公共卫生与基本医疗范文第1篇

一、现行农村医疗卫生服务体系的及其由来

在新中国成立初期,农村卫生差而传染病流行,因此,做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。通过政府投入和农村集体经济参与的方式,我国建立起了农村县、乡、村三级结构的医疗卫生服务体系,并借助集体经济体制建立了农村合作医疗制度。县医院、乡镇卫生院、村卫生室的组织结构将医疗与卫生结合起来开展,并在村级实行赤脚医生制度。农村医疗卫生服务开展的基本方式是:县医院开展较高水平的医疗,并接受乡镇卫生院和赤脚医生的转诊;县卫生防治所专业开展公共卫生,向卫生院下达公共卫生任务;乡镇卫生院开展小投入低成本的医疗服务,负责组织农村的公共卫生活动,管理村卫生室;赤脚医生背着药箱行走农家,及时处理农民的疾病,组织农民开展公共卫生,推动卫生条件的改善。三级医疗中,疾病治疗由下转上,三级卫生中,卫生活动由上传下,在乡镇卫生院和村卫生室两级,医疗与卫生同做。在计划经济体制和集体经济制度下,农村三级医疗卫生服务体系充分发挥出医疗卫生服务的作用,在低经济水平下取得了高健康效果①。到改革开放时期,农村实行了包产到户改革,集体经济随之逐渐瓦解。这样,农村合作医疗和赤脚医生的经济基础遭到破坏,农村卫生工作失去经济支撑而迅速衰落。农村医疗卫生服务体系三级中的中下两级发生巨变,大量的乡镇卫生院转型卖掉或者关闭,村级卫生室完全放任自生自灭。农村基层医疗卫生服务体系的损毁和合作医疗制度的衰败导致农村的卫生状况急剧恶化,农民健康水平下降和公共卫生危险因素威胁增加。在农村医疗卫生服务体系和合作医疗衰落坍塌后,我国政府积极探索在新时期重建农村医疗卫生服务体系的方式,努力推动农村合作医疗的恢复,但没有获得成功②。在上世纪九十年代后期,随着我国经济水平不断提升,党和政府把加强农村卫生工作放在重要位置,也在不断努力探索新时期农村医疗卫生保障的新方式。通过各地的不断探索和总结,于2002年,党中央、国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定,首次明确提出逐步建立新型农村合作医疗制度,并对农村贫困家庭实行医疗救助。浙江省在新型农村合作医疗(以下简称新农合)的建设上起步早、迈步大,走在了全国发展的前列。自2003年浙江省开始试点实施新型农村合作医疗制度以来,全省87个有农业人口的县(市、区)已全部实行新型农村合作医疗制度,保障程度不断提高,部分地方已经接近城市医疗保险的水平③。在推进和提高新型农村合作医疗的同时,浙江省政府重点加强了对农村医疗卫生服务体系的恢复重建。在以公共卫生为重点的农民健康工程实施中,浙江省各级政府加大投入建设农村的乡镇卫生院以及村卫生室,并将卫生院卫生室改造成为统一标准的社区卫生服务中心与站点,从而基本恢复了农村医疗卫生服务体系,形成了能承担农村卫生的硬件条件。在公共卫生的落实上,推行“三大类十二项”公共卫生任务,由政府按服务人头购买服务④。针对农村医疗资源落后的现状,浙江省于2009年起开展了对农村医疗卫生资源能力提高的三年建设计划。该计划的基本任务是,从2009年到2011年三年间,各级财政共安排投入农村医疗卫生服务体系建设88•65亿元,达到农村基层卫生基础条件明显改善,城乡医疗卫生资源配置效率有效提升,整体服务能力显著提高,率先建成比较完善的以县级医院为龙头、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)为基础的农村医疗卫生服务体系⑤。浙江省农村医疗卫生服务管理体制基本上是对医疗与卫生两种服务采用上分下合的模式。在县级,医院机构与公共卫生机构分开而分别承担医疗与卫生,在乡(镇)、村两级以及县的街道、社区两级,是由社区卫生服务机构承担医疗与卫生。筹资机制与此体系结构对应:以医疗为主的县级医院采用市场机制获得医保与个人的医疗支付,以公共卫生为主的公共卫生机构采用政府投入和政府主办的机制;将医疗和卫生共同承担的社区卫生服务,采取医疗对应于市场筹资机制,公共卫生对应于政府购买机制。筹资机制上市场机制与政府投入购买机制混合,可称为混合机制⑥。

二、现行农村医疗卫生体制的内在冲突

农村医疗卫生服务体系的这种混合模式在改革中遭遇到严峻的挑战。在加强农村公共卫生建设中,浙江省政府加大对公共卫生的投入,要求开展“三大类十二项”的公共卫生活动,并要求将社区卫生服务的工作重心放在公共卫生上。但是,对于社区卫生服务机构来说,公共卫生是固定收入,医疗服务是多劳多得,重医疗轻卫生不可避免。在解决“看病难看病贵”的改革中,招标采购药品和降低药品价格严重影响了农村社区卫生服务的收入,导致生存困难。在实施基本药物制度的改革中,约束社区卫生服务使用药品必须在基本药物目录范围内,并实施零差率。基本药物只有307种,浙江省补充了150种,这一药物范围远远小于已经形成的药物使用习惯,也小于医疗保障的报销药物范围,特别是一些社区卫生服务中心开展的有特色有影响的医疗项目,所需要的药物超出基本药物范围。这样,基本药物制度就严重压制了农村社区卫生服务的医疗能力,极大降低了医疗收入。基本药物制度改革在要求政府增加投入的同时,更给社区卫生服务提出一个重大的方向性难题:面对日益扩大的医疗需求,是顺应基本药物收缩医疗能力而转向公共卫生呢,还是扩大医疗能力以满足日益增长的医疗需求?由以上分析可知,当前农村医疗卫生服务体系的混合体制存在方向性冲突。一个方向是医疗能力要扩大,一个方向是公共卫生能力要扩大,两种方向的扩大在一个体系中就发生了冲突。这种冲突的本质则在于,医疗服务的机制是市场机制,而公共卫生的机制是公共服务机制,两种机制在社区卫生服务这一个机构中运行,一个以增加收入为导向要求按需求扩张服务,一个以居民健康为导向要求专注于区域的卫生改善和居民健康提高,不发生业务收入。这就发生了互相掣肘甚至对抗不相容的矛盾。从发展过程看,当两种服务都还弱小时,即使采用不同机制也还可以互相依存于一个体系中,但当两个服务都已经强大的时候,就不能共存于一个体系中了。一山不容二虎的矛盾必然发生。农村如此,城市也如此。

三、医疗与卫生分网改革的理论分析

医疗与卫生虽然都是服务于健康,目的相同,内在联系非常密切,为什么不能共存于一个体系呢?我们需要从两种服务的服务特征和可推动机制上理解其原因。

(一)医疗服务是患者需求导向型,可由市场机制推动①

1•医疗的基本特征

①医疗的需求性。疾病发生,病人能感受到痛苦,因此会主动提出对医疗的需求,并且愿意支付医疗费用。②医疗的试验过程性和不确定性。医疗是一个试验过程,事先需要诊断病因,治疗需要设计方案,治疗的结果在事先并不确定,并要根据病情发展不断调整治疗方案,因此称此特征为试验过程性。试验特征要求医生必须以仁爱行医,不能以私利行医,否则就会出现普遍的恶的结果而不可控。③医疗的保障性质。人的存在和健康生活是社会存在的根本所在,社会必须要保证公民得到基本的生命救护,包括医疗资源在地域上的合理的基本配置和居民在医疗支付上的合理负担的保证。由于医疗具有以上性质,医疗既是市场的又是保障的,同时又是需要医德的。

2•医疗的可推动机制

①采用交易方式的市场机制可推动医疗服务。患者一般都会主动发出医疗请求,愿意用钱交换医疗服务,因此,医疗可以采用交易的方式推动服务的进行。在有业务收入的利益诱导下,医院和医生都愿意积极主动地开展医疗服务,提高医疗技术和服务质量。因此,市场机制下,医院和医生会自觉满足患者的医疗需求,且愿意承担医疗的风险责任。在市场机制下的患者,则面临复杂的局面,一方面医院和医生能给予积极的治疗,另一方面由于利益诱导而发生过度医疗。此时,需要政府对医疗行为进行引导与监管,则可消减医疗服务者的不良医疗行为。在这里,市场机制的积极作用将大于消极作用。②采用公共服务机制不可推动医疗服务。若采用公共服务机制,要求医院收入和医生收入与医疗服务业务量不挂钩,则会导致对大病治疗服务的推动力明显不足和服务数量减少。大病治疗需要高强度劳动和承担高风险责任,在医院收入跟大病治疗数量及费用无关情况下,医院会尽可能少地安排大病治疗的组织活动,这样可以既减少医院的劳动和成本支出,又减少医院在大病治疗中的风险;在医生工资与业务量无关的情况下,医生一般也倾向于少劳动,少担风险。在这种双重作用下,大病治疗的积极性大幅度降低,一般医疗积极性也被削弱,所以公共服务机制不能推动医疗以有效率的方式开展。公共服务机制虽然可消除医疗费用过度增长的动力,但却以少治疗为代价,有着不可接受的局限性。

(二)卫生服务是专业规划导向型,应由公共服务机制推动①

1•卫生服务的基本特性

①卫生需求隐性。当人们身体健康时,常常会忽略对健康的维护,对威胁健康的因素也不在意和意识不到;即使处于亚健康状态,有些人也不愿意自我强迫改变不良生活习惯,不愿意加强锻炼。这样,卫生服务的价值不易被感知,卫生需求不会提出,这就是卫生需求隐性的特点。②卫生服务提供的主动性。卫生服务并不是被动等待有人提出需要而进行的服务,而是卫生服务者主动关怀服务对象的身体状况和生活习惯,发现社区存在的健康问题并主动开展卫生活动。卫生活动的开展需要按照专业认识和主动副服务的方式才能充分促进健康提高,而不可能采用等待居民提出卫生服务需求再开展活动的市场机制方式。③活动动员与强制参与。如果卫生服务者认为必要,即使居民不愿意接受也必须为其提供服务,或者要求居民参与卫生活动,以保护居民的健康。④公共产品效应。对于传染性疾病和公共卫生事件,因为威胁到大众的生命安全,因此,这个方面的公共卫生活动具有公共产品性质。公共卫生具有专业规划导向特征,其服务必须以政权威力和主动服务方式开展。

2•卫生服务的可推动机制

①采用公共服务机制可推动卫生服务。卫生服务的需要主要不是来自被服务者的自我认知和自发请求,而是来自卫生服务者的主动关怀和主动服务。这种主动服务动力必须来自服务者工作职责要求和内心的仁爱关心,而不能是经济利益的吸引。因为良好卫生习惯的形成常与个人生活习惯相矛盾,健康关怀的工作常与家庭和社会环境相冲突,卫生服务者若缺乏无私的为他人健康着想的情怀,不是处于公共服务机制中,将无法得到服务对象的放心接纳。因此,这样的工作形态必须是公共服务方式,服务资金来自公共机构,服务提供采用免费方式,服务者代表公共机构。但这样的机制只是具备了卫生主动服务的内在条件,而真正开展卫生服务还需要外在条件。外在条件是指社会环境支持卫生的开展,社会政策要求居民参与卫生活动,卫生活动的管理合理有效。内外条件同时具备,才能保证卫生服务工作的有效开展。②采用交易机制不可推动卫生服务。卫生服务的需求隐性和服务主动性特征,卫生服务需要以走进居民的心灵的方式提供,而市场机制以逐利为目的,不能被居民的心灵所接受,所以,市场机制方式不能对主要的卫生服务内容产生推动作用,不是卫生服务开展的可推动机制。

3•社区卫生服务全面转向公共卫生

公共卫生中就有医疗,如公共卫生事件中的医疗救治,传染病治疗,还有就是在社区卫生服务提供卫生保健中包含医疗②。这些医疗的性质是公共卫生性质,需要采用公共服务机制。社区卫生服务的卫生保健所包含的医疗称为初级医疗。初级医疗是指对疾病做第一级接触和处理的医疗。初级医疗的作用是对健康能起基础性保护作用,初级医疗的服务范围和服务水平是在政府能承担得起的限度内。初级医疗的主要内容是,采用低成本、常规成熟技术的医疗,开展初级的社区康复,进行地方病防治、常见病及创伤的有效处理等。初级医疗的药物由基本药物制度保证。有了初级医疗的概念就很容易推动社区卫生服务真正转向公共卫生。首先,初级医疗从属于公共卫生,必然由政府提供,其次,初级医疗的范围约束在初级医疗技术和基本药物范围,以政府能承担得起为限度,最后,由于初级医疗与基本医疗有在性质上的区分,所以可以将现有的社区医疗划分出来。有了初级医疗概念就可以在社区卫生服务进行医疗的划分,将不属于初级医疗的医疗划分出去,使社区卫生服务的医疗与卫生上都被框定在公共卫生的范围内。

(三)医疗服务体系与卫生服务体系的不同管理理念

医疗与卫生是健康服务的两个方面,两者在服务特征和运行机制上存在不同,因此需要独立体系分别承载相应的服务。但是,医疗与卫生的联系非常紧密且互有交叉,因此又必须对两个体系联合管理。这是医疗卫生的基本的体制。在基本体制之下,两个体系各有不同特征,所以两体系各有不同的管理理念。

1•医疗服务体系的管理理念

一个地区的医疗包含有两层意义,第一层是对于本地区居民要有起码的合理医疗资源配置,保证居民能在合理就医距离的范围内及时得到起码的医疗技术和能力的治疗,这是底线公平意义的医疗,也称为基本可得医疗;第二层是指在底线意义之上,需要满足本地与外地的超出底线意义的来自市场需求的医疗。对于第一层意义的医疗,需要由政府配置这种底线公平意义的医疗资源,并保证资源的正常运行。对于第二层意义的医疗,需要由市场机制自发配置资源,但要约束承担社会医疗保障责任的医疗是为国家的卫生事业服务,不是为自身经济利益服务,即要求公立医院是非营利和公益性。这就决定了政府在资源配置上需要进行分层管理,在底线层的医疗资源,需要由政府投入和维持,对于市场需求层的医疗资源,需要政府放手让医院自我经营。对于农村医疗服务体系的公立医院配置,底线层医疗资源占据主要的成分,政府因此要承担主要的配置责任,但也要区分经济发达与欠发达的情况。除了资源配置上的政府与市场关系外,政府还要对医疗服务行为的良好承担引导管理责任。医疗行为良好的状态不是任何环境都能产生的,是需要特定的环境,这个环境就是形成“医乃仁术”的医疗氛围。只有医院和医生按照“医乃仁术”的动机行医才能产生良好的医疗行为,而“医乃仁术”动机的形成需要政府在管理制度、社会共识和仁心澄明等多角度进行综合治理。因此,政府不但要从堵截医疗不良行为上进行管理,更重要的是从回归“医乃仁术”的仁心上进行正向引导的管理。

2•卫生服务体系的管理理念

公共卫生服务体系由两个分体系交叉混合而成,一个是公共卫生专业体系,一个是社区卫生服务体系,简称为卫生服务体系。公共卫生专业体系负责公共卫生的监测、技术处理和危机事件的应对,社区卫生服务体系负责在基层的公共卫生活动和任务的开展。公共卫生服务的开展有两个基本形式,一个是专业认知引导下的工作人员自主开展活动,一个是公共卫生任务下达下的执行与完成。任务有指标,而卫生活动需要自主和由心而发,因此,政府的管理重心应该放在激发基层的卫生活动主动开展上。政府对卫生服务体系的管理理念就应该是,激发工作人员的责任意识和仁爱善心,创造工作人员自主开展卫生活动的空间和环境,将工作人员的收入与管辖区域的居民健康联系起来。

三、分网重组:农村医疗卫生服务体系的改革方向

(一)一网与两网的结构功能比较

农村医疗卫生服务一网体系的特点是县乡村三级网络,依托的是行政力量。分网体系的特点是,卫生服务体系是县乡村三级网络,依托的是行政力量;医疗服务体系依靠的是政府对底线资源的支撑和满足需求的市场力量。因此,一网与两网的区别既有层次上的差异,又有机制上的差异。农村医疗卫生服务体系一网与两网结构功能比较见下图。从以上两种体制的比较可以看出,分网改革的核心焦点是医疗资源归队。由于农村社区卫生服务转型后提供的是初级医疗,因此原有医疗资源将会多出,这些多出的医疗资源需要纳入医疗服务体系中,由其组建乡镇医院。

(二)农村医疗资源的重新配置

在乡镇配置医疗资源、组建新的乡镇医院,面临的问题是,乡镇的行政格局与人口地理经济分布情况可能存在不吻合,医疗资源的配置格局可能不一定遵循行政格局,这样,按照行政格局从社区卫生服务中划分出来的医疗资源存在跨行政区域的整合问题。医疗资源配置的重新配置面临的主要矛盾是,根据人口和地理进行底线公平意义的配置存在与医院经营的经济盈亏之间的冲突。面对这样的矛盾,需要根据地理条件和经济集聚程度以及未来发展趋势做综合平衡的考虑。医疗资源重新配置的另一个矛盾是从社区卫生服务中划分出来的资源可能异地利用,这就涉及到行政区域利益的调整问题。对于这个矛盾的解决可能需要上级行政的协调。

(三)农村社区卫生服务纳入全额政府投入

农村社区卫生服务全面转向公共卫生,因此,其筹资来源为全额的政府投入。社区卫生服务提供的初级医疗因纳入公共卫生范围而由政府投入,相应的,医疗原来定点在医疗保险和新农合的渠道就需要进行脱钩的改革。在医疗服务体系来讲,则保持医保和新农合渠道。社区卫生服务的医疗资源的切分转出和政府全额投入的跟进以及乡镇医院的重组重建,是一个严密的系统工程,需要缜密设计,保持改革的协调同步。

公共卫生与基本医疗范文第2篇

为适应国家医疗卫生事业发展需要，培养高素质专科临床医学人才，应创新培养理念，着力培养学生基本医疗和基本公共卫生服务能力。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，结合具体岗位需求自主开发的教材，具有实用性和先进性，可以提高学生岗位适应能力。

关键词：

全科理念；基本公共卫生服务；公共卫生课程

三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。

1改革背景

为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。

目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。

同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。

2改革措施

根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。

在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。

3讨论

我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。

参考文献：

[1]何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].全科医学教育研究，2011，14（124）：3593-3595.

[2]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见[Z]．教高[2012]6号.2012-05-07.

[3]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[Z].教高[2012]7号.2012-05-07.

[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]．国发〔2011〕23号.2011-07-07.

[5]谭涛，肖智勇，郝坡，等.以需求为导向整合高职高专类临床医学教学内容的探讨[J].重庆医学，2012，41（36）：3905-3906.

[6]秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M]．北京：人民卫生出版社，2011．

[7]黄进，李玲，赵宇亮，等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（7）：63-65.

公共卫生与基本医疗范文第3篇

【关键词】基层医疗机构 基本公共卫生服务 人力资源调查分析

一、引言

随着社会的发展党中央、国务院对于医疗卫生体制做出了相应的改革，在医疗卫生方面坚持以公益、公平和人人都能享受到医疗卫生服务，提出了将基本的医疗卫生逐步实现均一化的目标。基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源的改革已经提出，在社会上产生了强烈的反响，成为当前社会经济生活中不可缺少的热点话题，也为新医改方案提出了今后3年中重点的工作共识，随着对基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源的逐渐调查，我国对于医疗改革制度的不断实行，公共卫生人力资源的合理配置已经变得十分的重要。

二、对象与方法

（一）对象

选择对某县20家的乡镇卫生院进行基本公共卫生服务的调查。

（二）方法

在调查之前统一调查的方向与方法，统一制作《基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源调查表》，由县卫生局、县疾病防御中心、县卫生监督机构、县妇幼保健院等机构来调查的这20家乡镇卫生院。在调查的过程中调查的主要内容有：基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源配制、公共卫生部门承担的工作以及人员结构、资金补助、乡村医生的管理以及乡村一体化的实施等状况。

（三）统计分析表

在对调查之后的基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源数据进行整理，利用Excel2003表格进行统计。

三、结果

（一）公共卫生服务部主要承担的工作

在本次基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源调查的过程中，乡镇卫生院、村卫生院是本次基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源调查的主体，免费的为乡村的居民提供基层医疗卫生服务。这些免费的服务包括：为管辖区之内的居民提供健康档案管理、老年医保、预防接种、慢性疾病的检查与健康管理、传染疾病与突发性卫生事件的报告、孕妇保健等项目工作。

（二）调查总结

经过本次调查，对于基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源来说仍然处于劣势，具体能够表现在：

基层医疗机构公共卫生服务的人数不多；

基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源运用不合理；

基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源素质有待提高；产生这种现象的原因可以归纳为三类：一是，乡镇卫生院等包括用房在内的固定资产太少，并且这种现象一直得不到改善与支持，医务工作者的生活环境与生活质量太差，甚至连某些签订合同的工人的工资都不能保证；二是，在目前这种社会状况下，包括乡镇卫生院在内的基础卫生设施不健全，最终导致大多数的医务人员都不想到基层医疗卫生机构进行工作；三是，由于基层卫生服务大部分的工作都是社会效益性质的工作，经济收入很少，有着工作者甚至不能满足自己的生活需要，并且在工作的过程中工作环境恶劣，工作量大但是福利待遇却不是很好，因此公共卫生服务人员的积极性不能被调动起来，人员流失太大，留不住人才。

四、建议

针对目前的这种基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源管理的现状，强化人力资源的管理意识是首要的任务，其主要的措施有：一是对医院中的情况进行重新的整理，根据具体的情况确定出对于人力资源管理需要投入的力度；二是合理的制定吸收人才的计划与职工的职业生涯规划，从而能够更好地提升医院的整体实力；政府对于基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源的建设是十分重视的，因此，实施激励制度是一种行之有效的方法。

五、总结

加强对基层医疗机构基本公共卫生服务人力资源管理的投入，改善基层医疗卫生人员的工作环境与生活环境，同时采取激励的措施从而提高公共卫生服务人员的积极性；加强对乡镇卫生院工作人员的素质教育与知识教育，实施乡村一体化的管理制度；加强考核制度，保证工作人员的工作落实到实处，最大限度的提高基层卫生服务人员的服务态度。

参考文献：

[1]马璀，李吴萍，李彦明，戴秀英.宁夏基层医疗机构人力需求与医学毕业生就业现状分析[J].宁夏医科大学学报，2010，（2）.

[2]彭迎春，吕兆丰，王晓燕，高清，王玉，汉业旭.村级卫生人力资源配置的伦理问题分析――基于B市M县村卫生室的实地观察研究[J].中国医学伦理学，2013，（3）.

公共卫生与基本医疗范文第4篇

关键词：城乡；公共卫生；均等化

中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2014）02-0104-05

一、问题的提出及国内外研究现状

基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称新医改方案）明确提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。研究此问题的学界权威冯显威认为，基本公共卫生服务均等化的内涵可以从两个方面来界定：从保障公民健康权方面看，基本公共卫生服务均等化就意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容方面看，基本公共卫生服务是根据公民的健康需要和政府财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，例如统一建立居民健康档案，也有面向个体的公共卫生服务，例如疫苗接种。农村是我国卫生服务的重点，也是最薄弱环节，多年来我国医疗卫生发展不协调、农村卫生服务严重滞后现象突出，我国医疗卫生事业发展过分向大城市、大医院集中，医疗服务资源约有80%在城市，只有20%在农村。医疗服务领域中的高新技术、先进设备和优秀人才基本上都集中在城市大医院，农村医疗服务能力十分薄弱。因此通过促进城乡基本公共卫生服务均等化来维护农民健康、缓解贫富差距、促进社会公平和谐发展具有重大意义。

国外最早论述公共服务问题的是亚当・斯密，他在《国富论》中提出并分析了公共服务的公平性问题，认为公平地提供公共服务是国家的义务和职责；萨缪尔森在其著名论文《公共支出的纯理论》中给出了纯公共产品的经典定义，其中也体现了公共服务均等化思想；蒂伯特的“用脚投票”理论不仅提供了一个地方政府提供地方性公共服务的理论模型，而且把消费者偏好引入地方公共服务供给竞争机制中，为公共服务均等化奠定了强有力的理论基础；布坎南最早提出了财政剩余均等化概念，揭示了分权体制下财政不公平规律，认为应根据地区平均收入不同实施差别联邦税率，从而实现财政横向公平；罗纳德・哈里・科斯的灯塔理论从产权制度的角度出发，针对整个公共服务的供给，清晰地提出了解决公共服务的投资及管理方面的思路；肯尼斯・阿罗则基于效用主义的原则来设计和选择均等化财政制度。近年来更多的西方学者将研究重点转向具体公共服务领域的均等化问题，例如James E.Lyons对美国教育服务均等化的研究、Roy A.Carr-Hill对OECD国家医疗水平均等化的研究等。赫尔利认为，最需要医疗卫生资源的群体如果在医疗保健服务中获得收益最多，则在获得健康最大化的效率目标下，平等与效率就可兼顾。哈同则提出救治公平论，认为美国俄勒冈州依据优先原则提供医疗服务的做法违背了救治原则，提出对发生突发性生命威胁状况的人们应尽最大可能进行救治，而不论其优先性如何。阿瑟琳娜认为，医疗卫生资源分配尽可能地倾向低收入者或者最需要医疗服务的群体，并且需要政府通过提供额外的财政补贴保障资源的供给。

基本公共卫生服务均等化问题研究在我国尚属起步阶段。张进、胡善联总结了新加坡卫生服务体系建设的成功经验，提出在我国应建立完善的逐级转诊网络和制度、扩大医疗保障制度的覆盖范围、整合现有医疗机构及加快卫生立法；何江江则介绍了德国、美国、日本、英国、台湾及香港等国家和地区的基本公共卫生管理机构、基本公共卫生筹资模式、基本公共卫生服务提供等状况，提出我国的卫生服务体系的适应性差，并给出调整建议。刘宝认为：基本公共卫生服务均等化指标体系是测量基本公共卫生服务均等化的基础工具，并利用基本公共卫生服务指标进行省际均等化综合测量，从而对各基本公共卫生服务的省际分布情况进行考察。胡善联认为，重庆发放公共卫生服务券是公共卫生服务制度的一种创新，能保证居民获得基本公共服务机会的公平性。荆丽梅从财政分权视角分析了我国公共卫生服务均等化的现状及问题，进一步阐述了公共财政体制对均等化的影响。以上国内学者从理论和实践方面，对基本公共卫生服务均等化问题进行了针对性的研究，本文在深入调查赤峰市卫生事业发展现状的基础上，剖析赤峰市城乡基本公共卫生服务非均等化的原因，为促进城乡基本公共卫生服务均等化献计献策。

二、赤峰市基本公共卫生服务发展现状

赤峰市位于内蒙古、辽宁、河北三省区交界处，总面积9万平方公里。辖七旗、二县、三区。截止2010年底，有苏木乡镇116个，街道办事处21个，全市户籍人口457.74万（常住人口约434.8万），其中非农业人口109.52万。全市地区生产总值1080亿元，地方财政总收入为100.5亿元，城镇居民人均可支配收入为14108元，农牧民人均纯收入为5010元。

构成我市居民病伤死亡原因前十位的疾病为：⑴脑血管病；⑵心脏病；⑶恶性肿瘤；⑷呼吸系统疾病；⑸损伤中毒；⑹消化系统疾病；⑺泌尿生殖系统疾病；⑻传染病；⑼内分泌病；⑽新生儿病。前五位死亡人数占全部死亡人数的90.58%，是影响我市居民健康的主要疾病。2010年，全市住院分娩率99.9%，全市孕产妇死亡率43.5/10万，婴幼儿死亡率9.34‰，人均期望寿命73岁。2010年全年报告传染病19种、发病总数16440例，死亡23人，年总发病率353.71/10万，死亡率0.49/10万，病死率0.13%。疾病谱分析说明，我市居民总体的疾病结构与经济社会发展基本一致，慢性非传染性疾病成为威胁城乡居民健康的重要疾病，损伤、中毒导致住院的患者在农村牧区占了较大的比重。

三、赤峰市城乡基本公共卫生服务存在的问题

（一）居民健康与卫生服务利用方面存在城乡不公平

居民健康方面，从2010年患病死亡率分析，农村高于城市，城乡平均预期寿命相差5岁，从年龄组看，65岁以上和45-64岁人群的患病死亡率均比较高，农村居民和中老年人群的健康问题值得关注，其医疗服务需求较高。中国城乡的二元化结构使得城乡的生活水平、社会环境以及医疗保健存在着明显的差异，以上的患病死亡率和人口预期寿命分析都体现了这一点。

医疗服务利用方面，充分说明卫生服务利用的不公平。在门诊就诊机构选择上，居民对高级别医疗机构的利用程度较高，在县级及以上医院就诊的比例为41.4%；住院机构的选择向高层次集中的现象更为明显，在县级及以上医院住院的病人占62.9%。2010年，不同级别医疗机构病床使用率表明居民就诊流向不合理，基层医疗资源未得到充分利用。卫生资源在城乡之间的不合理分配，降低了农村居民卫生服务的可及性，农村居民卫生服务利用明显不足。

（二）农村三级卫生服务网络关系松散效率低下

农村三级医疗卫生保健机构是以县为总体单位，县级医疗机构是指导中心，乡镇卫生院是枢纽，是县级医疗卫生机构各种职能的延伸，村卫生室是基础。目前，在国家财力投入不足的情况下，市场化现象严重，各卫生机构收费高、争抢病人、机构重叠，由于受各自利益的制约，县、乡、村作为一个网络的功能没有很好的发挥，成为彼此孤立的点，形成了县级医疗机构中心膨胀、乡镇卫生院枢纽萧条而村卫生室基础松垮的局面。

（三）医疗服务体系存在的主要问题

一是医疗资源总量不足与配置不合理现象并存。在地区之间、城乡之间、城市大医院和基层医疗机构之间、各级别医院之间医疗资源分布不均衡，发展不协调，结构不合理，层级不清晰。调查显示：占全市人口约1/5的中心城区拥有全市1/3的医疗资源；我市北部医疗机构的建设和管理水平与南部旗县相比差距较大；市区和部分旗县政府所在地仍存在医疗机构重叠、职能交叉的现象，综合医院多、专科医院少，一级医院小而全，功能有待调整。

二是新型城市医疗卫生服务体系尚未建立。市医院、赤峰学院附属医院等大型综合医院超负荷运转，床位使用率超过规定标准，而集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务机构建设步伐缓慢。以社区卫生服务为基础，功能明确、分工合理、双向转诊的两级城市医疗卫生服务体系尚未形成。

三是急诊急救指挥控制系统尚未有效建立。目前，我市120急救中心挂靠在赤峰市医院，单靠一家医疗机构难以承担全市特别是中心城区急诊急救工作需要，全市大多数医院特别是中心城区的各家医院，均在开展院前急诊急救工作，造成了急诊急救工作职责不清、职能分散、指挥和调度难以统一的不利局面。

四是民营医疗机构发展速度缓慢。由于近年来一直对民营医疗机构的准入实施“高起点、高标准、低数量”的紧缩政策，加之举办二级以上民营医院投入大、成本高、回报慢，致使我市医疗机构“一大二公”，民营医疗机构“小农经济”发展滞后，医疗市场缺乏合理有效的竞争。现有民营医疗机构大部分为一级医院和个体诊所，人员流动性大、业务素质和诊疗水平不高。建设以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展、结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系势在必行。

五是嘎查村卫生室设置和管理不够规范。2003年，市政府出台了《关于进一步加强农村牧区卫生工作的意见》（赤政发〔2003〕92号），规定在农区卫生室可以根据自然村情况合理布局，人口较多的村可按每千人口设置一个卫生室的比例进行设置；在牧区可以几个嘎查设置一个卫生室，并以卫生院设点举办为主。几年来，卫生室数量增长迅速，一村多室现象普遍，乡村卫生服务管理一体化工作松散。此外，大量城中村卫生室、厂矿企事业单位卫生所室代替个体行医充斥医疗市场，存在管理不规范和医疗安全隐患。

六是医疗机构经费投入严重不足。上个世纪80年代我市医疗机构实施“断奶”政策，致使绝大多数医疗机构处于自我维持、自我发展的状态，房屋建设、设备购置、人才培养等方面压力大、困难多，不但制约了自身的正常发展，也导致了趋利行为的发生和卫生行政管理部门监管的乏力。医疗机构为了生存和发展，竞相扩大建设规模、购置大型医疗设备，不同程度地造成了医疗费用的不合理增长。

（四）区域卫生资源配置不尽合理，资源不足与浪费并存

卫生资源过多地集中在城市，中心城区的医疗资源相对集中；农村牧区卫生基础薄弱，质量不高；公立医疗机构大而全，民营医疗机构发展滞后，缺少有效竞争；不同隶属关系的医疗机构条块分割，难以形成合力。公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医格局尚未形成。

（五）投入补偿机制不健全，公共医疗卫生的公益性质弱化

卫生投入达不到自治区要求高于财政经常性支出增长的幅度，公共医疗卫生机构的基础建设、设备购置、人才培养、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费不足，加之卫生筹资渠道狭窄、医疗服务价格不合理，迫使政府举办的医疗机构靠技术服务和药品差价收入维持正常运转，导致了公益性质弱化、医疗费用的过快增长。

（六）医疗卫生人才缺乏，学历职称结构不合理，队伍不稳定

在人员总量上，市区卫生技术人员总量相对偏多，农村牧区卫生技术人员严重不足；护理人员、社区全科医生和预防保健人员数量达不到国家配置标准的要求。在人员结构上，卫生队伍数量与人才质量之间发展不协调，高层次的医疗卫生人才、较高水平的学科带头人和职业化医疗卫生管理人才匮乏，出现了学历结构偏低和职称结构失衡现象。加之基层医疗卫生人员待遇得不到有效保障，导致了队伍不稳定。

（七）新农合存在的问题与不足

新农合实施以来，取得了一定的工作成效，但也存在一些问题和不足之处：新农合一直实施县级统筹，工作中也暴露出一些诸如统筹层次低，基金的抗风险能力弱；政策待遇不统一，参合农牧民实际受益有失公平；有效监管能力弱，存在监管空白和不到位的情况和问题，影响到基金的安全、经办水平和参合农牧民受益水平的提高。

四、促进赤峰市城乡基本公共卫生服务均等化的建议

（一）加大对农村牧区卫生资源配置的投入力度

每个苏木乡镇应设立1所政府举办的卫生室，每个行政嘎查村应设置1所承担公共卫生任务的甲级村卫生室，实施乡村卫生服务一体化管理。逐年增加政府对苏木乡镇、嘎查卫生室的投入，提高卫生资源利用效率，回归公共医疗卫生机构的共益性质，运用法律法规、方针政策、规划指导和经济手段，对苏木乡镇、行政嘎查村卫生室进行现代化科学管理。

（二）科学配置人力、物力、财力资源

苏木乡镇、嘎查村的卫生服务资源的配置必须由政府主导、与需求水平相适应，遵循成本效益原则。首先对原有资源进行重组、整合，形成规模优势，改变不合理的卫生资源结构，阻止卫生资源的浪费现象。二是对苏木乡镇卫生技术人员和乡村医生进行在职培训，采取措施并推动医学人才在城乡间的合理流动。三是继续加大对苏木乡镇卫生资源的资金投入，在资金筹集方面可采取多种形式，既要有政府投入资金，也要有公立卫生机构自身积累资金和民间资金。

（三）公共卫生服务体系建设迫在眉睫

赤峰市各级苏木乡镇政府要抓住机遇，积极争取国家和自治区建设项目，使全市的疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、应急救治等公共卫生服务得到进一步加强，使专业公共卫生服务网络和功能更加完善，覆盖城乡。提高苏木乡镇一级公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

（四）进一步完善医疗服务体系建设

在全市建立起以基本医疗保障为主体、其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。巩固和提高新农合制度覆盖面和保障水平，提高疾病经济风险分担能力。努力使新农合人均筹资水平达到300元以上（全国水平）。进一步提高政策范围内住院费用报销比例和降低个人医药费用负担比例。完善城乡医疗救助制度，提高贫困家庭覆盖率，扩大重大疾病保障范围。完善基金管理，防范基金风险。健全市、县、乡、村四级新农合信息化网络，提高统筹层次，实现市级统筹。

（五）重点加强基层医疗服务体系建设

加强基层医疗卫生基础设施建设，完善服务功能。加快建成县乡村一体、防治结合、分工合理的新型农村牧区卫生服务体系和以城镇社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生服务能力和水平，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（六）明确各级政府职责，重点提高苏木乡镇基层公共卫生服务供给

明确政府举办公共卫生的职责，逐步提高人均公共卫生经费投入水平，扩大基本公共卫生服务覆盖面，落实重大公共卫生服务项目，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。在城乡基层医疗卫生机构，普遍落实9类国家基本公共卫生服务项目和11类重大公共卫生服务项目。严格落实基本公共卫生服务项目考核办法，提高服务效率，促进城乡居民均等享有公共卫生服务。

（七）改革基层管理体制，完善监督管理及激励机制

探索政事分开、管办分开的有效形式，加强卫生行政管理部门在制度、规划、指导、监管和服务等方面的职责。探索和完善医院法人治理结构，深化医院人事分配制度改革，实行岗位聘任绩效工资制度，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率。推进医药分开，改革以药补医机制，逐步取消药品加成。积极探索注册医师多点执业的办法和形式。大型公立医院探索实行总会计师制度。鼓励和支持社会资金举办各类医疗机构，鼓励有资质人员依法开办个体诊所，促进多元化办医格局的形成，有效增加医疗服务供给。

（八）发挥上级医院对基层医疗卫生单位的传帮带作用

继续实施“城市万名医师支援农村卫生工作”工程。进一步完善城市医疗机构对口支援农村牧区卫生工作机制，采用临床服务、人员培训、技术指导和设备支援等方式，提高农村牧区医疗机构服务水平和能力。苏木乡镇卫生院建设要规范化、标准化。加强苏木乡镇卫生院人才队伍建设，提高苏木乡镇卫生院专业技术人员队伍素质和服务水平，提高他们对常见病、多发病的诊治和应急救治能力。

参考文献：

〔1〕王绍光.中国公共卫生的危机与转机[M].北京：中信出版社，2003.

〔2〕胡光宇.新健康革命[M].北京：清华大学出版社，2006.

〔3〕乔俊峰.公共卫生服务均等化与政府责任：基于我国分权化改革的思考[J].中国卫生经济，2009，（28）.

〔4〕苏健婷，付鸿鹏，邓瑛等.北京地区的健康差异和公平性问题研究[J].中国卫生经济，2009，（28）.

〔5〕刘金伟.当代中国农村卫生公平问题研究[M].社会科学文献出版社，2009.

公共卫生与基本医疗范文第5篇

一、总体目标

以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。

具体目标：

——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。

——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。

——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。

——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。

二、基本原则

坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。

坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。

坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。

坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。

坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。

三、主要任务

（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设

修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。

1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。

2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。

3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。

4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。

（二）加快建立城乡一体化管理新机制

1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。

2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。

3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。

4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。

5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。

6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。

（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程

1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。

2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。

3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。

四、实施步骤

试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：

1．准备部署阶段（今年3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。

2．组织实施阶段（今年5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。

3．总结评估阶段（今年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。

五、保障措施

（一）建立工作协调机制

县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。

（二）建立财政投入机制

1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。

2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。

3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。

4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。

5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，今年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。

（三）健全考核激励机制

依据社区卫生服务机构职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。