施工作，及时发现并解决存在的问题，不断提升运行效率，使有限医保基金发挥最大的报销效益。配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保筹资工作，负责信息录入及维护，职工医保关系转移办理。协调区扶贫局、民政局、退役军人事务局、卫健委做好五类人群2021年度城乡居民医保参保补贴工作。

（四）深入推进医保支付方式改革。进一步完善评估医疗机构推进医保支付方式改革落实情况的建设机制，重点在围绕按病种付费、总额控制、DRGS等方面制定阶段性建设目标，进一步提升城乡居民医保基金使用效能。

医疗服务保障方案范文第4篇

摘要：如今城乡医保档案管理工作量大，内容繁多，手续复杂，传统的管理方式已经不能适应新形势档案管理工作的需要，医保档案信息化已成为现代化档案工作的必经之路，也是促进城乡医疗保险事业顺利发展的重要保障。

关键词 ：城乡居民 医保档案 信息化管理

目前覆盖城乡的全民医保体系已经基本形成，但城乡差距及医保制度差异仍存在于城乡医保制度体系中。医疗保险档案不仅是记录和反映医疗保险事业发展的第一手材料，而且是研究医疗保险事业发展的宝贵史料，因此做好档案管理已成为医疗保险经办工作的一项重要环节。

一、城乡居民医疗保险差异

在个体健康状况、社会经济等特征相同的情况下，不同保障水平和筹资水平的医疗保险导致城乡居民医疗服务的需求差异十分显著。在医疗保险中，公费医疗处于最好地位，城镇职工居于次好地位，商业医疗保险则次于城镇职工医保，城镇居民医保和新型农村合作医疗则处于相对最差地位。首先，享有公费医疗的人群医疗费用支出最高但个人自付医疗负担最低；其次，城镇职工医保个体的治疗行为显著提高，同时个人自付医疗负担降低；再次，商业医疗保险个体的治疗行为也相应提高，同时个人自付医疗支出降低；而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险覆盖人群则处于相对较差地位，治疗行为概率较低且医疗需求总支出也较低，而个人自付医疗负担较重。城镇居民医保个人医疗需求总支出和自负医疗总支出都明显高于新型农村合作医疗，但个人医疗负担比例相对较高。由此可见城乡居民医疗保险存在较大差异，需采取有效措施，对城乡居民医疗保险档案进行有效信息化管理，实现全国人民享有平等、公平、有效的医疗卫生服务，最终提高全国人民的健康水平。

二、医疗保险档案信息化建设的重要性

所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。

三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理

目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。

1.健全法制，保障档案工作有法可依。为规范档案制度建设，依照《档案法》及上级有关文件规定，制定《文件材料归档制度》、《档案资料保密制度》、《档案保管制度》、《机关档案工作岗位责任制》、《档案借阅利用制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《档案鉴定销毁制度》、《重大活动档案登记制度》等制度，明确档案工作人员职责，将档案工作制度建设作为档案工作首要任务，严格遵守制度，定期进行检查。

2.加强领导，健全网络，组织考核。随着医保档案工作的进一步完善，工作面越来越宽，工作内容越来越多。为搞好档案工作，首要问题是建立较科学的档案管理工作体制和管理网络，加强领导，建立健全档案工作网络，实现各种形式的档案及有关资料的统一管理，做到文书档案、声像档案、会计档案、设备档案、业务档案、实物档案的统一管理。同时，健全网络便于对医保档案进行信息化管理，使城乡居民医保管理更加便利、更加透明。此外，领导干部需经常组织学习，开展交流会，定期不定期进行考核，考核内容包括《档案法》、档案管理工作责任制度等，加大对档案工作的管理力度。

参考文献

医疗服务保障方案范文第5篇

医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。同时，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计；管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。

二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求

新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。

1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。

新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。

2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。

新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。

3.不断学习，勇于创新。

新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。

4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。

医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。

三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施

1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。

高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。

2.优化医疗保险专业课程体系设置。

课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。

3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。

实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。

4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。