保险监管制度

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保险监管制度范文第1篇

关键词:制度现状问题与对策

社会保障基金作为国家依照相应法律、法规以及政策的制定，为执行社会保障制度而创建的专款专用资金，成为社会保障制度的物质根基，也成为百姓的养老基金。由于我国社会保障基金规模逐渐提高，人口老龄化压力逐步扩大，保障需求持续提升，令社会保障基金监管中的现状及问题愈发明显。

一、社会保险基金监管的现状

我国当前社会保险监管制度是通过行政监督为主，经由审计监督以及社会监督为辅相结合的社保基金监督方式。当前时期，审计监督成为国家审计部门以及社会保障管理部门内部的审计部门，肩负监督社保基金财务的收支情况。社会监督通常包含了工会组织、企业团体乃至社会舆论监督等有利于监控社会保险收支状况及管理状况。

二、社会保险基金监管制度中的问题

(一)我国社会保险基金监督制度在社会统筹方面较难实现长期平衡

当前时期，我国社会保险基金监督管理制度在社会统筹中较难实现长期平衡，通常仅可把控当前保险基金收支情况，无法控制未来或许会产生的经济危机乃至人口老龄化问题，因为我国未来人口老龄化的状况，一定会有众多人员进入养老金领取行业，这一收支不平衡的状况，也会为社会养老保险基金形成众多问题。并且，个人账户存在收支平衡时间过长的状况，较易遇到通货膨胀等问题，因此假如我国出现一些较大的金融或经济问题，则会令养老金个人账户无法规避贬值风险。并且，对于当前我国社会保险的模式来讲，社会中低收入或者负担过重的人群并不能透过预提本身积攒的保险金确保退休后的生活基本所需。

(二)机制转轨当中具有庞大的资金欠缺

对于我国当前状况而言，我国社会保险机制透过现收现付的形式，逐渐靠向社会统筹与个人账户相融合的方式。不论透过资金流动机制，还是以其他层面而言，这一过程中均具有以一代人为基数的庞大的资金欠缺，目前劳动者不仅需为自己缴费，还需为已经退休的上一代缴纳以此充足的基金，以便将资金的缺口补充完整，以便确保这一机制的有效循环。

(三)社会与经济的发展造成的不稳定因素

由于企业出现倒闭、破产、重组等状况，从而令劳动者出现下岗、待业状况，从而形成社会养老保险基金的筹集压力随之增大。在这一状况中，社会保险基金收支不平衡的状况会导致社会统筹入不敷出，从而令收入分配具有较大差距。

(四)政府财政收入支持较难到位

国务院对于社会保险的政府财政投入而言，虽然颁布了一些政策，可是因为未明确财政基金来源乃至相应投入的方法及力度，令政府财政支持并不理想。

三、社会保险基金监管制度的措施

(一)制定完善的社会保险基金监管法律体系

社会保险法作为我国社保方面的首要法律，建立了一个社会保险法律的旗帜，其所指定的相应社会保险政策均需以此为准绳，不断给予完善。我国当前存在养老保险、医疗保险、生育保险、工伤保险乃至失业保险等，养老保险又包含了机关事业单位养老保险、城镇职工养老保险以及城乡居民养老保险等，所有险种共存，并且我国本身状况繁琐，并不能通过一部保险法完善所有，这则需制定各类不同相符的细节规定，以便令社会保险制度体系更加完善。制定执行有效的社会保险监管制度，确保基金的完善。当前我国依旧不具备专门的社会保险基金监管法律，而社会保险基金监管制度仅在决定及办法中体现。所以需尽快将相应制度给予完善，确保社会保险基金财务制度能够有效执行，将收支两条线管理机制进一步完善，以便能够令社会保险基金的收支源头进行独立和分开。为基金的监管给予法律依据，并且制定社会保险基金监督管理条例，确保基金监管具备法律依据，确保百姓的权益有所保障。

(二)不断完善社会保险运转机制

将经办社保的部门进行统一，将社保信息进行整合，避免出现不必要的部门，提升服务效率，提高社会保险形象，提升政府满意度。与政府其他机构相结合，创建统一的信息平台，以免避免重复参保、冒领社保基金等违规行为。打造统一的政府服务平台，将财政、审计、银行等信息进一步整合，提高沟通增进联系，将工作中的问题进一步分析，对各部门进行工作尤为有利。

(三)提升社会保险审计监管人员素养，提高社保监管服务能力

提升社保基金监管人员的准入标准，聘用具备保险精算、审计稽核、法律、金融投资等方面的人才，提升监管能力。公开挑选具备相关专业的社保基金人才，学习把握社会保险的运作流程和所有社会保险法律政策，执行资格制度，注重法律，令所有社会保障制度能够真正落实。对审计监管人员执行实践与学习相结合的方式，定期组建考核、学习与培训。提升审计监管团队的责任意识，提高审计监管人员的使命感，强化反腐教育，保障审计监管团队能够健康化发展，确保社保基金监管落实到实处，减少社保基金监管的风险，确保社保基金利益的最大化。

四、结束语

综上所述，只有提高社会保险基金的监管力度，提升社会保险基金的安全性，才可以确保百姓老有所依，保障社会的安定与和谐。

参考文献：

[1]李鲲.社保基金监管存在的问题[J].价值工程,2010

[2]汪霏.我国社会保险基金监管的问题与对策研究[J].财税金融,2015

保险监管制度范文第2篇

论文关键词：保险；监管；制度

1 我国保险监管的基本原则

1.1 法制原则

市场经济的基本要求就是政府对市场活动的干预由以行政手段为主转向市场和法律手段为主。我国保险监管作为政府活动的重要内容，就必须按照相应法律法规的要求，在法律的框架下进行，杜绝超越法律规定的监管行为。在一定范围内，行政性手段仍然是重要的监管手段，但也必须有相应的法律依据，根据一定的准则进行。

1.2 市场化和效率原则

我国保险监管的一个重要背景就是保险市场的市场化不断深入，因此，保险监管就要强化市场对保险经营活动的约束，有利于市场机制的有效运作。首先，监管部门要推进市场竞争，为保险行业创造一个良好的竞争环境。只有实现充分竞争，才能保证市场的高效率。其次，监管部门要减少不必要的行政审批，杜绝对保险企业进行不必要的干预，为保险企业营造良好的外部环境。最后，监管过程本身要讲效率，要努力降低监管成本和费用。

1.3 适度监管原则

适度监管原则是指监管措施不能影响和抑制保险业务的正常发展以及创新活动的进行，也就是政府在监管活动中要逐步放权和还权，为发挥市场机制的作用创造良好的条件，鼓励政府组织、社会团体和公民积极参与保险业管理事务；在监管手段上，弱化行政强制色彩，用怀柔手段解决行业发展中出现的各类问题。

1.4 公众利益原则

保险是一种信托关系，消费者购买保险就以牺牲当前利益来换取对未来的保障，也就是说，公众将未来的福利和保障托付给了保险企业，一旦保险企业破产，丧失偿付能力，就会使客户未来利益全部受到损失，导致社会福利也就是公众利益的损失。因此，政府必须通过保险监管来保证保险市场的稳定和保险公司的偿付能力，以保证公众利益不受损失。

2 我国保险监管的基本目标

2.1 保护被保险人利益

这与国际通行的保险监管目标是一致的。相对而言，我国保险消费者的专业知识、利益保护的途径和方式以及保护自身利益的意识和能动性都较发达国家差，这就更加要求保险监管将保护被保险人的利益放到特别突出的位置，采取更大的力度和措施，切实保护被保险人的利益，以推动我国保险业的健康快速地发展。

2.2 保证保险企业偿付能力

这是保险监管的核心，没有充足的偿付能力就不能从根本上保证保险公司的发展，最终保证被保险人的利益。尤其是在放松管制的大趋势下，对保险公司偿付能力的监管就成为监管部门最后的“堡垒”。我国保险监管必须将保证保险公司的偿付能力作为监管的重要目标，多方面、多维度地对保险公司的偿付能力进行监管，对偿付能力严重不足的公司依法采取相应的措施，避免更大的风险。

2.3 维护公平竞争的市场秩序

我国保险市场由于处在发展的初级阶段，受保险公司发展模式同质化的影响，市场竞争行为的不规范性相当突出，要求保险监管将制定公平、透明的竞争规则，保证保险公司在同等条件下公平竞争，以规范保险公司市场行为，维护保险市场秩序作为重要的监管目标和任务，既要防止出现市场垄断，又要防止出现过度竞争。维护保险体系的安全与稳定，促进保险业健康和谐发展。

保险监管制度范文第3篇

应当客观地看待新兴市场国家保险制度的弱点

国际保险监督官协会的研究报告认为，一些新兴市场国家经济的不稳定，主要是由一系列微观经济问题和制度方面的失灵造成的。这些国家，在进行了重要的结构性转变后，常常会出现高通货膨胀率等宏观经济环境的不稳定的情况。就保险业而言，问题首先是由于保险公司内部管理松懈引起的。由于内部控制不力，出现道德风险，公司所有者缺乏应有的积极性去谨慎行事，并对经营管理人员进行监督，这种情况通常会引发制度上的失灵。公司的经营管理人员可能会在一种与合理的财务惯例不一致的目标指导下行事，而与此同时，他们却可以避免外部纪律的约束。法律框架不健全，使得管理松懈和公司控制不力等问题变得愈发严重。

按照国际保险监督官协会的观点，要在新兴市场国家建立健全与国际接轨的保险监管制度，必须首先具备一些基本的前提条件，必须要有合理的经济结构和良好的宏观政策，以便维持金融市场的稳定，防止市场出现严重扭曲。如果整个经济不稳定，银行、信贷和税制等金融与法律基础不健全，保险业就不可能稳健发展。同时，还必须在社会各方面达成共识， 支持建立和维持健全的保险市场所必需的措施。新兴市场国家的保险监管制度只有当达到了国际认可的审慎标准，保险业只有已颇具备竞争性、专业性和透明度时，保险市场才能实现真正的整体稳定。

虽然在许多方面都急需进行改革，但必须看到，新兴市场经济国家的保险市场之间有着很大的差别。保险制度的调整必须考虑到每个国家的特殊情况。此外，保险监管框架也必须经常进行调整，以便适应不断变化的条件、观念和市场需求。

应当为充分发挥市场机制作用创造必要的基础条件

关于治理结构、制约机制和市场竞争。要想取得良好的制度管理，必须要制订适当的经营战略，建立一支有能力、负责任的管理队伍。应当鼓励保险公司建立一种能够加强利益相关者监督作用的所有制结构。为了加强对管理成效的监督，限制不良动机，避免外界对保险机构商业活动的干预，应当在良好的财务状况基础之上，建立股权多元化的保险机构。保险机构要想实现良好的制度管理，必须制订内容广泛的内部控制和决策程序，由经验丰富的人员实施，由管理部门进行监督。在这个过程中，有效的风险管理非常重要，保险机构应当具备衡量、监督和控制不同风险的有效手段和措施。市场化的改革有利于促使保险机构增强自主意识和责任意识，有利于改善资源配置，提高市场效率，有利于更好地保持供需平衡，以合理价格提高服务质量。在加强谨慎监管的前提下，应当逐步取消不必要的限制，创造保险市场开放的竞争氛围，允许业绩较好的保险机构展示他们的优势，特别应当在谨慎而非歧视的原则基础之上允许外国保险机构的进入。

关于法律环境。建立良好的保险制度，立法是必不可少的。在进行保险立法的同时，也应当完善相关法律，如商法、民法、公司法、税法和银行法等。也就是说，应当培育一种法律环境，通过这些法律、规章和标准的推行，使市场参与者确信，保险市场的规则和做法是可靠的，进而增强市场的透明度和参与者的信心。参考一些工业化国家的模式，制订相关制度尽管被证明是行之有效的，但是也应当适应新兴市场国家的特殊情况，并且随着情况的变化，及时对这些制度加以调整。保险监督当局要持续行使监管职责，就必须有一套完整的审慎监管规章和标准。这些规章和标准应当客观、统一、透明，以使被监管者和经营者都能够熟练掌握使用。

关于会计、审计和精算制度。为了能让投资者、消费者、经营管理人员和其他一些对保险企业拥有实际或潜在利益的有关各方对企业的运营效率作出合理评价，并对其未来前景作出理性预测，就应当向他们提供所必需的信息。在这个方面，会计制度发挥着主要作用。事实上，只有当拥有了实施法规所必需的有效信息的时候，保险法规才能发挥应有的作用。如何确保能够获得保险机构的可靠信息，是新兴市场经济国家监管当局面临的一个突出问题，因为如果缺乏这种获取可靠信息的机制，就很难及时发现保险隐藏的财务问题，一旦到了恶化的地步，就要付出很大的代价。会计制度和相关规定应该适用于所有的保险机构，并且与国际认可的会计标准保持一致。会计核算应当能够真实反映保险企业的经营状况，准确披露公司的经营业绩。为确保保险机构遵守会计制度和有关规定、遵守内部控制程序，应当建立有效的外部、内部审计和保险精算制度。

关于信息披露和数据库建设。获得充分的保险信息是利益相关者和有关方面作出判断和决策的前提，应当逐步提高所披露信息的标准、质量、及时性和相关性，这对消费者能够从适当的保险机构选择适当的产品非常必要。最重要的信息主要涉及保险公司的财务状况、保险产品的性质以及相关保险中介机构的情况。掌握可靠的基本数据资料对保险经营和监管都是至关重要的。保险费率是在大数定律的基础上计算出来的，损失频率、损失严重程度和死亡率等大量可靠的保单数据，是确定保险费率、维持偿付能力和市场稳定的重要条件。一般来讲，不少新兴市场经济国家的保险机构以往的保险单数量还不足以建立可靠的数据库，甚至尚未建立有效的数据收集系统。因此，应当鼓励承保人通过相互合作，共同收集数据。保险监管机构也应当建立可靠的监管数据库。

应当建立一个高效能的保险监管机构

只有建立起一个能够有效履行职责的保险监管机构，保险法规以及可靠的信息才能够充分发挥作用。保险监管机构至少应当拥有以下职权：发放保险许可证；按照法律和规章，实施统一监管；依法取得相关信息；能够采取紧急措施，对不执行监管建议和指令的保险机构实施处罚。保险监管机构在履行职责过程中，应当独立于其他政府部门和被监管机构，要以负责任的态度运用权力和资源，追求明确的目标；监管人员要拥有丰富的知识和经验；应当有可靠而稳定的资金来45源，以保证其工作的独立性和工作效率；有能力并拥有足够的资源与国内外其他管理机构合作并交换信息，从而支持统一的监督。监督机构应当与其他相关的政府部门或保险单位，如政府各部门、税务部门或保险保证基金等，建立良好的合作关系和协作计划，以便正确履行所赋予的职责。应当鼓励保险业建立自己的行业组织，通过业务指导原则和行为准则限制有害行为。具有自我调节功能的原则和组织（包括专业团体），对公共监督机制是一种有益的补充。当然，监管机构有必要对这些自律安排进行仔细检查，以便确保其能够真正促进市场机制有效地发挥作用。

应当形成一套审慎的市场准入和退出机制

开展保险业务需要有大量的资金、专门的经验、科学的管理和长远的经营战略。因此，在多数国家，对在国内保险市场上开展业务的机构必须进行登记注册，这是一种法定要求。实际上，登记注册是一种重要的监管措施，通过这种措施可以阻止较差的保险机构进入保险市场。只有这样，保险监管机构才有可能把更多的精力放在防止出现流动性困难的预防措施上，而不花费大量精力和时间去处理陷入困境的保险机构。在新兴市场经济国家，如果登记注册控制不严，资金不足、管理不力的保险机构就会进入保险市场，随后它难免会出现比较严重的问题。因此，要对保险机构的市场准入认真把关，监管机构应审查申请者的业务规划，资本金来源的性质和充足性，股东、董事和高级管理人员是否合适，管理和内部控制是否健全等等。

即使是在控制较好的保险市场中，保险机构也有可能会出现资金困难，最终导致无力偿还债务的情况。因此，监管机构必须有一套采取补救措施的机制，一旦个别机构无法继续经营下去，应当能够有秩序地退出市场。在保险法规中对此类问题应有明确规定，包括对陷入困境的佝险机构的管理问题，如确认保险机构无力偿还债务的标准、通过重组恢复偿债能力的条件、可以利用的补救措施、撤销许可证等。实践证明，如果迟迟不采取措施，就会大大增加解决危机的成本，因此必须事先确定采取补救措施的程序和具体的办法。与此同时，监管机构也应当拥有足够的自主权，以便能够有针对性地灵活处理各种新的问题。

应当对保险机构实施持续性的监管

监管机构应当对保险机构在整个营业期间内进行不间断的监督检查，检查的内容应包括职业道德、法律、技术和财务等诸多方面。保险监管机构应首先确保保险机构遵守各项法定市场行为规则，如履行对被保险人的合同义务，保持良好的财务状况。

为此，保险监管机构不但要在特定的时间对保险机构的财务状况进行监督，而且还要监督其营运情况。实际上，保险监管机构不仅要关注保险机构作出最后财务报告时是否具有偿债能力，而且要关注其将来履行义务的能力。

保险监管制度范文第4篇

关键词：保险业；金融消费者保护

中图分类号：F830.5 文献标识码：B 文章编号：1674-0017-2012（5）-0028-03

一、侵害保险消费者权益的行为表现

是发现问题的窗口，综合陕西保监局2012年前3季度处理的投诉，侵害消费者权益的行为可以归结为以下四类：

（一）侵害消费者知情权。知情权是指保险消费者享有知悉其购买产品或接受服务真实情况的权利。侵害消费者知情权的行为主要表现为销售过程中对消费者进行欺骗、隐瞒和诱导。2012年前3季度，陕西保监局共接收保险消费者有效投诉件452件，其中反映销售欺诈误导的100件，占总量的22.12%，占违规类投诉的70.42%。除销售环节的直接误导外，回访环节也存在侵害行为。从调取的部分回访录音中发现，回访中消费者提出的疑问可以推断出在销售过程中存在误导成分，但出于维护业务的考虑，回访人员一般不做针对性解释，甚至在回访中强化误导，通过回访不能有效过滤误导行为。

（二）侵害消费者的公平交易权。公平交易权是指保险消费者在与保险经营者形成契约关系时，享有获得公平交易条件的权利。保险经营者在提供保险消费时应遵守公平交易的原则，不得利用合同的格式条款设置不公平、不合理的内容。侵害消费者的公平交易权主要表现在保险产品设计不合理，存在瑕疵。一是条款内容与有关法律规定不一致，如部分公司的健康险条款中规定，本公司保留变更指定医疗机构的权利。这与保险法第二十条所规定的投保人和保险人可以协商变更合同内容相违背；交强险条款中关于保险人免除赔偿责任、承担垫付责任的条款与道交法、侵权法相关法条也存在出入。二是产品缺乏保障性能。如某公司将健康险设计为储蓄性产品，赔偿限额为储金金额，当赔偿金额达到储蓄金额时，保险责任终止。健康险是保障被保险人因疾病导致费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失，该产品的保障功能显然背离了健康险的本质。三是产品内容显失公平，如在机车险承保中，主车与挂车分别适用不同费率同时投保商业三责险，但条款解释规定对无法划定主挂车责任的，依据主车责任限额予以理赔，明显有失公平。2011年及2012年前三季度，因产品瑕疵引发投诉的案件合计18件，虽然在总量中占比并不大，但由于保险产品为格式条款，每一起投诉案件都具有典型的代表性，基本上反映了行业的共性问题。

（三）侵害消费者的求偿权。求偿权是指保险消费者依法享有的索赔权，以及对因保险经营者的故意或过失造成的损失，可以依法要求赔偿。侵害消费者的求偿权主要表现在两方面，一方面是保险公司违反法定理赔程序，没有按规定时间定损核赔、支付赔款，侵害了消费者的索赔权；另一方面是对由于不按时赔付给消费者造成的损失不予补偿。2012年前三季度，陕西保监局共收到车险理赔纠纷投诉185件，其中44件涉嫌公司违反法定理赔程序，在监管部门的协调督促下，案件才得到处理，对部分消费者提出补偿损失的要求，在实践中很难得到满足。如在一起消费者反映公司迟延2年履行法院生效判决的投诉中，投诉人要求公司执行法院判决并支付延迟期间产生的利息，公司只是按法院判决支付了赔款，拒不支付利息，为此消费者再次投诉至监管部门。

二、保险消费者权益保护监管实践与存在的问题

近年来，监管部门借鉴国际保险监管核心原则，建立了“三支柱”保险监管框架，确立了风险防范的“五道防线”，保护保险消费者整体利益的监管模式已基本建立，但在保护消费者权益的实践中，也反映出一些不利于消费者权益保护的问题。

（一）条款费率实行严格监管，实质性监管尚需加强。依据保险法，监管部门对保险条款费率需监管其合法性及合理性，既需要对条款所涉及的当事人利益是否平衡加以审查，也要从公平角度审查格式条款的内容是否存在不正当竞争或者有损社会公众利益的相关内容。《财产险条款费率管理办法》及《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》均对条款费率的监管作出了详细规定。可以说，我国已经建立起了较严格的条款费率监管制度，既包括事前的审批和备案制度，也包括事后的惩戒制度。投诉中反映出因条款瑕疵而损害消费者利益的问题，探究监管方面的原因，一是事前监管的实质性审查不严，缺乏对产品公平性的评估；二是事后监管对司法实践重视不够，对在司法判决中被判定无效的条款没有做足够的研究和干预，造成保险实务操作长期与司法实践相违背。

（二）侵害消费者权益行为的查处力度不断加大，查处威慑力尚需加强。针对侵害消费者权益的理赔难和销售误导问题，监管部门加大查处力度，除投诉检查外，自上而下地部署了专项检查。从实际来看，处罚难和查证难削弱了查处的威慑力。一是理赔难和处罚难。理赔难包括拖赔、惜赔和无理拒赔，惜赔和无理拒赔属于对赔偿金额、保险责任的合同争议，最终的裁定机构应为司法部门，监管部门无最终的认定权。拖赔属于违反法定理赔程序的行为，保险法对理赔程序规定了及时一次性通知义务、三十日的核赔期限、十日的赔付期限、三日的拒赔通知期限、六十日的先行支付赔款期限，但违反法定理赔程序是否属于保险法116条第5项规定的“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”的情形，法律上没有明确规定。保监会在《行政处罚指导手册》中提及，“拒不依法履行”是指未按期履行法院的生效民事判决、未按期履行仲裁裁决或达成赔偿协议后十日内未履行的情形。如按此执行，违反法定理赔程序的行为则在《保险法》上无对应的法律责任，监管部门存在处罚无依据的问题，这也是截至目前，对理赔难鲜有处罚的最主要原因。二是销售误导存在查证难。随着近年对销售行为监管力度的加大，误导的手法趋于隐蔽，对于保单成交起决定性作用的误导内容以口头宣传为主，消费者不能提供具备书证作用的误导材料，给销售误导取证增加了难度。

（三）保险纠纷调处工作格局建立，调处机制的作用尚需有效发挥。一方面，加强监管部门的投诉处理力度，开通了12378消费者维权热线，建立了局长接待日；另一方面，推动各级行业协会建立起广覆盖的纠纷调处机制。投诉调处工作解决了大量合同纠纷，对改变行业形象、维护消费者合法权益起到了积极作用。从实际运行来看，仍存在以下问题：一是行业纠纷调处机制作用发挥不充分。以陕西省为例，2012年前3季度，通过行业纠纷调处机制解决的保险纠纷60件，仅为监管部门处理纠纷的13%。究其原因，主要是纠纷调处机制存在受理范围过窄、调处结果执行力不强、公信力不足等问题。二是监管部门投诉处理压力大。2012年前3季度陕西保监局收到消费者有效投诉452件，产险、寿险、稽查和法制四部门协同办理的工作模式虽缓解了投诉处理的压力，但由于工作量大而且过度依赖被投诉机构处理问题，监管部门处理投诉的独立第三方角色受到部分消费者质疑。

（四）保险消费者教育工作全面启动，教育广度和深度尚需提高。近年监管部门通过多种渠道开展消费者教育，特别是2012年以来，在消费者教育方面出台了不少新举措，如开通消费者教育微博、在保监会网站建立消费者教育大讲堂。但由于消费者教育工作应该属于刚刚起步，还存在以下不足：一是受众覆盖面窄。消费者教育主要通过网络、报纸、知识读物等载体进行，受众受年龄、知识层次、生活区域的限制，对这些教育渠道不熟悉，使用率低，造成年龄偏大、文化程度较低、处于偏远地区的消费者，接收不到应有的消费教育。二是长效机制缺失。对消费者教育缺乏制度安排和系统规划，多以活动形式开展教育，注重一时的社会反响，忽视了教育的实际效果，消费者难以真正吸收保险知识并将其转化为提高自身风险识别及理性消费的能力。

三、完善消费者权益保护机制的建议

保护保险消费者权益，其要义在于对居于弱势地位的保险消费者给予倾斜性保护，以促进保险经营者与消费者的利益平衡。对监管部门而言，要着眼于保护消费者权益这一目标，在预防性、过程性保护和事后救济方面均有所作为。

（一）预防性保护方面。坚持科学审慎监管，从根本上保障消费者权益。完善偿付能力监管，夯实微观审慎监管的基础，构建宏观审慎监管框架，防范系统性风险，维护保险业的整体稳定，从根本上保障消费者权益不受侵害。

健全消费者教育机制，提高消费者自我保护能力。一是推动建立保险消费者教育的完整体系。制定消费者教育规划，明确教育目标、指导思想、各方职责，对教育内容、形式和重点等进行统一部署，推动保险教育纳入国民教育体系，建立监管部门、行业协会、保险机构、教育部门、新闻媒体联动工作机制。二是加大消费者教育投入。在电视广播媒体的黄金时段，大量投放公益性广告，传播保险消费知识，提示消费风险，扩大保险消费者教育的覆盖面。三是设立“保险知识普及月”活动。将每年的某个月确定为“保险知识普及月”，组织普及保险知识的宣传教育活动。

（二）过程性保护方面。完善理赔违法行为惩戒机制，保护消费者求偿权。一是明确《保险法》第116条第5项规制的范围。目前个别保监局在执法实践中已突破了对该条文的原有认定范围，将违反法定理赔程序的行为依据此条文进行了行政处罚，为保证执法效力，监管部门应积极建言，推动人大或最高院对该条文予以解释，合法扩大监管部门的认定范围。二是制定违反法定程序的行政处罚规则。在有权机关作出解释前，可先行以部门规章形式明确违反法定理赔程序行为的法律责任，完善法律规范的逻辑结构，解决监管实践中理赔违法行为行政处罚手段薄弱的问题。完善销售监管规则，保护消费者知情权。目前，适合性原则已被越来越多的国家适用于保险产品交易，适合性原则要求保险机构掌握客户正确信息，并做出产品是否适合消费者的决定。监管机构应围绕适合性原则，细化监管规则，并逐步将监管规则上升为行政法规，提升其制约性。

（三）事后救济方面。强化监管部门的纠纷处理功能。一是充实调处工作力量。在各保监局部门或消费者权益保护部门，配备专职调处人员，落实工作责任，确保调处工作效果。二是明确调处范围。监管部门调处的范围应限定为由违法违规行为引发的合同纠纷或与违法违规行为交织的合同纠纷，对纯粹合同纠纷应交由行业调处机构进行调解或裁决。

完善行业保险纠纷调处机制。一是建立依法、独立运行的调处机构。可以借鉴国际经验，将行业纠纷调处机构剥离出来，设立法人资格的独立机构，或通过部门立法，明确行业纠纷调处机构的性质功能，进行资质管理，将纠纷调处由行业自律上升为依法实施，提高行业纠纷调处的独立性、公正性和权威性。二是加强专家库建设。在调处人员组成上，改变过多依赖保险公司内部人员的做法，重视发挥社会力量，引入律师、执业医师、注册会计师、消协工作人员以及专家学者等具有社会公信力的人才，提升行业调处工作的专业化水平。三是推进调处工作标准化建设。制定调处机构建设、调处程序、调处文书等标准，细分纠纷事项，形成行业相对统一的保险纠纷调处规则，提高行业调处的规范化水平。

参考文献

[1]方平.我国金融消费者权益保护立法相关问题研究[J].上海金融，2010，（7）：5-9。

[2]姜欣欣.金融消费者保护的"西安模式"[J].西部金融，2011，（6）：7-10。

[3]王丽霞.对金融消费者权益维护的思考[J].西部金融，2011，（1）：31-32。

[4]吴弘，徐振.金融消费者保护的法理探析[J].东方法学，2009，（5）：13-22。

[5]周光耀，周文平.我国金融消费者保护中存在问题及对策[J].河北金融，2010，（2）：12-13。

The Discussion on Perfecting Insurance Consumers' Rights and Interests Protection Mechanism from the Regulatory Perspective

HE Rong

（Shaanxi Bureau of China Insurance Regulatory Commission， Xi'an Shaanxi 710024）

保险监管制度范文第5篇

关键词：智利，健康保险，制度改革

一、历史背景与发展进程

智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定，而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医院费用的90%，承担病人治疗费用的85%以上，这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为了社会不稳定的重要潜在因素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫。

1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机，在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时，智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。

智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构的数量虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展，1999年后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe，2001)。

私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出。

二、智利健康保险制度的体制框架

智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业经营健康保险，但是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营还是私营保险人的保险，投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人之外还包括其家属。

(一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别

公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，各个社区的费率大小是不一样的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。

公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保险机构(FOIVASA)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。

(二)公营保险机构中投保人的分类

智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级，A级属于法定的贫困人口，按照1995年12月确定的收入标准，B级月收入低于144美元，C级月收入为145—225美元之间，D级为月收入225美元以上的人，E级是极少数月收入特别高的人群，A、B、C、D四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的，提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税，在公立医院就医时自己也不需要付费，但在产前、产后因病缺工不享受津贴，并且不能到私营医院就诊。一般而言，A、B两类人在就医时个人不承担任何费用，C类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%，D类人约为20%。

(三)共付制(co—payment)

所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担，它类似于共同保险。在智利，共付制被认为是对受益人的行为有强制约束，私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”，降低了保险人承担的医疗责任，这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范，许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。

三、智利新健康保险制度存在的问题及原因

随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(creamskimming)”，它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来，成为自己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低，主要表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题，又引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构，因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人，与私营健康保险机构争夺市场；另一方面，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因，主要有以下几个方面：

首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费与承保的人数和人口特征无关，均为投保人工资的7%，同时获得相同的保障服务。也就是说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下，要付出更高的代价。并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。

私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象。

这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。

第二，共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从自身的利益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制，但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后，再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高，而获得的经济保障程度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看，私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每年少于50万比索的人，自己付费占总费用的31.3%；医疗费用超过500万比索，受益人支付的占总费用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机构870万人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，2000：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。

公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目，吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。

四、结论