安全风险事件
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安全风险事件范文第1篇
中图分类号：F740.43 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）03-00-01
一、前言
近年来我国食品安全问题频发，瘦肉精猪肉、苏丹红鸭蛋、染色馒头、塑化剂风波等等，这些食品安全事故无不牵动公众神经。食品安全话题已成为公众普遍关心的公共议题。食品安全问题层出不穷，媒体关于食品安全的报道铺天盖地，人们质疑政府监管力度不严，谴责商家唯利是图，对食品安全风险感知越来越高。公众要求获得知情权，采取维护食品安全行动，甚至引发社会骚动，这一问题若得不到有效遏制和妥善解决，将直接影响国家和社会的稳定。
公众作为食品消费的主体，他对食品安全的风险感知程度对化解食品安全危机具有重要的作用。那么，公众是如何看待食品安全面临的风险呢？影响公众风险感知的因素是什么？如何针对公众的风险感知采取有效的风险沟通策略呢？这是研究关注的问题，本文从解析公众风险感知的影响因素入手，把信息来源、流动渠道与放大的风险“信号”联系起来，提出政府、媒体、公众自身采取风险沟通策略的建议，旨在降低公众风险感知、缩小危害程度，恢复正常状态，对今后的风险管理具有重要现实意义。
二、食品安全事件公众风险感知因素分析
近些年来我国频发的危机事件引起不少学者和公众对风险社会的关注，食品安全事件也是在这种风险社会的背景下倍受瞩目。为什么会引起公众的广泛关注，甚至造成恐慌心理呢？这个过程实际上是一个风险感知的过程。感知过程是人类对外界环境和事物通过感觉器官、信号传递等所产生的一系列情绪变化、认知等心理过程。感知过程主要分为一般感知和风险感知两种过程，当人类在面对突发事件时便形成风险感知。风险感知是指个体对存在于外界的各种客观风险的判断、评价、态度和认识。食品安全事件感知过程是个人和社会沟通的产物，这一过程与以下因素直接相关。
1.自身特征。自身特征包括个体的知识文化水平、认知与评价，信任水平等。在知识水平方面，如果公众对食品安全事件的专业知识了解的比较全面，他能客观地感知事件结果，辩证的看待和评价风险事件造成影响以及做出适当的行为反应。还有，在认知上，个人的感知、思维等能力是有限的，容易对食品安全事件的认知出现偏差。公众风险偏差来源于专家科学的风险评估与自身价值观的风险评估的差异。公众对生产企业和政府的信任水平也会影响其对食品安全感知程度。研究发现，韩国公众对政府的卫生检查结果不信任，对食品制造商和消费者保护机构信任度低，会提高公众的风险感知，引起公众恐慌（Meera Kim，2003），可见，信任水平对影响公众的风险感知非常重要。
2.主观规范。主观规范包括了家庭、参照群体、社会团体等行为通过各种信息传播渠道对个人的食品安全风险感知带来的外部影响力。Hornibrook，McCarthy& Fearne（2005）通过对牛肉市场的研究，对各种信息源的信息按重要性进行排序，首先是过去经历、家人和朋友推荐，其次是质量保证信号、包装、店员推荐、商品标识，最后是报纸杂志、广播电视和政府食品安全管理机构等，该研究认为消费者主导的信息最重要，厂商主导的信息其次，政府和媒体主导的信息最差。这可能对政府、媒体的不信任有关。
3.知觉行为控制。知觉行为控制包括了公众对食品安全事件的了解和掌握程度、政府采取的监管措施等对公众风险感知的影响。其中，政府措施是影响公众对食品安全风险感知的主要因素之一。如果公众认为风险事件容易得到政府的控制，风险感知就会降低。Brewer and Rojas（2008）对美国消费者的研究发现，公众认为政府食品安全监管措施越是有力，越是容易相信被美国食品药品管理局评定的动物产品的安全性，从而越是放心食用。由此表明，政府监管食品安全的有效性影响公众风险感知与购买行为。
三、食品安全事件的风险放大与风险沟通
为什么有些相对较小的风险或事件会引起公众的广泛关注，并对社会和经济产生重大影响呢？这就是风险的社会放大。风险社会放大理论认为风险事件与社会、文化、政治、心理等相互作用，它可以放大或缩小某个事件所形成的风险和潜在威胁，其所产生的作用不仅是事件本身特征所决定的，也是由公众风险感知以及其它机构和群体的反应所决定的。提出风险社会放大理论的目的是解释风险感知和风险沟通的动态变化过程。风险信息经过风险符合传递给个体和社会放大站会发生一些变化，从而增加或减少风险信息容量，并突出信息的某些方面，使得公众风险感知发生变化。其中个体放大站，如知识文化水平、认知、信任等因素影响着风险信号的放大或缩小；社会放大站如政府、媒体、专家等会影响风险信号的放大或缩小。风险的社会放大理论说明了风险感知在风险沟通过程中会发生变化。
风险事件的属性是通过风险符号来描述的，采取何种沟通方式将影响公众风险感知的变化。风险沟通最初致力于调和政府、企业界、科学界和公众之间关于风险问题日益激化的矛盾，通过各种沟通方式增进相互了解，促进一种新的伙伴和对话关系形成。食品安全风险沟通，简单的是指政府相关部门及时有效地（借助于传统媒体和新媒体方式）与大众进行有效沟通，争取人民群众的理解、支持与合作。此观点更多强调的是单向沟通，在社会民主化的发展下，双向沟通是必然趋势，这也给政府和媒体带来了新的挑战。如果没有采用风险沟通策略去应对，恐怕又会引发一场新的危机。可见，食品安全事件的风险社会放大与风险沟通策略是密不可分的。
四、食品安全事件风险沟通策略
公众对食品安全风险事件的风险感知会受到个人和社会因素的影响，在现代社会环境下，风险信息的传播在所难免，而风险沟通是一条转危为安的有效途径。研究发现降低风险感知可以从风险沟通策略着手，在食品安全事件中，公众自身、新闻媒介、政府职能部门应该积极进行风险沟通，才能有效地降低公众风险感知，增加政府公信力。
1.公众自身沟通策略分析。公众可以通过生活经历、知识水平或者其他社会因素的信息传播和解释等能力来辨别风险，从而降低风险感知。知识水平的匮乏和个人辨别能力的不足使得公众加大了风险感知，造成盲从和恐慌。人们比较迷信专家，只要是专家声称可以解决的风险一般不会引起公众恐慌，但是当专家声称事件不明原因、可能存在未知风险时，公众的风险感知提高。当食品安全事件发生时，不同专家充斥不同的声音，公众无法对风险信息加工选择，模糊混乱，公众对信息产生疑虑，觉得风险超出自己辨别能力，加大了风险感知，就会被错误信息误导，出现非理智行为。如果公众对食品安全事件的相关知识了解的较为全面，客观的选择风险信息，就能理智看待和评价食品安全风险事件对社会和自身造成的影响，从而做出理性的行为反应。因此，除了加强个人科学素养和知识文化水平，培育风险意识和参与科普活动外，还需完善公众风险辨别理解力，纠正错误的风险信息，这样才能从容理智地应对风险。
2.媒体信息沟通策略分析。媒体是当代社会的主要信息媒介，它可以提高社会能见度，让公众获得更多的知情权，获得风险信息并寻求对策。媒体对食品安全风险的过度报道与公众的积极关注会产生快速的风险社会放大效应，严重影响公众的风险感知。不少媒体为了吸引公众眼球，过度报道、传播不完整或是混淆事实，公众在对风险加工过程别关注致命风险信号导致公众理解偏差，造成食品安全问题无处不在，个人生命健康受到威胁的错觉，使得人人自危，风险放大，甚至产生次生危机，如三鹿奶粉事件曝光后，香港澳门奶粉抢购风，海外奶粉代购风为主要表现。媒体可以建构风险、掩盖风险，还可以解释风险。媒体传播适度的风险信息，并解释信息，可以引导公众减少恐慌，提高风险承受能力，降低风险感知。因此，媒体沟通的方式对风险感知的放大与减小具有重要作用。媒体应该发挥积极的引导作用，帮助公众理解并解释风险信息。在食品安全危机事件前可以与专家学者合作，告知风险的相关信息；在危机爆发期，注重传递公众如何保护自己免受风险之害的信息，听取公众风险和安全诉求；在危机发生之后，把宣传重点放在预防工作上。
3.政府风险沟通策略分析。政府公信力是遏制风险社会放大效应的有效手段。在面对食品安全危机事件时，政府只有采取质量保障、监管措施、建立信息透明机制的风险沟通策略，才能重塑公共威信，动员各种社会力量，携手人民群众，共同应对当前危机。首先，政府应该完善食品安全管理体系，细化食品行业标准，把监管细节贯穿到生产、加工、存储、运输、销售的各个环节中。定期抽检食品，对问题企业进行处罚并曝光企业名单、产品目录，向公众提供详细的食品检测情况。此外，还需建立信息透明机制，它是提高政府公信力、恢复公众对食品安全信心的重要手段。如果政府沟通不及时、不到位，信息传递不顺畅，公众知情权受到限制，就会提高风险感知。因此，政府相关部门可以建立食品质量监控数据库，通过政府门户网站等正式渠道及时、系统的向公众公布数据，客观报告最新出现的情况。并建立双向沟通渠道，公众除了可以随时查询相关信息外，还可以提出疑问，政府相关人员需要及时给予答复，使公众充分了解情况，形成良好互动，体现了对公众需求的政治回应。同时欢迎群众举报，共同参与，协助解决与风险有关的冲突，并逐步恢复对政府信心。
参考文献：
[1] Meera Kim，Hyochumg Kim. Consumer attitudes and acceptance of genetically modified organisms in Korea， Consumer Sciences incorporating Home Economics[J]. International Research Conference， 2003（12）：701-712.
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[4]张乐.食品安全与健康恐慌：风险感知的影响因素探析[J].汕头大学学报，2008（6）：67-71.
安全风险事件范文第2篇
1 信息安全风险评估基本理论
1.1 信息安全风险
信息安全风险具有客观性、多样性、损失性、可变性、不确定性和可测性等多个特点。客观性是因为信息安全风险在信息系统中普遍存在;多样性是指信息系统安全涉及多个方面;损失性是指任何一种信息安全风险，都会对信息系统造成或大或小的损失;可变性是指信息安全风险在系统生命周期的各个阶段动态变化;不确定性是一个安全事件可以有多种风险;可测试性是预测和计算信息安全风险的方法。
1.2 信息安全风险评估
信息安全风险评估，采用科学的方法和技术和脆弱性分析信息系统面临的威胁，利用系统，评估安全事件可能会造成的影响，提出了防御威胁和保护策略，从而防止和解决信息安全风险，或控制在可接受范围内的风险，最大限度地保护系统的信息安全。通过评价过程对信息系统的脆弱性进行评价，面临威胁和漏洞威胁利用的负面影响，并根据信息安全事件的可能性和严重程度，确定信息系统的安全风险。
2 信息安全风险评估原理
2.1 风险评估要素及其关系
一般说来，信息安全风险评估要素有五个，除以上介绍的安全风险外，还有资产、威胁、脆弱性、安全措施等。信息安全风评估工作都是围绕这些基本评估要素展开的。
2.1.1 资产
资产是在系统中有价值的信息或资源，是安全措施的对象。资产价值是资产的财产，也是资产识别的主要内容。它是资产的重要程度或敏感性。
2.1.2 威胁
威胁是导致不期望事件发生的潜在起因，这些不期望事件可能危害系统。
2.1.3 脆弱性
脆弱性是资产存在的弱点，利用这些弱点威胁资产的使用。
2.1.4 安全措施
安全措施是系统实施的各种保护机制，这种机制能有效地保护资产、减少脆弱性、抵御威胁、减少安全事件的发生或降低影响。风险评估围绕上述基本要素。各要素之间存在着这样的关系：
(1)资产是风险评估的对象，资产价值是由资产价值计量的，资产价值越高，证券需求越高，风险越小。
(2)漏洞可能会暴露资产的价值，使其被破坏，资产的脆弱性越大，风险越大;
(3)威胁引发风险事件的发生，威胁越多风险越大;
(4)威胁利用脆弱性来危害资产;
(5)安全措施可以防御威胁，减小安全风险，从而保护资产。
2.2 风险分析模型及算法
在信息安全风险评估标准中，风险分析涉及资产的三个基本要素，威胁和脆弱性。每个元素都有它自己的属性，并由它的属性决定。资产的属性是资产的价值，而财产的威胁可以是主体、客体、频率、动机等。财产的脆弱性是资产脆弱性的严重性。在风险分析模型中，资产的价值、威胁的可能性、脆弱性的严重程度、安全事件的可能性和安全事件造成的损失，两者是整合的，它是风险的价值。
风险分析的主要内容为：
(1)识别资产并分配资产;
(2)确定威胁，并分配潜在的威胁;
(3)确定漏洞，并分配资产的脆弱性的严重程度;
(4)判断安全事件的可能性。根据漏洞的威胁和使用的漏洞来计算安全事件的可能性。
安全事件发生可能性=L(威胁可能性，脆弱性)=L(T，V)
(5)计算安全事件损失。根据脆弱性严重程度和资产价值计算安全事件的损失。
安全事件造成的损失=F(资产价值，脆弱性严重程度)=F(Ia，Va);
(6)确定风险值。根据安全事件发生可能性和安全事件造成的损失，计算安全事件发生对组织的影响。
风险值=R(A，T，V)=R(F(Ia，Va)，L(T，V))
其中，A是资产;T是威胁可能性;V是脆弱性;Ia是资产价值;Va是脆弱性的严重程度;L是威胁利用脆弱性发生安全事件的可能性;F是安全事件造成的损失，R是风险计算函数。
3 信息风险分析方法探析
作为保障信息安全的重要措施，信息安全系统是信息安全的重要组成部分，而信息安全风险评估的算法分析方法，风险评估作为风险分析的重要手段，早已被提出并做了大量的研究工作和一些算法已成为正式信息安全标准的一部分。从定性定量的角度可以将风险分析方法分为三类，也就是定性方法、定量方法和定性定量相结合。
3.1 定性的风险分析方法
定性的方法是凭借分析师的经验和知识的国际和国内的标准或做法，风险管理因素的大小或程度的定性分类，以确定风险概率和风险的后果。定性的方法的优点是，信息系统是不容易得到的具体数据的相对值计算，没有太多的计算负担。它有一定的缺陷，是很主观的，要求分析有一定的经验和能力。比较著名的定性分析方法有历史比较法、因素分析方法、逻辑分析法、Delphi法等，这些方法的成败与执行者的经验有很大的关系。
3.2 定量的风险分析方法
定量方法是用数字来描述风险，通过数学和统计的援助，对一些指标进行处理和处理，来量化安全风险的结果。定量方法的优点是评价结果直观，使用数据表示，使分析结果更加客观、科学、严谨、更有说服力。缺点是，计算过程复杂，数据详细，可靠的数据难以获得。正式且严格的评估方法的数据一般是估计而来的，风险分析达到完全的量化也不太可能。与著名的定时模型定量分析方法、聚类分析法、因子分析法、回归模型、决策树等方法相比较，这些方法都是具有数学或统计工具的风险模型。
3.3 定性定量相结合的风险分析方法
是因为有优点和缺点的定量和定量的方法，只使用定性的方法，太主观，但只有使用定量方法，数据是难以获得的，所以目前常用的是定性和定量的风险分析方法相结合。这样，既能克服定性方法主观性太强的缺点，又能解决数据不好获取的困难。典型的定性定量相结合的风险评估工具有@Risk、CORA等。
安全风险事件范文第3篇
关键词：药品风险；药害事件；风险分类
中图分类号：TB 文献标识码：A 文章编号：1672-3198（2014）15-0175-03
0 引言
我国正处于药品安全风险的高发期和矛盾凸显期，从“欣弗”事件，到中药注射剂事件，再到“蜀中”制药风波，药品安全问题一直是媒体关注的焦点。面对药害事件的频发，我国不乏有人简单地、盲目地将药品安全风险的责任完全、直接归咎于药品监管部门的监管不力，认为若加强监管就可以完全避免药品安全风险，甚至提出了监管目标是实现药品安全“零风险”。正如任何一个硬币都是有两面，过度的强调药品安全监管责任，不仅不能完全避免药品风险，还会严重影响到监管机构、监管队伍的监管积极性，进而影响监管效率；过度进行药品监管，忽略监管中的科学性问题，会给药品产业发展带来羁绊，影响药品产业的发展，药品产业的萎缩毫无疑问又会无限加大药品的质量风险。所以，合理分析导致药害事件的风险因素，进而谋求最大限度的降低药品风险（产出），是我们所应当关注和研究的。
1 我国药害事件
药害事件的产生，是当时社会药品安全风险问题集中的体现，即是说药害事件是在当时社会的环境、政策等人文条件以及科学、技术等技术条件下最能反映药品风险因素的有力证据。
药害事件反映的风险因素情况有两个重要特点，第一点是多因一果，导致药害后果的往往并非简单“一因”所致，而是存在于两个或以上环节的“多因”。以“齐二药”事件为例，众所周知，二甘醇替代了药用丙二醇的“亮菌甲素”，并非特供特定医院，为何伤害后果却独独在该医院产生？与该医院是专科医院，接受的是重症病人，用药量超说明书有关。正因为用药量大，起到了“推波助澜”的作用，多因才致一果。但不可否认的是，生产环节中的“替代”是风险的主因。
第二个特点就是时效性很强，药害事件的发生受限于当时的技术以及人文条件，比如著名的“反应停”事件，当今的技术条件已经可以完全防控其所带来的药品风险。所以笔者选择我国近十年以来的重大药害事件，对其产生原因以及存在的风险因素进行总结。
通过以上重大药害事件及其风险因素分析可以看出，药品的研发、生产、流通和使用过程中均存在药品风险因素，诸如药品的生产质量管理问题、药品存在设计缺陷问题等。在药品生命周期的各个环节中，具体都有哪些因素影响着药品安全，通过对具体药害事件的分析分类如下。
2 药品安全风险分类
2.1 药品研发阶段安全风险
药品研发其实是对药物分子不断认识的过程，从临床前药理、药效、毒理实验，到临床试验，以及上市后的不良反应监测，都是从不同阶段、不同方面对药品安全进行预测、评估。药品在上市前要经过动物实验，之后要分阶段进行临床试验研究，最终通过审批之后才能成功上市。然而动物对药物的代谢往往和人类差异很大，且临床试验受试者是有限的，受研究技术水平、时间、条件等因素制约，上市前不可能摸索清楚药品所有的不良反应。而临床研究中，药物的有效性是可以被证明的，因为通过良好的临床试验设计，证明有效性“存在”在逻辑上是可行的；但是证明药物的安全性，则需要证明“不存在”，这在逻辑上是不可行的。即使临床试验中没有严重不良反应的发生，也不能就此证明该药不存在严重不良反应。所以，在严格的意义上，只能以某种特定的症状作为临床观察终点，证明某些特定的安全风险的存在，但是药品全面的安全性是不能被证明的。
正因为药品在上市前研究的过程中，无法对其各方面的安全性进行证明，所以任何药品在上市时，都存在一定的安全隐患。因此，药品安全风险的存在是必然、不可避免的。
2006年6月至7月安徽华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果，经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。在这起案件中，生产过程中的“偷工减料”是药品质量安全性不过关的主要原因。但是通过对该公司的行为进行深入调查分析后，发现此药品在研发设计阶段就存在很大的缺陷。克林霉素磷酸酯之前的剂型是肌肉注射的小水针剂，后来才将其变成静脉滴注的大输液。而改为大输液更容易引起严重的不良反应，且对灭菌的要求也更高。该事件发生后部分专家指出，由于克林霉素水溶性不够稳定，杂质较多，储存运输过程中容易出现问题，不太适宜采用大输液剂型。在国外，包括美国食品药品监督管理局的处方中，克林霉素就没有被批准为大输液剂型。“欣弗”大输液剂型生产所用的是热压消毒灭菌法，高压灭菌器的常规操作温度是121℃，时间是20min，或者115℃，30分钟也可以达到相同灭菌效果。但是克林霉素磷酸酯在两种灭菌温度与相应时间下均会部分降解，造成注射液内有效成分的缺失和药效的下降。华源药业在经过一番药效与安全性以及经济利益的博弈后选择缩短4分钟的灭菌时间，在一定程度上保证了药效，但导致药品的质量缺陷，最终酿成了悲剧。
通过对“万络”事件以及“欣弗”事件等研发过程药害事件进行研究，将研发过程的风险总结为以下几点：未知不良反应风险、可以避免的不良反应风险、注册检查审查风险。如表2所示。
2.2 药品生产过程中的风险
“齐二药”事件发生的原因在于不法商人销售假冒药用辅料，齐齐哈尔第二制药有限公司管理和采购人员严重违规操作以及质量检验人员专业知识匮乏，致使有肾毒性的二甘醇混入其中，从药品供应链环节的角度上来说，“齐二药”事件是因为药品生产过程中药用辅料的风险控制不当造成的。
药品生产过程中的风险指药品经过国家药品注册审批之后，在药品生产企业生产的过程中所带来的风险。药品的生产全过程，从原料、厂房设置，到生产过程的控制，到仓储都受到GMP规范约束，药品生产企业要获取《药品生产许可证》、药品批准文号才可以对药品进行生产。
通过对表一中的案例进行分析，可以看出药品生产环节出现药品风险问题的比例最大，毕竟药品质量的均一性取决于药品的生产过程。不仅“齐二药”事件，人用狂犬疫苗事件以及问题胶囊事件、甲氨蝶呤事件等诸多事件等均存在生产环节的风险。通过对该类事件的产生原因进行分析，按照不同的风险因素产生来源分类归纳为四个方面，分别是制度风险、人员风险、检验风险和存货管理风险，如表3所示。
2.3 药品流通过程中的风险
2008年，完达山刺五加注射液事件发生的主要原因就在于经营环节的风险控制出现问题，其一是经营商本就不具备《药品经营许可证》，但是供应商与医院的采购部门均未对其进行严格审核便进行了药品交易。另外，在药品流通过程中，经营者也未严格按照药品储存、运输与检验要求实施相应的措施，导致药品受到了一种致病毒力很强的病原微生物的污染，进而导致了悲剧的发生。
药品流通过程分为两大类，批发和零售，二者均需持有《药品经营许可证》才可经营药品。二者的区别在于零售直接面对供应链的终端，即消费者，而批发往往面对其他的药品销售企业或者医疗机构。进入到流通环节的药品是会直接与使用者相接触的，所以流通环节一旦存在药品风险，则药品有很大可能不会再经过任何检验即被使用，进而产生药品安全问题。通过对山西疫苗等事件以及刺五加注射剂事件进行分析研究，药品流通中的风险包括药品入库验收，在库养护，以及出库检查核对等制度，也包括药品在运输过程中的条件。如表4所示。
2.4 药品使用过程中的风险
医疗机构在药品使用过程中也会存在一系列的安全风险，而且相比于研发、生产、流通过程，药品使用过程中的风险有其特殊性。《药品管理法》规定，医疗机构是药品的使用单位，其在使用药品的过程中，涉及到仓储人员、药师、护士、医师、患者等多个参与主体，因此也存在多种不同的药品风险，药品处方仅是整个过程中的一个重要环节。因此，药品使用过程中的安全风险有一定的复杂性。
事实上，导致药害后果的往往并非简单“一因”所致，而是多因一果。最典型的即“齐二药”事件。刺五加注射液事件也存在类似的风险因素，红河州共有13家医疗单位使用刺五加注射液，但到目前为止，只有红河州第四人民医院发生此类严重的集中不良反应。除去药品本身的风险因素，红河州第四人民医院医护人员摆药用药的过程中也存在违规操作，导致部分病毒的带入，进而发生了悲剧。
通过对相关药害事件进行分析研究，药品使用环节风险分为以下几种：医疗机构采购风险，医疗机构药品储存风险，药师药品调配风险，医护人员药品发放风险，医护人员药物配制风险，医护人员给药过程风险，医护人员用药监护风险，患者个体性风险，患者用药风险。如表5所示。
3 结语
每一件药害事件都是当前社会中诸多药品安全风险因素的爆发式体现，通过分析2004年以来我国发生的药害事件形成原因，反映出当今我国在药品安全问题上依然存在的一些重大漏洞。通过对将药害事件中存在的风险因素按照药品的研发、生产、流通以及使用整个生命周期进行细致化、具体化的分类梳理，为药品监督管理机制设计的提供了一定的微观化的评价标准，方便药品监管体系有目的、有条理监管药品风险，同时有利于监管资源的优化配置。
参考文献
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[3]曹成，卢玲.从“欣弗事件”祸因谈灭菌操作要点[J].药学与临床研究，2007，（15）：88-89.
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安全风险事件范文第4篇
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.388
护士长作为风险管理的一级管理者，在医院护理风险管理中具有举足轻重的地位，其风险管理水平对医院安全管理有着重要的影响。把强化护士长的风险意识作为风险管理的重要环节，通过实施系统的安全教育，构建医院安全护理文化，使医院安全管理的整体水平明显提高。
通过对护士长进行系统的安全教育，强化护士长的风险管理意识，消除“责备与羞辱文化”对其的影响，将瞒报、漏报科室护理缺陷变为主动上报，使风险信息畅通。构建医院安全护理文化。结果强化护士长的风险管理意识，使护士长的风险管理水平明显提高。护士长在医院护理风险管理中具有举足轻重的地位，其风险管理水平对医院安全管理有着重要的影响。
资料与方法
我院为一所三级乙等专科医院，临床科室护士长13名，均为女性，年龄32～47岁；学历大专5名，本科8名；职称护师1名，主管护师10名，副主任护师2名。
强化护士长风险管理意识的实施方法：系统学习风险管理的方法：规避风险，保障安全是医院安全管理的核心内容，很多医院都有健全的管理机构，在实施安全管理的过程中，管理者必须具备丰富的知识，安全管理才能收到应有的效果。①识别风险：护士长作为风险管理的一级组织，必须具备识别风险的能力。不同医院现存和潜在的风险不尽相同，在培训过程中结合自己医院的特点，从风险的来源入手，内部按技术性和非技术性查找，外部按预测和非预测的筛选，从风险的分类入手，按风险产生的原因如自然因素、社会因素、人为因素、技术因素；按风险类型分如静态风险、动态风险；按风险的影响分如医院的影响、患者的影响、社会的影响及其他人员的影响。从风险识别的主要方法入手，流程图法、资产财务状况分析法、调查列举法、分解分析法。对护理风险的相关因素也比较重视如患者、护理人员自身、环境、药物、组织管理等等，通过学习和排查隐患相结合的方法，护士长对护理风险识别的水平明显提高，其风险意识也相应提高。②评估风险：从影响和概率方面确定其重要性：对可能出现的护理风险进行识别预见并且评估其风险的程度，发生的原因；对已经发生的护理风险事件进行评估。运用海因里希法则评估其发生的频率、强度、原因及造成的损失。③应对风险：风险预防：护士长贯彻执行护理部风险管理制度，每个月组织科内风险管理小组成员分析现存和潜在的风险，寻找制定规避风险的措施，分析风险发生的主客观因素，制定整改措施。④护理风险控制与备案：护理风险事件处置后，建立专门的数据库，记录事件和过程，收集信息，完善数据，以利护理风险事件管理的系统化、科学化、规范化。不断认识新的风险，不断分析风险的产生概率，不断整改风险表，不断规避优先级别最高的风险，直至风险消亡。
构建安全护理文化：⑴通过教育培训使护士长树立安全文化理念：①学习和传播安全文化：护理文化是护理人员在长期的护理实践活动中形成的能约束自己思想和行为，凝聚其归属感的共同的理想信念、价值观念、传统习惯、道德规范和行为准则等精神因素的总和。②消除“羞辱与责备文化”的影响：目前，我国对差错事故的管理方式已经沿用了20多年，对临床的影响根深蒂固，报告仍为强制性，至少是非自愿的，并且对差错的处理以找出责任人为主，对责任人及科室进行相应的处理，处理的原则为找出犯错误的人，弄清责任大小并对个人或科室进行批评处罚，属于责备羞辱文化状态，所以医务人员、医疗机构因为害怕遭受批评处罚，只报告那些不得不报的事件。护理安全管理不仅包括对差错的管理，还应包括对非差错的安全事件的管理。护理差错或非差错性事件的低报告率，对患者安全管理是非常不利的。因为管理者只有获得足够的关于安全事件的信息，才能针对性地改进系统。⑵建立临床异常事件报告系统：①健全科室安全管理组织：在原有质量控制小组基础上，设置1名安全员，专门负责对异常信息的收集、分类、整理和上报。特别是没有造成后果的隐患和缺点不能放过一件，护士长负责进行督导，经常与护士进行沟通，了解夜间、节假日等薄弱环节发生的例数，鼓励护士主动报告，定期组织护士交流，分享经验与教训，起到警示作用。②畅通信息渠道：安全员每个月根据事件大小选择时间段向护理部汇报，护理部定期将各个护理单元的信息进行汇总。对没有异常信息的科室进行重点关注，跟踪检查，以防止瞒报。
评价方法：各科室护理安全员负责收集护理隐患、护理缺点、一般护理差错、严重差错、护理纠纷并及时上报，安全管理委员会将所有差错和非差错事件进行定量与分类统计，统计强化护士长风险管理意识实施前(2009年)、实施后(2010年)异常事件的发生与上报情况。
统计学处理：所得数据进行统计学描述。
结 果
实施强化护士长风险管理意识前，护理安全事件后发生及上报情况，见表1。
讨 论
医院安全管理对患者安全至关重要，是护理管理工作的关键环节，如何减少或控制护理差错事故是护理管理者研究的焦点问题之一。通过强化护士长的风险管理意识，加强对安全文化及其相关概念的传播，使护理管理者更新了风险管理理念，形成非惩罚性的安全护理文化氛围，避免以问责为主要手段来管理差错事故。当差错发生之后，护士长要考虑系统因素，因为个人只是系统的一个部分，任何事件的发生都可在系统中找到根源。然后采取积极的应对措施，形成一种人人关心安全的安全文化氛围，为患者创造了安全的就医环境，使我院安全管理水平明显提高。
参考文献
1 姜小鹰.护理管理学［M］.上海:上海科学技术出版社,2001:203.
2 刘义兰,张亮,王桂兰,等.对我国护理差错事故管理的思考［J］.中华护理杂志,2007,42(9):827-829.
安全风险事件范文第5篇
一、风险管理与安全管理关系的认识
在分析电子文件安全管理的问题之前，我们应该要加强对风险管理与安全管理关系的认识。而要真正认清两者之间的关系，首先，要对风险与安全有深刻的认识。在新华字典中，对风险的释义是“危险；遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性。”对安全的释义是“不受威胁，没有危险、危害、损失。”从两者的释义中，我们不难看出风险与安全是有密切关系的，都是通过与“危险、危害、损失”的关系来体现的，但这并不是说风险就意味着不安全，这跟人们日常的理解可能有出入，在大多数人看来，风险就是安全的对立面，风险的存在就意味着安全事故的发生，这种理解是不准确的。风险其实主要强调的是“可能性”，而“可能性”就意味着风险的发生可能会引起安全事故，造成危险、危害或损失，也可能不会。另外，还必须认识的是风险包含威胁和机会两层含义，即风险造成的影响包括消极的威胁和积极的机会两面，而不仅指传统意义的威胁。威胁与机会的转换关键是在于平衡安全、成本和效率之间的关系。正如电子文件的 网络 化利用，可能比传统纸质化利用面临的风险要大得多，但不能因为风险大就不利用电子文件，之所以电子文件网络化利用迅速 发展 ，关键在网络化利用给档案工作带来的机会更大，利用成本更低、利用效率更高。其次，要对风险管理与安全管理有深刻的认识。风险管理是指管理组织对可能遇到的风险进行计划、识别、评估、应对、监控的全过程，是以 科学 的管理方法实现最大安全保障的实践活动的总称。③风险管理主要通过风险评估来识别风险的大小，通过制定信息安全方针，采取适当的控制目标与控制方式对风险进行控制，使风险被避免、转移或降至一个可被接受的水平。应该说，风险管理本身就是安全管理一部分，而且是核心组成部分，它既是一种安全指导思想，同时也是一种安全实践方式。安全管理只有在风险管理正确、全面地了解和理解安全风险后，才能决定如何处理安全风险，从而在安全的投资、安全措施的选择、安全保障体系的建设等问题中做出合理的决策。基于风险管理的安全管理体系就是将风险管理自始至终贯穿于整个安全管理体系中，这种体系并不能完全消除安全的风险，只是尽量减少风险，将攻击造成损失的降低到最低限度，从而达到安全风险、成本与效率的平衡。
二、从风险管理的视角探讨电子文件安全管理问题
（一）缺乏科学的安全管理理论与方法指导
信息安全风险管理是解决如何确切掌握信息及其依赖信息系统的安全程度、分析安全威胁来自何方、安全风险有多大，加强信息安全保障工作应采取哪些措施，要投入多少人力、财力和物力,确定已采取的信息安全措施是否有效以及提出按照相应信息安全等级进行安全建设和管理的依据等一系列具体问题的重要指导理论和方法。从这个视角来看文档工作我们会发现，一直以来，文件、档案安全管理工作都是沿袭传统档案载体保护工作来开展，以此形成的相关理论也是以传统档案载体研究为基础的，随着电子文件的出现，传统以档案载体保护为核心的档案安全管理理论就很难适用于电子文件的安全管理。虽然档案部门也对电子文件安全管理做过很多理论探讨，提出“前端控制思想”、“全程管理思想”、“文件连续体理论”、“后保管时代”、“文件运动理论模型”等理论来强化电子文件的安全管理，但不可否认的是，这些理论并不是专门的安全管理理论，很难在电子文件安全管理上取得实质性效果，由此指导的电子文件安全管理工作存在种种疑难点，如电子文件安全事故衡量标准是什么？如何选择安全产品？安全控制全面吗？是否冗余？是否达到预期效果？安全等级如何划分？安全代价如何衡量？这些疑难点的出现，归根到底就是因为现阶段的电子文件安全管理工作缺乏科学的安全管理理论与方法指导。
（二）对安全管理的认识存在偏差
信息安全风险管理提倡的是一种适度安全，即风险是绝对的，安全就是在综合考虑成本与效益的前提下，通过安全措施来控制风险，使残余风险降低到可接受的程度；同时也强调树立风险意识，并通过风险的大小来度量信息的安全性，将“信息”提升到“资产”的高度来进行安全管理。然而，传统电子文件安全管理对此认识却存在偏差。
1、追求绝对的安全。一直以来由于档案部门缺乏安全风险意识，总是想找到绝对安全的方法和措施来追求档案各安全属性（如保密性、完整性、可用性、真实性、不可否认性、可追究性和可读性等）的绝对安全。然而，从理论上讲，风险是绝对的，安全是相对的；风险是永恒的，安全是暂时的。而电子文件安全管理工作从本质上来讲，也就是风险管理工作。电子文件的每个安全属性都有相应的保证级别作为其强度的测量尺度，在实践中追求各安全属性的绝对安全，并不能达到最佳安全效果，也是不切实际的。同样，从信息安全保密的实践 历史 来讲，安全保密是一个动态过程，安全事件是一种随机事件，很难做到百分之百安全。祈求“绝对安全”将在人力物力上付出极大代价，造成严重浪费。因此，档案部门将安全管理目标定位于“系统绝对安全、数据永不丢失，档案永不泄密，电子文件万无一失”，那是永远不可能的！
2、风险意识薄弱，对安全风险认识存在偏差。一些安全管理人员风险意识淡薄，信息安全知识不足，却津津乐道“太平盛世”，双耳不闻“盛世危言”，甚至认为，谈风险是“杞人忧天”，说安全是“天下本无事，庸人自扰之”，根本没有从风险管理的角度来度量电子文件的安全性。这些都严重影响了正确认识安全形势和树立科学的电子文件安全风险观。
3、忽视了对“资产”评估鉴定。从目前情况看，文件、档案管理部门虽都认识到电子文件的重要性，但绝大多数部门只是将电子文件作为日常办公的一种辅助帮助，并没有将电子文件提升到“资产”高度来管理，就更谈不上对“资产”进行评估鉴定。然而，从安全管理角度讲，一个组织系统内的资产在没有被评估鉴定前，是不可能成功实施安全管理并进行维护的。④
（三）管理环节不完善
信息安全风险管理强调对信息系统生命周期的全过程管理，包括一个完整的风险管理环节：风险计划的制订、风险识别、风险评估、风险应对、风险监控。从这个视角来看，当前电子文件安全管理存在明显的薄弱环节。首先，安全管理计划缺乏依据。现有的电子文件安全管理计划的制订，绝大多数是凭借个人经验或者参照其他管理部门计划来制定的，而不是依据风险应对、风险监控实际情况来制订的，具有很大的盲目性。其次，缺乏关键的风险评估环节。风险评估是电子文件安全管理的基础和关键环节。没有风险评估，电子文件的安全管理就会成为无源之水、无本之木，缺乏决策行动的依据与方向，由此而引发的安全管理措施就具有很大的盲目性。虽然大部分管理部门强调采取各种措施来确保电子文件“万无一失”，但大多是“人云亦云”，进行简单的跟风或对安全产品与技术进行简单地堆叠，没有针对性。对于引起本组织电子文件风险的因素没有深入探究，甚至谈不上什么了解，对于所采取的应对措施更谈不上什么研究，对其用途更是“知其然，不知其所以然”，最终在风险来临之时，不能有效地控制风险。最后，安全监控力度有限。电子文件是动态存在的，其安全现状也是随时在变化的。在采取安全措施后，还必须强化电子文件全生命周期的风险监控，实时监视残余风险、识别新风险，执行风险应对计划，以及评估这些工作的有效性。然而现有的电子文件安全监控力度十分有限，绝大部分是局限于电子文件载体的温湿度控制，而不是对整个生命周期的残余风险、新风险的监控。
（四）缺乏系统性和动态性
信息安全风险管理基于系统、全面、 科学 的安全风险评估，强调对信息的全过程、动态控制，对信息进行系统化安全管理，使安全风险发生的概率和结果降低到可接受的范围，从而实现系统安全的动态平衡。传统的 电子 文件安全管理，一方面，绝大多数是针对电子文件载体本身的安全管理，采取的是往往单一的安全管理措施，对于电子文件的安全管理容易出现“头痛医头，脚痛医脚”的弊病，最终还是不能避免电子文件风险的发生。⑤虽然在理论上我们强调要收集全电子文件相关的背景、结构信息，但具体实践中由于没有科学界定电子文件安全管理范围，其背景、结构信息也就难以收集齐全， 自然 安全管理工作就不系统。另一方面，忽视整个电子文件保管环境的安全管理。电子文件保护的过程是一个复杂的过程，对于其自身及其所依赖信息环境的保护是一个系统性工程。从风险管理的角度讲，电子文件的安全管理不仅要对电子文件自身所面临的风险进行管理，更重要的是对其依赖的信息系统风险进行综合管理。而这点是传统电子文件管理所被忽视的，传统的安全管理大都是从电子文件本身风险因素出发而制定安全措施的，这很难在电子文件安全管理上取得实质性效果。此外，值得注意的是，传统的电子文件安全管理大多是静态地管理，更多的是实践经验的 总结 与应用，一般将文件按其形成过程分成若干阶段，分析各阶段潜在的风险因素，从而制定相应的对策。从表面上看，这种方法也适合电子文件安全管理，但毕竟是以静态的眼光来分析风险，各个阶段的安全管理工作缺乏必要和有机的联系，没有将各阶段的安全工作、工序和风险因素统一起来进行综合考虑，很难应对日益复杂、严峻的电子文件安全问题。
（五）忽视了对安全风险、成本和效率的权衡
信息安全风险管理宗旨之一，就是在综合成本和效率的前提下，找到安全风险、安全成本与效率之间平衡点，通过安全措施来控制风险，使残余风险降低到可接受的范围。安全风险、安全成本与效率的关系如下图所示：
安全风险、安全成本与效率关系示意图
从图中我们可以看出，只有当安全风险与安全成本控制达到平衡点时，安全效率才能达到最佳效果。实际上，绝对的安全是没有的，电子文件的安全管理也不是“越安全越好”。不同部门不同种类的电子文件，对于安全的需求是不同的；同一份电子文件其安全保密性超出安全保密的管理需求不但没有必要，而且还会造成资金上的浪费。正如一扇门配几把锁取决于门内放的东西的重要程度，锁越多，门的安全成本也就越高，而门的使用效率就越低。然而，当前的电子文件管理重安全，却忽视了对安全、成本和效益的综合权衡。很多文件、档案管理部门在没有对本部门安全现状和安全需求进行认真分析的基础上，为了追求安全就不惜成本盲目地追求新的安全产品与技术，结果采用了一大批新安全产品与技术，却收效甚微，造成资金的严重浪费。此外，由于我国一直以来强调以纵深防御体系设计作为安全管理的核心，这种防御体系强化安全管理的纵向层次和深度，侧重安全管理的宏观指导，但在指导安全管理的具体实践方面，缺乏科学依据和方法，无法对电子文件的安全风险进行度量，自然就无法权衡电子文件的安全、成本和效益，结果在实际的电子文件安全管理工作中，安全投入成了一个无底洞，安全管理成本经常是远远高于电子文件所带来的效益，最终安全管理失去原有的意义。
三、结论
传统的电子文件安全管理基本上还处于在一个局部的、静态的、少数人负责的、突击式、事后纠正的管理方式，导致的结果是不能从根本上避免降低各类风险，也不可能降低电子文件安全事故导致的综合损失。而基于风险管理的电子文件安全管理体系是一个系统化、程序化和文件化的管理体系，基于系统、全面、动态、科学的安全风险评估，体现预防控制为主的思想，强调遵守国家有关信息安全原则前提下合理选择控制方式以保护电子文件，使电子文件安全风险的发生概率和结果降低到可接受的水平。这种管理体系更加适合于电子文件的安全管理，因此，文件、档案管理部门应尽快建立自身的电子文件风险管理体系。
注释：
1、吴世忠：《信息风险管理动态与动态与趋向》，《 计算 机安全》2007年第4期。
2、冯惠玲：《论电子文件的风险管理》，《档案学通讯》2005年第3期。
3、 陈国云：《档案信息建设的风险管理》，《档案管理》2008年第1期。
