医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定范文第1篇
【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。
【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02
Medical records information on the impact of medical treatment
WANG Xiaoli
（Henan educates the counselling center ）
【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.
【Keywords】Medical records；Medical disputes
在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。
1病历资料的含义和分类
根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。
根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
2医疗机构对于病历资料的法定义务
2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。
2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。
2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
3患者对于病历资料的法定权利
3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其人；死亡患者近亲属或其人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。
3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
4司法上对病历证据真实性的认定
由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。
4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。
4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。
4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。
4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。
4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。
4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。
4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。
4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。
在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。
参考文献
医疗机构病历管理规定范文第2篇
关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权
在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：
一、病历资料的法律属性和分类
病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。
根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［1］。
根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
二、病历资料的封存和启封
病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。
根据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。
《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的"过错责任"。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。
三、存在的相关问题
随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。
（1）患者知情同意权的范围
根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。
根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［2］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。
另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。
（2）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序
根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。
所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。
需要指出的是，根据《条例》第十六条的规定，"封存的病历资料可以是复印件。"这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也可能给实际鉴定工作可能产生一定的障碍。
（3）封存病历资料程序的实施
根据《条例》规定，在发生医疗事故争议时应当依法定程序封存患者无法复印或复制的主观性病历资料，但《条例》并没有规定发生医患纠纷时是否对客观病历资料也一并封存，尤其是患者没有行使复印或复制病历这一权利时，司法实务中也常常出现患者后要求证据保全，查封病历资料，以及审理中患者认为医疗机构篡改病历要求鉴定等情形。《条例》同时规定了主观性病历资料应在医患双方在场的情况下封存和启封，那么封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利？如果是应尽的义务，就涉及到如果医疗机构不履行，就应承担相应的法律责任。另外，如果患者或其家属对封存病历资料不配合，如拒绝在场，那么封存程序如何进行？其法律效力又是如何？在实践中，更多的是发生医患纠纷后，患者方面要求医疗机构对病历资料予以封存，可以说封存是一种依申请的行为。但以上这些还需要相关部门予以进一步规范，以保证封存程序的合法、有效。
综上所述，保证病历资料的客观、真实、完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义，所以病历资料不仅需要书写记录的规范化，还要保证保管制度的规范化。而对于涉及患者方面的知情权、技术鉴定工作及封存病历程序等问题，同时也需要有权部门在今后的相关立法中对病历资料的要求加以进一步的考虑。
参考资料
医疗机构病历管理规定范文第3篇
一、病历保存期限问题
《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。这一规定由于有“保存期不得少于”的文字而有很强的灵活性和适应性，但因对不同种类和不同价值的病历资料不加以区别对待而导致诸多问题。门诊病历保存期限过短的问题就显而易见。
近十几年来，随着国民整体生活水平的不断提高，人们对健康状况越来越关注，医疗机构特别是三级医院的就诊和住院人次不断攀高，因而病历数量急剧增加。据统计，三级医院新增病案数量一般年均增长达到20％左右①。这样发展的结果就导致了病案数量的无限膨胀趋势与医疗机构有限的病案储存空间之间的矛盾越来越突出，给病案管理带来了巨大的压力。很多医院为了“释放”空间存放新上架的病案，不得不将到期的病历资料统统销毁；将未到期的病历资料打捆堆放在角落里，或丢弃在地下室里，或干脆提前销毁。如此，病历的价值不仅没有开发利用，而且有些医疗机构因缺失病历而蒙受经济损失。特别是罕见、珍贵的病历资料被不加分别地销毁、丢弃，造成了一些医院无法挽回的损失，成为医院发展过程中的一个“伤痛”。
二、门诊病历保存期限探究
《医疗机构病历管理规定》第4条第1款规定：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。第20条规定：门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。以上规定明确了门(急)诊病历档案的保存主体和医疗机构保管的期限。对比《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门(急)诊病历档案保存期限的起始日明确了，即“患者最后一次就诊之日”，但是15年的保存期限依然未变。
由于人的体质个体差异和病情发展规律的不一样，不同病和同种病不同患者的病历资料，其利用价值是不一样的。加之，我国公民生活质量的提高和寿命的延长以及法律意识的提高，对病历的质量和保存期限都有了新的要求。不加区别而笼统规定门(急)诊病历15年的保管期限并不科学，也不合理。
我国民法规定权利的最长保护期限为20年。《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”按照以上规定，医疗机构过早地销毁病历资料，很可能会害己害人。试想，某病人甲因腹痛到某医院乙急诊治疗，当天好转回家。15年后甲得知当时被误诊误治，并以此为由乙。法院如果受理该案，而乙如果已将到期的甲的急诊病历资料销毁了，那乙就不得不承受举证不能的不利法律后果。再试想，如果甲15年后得知其病痛为第三人丙造成，当时伤情和诊治情况须由其急诊病历资料来证明。甲到乙处复印其病历资料却发现已被“合法”销毁了，甲如果丙可能会因为举证不能导致败诉。在这里乙合法地销毁其保存的甲的病历资料，实质上是“合法”地侵害了甲的权利，乙难道就没有一点责任吗?
随着高科技越来越多地应用于门(急)诊病历管理，其最低保存期限延长到20年，这不仅是必要的，而且是可行的。
三、住院病历保存期限探究
医疗机构对到期的住院病历资料一般是及时销毁。这样做虽然能为新上架的病案腾出空间，降低管理成本，但是有价值的一些病案特别是珍贵、稀有的病历资料在良莠不分的情况下惨遭玉石俱焚的命运，着实令人惋惜。
到期病历资料玉石俱焚的结局，主要是因为没有对其进行适当的分类、分级并加以区别对待的结果。档案资料按其价值高低和与立档单位亲疏关系不同而区分为三个类别，即永久(50年以上)、长期(16-50年)、短期(15年以下)三类存档资料，这是我国档案管理的通行做法。当前医疗机构中的文书、财务、基建等档案就是依照这种做法进行管理的。住院病历档案的管理，完全可以借鉴这种分类管理档案的做法，将病历资料分为永久和长期两类进行管理。稀罕、珍贵的病历资料在医疗机构中为数极少，主要指国家、省级党政领导人和社会名流的病历，医疗机构重大医疗事故病历，以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等，这些病历应当在档案资料编目中加注永久(50年以上)保存。除永久保存的病案外，其他大量的住院病历资料都归入长期(30年)保存期之列，到期后医疗机构视情况可以及时销毁。而在长期保存的病历资料中，以价值的不同可以分为两类：一类为仅具有凭证(证据)作用的病历资料，保存20年后可以销毁；一类为既具有凭证作用又还有参考(教学)作用的病历资料，保存30年后可以销毁。这样做既可以使病案管理与文书档案管理顺利地接轨，又能更好地继续发挥有参考价值的病案在医疗、科研、教学和社会利用等方面的作用，满足个人和组织的多种需求。
另外，将病历资料分级保存也是一种可行的做法学。根据病历自身情况和价值的不同，把住院病历分为一级病案、二级病案和三级病案。一级病案主要是科研教学病案，应当永久保存。二级病案是患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案，应当长期保存，并将到期的病案及时销毁。三级病案是超过20年的病案和如顺产等无纠纷无价值的病案，可以打包打捆堆放，必要时随时销毁。
综上，住院病历资料的分级和分类管理，类似性和兼容性强，完全可以优势互补。病历资料的分级、分类管理，有利于病案信息的开发利用，有利于降低费用、节约管理成本，有利于维护医患双方和相关第三方的利益。
注释：
①李天资、陆翔，当前的形势与医院病案管理的思考，中国病案2005，2(6)：8
医疗机构病历管理规定范文第4篇
【摘要】：随着医疗卫生事业的改革，医院的病历档案作为医疗卫生机构的重要档案，在准确记录患者病情与治疗过程以及维护医院合法权益等方面发挥着至关重要的促进作用。但在现实生活中，病历档案的管理存在着一些问题。本我将从病历档案存在问题的角度出发，研究相应的解决对策。
【关键词】：医院；病历档案；管理；问题；解决对策
病历档案作为医院临床医疗工作全过程的记录，不仅反映着患者疾病的产生、发展、病情的变化以及诊疗状况，而且是衡量医院医疗水平的重要依据。在医疗机构发展的过程中，加强对其的管理将有助于提升医院档案管理的质量与水平。但在实际的工作中，病历档案管理存在着一些问题。因此，强化对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决措施，是当前人们热衷研究的一大课题。
关于病历档案的概述
（一） 病历档案的含义
所谓病历档案，就是指医疗机构的工作人员根据患者的病情的产生与发展、病症以及给出的诊断结果，所形成的体现病症的各种图像、文字、数据以及声像等不同形式的记录。它不仅反映医务工作者医疗水平的高低，而且也体现着医疗机构的管理水平的高低。
病历档案的意义
病历档案的意义主要包含以下三个方面：一是病历档案具有一定程度上的社会功能，它是最为客观反映患者住房治疗的历史性资料，现已成为解决医疗事件的重要文字资料，在维护患者、医务工作者以及医疗机构的合法权益方面发挥着至关重要的作用；二是病历档案是反映医疗机构医疗水平高低与管理水平高低的重要信息资料，同时也是医务工作者正确给出诊断与治疗措施的重要依据，是考核医务工作者工作与服务态度的重要标准；三是病例档案有助于提升医务工作者的专业素质与专业知识能力，病历档案是医务工作者将医学理论应用到实践中的有效形式，加强对病历档案的分析与研究，总结其中的经验教训，将有助于促使医务工作者专心研究自身专业，提升医务护理的水平与质量，同时也是开展疾病预防活动的重要基础。
针对病历档案管理存在问题的研究
问题之一——病历档案管理的工作人员业务水平低
病历档案管理的工作人员业务水平低的主要表现是：很多医疗机构的病历档案管理人员的人数少，不符合国家相关部门的要求。同时很多病历档案管理人员大都没有受到过档案管理知识的专业培训，他们有的是从护理人员或者医疗人员中选的。这种现状给病历档案资料的收集、整理、鉴定、保管、信息开发与统计等工作带来了很大的麻烦。
问题之二——病历档案管理的信息化建设落后
病历档案管理的信息化建设落后的主要表现是：随着信息化技术的发展，很多医院在内部建立了以计算机技术为核心的管理网络。从患者入院到出院的每一个环节都相继实现了计算机的信息管理，信息资源实现了院内共享。但是，大多数医院的计算机信息管理网络都是依据本院的财务状况来设计的，并没有根据患者的医疗活动来进行设计。再加上很多医务工作者的计算机操作技能较差，要实现病历档案的信息化管理还需要一段时间。
问题之三——病历档案管理的法律制度不健全
病历档案管理的法律制度不健全的主要表现是：当前关于病历档案管理的法律法规与管理制度是不完善的，缺乏科学合理地鉴定标准。对于不按照国家相关规定制作档案、报管档案的人员，缺乏相应的处罚措施。病例档案的检索措施与工具的编制太过单一，还有一些医疗机构缺乏检索工具。对于病历档案的鉴定销毁，没有遵守有关部门制定的销毁程序，这使得很多有保存价值的病历档案没有保存下来。
问题之四——病历档案的保管条件差
病历档案的保管条件差的主要表现是：很多医疗机构的高层管理人员没有认识到病历档案的重要性，对于病历档案管理的活动经费的投入较少。很多医疗机构的病历档案的保存室比较破旧，缺乏现代化的管理设备与保护措施。在这种情况下，病历档案的保管条件较差，不仅不利于病历档案的查阅利用，而且不利于发挥病历档案的基本价值。
针对问题突出的解决对策的研究
对策之一——提升病历档案管理人员的业务素质
要提升病历档案管理人员的业务素质，就要做到以下两点：一是要定期或者不定期对档案管理人员进行专业知识的培训，努力提升他们的专业知识与处理突发事件的能力；二是要聘请病历档案的专业人员开展讲座或者演讲等活动，在潜移默化中帮助病历档案的管理人员树立正确的价值观、工作观，增强他们对工作的责任感和对医院的归属感。
对策之二——加快病历档案的信息化建设
要加快病历档案的信息化建设，就要做到以下三点：一是要利用先进的计算机技术与网络通讯技术，在医疗机构内部建立病历档案信息网，使得医疗机构内部的各个部门之间以及各个医疗机构之间可以达到信息共享的目标；二是加快对医疗机构内部的病历档案管理人员的培训，建设一支专业素质高、技能好的档案管理工作队伍；三是要根据医疗机构发展的实际情况，制定明确的长远规划与发展目标，并与其他部门通力合作，以获得技术与资金方面的全力支持。
对策之三——建立建全病历档案的管理制度与法律制度
要建立健全病历档案的管理制度与法律制度，需要做到以下两点：一是要在医疗机构内部组织全体职工学习《档案法》，并积极宣传党和政府关于档案管理工作的政策与方针，逐步增强全体职工的知识能力与法制意识；二是要定期或者不定期在医疗机构内部开展演讲比赛、知识讲座、知识竞赛以及座谈会等活动，进行档案管理与法制教育等方面的宣传，从而在最大程度上加深工作人员对病历档案管理重要性的认识，提升病历档案的管理水平。
结语：
病例档案是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理的过程中所形成的各种图表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，病历档案的管理存在着一些问题。因此，加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。
参考文献
［1］ 李翠红.病历档案管理中存在的问题及对策［J］.山西档案，2011（1）
［2］ 江红、朱小菲.关于病历档案管理的思考［J］.四川档案，2008（4）
医疗机构病历管理规定范文第5篇
为了加强对县内各家定点医疗机构住院病人医疗服务质量的监督，提高督查审核质量及准确性，消除挂床行为，控制住院次均费用增长，确保我县新农合工作健康平稳运行，现就进一步加强我县新农合监管工作做如下规定：
一、明确职责，责任到人
㈠镇合管站长
根据《*县农村合作医疗实施办法》规定，各镇合管站长由镇分管负责人兼任，并切实履行以下职责：
1、建立健全镇合中管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；
2、加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员要保持相对稳定，并每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗从住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报。
3、督促并落实镇合管站人员认真把好“三关”，即：意外伤害调查关、大病医药费公示和回访关、医药费补偿款及时垫付关，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构要求核实的参合病人冒名顶替等举报线索。
县合管中心要建立镇合管站站长例会制度，每季度进行一次，汇报上一季度工作开展情况，分析运行中存在的问题，交流各自工作经验，部署工作任务。县合管中心将按季度向县政府负责人汇报各镇合管站站长和镇合管站工作情况，对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理。
㈡定点医疗机构院长
新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。各定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，并做到：
1、带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗。
2、落实补偿结算。抽调专职人员，设立医院的新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。
3、建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患勾结参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。
因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等追究主要经办人员和分管负责人责任。医院主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任。
㈢医护质量督导组
县卫生局成立“*县新型合作医疗定点医疗机构医护质量督导组”，人员由县卫生局负责人及相关工作人员、县新农合专家组成员、县卫生局卫生监督所及县合管中心相关工作人员组成（另文下发）。督查组分组分片开展督导工作，确保每季度对各定点医疗机构进行一次医护质量督导。
督导内容：
1、定点医疗机构是否悬挂有“*县新型农村合作医疗定点医疗机构”牌匾、新农合就诊流程图、药品目录及价格，是否有专门的宣传栏及大病医药费补偿公示栏并及时更新；
2、住院病人是否符合住院指征；MR、CT、彩超、DR/CR等大型医疗仪器检查阳性率是否符合相关规定；
3、抗生素的使用是否执行省卫生厅相关规定；
4、药房药品是否做到每日比销、每月盘点；
5、能否按《处方管理办法》书写处方并有完整签字；病历能否按《医疗机构病历书写规定》要求，及时、规范完成并归档；新农合处方与普通处方是否按规定每日分类装订并保存；
6、是否存在将自费药品或生活服务器串换为目录内药品行为；
7、是否存在重复收费、乱收费、分解收费、自立项目收费等行为，是否存在收取物价部门规定的不允许计费的耗材费；
8、门诊及住院病人治疗结束后能否及时、准确结算并垫付补偿款；
9、是否存在门诊治疗出具虚假出院小结和医药费发票，当作住院补偿行为；
每次督查结束，督查组均需书面向县卫生局汇报督导情况。督查结果作为各定点医疗机构年度考核平时检查结果，并作为县卫生局对院长目标综合考评和医疗机构执业资格许可年检的依据。
㈣县镇医疗机构联系制度
县级两所医院充分利用自身技术、设备、管理优势，定向联系帮扶乡镇卫生院。帮扶内容包括：医护人员进修、病人双向转诊、日常医护质量督查、指导医院管理等。县人民医院负责范围：*城镇*镇，县中医院负责范围：*镇。两所县级医院要制订帮扶具体实施办法，分步实施，力争三年内所帮扶的镇级医疗机构基本达到国级一级医院水平，确保帮扶工作达到预期效果。
二、合理治疗，规范操作
各定点医疗机构必需严格遵守《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，建立健全各项诊疗规范、人员岗位职责和新型农村合作医疗管理等相关规章制度；要严格执行安徽省各级各类医疗收费价格政策，无乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象；要坚持合理检查、合理治疗、合理用药，人均门诊费用、次均住院费用增幅不高于上年平均水平；严格遵守住院指标，不得擅自放宽住院标准、滥用大型检查设备和重复检查；严禁利用工作之便开车搭药、治疗和检查；严禁将门诊病人医药费用按住院医药费补偿；规范执行各类医疗文书的书写和使用规定，严格做到：
㈠药房药品日清月结，即：每天进行药品消耗汇总（比销），每月分别对药库、药房进行药品盘点，做到帐实相符。
㈡处方整理保管到位。对新农合处方和普通处方分别进行整理和保管，以日为单位装订存放，且当日处方当日装订完毕。按《*县新型农村合作医疗实施办法》要求，对未实行HIS管理的定点医疗机构必须对每张新农合处方进行分项划价。
㈢规范病历书写。各定点医疗机构要按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》要求书写和保存好病人病历。病人入院后24小时内完成病历，病历书写必须按规定做到及时、准确、真实、完整。除以下七种疾病外，凡24小时后仍未完成病历者，一律按挂床处理。七种疾病：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗。各定点医疗机构必须在新农合病人出院三日内完成病历整理和归档，督查中发现未完成整理病历者，视同挂床。
三、加强监管，严格督查
县合管中心要组织专门督查力量，定期、不定期对所有县内定点医疗机构进行常规督查或个案调查。
㈠督查方式
常规督查每季度不少于一次，主要了解各定点医疗机构对新农合病人的医疗服务行为。个案调查主要根据网上监控、纸质材料审核、举报线索等发现的问题，对相关定点医疗机构进行有针对性的调查核实。
㈡督查处理
常规督查或个案调查中发现定点医疗机构挂床行为的，县合管中心将不再支付该参合者本次医药费补偿款，并按该院次均住院费标准，扣除应返还该院的补偿款，直至扣完当月全部补偿款。
常规督查或个案调查中发现参合者未真实就诊（包括冒名顶替未被发现，定点医疗机构伪造病历、对门诊病人出具医院医药费发票等结报资料，虚增医药费用等）时，县合管中心对该参合资料不予补偿，并按其所发生医药费三倍金额扣除应返还该院的补偿款，直至扣完当月全部补偿款，暂停新农合结报。对于伪造结报资料套取新农合资金数额较大、情节严重者，将取消其定点医疗机构资格，并追究定点医疗机构负责人和经办人员行政责任，直至吊销其医疗机构执业许可证和医师执业资格证。
根据省新型农村合作医疗管理办公室有关文件规定，对新农合定点医疗机构资格分级管理，二级以上医院每两年申报一次，二级以下医院每年需申报一次。凡定点医疗机构医患勾结伪造医疗文书或医药费发票套取新农合基金的行为，经查实被取消定点医疗机构资格后，一个申报周期内不得申报新农合定点医疗机构。
㈢督查要求
县合管中心在督查中要端正态度，强化责任，公开、公平、公正，杜绝事先通知和接受吃请，严格按照《*县农村合作医疗实施办法》、《*县新农合定点医疗机构服务协议》、《*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》相关规定，现场完成督查记录并经当地镇合管站或定点医疗机构相关负责人签字确认。对存在突出问题的，在督查结束后3日内书面出具督查报告，提出初步处理意见，集体研究讨论后上报县卫生局。
四、严格审核，堵塞漏洞
县合管中心要严把审核关，认真对照新农合各项政策规定，对新农合结报资料给予审核和返还补偿款。
㈠审核方式
1、实行人员分工制；
2、定点医疗机构划片制，每季度交替轮换。
㈡审核内容
1、因病施治
⑴是否能严格把握出入院标准，是否随意放宽入院标准或故意延长住院天数，疾病诊断依据是否充分。
⑵住院检查项目是否合理：有无滥检查、重复检查；一次性做多个大型检查；不必要和无效检查。
⑶治疗措施是否合理：护理级别是否恰当；是否存在过度医疗行为。
2、药品价格及药品使用情况
⑴药品价格是否合理；
⑵自费药品使用情况；
⑶用药与疾病是否相符；
⑷抗生素使用及联合用药情况。
3、医疗服务项目及手术收费
⑴收费是否规范；
⑵是否存在重复收费、乱收费、分解收费、自立项目收费等行为，是否存在收取物价部门规定的不允许计费的耗材费。
4、住院、出院联网登记是否及时，相关信息录入是否真实、完整。
5、定点医疗机构执业范围
是否存在超范围执业行为（即部分乡镇卫生院在条件不成熟的情况下开展大型手术）。
㈢审核要求
1、审核过程中要以政策、法规、方案为依据，坚持公平、公开、公正的原则。
2、严把补偿材料关。各定点医疗机构和县合管中心在审核参合病人结报资料时要着重做到“五查、五对”：
五查：一查就诊证；二查身份证明；三查出院小结；四查费用清单；五查相关证明（转诊或外出务工证明等）。
五对：一对参合信息：对照县合管中心新农合软件所提供的“信息查询”，确定是否参合；二对身份证明：对照补偿对象身份证明与其出院小结、费用清单上姓名、性别、年龄、住址，确定是否正确；三对核算标准：对照我县《实施方案》、《药品目录》、《医疗服务价格》核算其费用清单上自费、补偿、部分补偿、药品，做到有章可依，有据可查。四对适用范围：对照补偿对象适用补偿范围与其相关证明（是否转诊、外出务工等）是否相符。五对信息录入：结报员在审核完纸质资料并录入与县合管中心网络，在保存结果、打印结算单之前，要认真核对录入信息的准确性，尽量杜绝录入误差。
3、实行限期办结制，对所接受的审核任务，应在规定的时间内完成。对监控、审核过程中发现的问题，根据问题的性质采取电话核实、查阅病历、现场调查等不同形式进行处理。每期结束，县合管中心均需出具《审核意见书》，统计分析本期结报资料的住院分次、次均费用、药品费比例、目录外用药比例等相关主要工作指标，对存在的审核错误和新农合运行趋势提出整改意见或警告。《审核意见书》一式三份，由县合管中心出具，经定点医疗机构主要负责人签字后，分别由该院、镇合管站、县合管中心存档，同时作为各定点医疗机构年度考核依据。对于情节较严重，或连续发生同类不规范操作或审核错误者，县合管中心将上报县卫生局进一步调查处理。
4、实行首审负责制和责任追究制，谁审核谁签字谁负责。对因态度不端正，责任心不强，违反政策规定，弄虚作假，违规操作，为被审核单位提供便利开绿灯，对审核中发现的问题故意隐瞒不报等行为，如在终审时或督查中一经发现，群众来信举报经查实，将追究首审人员责任，视情节轻重，参照有关制度严肃处理。
