医疗险范文第1篇

【关键词】商业医疗保险；社会医疗保险；融合与衔接

一、引言

近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。

二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

（一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。

（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。

（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

（二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。

（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。

（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。

三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。

（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。

（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式

商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：

（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标，　同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。

（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%　税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。

我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。

【参考文献】

[1]　朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，　2009（01）.

医疗险范文第2篇

医疗保险领域的单位制道德风险

医疗保险领域存在广泛的道德风险。如何把握这种带有个人色彩，又有制度特征的社会现象？应将道德风险与单位制联系起来。道德风险作为一种行为模式，与当前医院在医疗服务体系中的地位密切相关。因此，从单位的角度来分析道德风险是可能的。

关键词：道德风险,医疗保险,单位制

道德风险的概念起源于海上保险。英国海事险的权威人士威克多·多尔（VictorDover）（1957）认为，“人们经常说物资风险可以以费率衡量，而对道德风险承保人应该拒绝承保。要精确地定义道德风险有点困难，它可被看作保险本身的一种要素，或者和被保险人利益有关，或者和外部条件有关。它使意外事故的发生成为被保险人谋利的手段。”丁斯代尔（W·A·Dinsdale）（1949）则认为，“道德风险主要涉及提出者的诚意，因此取决于他的个人品质和商业道德，基本的一点是，被保险人在和保险人交往中应认真地以诚相待，其慎重的程度应和未参加保险时一样。”把道德风险这一概念引入到保险经济学的是Arrow，Pauly，Zeckhauser等人。其中最为经典的定义是Arrow（1963）对道德风险下的定义：保险单背离了它本身的激励方向，并因而改变了保险公司所依赖的保险事故发生的概率。这样，一个保险金额超出保险价值的火灾保险单可能会诱致纵火案的发生或者至少能导致管理疏忽[1]。近年来，这个术语已经引申到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念，与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。医疗保险中存在广泛的道德风险。医疗保险制度改革前，据上海市的调查资料表明，20世纪90年代初公费者人均住院费为933元，自费者仅为347元[2]。同期的调查还显示：上海市1993年职工医疗费用已占工资总额的16％以上，在全市40亿元的医疗总收入中，有近10亿元是重复检查和不必要的药品配给的结果。

随着改革的不断深入，市场经营中不规范的行为也随之增多，再加上人口老龄化，疾病谱、死亡谱的变化，原材料价格的上涨等因素，它们造成了我国医疗费用的节节攀升。1978－1997年，我国国有经济单位职工的医疗费从27.3亿元增长到773.7亿元，增长了28倍，年递增19％，远远高于同期财政收入11％的年增长速度[3]。

如果我们把道德风险行为的当事人的行动视为基于某种社会结构环境下的行为模式，那么，以怀特、格兰诺维特、博特为代表的新经济社会学家的观点将给我们以极大的启发。新经济社会学的三项主要原则分别是：（1）经济行动是社会行动的一种形式；（2）经济行动是社会情景性的；（3）经济制度是社会的建构。不过，格兰诺维特等人的成熟研究还限于劳动力市场等，还未延及道德风险领域。而且，他们的研究多把关系网络视为社会结构的一种表现形式，这在扁平化组织结构环境下是可能的。但是，当社会结构过于刚性的时候，比如，社会各阶层间的流动机会很小，关系网络可能就不再是一个很好的分析工具。我们在此尝试把单位制等具有社会学内涵的概念引入到对道德风险的规避的分析之中，然后再提出相关的社会学命题。当然，这里的分析只是一种初步的尝试。

我们可以先从道德风险的一般表现形式入手来分析。

从患者的角度来看，如果他对医疗的需求没有价格弹性，那么他所需要的医疗服务量是一个固定的值。如果存在价格弹性，他得病后所需要的医疗服务量就部分地取决于他须支付的医疗价格。由于保险降低了向个人收取医疗费的价格，所以他所消费的医疗服务量就会比他自付全价时消费的医疗服务量要多。这里的医疗服务包括了就诊、治疗、住院等，也包括了由此所引发的药品消费和仪器检查。在这种情况下，消费者的行为是完全合乎理性的，因为他力求使购买此次医疗服务的边际成本和增加单位服务的边际效益相等。

从医生的角度来看，医生拥有处方权，由于提供医疗服务关系到医生的收入，医生就可以利用自身在信息上的优势来诱导需求。比如，VictorFuchs研究外科医生数量增加对开展手术数量影响时发现，外科医生数量占人口比重增加10％会导致人均利用外科手术量增加3％。当然也存在相反的例子。如麦卡锡（McCathy）（1974）发现医生/人口比（平方）对医生诊所门诊次数有负面作用。但是应该注意到麦卡锡研究的是初级保健医生，这里医患之间信息不对称不如专科医生与患者之间的信息不对称那么严重。麦卡锡本人也承认过去可能存在诱导需求[4]。不过，并非所有的医生都只是诱导需求，他们还会为了自身的利益减少一些对患者来说是必要的治疗，甚至对病人一再推诿，让病人提前出院。

对于医疗保险中的道德风险而言，医患之间的信息不对称的现象不可能通过市场化的手段来克服。原因在于医疗服务是一种无法通过可比价格来进行比较的商品。患者是通过医生的指导来消费医疗服务的。但是，我们还必须看到，一般来说，对医患双方而言，这种信息的不对称可以通过圈子内的相互交流得到克服，这也就是所谓的声誉问题。然而，当前导致道德风险更为复杂的因素在于医生与医院是一定程度上的利益共同体。但是，在各个科室的部门利益以及个人利益上，医院和医生之间又存在利益冲突，部分医生因而会过度使用医院的声誉。这说明，我们必须分析医院在整个医疗服务体系中的地位。

首先要分析的是政府如何介入医疗服务市场？我国传统的职工医疗保障制度是20世纪50年代初建立起来的。建立的标志分别为政务院1951年公布的《中华人民共和国劳动保险条例》和1952年公布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。当时的医疗保障制度由两部分组成：公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗和劳保医疗基本上是国家或企业包办，职工个人不交纳任何费用。在农村地区，尽管广大农民无法享受到职工医疗保障制度所带来的好处，但是由于合作医疗的普及，卫生水平也有了大幅度的提高。改革开放以后，随着医院利益意识的觉醒，传统的职工医疗保障制度中的道德风险暴露得一览无余。80年代以来，国家对医疗单位的拨款和对医院的补助平均递增14％左右。对于入不敷出、深感拮据的财政来说，这种大福利性质的医疗卫生事业包袱越背越重。为了改变这种状况，80年代末期以来国家采取“多给政策少给钱”的措施，即国家除了对医疗卫生行政机构实行财政全额补助外，对医院实行定额包干。鉴于财政对卫生机构投入的逐渐萎缩，医疗机构将其补偿的重点放在了创收上。对医疗机构而言，物价部门所控制的医疗服务收费标准总体情况是：劳务无价可言，原有的老项目收不抵支，高新项目收费相对合理。但是，医院有收取药品差价的权利。于是，医疗机构很自然地将补偿建立在能增加收益的项目（包括高新项目）和追求药品差价上。

那么，现有的基本医疗保险制度在医疗服务上又扮演了什么样的角色？

与传统的职工医疗保障制度相比，医疗保险制度改革首次提出了基本医疗的概念。那么如何界定基本医疗呢？它到底是一个医学技术范畴，还是一个经济学范畴？从当前我国医疗保险基金的使用原则———以收定支，收支平衡———可以看出，它更多的是一个经济学范畴。一般认为，基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的，医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务[5]。从医疗保险基金运转来看，由于多数地区采取了形式不尽相同的总额预付制或总量控制措施，基金运转相对平稳，未见报告出险的案例。医疗保险基金平稳运行的情况，这是建立在患者自付比例急遽上升、正常的医疗需求受到抑制的基础上的，因之可以说改革的目标并未完全实现。与过去公费医疗、劳保医疗相比，人们较普遍的反映是个人的经济负担加重了，他们不得不放弃部分必要的医疗需求。

对医疗费用快速增长的抑制并不等于就自动规避了道德风险。在不同的制度环境下，道德风险有不同的表现形式，表现为所提供的医疗服务在质或量上的差别。道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。这表明，不仅医生主动为患者提供过度的医疗服务属于道德风险，医生为了自身的利益，主动减少甚至是有意识提供不足的医疗服务也属于道德风险。

因此，仅仅用医疗费用快速增长的趋势是否得到遏制与医疗服务的目标是否实现两个指标来分析医疗保险制度的运行效果还不充分。我们的着眼点在于寻找医疗保险中的道德风险之更深层的特征。我们看到，医院作为医生的利益共同体，其地位实际上更加强了。在某种程度上讲，医生对医院的依赖程度加强了。

在此，必须分析医院所处的更为具体的制度环境。有分析认为，在传统社会主义社会依赖性结构中，主要存在两个依赖环节：一是单位组织依赖于国家；二是个人依赖于单位组织[6]。单位组织已构成了国家实行统治的形式，这种控制既包括行政权又包括财产权。国家赋予单位以生产、思想、生活、政治等全面的功能，从一个单位式的小社会整合成一个大社会。医生、医院、国家三者之间的关系也是如此。医生依赖于医院，比如个人的身份、合法性、资源等；医院依赖于国家，这体现在国家对资源的占有及对医院行政领导人的任命上。因此，在现实社会中，国家表现出了广泛的动员能力。随着当前国家赋予医院越来越多的自的同时，医院作为利益主体的形象也越来越突出。因此，在这种对医院不合理的刺激机制下，当前医疗保险中的道德风险的总特征是对策性。所谓对策行为指的是主体在形式上认同社会规范的条件下，通过对规范的目标、手段、内容或运用范围的修改，以从实质上偏离或违背社会规范的一种社会行为方式。上有政策、下有对策常常被用来形容当前我国一些社会规范的遵从情况[7]。这种对策行为其实与我国改革的进程是同步的。原因在于我国改革本来就是在政体连续性背景下的渐进式改革，因此这种改革很多都是在主导意识形态连续性背景下的“非正式运作”，实质性的改革措施，有很多是通过变通的方式进行的[8]。这种变通的方式从好处来说是结合地方特点有的放矢，从坏处说是上有政策、下有对策。对策性指的就是对策行为这种多变性的特征。有研究者指出，我国医疗系统中一些参与者的部分行为变得异常诡异、扭曲，偏离了其应有的轨迹。例如医生对服务变量任意操纵，药品商与医院管理者、医生之间几近公开化地串通合谋剥削患者的利益，进而医院和医生蜕变为药品的销售商[9]。

那么，医院所具有的单位制的特征又是如何与医院的对策性联系起来的呢？我们必须将医院与医疗保险制度、医疗卫生体制结合起来分析。医疗保险筹资机构和医疗服务机构按其公立或私立的性质可以形成四种组合，其中两种皆为公立的模式的典型国家有英国、中国等。英国的医疗保险模式为全民医疗保险模式，其医疗保险约束体系的核心是供方约束，手段之一则是引入“内部市场”机制，将购买医疗服务与提供医疗服务相分离，形成以需方为导向的市场[10]。我国的医疗保险模式为社会医疗保险模式，医疗保险基金来源于个人和雇主(单位或者国家)的缴费，而医院的资金有相当一部分来自于政府财政上的投入。由此，我国的改革就多了一层任务，即作为市场体系建设的推动者———政府，怎样在培育市场体系的过程中不越位？怎样划分国家和医院在资源的使用、处分、收益上的利益关系？这又涉及到国有医院的产权改革问题，要想使市场机制运行起来，交换的当事双方必须要对所要交换的物品有明晰的、排他的、可以自由转让的产权。有研究者认为，为了提高公立医院的效率，增强其对市场需求变化的反应能力，必须对一部分公立医院实行包括自主化或公司化改造在内的产权改革[11]。产权不明晰，医政、药政、财政改革不配套，导致市场竞争的主体———医院是在一个并不规范的市场里竞争，这使得许多看似不合理的情况都能得到解释。比如，现行的药品集中招标采购中出现的“中标药品，一中就死”的现象。

至此，我们在道德风险的规避和单位制之间建立起了初步的联系。围绕单位制、组织、制度、产权、信任、声誉等一系列的概念也因此可以被使用在道德风险的分析之中，相信这为道德风险的深入研究能提供一个全新的视角，也有助于我们重新反思经济学和社会学之间的差异与交流的问题。

参考文献：

[1]卡尔·H·博尔奇.保险经济学[M].庹国柱，王国军，丁少群，王锋译.北京：商务印书馆，1999.430.439.

[2]赵曼.社会保障制度结构与运行分析[M].北京：中国计划出版社，1997.142.

[3]陈佳贵.中国社会保障发展报告（1997－2001）[M].北京：社会科学文献出版社，2001.79-81.

[4]保罗·J·费尔德斯坦.卫生保健经济学（第四版）[M].费朝晖，李卫平，王梅，汪宏，吴明译.北京：经济科学出版社，1998.64.132.

[5]尹力，任明辉.医疗保障体制改革一场涉及生老病死的变革[M].广州：广东经济出版社，1999.110.

[6]李路路，李汉林.中国的单位组织资源、权力与交换[M].杭州：浙江人民出版社，2000.34.

[7]孙龙，雷洪.对策行为普遍化的原因———对当代中国一种隐性社会问题的剖析[J].社会科学研究，2000，（6）.

[8]孙立平.实践社会学与社会转型过程分析[J].中国社会科学，2002，（5）.

[9]赵曼，吕国营，蒋天文.中国医疗社会保险制度改革与医患双方道德风险规避[R].2002.27.

医疗险范文第3篇

引入竞争机制能促进医疗保险市场高效运行，进而实现可支付的、高质量的保健服务全民可及。很多国家在实现UHC过程中建立了多个支付方的竞争性医疗保险制度。在自由竞争的保险市场内，如果没有外部干预，保险方可自由设定保险费，低收入或高风险人群可能无力购买保险，从而出现保险覆盖不足现象。为了实现医疗保险的广覆盖，很多国家在保险市场中引入管制，如按社群评分征收保险费(communityrating)(即不管参保人的健康状况如何，同一区域的人群征收同样的保险费)，开放参与(openenrollment)(保险方必须接受所有申请者)。在开放参与的医疗保险市场，按社群评分征收的保险费与参保人群的健康状况不相关，对于健康状况较差或者较好的参保人，保险方可能会面临较大的风险或者获得较高的收益，因此保险方的风险选择非常严重。为了消除保险方风险选择的动机，很多国家建立风险调整制度，使各医疗保险制度之间的风险趋于均等化。风险调整是指根据参保人群的风险状况及预期花费，为每位参保人员支付或者取走一定的风险调整费用来均等化不同保险方的风险。风险调整基金的流动主要有两种模式(见图1):一是参保人除向保险方缴纳保险费之外，还直接向风险调整基金缴纳一定的保险费，即一致性基金，根据保险方覆盖参保人群的风险状况，风险调整基金向保险方转移一定的资金，进而调整保险方的风险(见模式1);二是参保人将保险费全部交给保险方，根据保险方覆盖人群的风险状况，保险方与风险调整基金之间存在资金的双向流动。

2典型国家的主要做法与特点

竞争性保险市场可以是强制性的，也可以是自愿性的。不同国家的医疗保险市场不同，选用的风险均等化模式不同，具体的风险调整机制也有很大的差异。

2.1强制性医疗保险国家的主要做法

20世纪90年代以来，以瑞士、荷兰、德国为代表的拥有竞争性强制医疗保险市场的国家，在开放参与和社群评分的基础上，引入风险调整机制对抗保险方的风险选择，保证居民有能力购买医疗保险，并鼓励基于成本和质量的竞争。

2.1．1瑞士

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，前者覆盖基本卫生服务，服务包全国统一。1996年起，瑞士所有居民必须购买基本医疗保险，以个人为单位参保。瑞士大多数人会同时购买补充医疗保险，而且多从提供基本医疗保险的同一个保险公司购买。基本医疗保险费由政府管制，禁止根据健康状况与收入水平征收保险费。保险费采用社群评分方式征收，即不管风险状况如何，在特定区域内，特定保险方覆盖的特定年龄组(0～18岁、19～25岁、25岁以上)人群的保费是一样的。但不同保险方和不同州之间保费差异巨大，同一保险方的同一个保险方案在不同州的价格也可以不同。瑞士政府要求保险公司必须接受所有的申请者(申请人每两年可以重新选择保险方)，不得追逐利润;而补充医疗保险运营自由度很高，保险公司可以提供不同的保险产品并自由设定保险费，可以追逐利润。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，如果居民选择的基本医疗保险和补充医疗保险不属于一个保险公司，他们参加补充医保的保费可能暴涨。因此，瑞士风险选择的机会比欧洲其他国家更加宽泛，“撇奶油”(避免高风险参保人，以低风险人群为目标)问题更加严重，老人和年轻人、健康状况较好和较差的人之间的一致性遭到破坏。基于医疗保险一致性的原则，瑞士引入回顾性风险调整制度。瑞士风险调整制度采用模式2，结构比较简单。因为各州的保险费差异巨大，且州政府对当地的卫生保健负有责任，瑞士每个州都建立了风险调整基金，单独进行风险调整。瑞士的风险调整是回顾性的，因此风险调整成为不完全的费用调整。首先参保人根据年龄和性别被分到不同的组，年龄分成15组，每个州有30组;然后某保险公司特定风险等级(年龄和性别)参保人的平均实际报销费用与州内该风险等级内所有参保人的平均实际报销费用比较，若前者高于后者，保险公司获得差额，反之亦然。2003年的数据显示，基金在不同保险方案间的流动非常不成比例。资金流向均等化基金的有62个保险方案，而从均等化基金获得资金转移的有56个保险方案;71%的风险均等化基金来自5个保险方，而超过80%的基金流向另外5个保险方。这说明不同保险方之间的风险状况存在很大差异。瑞士的风险调整机制也存在一些问题。首先，仅仅用年龄和性别来调整风险是远远不够的，因为年龄和性别仅仅能够解释参保人群变异的4%，“撇奶油”仍然有很大的空间。1993年引入风险调整机制以来，计算公式进行过多次调整，如年龄分组更加细致，但是并没有增加更多的影响因素。其次，风险调整是回顾性的，基于保险方对参保人的实际报销，这种费用返还性质有可能打击保险方通过改进效率控制费用的动机，进而导致管理效率下降。目前，瑞士刚刚增加了入院前状况作为风险调整因素，而且将来可能增加患者的医疗状况(medicalconditions)。

2.1．2荷兰

2006年荷兰医疗保险制度改革后，引入强制性私立医疗保险，建立以病人为中心的竞争性保险市场。荷兰约有40个保险方提供基本医疗保险。但荷兰医疗保险市场的集中程度很高，最大的5个保险公司覆盖了82%的参保人。尽管政策允许保险方自由选择提供方签约(每年可以重新选择一次)，但荷兰的保险公司通常覆盖所有地区的全部提供方。政府对医疗保险进行管制，实行开放性参与，私立保险方在法律上有义务接受所有申请者，实现全民覆盖。政府对低收入人群提供保险费补贴，未参保人口比例低于1.5%。保险方之间的竞争促使保险费相对一致，但高起付线的保险方案费用较低。保险费由两部分组成:一部分是保险方设定的名义保费(nominalfee)，参保人直接缴纳给保险方，这部分费用实行社群评分方式征收;另一部分是所有个体必须向税收征缴方缴纳的收入相关的保费，税收征缴方将这些保险费转移到风险调整基金。另外，政府承担18岁以下儿童的收入相关保险费，这部分资金也进入到风险调整基金。荷兰的风险调整系统将风险调整基金在保险方之间进行分配。荷兰风险调整制度的基金流动采用模式1，保险方根据参保人群的健康状况从调整基金得到补贴来补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，这种机制从理论上讲可以减少风险选择。荷兰采取前瞻性和回顾性相结合的风险调整机制。前瞻性风险调整机制将通过税收征缴的保险费在根据风险因素进行调整后，按人头转移给保险方。荷兰自建立风险调整机制以来，风险调整因素不断增加。1991年风险调整仅基于历史费用支付情况。随后逐渐将年龄、性别、城市化和收入纳入到风险调整机制，历史费用指标被废除。在2002年和2004年对风险调整机制进行了重大改革，分别引入了药品费用组(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和诊断费用组(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷兰又引入了社会经济状况指标作为风险调整因素。引入药品费用组的目的是将慢性病患者区分开来，基本思想是处方药可作为患有某种慢性病的指标。2006年规定了17种慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金额不同。引入这个指标后也产生一些问题，卫生服务提供方和保险方可能会改变他们的处方行为进而得到更多的支付;而且提供方和保险方有动机将纳入药品费用组的处方或者将病人归类至更高的费用组。为了解决这些问题，荷兰改为通过处方的日剂量而不是药品品种数将患者分到不同的费用组。引入诊断费用组是为了解决部分患者的高住院费用问题，基本思想是以前住院较多的患者在以后几年内的治疗费用也将高于平均值，尽管差距会逐渐减小。诊断费用组基于ICD－9编码，每个诊断费用组是一些预期费用相似的诊断组的集合。共有13个诊断费用组，风险调整支付各不相同。提供方和保险方有增加不必要的住院或者将门诊病人转为住院，以此来获取更多风险调整金的动机。除了前瞻性支付，荷兰还采取了回顾性的风险调整机制。前瞻性风险调整系统并没有充分调整不同保险方案之间的风险，因此风险选择仍然存在。为解决这个问题，荷兰于1991～2005年引入了不同的回顾性风险调整机制。第一，各保险方要将一定比例的参保人实际的费用支出与前瞻性按人头支付的费用差额放到一个基金池中。所有的保险方共享这个基金池的资金。第二，所有超过某标准的费用按一定比例转移到一个基金池中，然后基金池在保险方之间平均分担。第三，基于损失或者获利的一定比例，保险方可以从回顾性补偿基金获取或向其支付一部分基金。如高费用支出患者的年总费用超出一定的标准，由各保险方共同承担(风险调整基金池)，基金池支付90%，患者所在保险公司承担10%。这种回顾性风险调整，尽管降低了保险方的风险，但也同时降低了保险方改进运营效率的动机;因此荷兰正试图进一步改进前瞻性的风险调整系统并减少回顾性风险调整。

2.1．3德国

德国有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同业公会疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保险费率仍有一定的差异。尽管德国有可供选择的补充保险方案但是远不能替代基本保险方案(所有疾病基金的基本服务包都是一样的)，因此医疗保险市场的竞争受到了法律的限制。在限制性竞争环境内，保险方竞争的目的主要是获得尽可能多的风险调整基金和支付尽可能少的费用。1993年德国引入前瞻性的风险调整机制，一方面可以均等化由于参保人缴纳的保费不同而导致的保险方收入不同;另一方面将年龄、性别、失去工作能力领取养老金的状况(德国社会保障福利为那些因为失能而在可预见的将来不能继续工作的雇员提供的养老金)作为风险因素调整由于覆盖人群的发病风险不同而导致的费用支出不同。但这个风险调整制度实施几年后，缺点逐渐显露:一是转变保险方的均是健康而且收入水平较高的参保人员;二是风险调整制度并没有完全补偿各个保险基金的风险;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德国议会实施了风险调整改革法案，授权建立高费用风险池，采用回顾性的风险调整机制，专门防止高额费用风险。另外，为解决慢性病保健基金不足问题，将慢性病作为风险调整的一个因素，并执行针对7种慢病的疾病管理项目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保险基金必须参与风险调整，2007年共有215个医疗保险基金参与到风险调整过程。这些风险调整因素都是利益相关者不能随意操纵的。风险调整机制对于消除不同疾病基金间保险费率的差异发挥了重要作用，保险费率差异从1996年的4%下降到2006年的低于1%，同时风险调整基金从105亿欧元增长到了170亿欧元。2009年德国社会医疗保险进行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保险费率全国统一(雇员工资15.5%，雇主承担7.3%，雇员承担8.2%)。跟以往社会保险没有政府补贴不同，中央财政从2009年开始每年补贴40亿欧元，而且每年增长15亿欧元，直到2016年达到140亿欧元。这部分补贴主要用于为被赡养人员(familydependant)免费参保。各个疾病基金仍然负责收集保险费，但是必须直接转移给中央健康基金。中央健康基金将保险费和政府补贴合在一起，再分配给各个疾病基金。同时，高费用风险池和慢病管理项目(DMP)被终止。2009年建立了新的前瞻性风险调整机制，采用模式2。根据覆盖人群的风险结构，每个疾病基金可以从中央健康基金获得资金分配，资金分配总额是预先确定的。由于各个疾病基金将保险费直接转移到中央健康基金，因此风险调整不再考虑收入水平，而只关注可能影响卫生费用的风险因素。最后，风险调整因素基于80种“严重”或者“费用高”的慢性疾病以及年龄、性别和失去工作能力领取养老金的状况。80种疾病确诊后每年每人的费用应该超过所有参保人人头费用的1.5倍。80种疾病由风险调整专家建议委员会(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由联邦保险办公室进行调整。因为中央健康基金的资金分配仅基于参保人员的风险状况，因此这个资金分配很难与各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，还要征收一定的保险费(征收额外的保险费可能会导致参保人员转而参加其他保险);反之，各个疾病基金会将一部分结余返还给各个参保人。

2.2自愿医疗保险国家的主要做法

近几年拥有自愿医疗保险竞争市场的国家，如南非、澳大利亚和爱尔兰，也逐渐引入风险调整机制。这些国家自愿医疗保险均是公共医疗保险的补充，而且购买自愿医疗保险的人口比例较高。在自愿医疗保险市场中，通过设计不同的保险产品来竞争是其主要特征。风险选择有多种形式，在统一费率的前提下，保险方可以设计不同的保险产品吸引风险状况较好的人群;保险方还可以通过设定起付线来进行风险选择。为了控制风险选择，这些国家也引入了风险调整机制。

2.2．1澳大利亚

澳大利亚以公共和私立模式相结合方式进行卫生系统的筹资和提供。1984年以来，澳大利亚通过强制性、税收为基础的国家医疗保险(Medicare)实现了全民覆盖。居民也可以自愿购买私立医疗保险，用于被Medicare覆盖和未覆盖的服务。私立医疗保险历史上一直是澳大利亚医疗保险系统的核心部分。1953年国家医疗保险法实施以前，私立医疗保险市场几乎未被管制。医疗保险法实施后，引入了社群评分征收保险费和开放性参保。这些管制措施有利于确保不管风险状况如何居民均可获得支付得起的私立医疗保险，但这给私立保险方带来风险。1953年在私立保险市场引入管制措施以来，澳大利亚政府实施了多种举措来保护保险方免于风险:1953～1976年期间实施了特别账户系统，为已经患病的参保人建立特别保险账户，年底时全部赤字由财政补贴，保险方的结余不参与重新分配;1976～2007年期间实施再保险制度;2007年引入风险调整制度。2007年4月1日私立医疗保险法实施后，风险调整机制开始实施。澳大利亚的私立医疗保险管理委员会作为管制机构负责管理风险均等化信托基金，确保私立医疗保险能公平运营。私立保险方每个季度需要向管理委员会反馈和报告他们在基金运行地区的支付情况和保险政策。澳大利亚的风险调整采用模式2，参保人根据社群评分向选定的保险方缴纳保险费，保险方向风险调整基金池缴纳一致性基金。澳大利亚的风险调整是回顾性的，基于年龄和补偿情况，分别建立年龄调整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高费用补偿调整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年龄调整基金池为基础基金池，年龄被分为8段，55岁以下为一段，85岁以上为一段，期间每增加5岁为一段。为每个年龄段规定一个权重。基金池对保险方的资金转移根据每个年龄段的花费情况乘以权重求得。高费用补偿基金池将补偿费用限额定为5万美元，超过此水平保险方获得资金转移。

2.2．2爱尔兰

爱尔兰所有居民均可以享有公共卫生系统提供的一定水平的服务，同时居民可自愿购买私立医疗保险。爱尔兰政府将私立医疗保险作为公共卫生保健的补充，更多的人购买私立医疗保险，政府筹资和提供卫生服务的压力会相应变小。1957年自愿医疗保险法案通过，爱尔兰医疗保险市场上有多个保险方互相竞争，保险方不能拒绝任何参保人，并要至少覆盖规定的服务。保险方按社群评分征收保险费，即对在同一风险群组(根据年龄不同分为4个风险群组)内的个体征收同样的保险费，这确保高风险个体也可获得支付得起的保险。2009年爱尔兰有51%的人口购买了私立医疗保险。爱尔兰政府一直关注风险均等化制度，以确保医疗保险的公平可及。1994年医疗保险法案的相关条文明确提出将风险均等化制度引入爱尔兰，同时开放式参与、终身覆盖(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制规定也于1995年出台。1998年底当时面向所有居民的两大保险公司(BupaIreland和theVhi)具备了进行风险均等化资金转移的条件。但在实际的资金转移发生前，爱尔兰政府出台的管制政策影响了风险均等化的进行，资金转移没有发生，直到2003年6月新的风险均等化制度建立起来。爱尔兰的风险均等化制度采用模式2，年龄和性别作为风险调整因素。参保人可以自愿购买保险，向保险方缴纳保险费，而为了保证一致性，建立风险调整基金，保险方和基金之间有资金的转移。保险方提供参保人员的相关风险特征及费用信息，以这些信息为依据每6个月进行一次支出估计。在对每个保险方的实际支出与根据覆盖人群风险特征估计的支出进行比较后，根据估计的支出与实际支出的差异进行资金的转移。非常重要的是，爱尔兰不同医疗保险覆盖的服务包不一样，因此风险调整只能基于某规定的水平。爱尔兰的风险均等化制度是回顾性的，即均等化基于历史的报销信息而不是未来的预计支出。回顾性风险调整最大的优点是实用，而前瞻性风险调整需要覆盖人群的大量数据。根据爱尔兰的法律，目前还不允许保险方获取跟计算保险费和实际补偿不相关的消费者信息。数据获取的有限性限制了前瞻性风险均等化可以利用的风险调整因素，风险调整的有效性也就因此降低。经过风险调整，覆盖风险状况较差人群的保险方从覆盖风险状况较好人群的保险方得到补偿。

2.3各国风险调整机制比较

强制性和自愿医疗保险市场的风险调整机制各不相同。从风险调整因素看，大多数国家包括了年龄、性别，而其他风险因素则各不相同。无论从前瞻性还是从回顾性调整看，回顾性风险调整更容易操作，但也容易变成费用调整和打击保险方控费的动机;而前瞻性调整需要获取参保人群的大量信息，难度更大。从基金流动形式看，除荷兰参保人同时向保险方和风险调整基金池缴纳保险费外，其他4个国家的参保人均仅向保险方缴纳保险费，而风险调整基金在保险方和一致性基金池之间流动。

3特点与启示

3.1建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段

国际经验表明，风险调整是保障医疗保险市场顺利运行的必要工具。在政府管制的医疗保险市场内，由于不能拒绝所有申请人以及保险费不能与参保人的风险状况相匹配，保险公司可以通过风险调整机制来平衡他们的风险，这样一方面保证了基金的安全运行，另一方面也为确保不同人群保险待遇的一致性奠定基础。近年来，我国已经形成城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗并存的医疗保险制度。3种医疗保险制度覆盖人群不同，风险状况差异较大，如新农合覆盖人群多是老年人、妇女和儿童，健康状况较差，基金风险较高。由于不同保险制度的筹资水平不同、覆盖人员的疾病风险也不同，导致不同地区、不同人群基本医疗保险基金的运行差异较大，不同保险制度覆盖人员的医保待遇差异甚大。在我国目前提高医保统筹层次较难的情况下，建立风险调整机制也是可选的方案之一。因此我国可以借鉴国际经验，建立不同地区、覆盖不同人群的基本医疗保险制度的资金转移机制，以提高我国基本医疗保险制度的风险抵抗能力，同时逐步实现不同人群基本医疗保险待遇的一致性。

3.2风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场，也适用于自愿性医疗保险市场

从国际经验看，风险调整机制不仅适用于德国、荷兰等强制医疗保险国家，也适用于澳大利亚和爱尔兰等实行自愿购买私立医疗保险的国家。我国的城镇职工基本医疗保险制度属于强制性基本医疗保险制度，而城镇居民和新型农村合作医疗制度属于政府引导、自愿参保(合)，具有自愿参保的性质。国际经验表明，无论是强制性医疗保险还是自愿性医疗保险市场，风险调整机制均可以发挥其风险调节作用。

3.3建立风险调整机制，有助于促进保险公司之间开展内涵

竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务建立风险调整机制，可以公平合理地补偿保险方承担的风险;减少保险方对参保人群的选择，促使保险方之间建立基于管理效率和服务质量的良性竞争;保证参保人群获得质量和效率更高的医疗服务。目前，我国的基本医疗保险制度已经基本覆盖城乡居民，基本医疗保险工作的重点正在从扩大覆盖面向提升服务质量和效率转变。为实现不同保险制度的质量和效率的提升，我国可以借鉴国际经验，建立风险调整机制，保障医疗服务质量和医保效率的稳定提升。

3.险调整机制正由回顾性向前瞻性和与回顾性相结合转变

医疗险范文第4篇

关键词：城镇基本医疗保险；企业补充医疗保险；保险费用；参保人员；医疗保险改革 文献标识码：A

中图分类号：F842 文章编号：1009-2374（2015）25-0153-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2015.25.075

1 城镇基本医疗保险的作用及重要性

1.1 城镇基本医疗保险

我国的基本医疗保险制度在1998年由国务院颁布，是为加快医疗保险制度改变，更好地保障职工基本医疗而在全国范围内颁布实施的医疗保险制度，旨在补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失。费用通过用人单位、个人共同缴费，从而建立保险基金，参保人员在患病就诊后发生的医疗费用，由此项保险的经办机构按照规定的标准，给参保人员一定的经济补偿。基本医疗保险是社会医疗保险的主要组成部分，依据国家法规要求，具有强制性。同时，按照个人缴费标准和相应待遇水平相一致的原则，为城镇参保居民提供医疗需求的医疗保险制度。基本医疗保险制度自颁布至今，国家及各地方政府根据经济增长情况及保险的账户使用情况不断完善医疗保障制度。在享受形式上，它是针对居民的医疗保健事业，以国家强制，政府承办，费用分担，保障基本。

1.2 保险费用缴纳标准

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，打入参保人员的个人账户的资金，主要来源于参保人员个人缴费和参保单位缴费两部分：其中个人缴费部分的额度将全部记入个人账户中，而单位缴费部分，按照参保人员年龄段分比例将企业部分中的一部分入个人账户。医疗统筹基金的资金来源于单位缴费减去已记入个人账户的剩余部分。基本医疗保险的缴费基数上限根据企业所在地上一年度的社会平均工资水平的三倍确定，当职工本人上一年度工资收入高于缴费基数上限时，以缴费基数为标准进行缴纳。当职工本人上一年度工资收入低于缴费基数上限时，按上一年度实际收入为标准缴纳。若职工本人上一年度工资收入低于当地医疗保险缴费下限时，按下限标准缴纳。

1.3 城镇基本医疗保险的重要性

国家要在政治、经济、文化上实现快速发展，发展和维护好最广大的人民利益是至关重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社会保障体系是不可或缺的。城镇基本医疗保险制度，是针对居民的基本医疗保健事业，是为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。

2 企业补充医疗保险的作用及必要性

2.1 企业补充医疗保险

企业补充医疗保险制度是国家财政部、劳动保障部在基本医疗保险运行四年后的2002年联合制定的，规定要求，企业在参保城镇基本医疗保险的基础上，按照《企业补充医疗保险有关问题的通知》中关于使用范围及费用上限要求，根据自身的经济能力，通过企业自主举办、参加的一种对基本医疗保险的补充保险形式。

按照国家对建立补充医疗保险的规定，企业有权自主决定是否建立补充医疗保险制度，保险用于负担在基本医疗保险待遇之外的、由职工个人负担的医疗或医药费用。

2.2 保险费用缴纳标准

我国在2009年6月由财政部、国家税务总局联合的《关于补充养老、医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中明确规定，补充医疗在不超过职工工资总额的5%标准内的部分，在计算应纳所得税额时准予扣除的规定。企业补充医疗保险资金账户由企业或行业集中管理使用，用于本企业负担较重的在职和退休人员的医疗保险费补助。

企业补充医疗保险的资金来源，可以由企业全额负担或由企业和参保人员共同缴费，具体可根据企业的实际情况确定。实行企业和参保人员共同缴费的，更能体现合理分担的原则，有利于提高参保人员的保障意识。

2.3 企业补充医疗保险的必要性

2.3.1 对劳动力流动的影响。在现有的市场经济体制框架下，多层次的社会保障体系对吸引和留住劳动力的作用日趋凸显。而与之对应的是劳动力生存和生活的成本呈现出上升的趋势，条件好的劳动力向社会保险覆盖全面的企业流动就成了因素之一。

2.3.2 弥补城镇基本医疗保险无法覆盖的范围。补充医疗保险所能覆盖的范围比城镇基本医疗保险要广泛，可用于补助参加基本医疗保险人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的如个人账户不足支付时的医疗费用、基本医疗保险统筹基金支付之后的应由个人支付的医疗费用、职工最大额医疗费用补助金支付后应由个人支付的医疗费用及对特殊人群的就诊及医疗费用等。使用范围还可由企业职工代表大会讨论决定，可以用于对公司有特殊贡献或因病致困的人员。

基本医疗保险的保障水平因受统筹基金总额限制，和职工实际医疗需求存在差距，尤其是超过了统筹支付限额的部分，应该通过建立多层次的医疗保障体系，来解决此矛盾。

2.3.3 国家允许企业实行补充医疗保险制度，在一定程度上促进了商业医疗保险的发展，同时也强化了医患的制约机制及控制不合理医疗费用的支出。

3 补充医疗保险对城镇基本医疗保险的有效衔接

3.1 补充医疗保险的形式

补充医疗保险的主要形式是委托商业医疗机构办理；社会医疗保险机构办理或由企业自办的形式。

3.2 保费确定

因补充医疗保险是每个用人单位和个人自愿参加的一项非强制性的保险，企业可根据自身负担能力确定参保预算额度，并单独建立账户，单独管理。

3.3 险种确定

企业在确定补充医疗保险参保的范围时，应根据保费总额度、城镇基本医疗保险参保地社保水平情况及企业人员年龄机构等因素进行分析。针对基本医疗保险“广覆盖、保障低”的特点，在考虑补充医疗保险涵盖范围时，应对保障较低的范围进行有效的补充，对因基本医疗保障低而降低的医疗保障水平进行有效补充。同时还应对基本医疗保险不能有效区分人群需要，制定能够满足不同年龄段、人群所需的不同医疗保险的需求。

4 结语

我们国家现有的基本医疗体系，以国家强制、政府承办、保障基本、普遍享受的形式，同时受到国家经济实力的影响，只能处在低水平保障的医疗需求。而补充医疗保险是通过保险的共济功能，化解因大病而支出高额医疗费的致贫风险，也为慢性病患者基本医疗保险个人账户长期余额不足提供补充保障。

已建立补充医疗保险机制的企业，对补充医疗保险的理赔和运行情况应做定期分析，并根据实际需求调整参保的思路。作为调整参保人员范围、保险险种及赔付比例等，最大限度地满足参保人员多元化的医疗需求。对人员范围的确定，可考虑将员工家属及已退休人员作为参保对象，以增加本企业的吸引力及凝聚力。

参考文献

[1] 王晖.实施企业补充医疗保险 促进和谐企业建设[J].黑龙江科技信息，2012，（16）.

医疗险范文第5篇

综合当前影响医疗保险费用现状，对其影响因素进行分析，处理医疗保险参保人因素和医疗卫生机构因素之外，医疗保险服务机构也是影响医疗保险费用的一个因素。当前出现的医疗保险费用过高等问题，在一定程度上也存在医疗保险服务机构方面的影响，从医疗保险服务机构的角度进行分析，其在日常的工作中过重的看重服务工作，而忽视了服务监督工作，所以实际的工作中，医疗服务监督工作没有得到有效的落实，而出现这样、那样的医疗保险费用问题。在以上三方面的影响因素中有很多子因素，例如患者的住院天数、患者疾病治疗使用的药物、患者的年龄等等，这些都会影响到患者就诊治疗中所花费的医疗费用。

二、解决影响医疗保险费用因素的途径

从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析，在医疗卫生服务中，医疗保险费用受到的影响还有很多种，这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响，有医疗保险费用过高的问题，也有医疗保险费用的支出问题等，因为在医疗卫生服务中出现了这些问题，进而对医疗保险费用产生着影响，同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用，虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施，但是依然存在医疗保险费用问题，例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度，不利用医疗保险费用的管理；医疗保险费用相关工作的监督力度不够等，均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展，为了将影响医疗保险费用的因素消除，提高医疗保险费用控制治疗和效率，需要从以下几个方面加强：第一，加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中，为了有效的控制医疗保险费用，需要将其影响因素消除或者是改善，加强对医疗保险费用工作的指导和监督，得到各级政府的重视和支持，加强对医疗卫生机构服务人员的培训，促进医疗卫生资源的合理分配、利用，最大化的发挥其作用，将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用，还需要加强对医疗卫生机构的投入力度，促进医疗卫生结构资源的合理利用，将医疗保险费用不合理的现象改善。第二，加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分，医药费用的高低，对医疗保险费用有较大的影响，为此需要加强药品的监管，有效的控制药品的使用，将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管，合理的进行药品价格的调控，控制药品的价格，促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中，可以做到合理用药，让患者少花钱将病看好，控制患者的医药费用。第三，建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中，医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高，为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中，需要建立健全医疗保险费用结算体系，为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障，促进医疗保险费用结算工作的简化，提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四，完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题，是多种影响因素共同产生的结果，制约着医疗保险费用有效管理和控制，为了改善这一现状，需要相关部分加强管理，针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处，规范就诊行为。完善管理制度，可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的康复速度，减少住院时间等，有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外，还需要加强医疗卫生机构的日常管理，为患者提供一个良好的就诊治疗环境，并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出，给予严厉处罚，明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务，努力提高医疗卫生服务质量，并有效的控制患者的医疗保险费用。

三、结语