腹腔神经丛范文第1篇

晚期胰腺癌,可压迫腹腔神经丛,引起顽固性上腹疼痛,给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法,常应用杜冷丁等强止痛药物,长时间使用易成瘾,往往剂量越用越大,效果越来越差。腹腔神经丛毁损术(neurolyticceliacplexusblock,简称NCPB)是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道[1],肿瘤引起的慢性顽固性疼痛,治疗的总有效率为77.00%～94.00%,直到死亡仍有44.40%～70.00%有效,且有效期与患者生存期一致。现就NCPB的治疗方法综述如下。

【关键词】腹腔神经丛;治疗;癌性疼痛

自1919年Kappis首次提出NCPB后,已被广泛应用于腹部内脏疼痛,并已发展有多种操作方法。除在剖腹探查行姑息性手术时,在直视下行NCPB外,国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同,但大多数从后方进针行NCPB[5],近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。

1影像学引导方法

1.1X线透视

以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官,也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。

1.2超声引导可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程,动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行,不需要对比剂帮助,对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差,探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等[6]报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB,完全缓解21例,部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。

1.3CT引导以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高,可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构,如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构,也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等,这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中,CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系,可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导,此外它操作复杂费用较高;同时,患者必须保持不适较长时间而不能移动。

1.4EUS引导内镜超声引导经食管或胃内行NCPB,较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单,患者痛苦小。Gress等[7]比较了EUS和CT引导下的NCPB对慢性上腹疼痛的治疗效果,发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善,而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。

2常用的神经破坏剂

NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变,但石碳酸毒性较大,粘滞度高,不易注射,可损害血管导致神经病理改变。因此,大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等[8]用50%的酒精50ml进行了100例NCPB,血液中酒精的最高浓度为21mg/dl,认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%[9],它引起周围神经炎性病变,作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并"萃取"神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂[10]。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见,尚无文献报道。

3影响疗效因素及并发症

定位的准确性最重要,针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外,药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好,阻滞彻底,则疗效佳,反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期,NCPB的止痛效果就越差,其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化,癌灶广泛转移,除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道,如躯体传入、传出神经等。崔恒武等[11]对42例患者行CT引导下的NCPB,2周时总有效率92.86%,显效率80.95%,到第3个月分别下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滞,在病人未出现成瘾前进行阻滞。NCPB仍可产生一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降,Eisenberg[12]报道三种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[13],还有发生心包炎的报道[14]。在一组研究中,严重并发症意外发生率5年683例中只有1例。在另一组研究中,严重并发症发生率为2%。NCPB治疗晚期胰腺癌疼痛疗效十分肯定,尤其适用于治疗胰腺癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB副作用通常短暂而轻微,严重副作用极为罕见。不仅解除了患者的痛苦,还极大地增强了患者的信心及与疾病做斗争的勇气,提高患者的生活质量,值得广泛推广应用。当有机会行剖腹探查姑息性治疗时,我们建议同时行腹腔的NCPB。如果晚期癌肿诊断明确,且不能通过手术进行有效治疗者,建议在影像学引导下行NCPB。不应孤立地看待NCPB,它是止痛程序中重要的一步,它的使用并不排斥其它止痛方案的进行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危险和益处尚未十分明确,因此,对于非癌性疼痛患者选用NCPB应谨慎。

参考文献

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[2]孟庆云,柳顺锁,刘志双主编.神经阻滞学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003,362-363

[3]赵琼惠,张小明,曾南林,等.尸体标本腹腔神经节的CT解剖[J].中华放射学杂志,2005,39(3):317-319

[4]蔡昌平,谢兴国,赵琼惠,等.腹腔神经丛的应用解剖[J].川北医学院学报,2003,18(1):5

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[6]汪涛,田伏洲,蔡忠宏,等.超声引导腹腔神经节阻滞治疗胰腺癌疼痛[J].中华超声影像学杂志,2000,9(6):343-345

[7]GressF,SchmittC,ShermanS,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofendoscopicultrasoundandcomputedtomographyguidedceliacplexusblockformanagingchronicpancreatitispain[J].AmJGastroenterol,1999,94(4):900-905

[8]ThompsonGE,MooreDC,BridenbaughLD,etal.Abdominalpainandalcoholceliacplexusnerveblock[J].AnesthAnalg,1977,56(1):1-5

[9]BrownDL,BulleyCK,QuielEL.Neurolyticceliacplexusblockforpancreaticcancerpain[J].AnesthAnalg,1987,66(9):869-873

[10]ChoyYC,PuvenesvanS,SamadS.Chronicpainmanagementuppervisceralm alignanciescoeliacplexusblockwithCTscanningacasereport[J].MedJMalaysna,1998,53(3):277-279

[11]崔恒武,田建明,王培军,等.CT导引腹腔神经丛阻滞治疗上腹部顽固性癌性疼痛的研究[J].中华放射学杂志,1999,33(12):831-834

[12]EisenbergE,CarrDB,ChalmersTC,etal.Neurolyticceliacplexusblockfortreatmentofcancerpain:ametaanalysis[J].AnesthAnalg,1995,80(2):290-295

腹腔神经丛范文第2篇

【关键词】 盆丛神经；局部解剖；下尿路手术

盆丛神经主要分布到盆腔脏器内，与人的以及排尿排便功能密切相关。对于前列腺肥大、膀胱癌、直肠癌患者，需要进行手术根治性切除，但由于盆丛神经复杂的毗邻关系，往往在进行根治手术时会造成盆丛神经和海绵体神经的损伤[1]。一旦损伤了盆丛神经和海绵体神经，将会导致丧失，给患者造成巨大的心理障碍，生活质量也大大降低[2]。因此，在下尿路手术时避免损伤盆丛神经以及海绵体神经是避免手术后医源性阳痿的关键[3]。为探讨和分析男性盆丛神经的局部解剖特点，减少下尿路手术对盆丛神经的医源性损伤，总结其在下尿路手术中的应用价值，本文通过选取10具男性尸体的骨盆标本，通过局部解剖研究和观察了盆丛神经与盆腔内器官的解剖关系，为减少临床手术并发症提供解剖学基础。现报道如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料 选取10具男性尸体盆腔标本做局部解剖，观察盆丛神经与邻近器官的解剖关系。肉眼观察标本体表无手术瘢痕、无肿瘤或其他影响盆腔解剖结构的病灶。

1.2 方法 将10具经福尔马林液处理过的成年男尸骨盆标本放入冰醋酸中浸泡1-2天，其中5具尸体于耻骨联合两旁各5cm锯断耻骨，分别在耻骨弓下切断两条韧带，切断耻骨联合下方前列腺韧带，掀起已锯断的耻骨，解剖两侧的盆丛神经。对另5具尸体沿正中线将其分为两半，尤其是前列腺尖部和尿道部，清除盆腔后壁的结缔组织，沿上腹下丛向下解剖到盆丛神经。在前列腺的两侧向下解剖出前列腺丛延续的部分，即为海绵体丛神经，直至其穿过尿生殖膈处。观察盆丛、前列腺丛和海绵体丛神经的形态、位置及其与盆腔器官的毗邻关系。

2 结果

盆丛神经又称为下腹下丛神经，是由腹下神经、骶交感神经干的分支和盆内脏神经所构成。上腹下丛神经沿腹主动脉向下，在腹主动脉的下端，左右髂总动脉之间与骶岬高度延伸为左右腹下神经。腹下神经大多数呈束状，有的会呈现网状，有的两腹下神经间以横支进行相连。腹下神经在髂内动脉和输尿管内侧沿直肠后壁脏筋膜表面行向外下，约达第三骶椎平面，其末端纤维分散加入盆丛神经。盆丛神经位于盆丛位于腹膜后、直肠的侧壁，其中点邻近精囊腺的边缘，膨大呈板状结构，宽带约为1cm，位于精囊腺的后外侧。距精囊尖、中部外侧缘为3cm。

2.1 神经血管束的位置 神经血管束沿着前列腺基底部、中部及尖部的后外侧行走，的海绵体神经，位于膜部尿道的后外侧和外侧。肉眼可见在前列腺的侧后方前行，在膜部尿道已分出微小分支支配前列腺，主干一直走行至尿道膜部的两侧和后外侧。神经血管束的密度沿前列腺下行时逐渐变稀疏，分布于尿道旁的横纹肌中。神经血管束与距离前列腺底部、中部、尖部分别为2mm、2mm、3mm处。

2.2 海绵体神经与血管的关系 在前列腺，海绵体神经位于前列腺的血管鞘内，在血管的外侧，更靠近盆侧壁，较血管更远离前列腺包膜。这部分肉眼可见的血管可作为手术中识别海绵体神经的标志。

3 讨论

临床进行下尿路手术治疗时，阳痿的发生往往与术中的盆丛神经的损伤有关，通过局部解剖盆腔内的盆丛神经的结构，从而可以在进行前列腺、膀胱等根治性手术时能够更好的预知对盆丛神经的医源性损伤。通过盆丛神经与膀胱和直肠的解剖关系，可解释传统膀胱根治切除、直肠根治切除以及膀胱、直肠整块切除腹会阴联合根治术后阳痿发生率高的原因[4]。因此，下尿路手术操作时辨认盆丛神经的位置及其分布的特点，对避免手术的损伤，避免阳痿的发生具有重要的意义。鉴于盆丛神经位于精囊的后外侧，关系较为密切，因此，可将精囊作为手术时解剖的标志。此外，盆丛神经纤维位于精囊的前面分布比较稀疏，在膀胱后的间隙和精囊之间进行分离，保留精囊，可更好的保护盆丛神经，由于海绵体神经起源于盆丛神经的前下方，位于膀胱的距离为5-7 mm，手术操作时可靠近膀胱壁分离结扎，可避免海绵体神经受到损伤。海绵体神经在前列腺后外侧形成了宽约6mm的神经血管束，于前列腺尖部水平距离前列腺被膜大约3mm处，手术操作时应紧靠前列腺包膜进行仔细分离，至前列腺的尖部时更应充分剥离。临床上随着微创手术的临床应用，采用了保留前列腺囊的手术方法，避免了分离前列腺周围对海绵体神经血管束的损伤，较大程度的改善了术后的功能。

为更好地了解和解决术后问题，，借助手术中的解剖标志以及盆丛神经与盆腔器官的毗邻关系，可有效的鉴别和保护海绵体神经，达到了根治原发疾病病同时避免医源性阳痿的目的。因此，精囊腺和血管神经束可作为下尿路手术中重要的解剖标志，沿精囊和盆丛神经之间的解剖平面分离，可避免对盆丛神经的损伤，减少手术中创伤的发生率，避免了医源性阳痿的发生，提高临床手术后患者的生活质量。

参考文献

[1] 袁磊,卢洪凯,臧运江,高远, 男性盆丛的局部解剖特点及其对膀胱前列腺根治性切除的意义[J] 临床泌尿外科杂志,2008,3(23):186-187

[2] 刘伯锋，李红霞，男性盆丛神经在下尿路手术中的应用[J] 山西医科大学学报，2006,37（2）：151-152

腹腔神经丛范文第3篇

[关键词] 解剖学;标本制作;女性盆腔 　 随着临床手术领域的拓展，盆腔（尤其是女性）解剖学知识在相关手术科室（如肛肠外科、妇产科及泌尿外科等）显得至关重要。同时盆腔解剖也是局部解剖实验教学的重点。由于盆腔范围狭小，结构众多，血管、神经纵横交错，各脏器间互相重叠，毗邻关系十分复杂，且有明显的性别差异，也成为局部解剖标本制作的难点[1]。为了适应局部解剖实验教学的改革与发展，近年来，我们在女性盆腔解剖标本制作方面进行了一些探索，并取得了良好效果[1]。现介绍如下。

1 选材与取材

1.1 选材制作女性盆腔解剖标本，材料选择十分重要，材料的好坏直接影响到标本的质量和使用效果[2]，因此我们根据局部解剖实验教学和标本设计的要求，选择经防腐固定，会阴及盆腔脏器发育良好、无畸形、无缺失且形态位置正常（先解剖开腹前壁掀起腹腔肠管观察确定）的成年女性尸体一具。

1.2 取材为了充分保持盆腔结构的完整性和正常位置关系以及标本的外形美观，取材时适当保留部分腰背部及股部结构，即：首先沿两侧髂前上棘至耻骨联合上缘（腹股沟韧带上方约1 cm处）切除腹前壁下部，然后从乙状结肠与直肠交界处（约平对第三骶椎平面）向上推挤内容物，间隔1 cm用线绳双重结扎乙状结肠下端，于两结扎绳之间切断乙状结肠及其盆腔内附着的系膜。沿两侧髂棘最高点向后至第4腰椎棘突处做一切口，同时在前面约于第4腰椎体高度横行切断腹主动脉、下腔静脉、两侧的卵巢动脉、输尿管、腰大肌及其深面的腰丛、腰交感干、腰方肌等结构，在此高度锯断脊柱。在两侧股部中上1/3交界处分别做环形切口，切断其深面软组织结构，在相应高度锯断股骨。腹部以上部分及股部以下部分留着它用，其中间部分作为该标本的制作材料。

2 标本设计

由于女性盆腔范围狭小，结构复杂，位置较深，不便解剖操作和学生示教观察，为了既能使解剖操作方便，又能满足教学需要，我们把完整的盆腔沿正中矢状面分成左右对称的两半，制作成两个标本，即：沿正中矢状面在会阴部纵行切开尿道、阴道和肛门，在盆腔内纵行切开膀胱、子宫和直肠。为了保证脏器断面整齐、准确，可先用探针或手指深入器官内，定准其方位及切口线后循探针指示方向边观察边切割，力求断面恒定保持在正中矢状面上。然后在骨盆前后方分别与正中线上锯开耻骨联合和脊柱的腰椎和骶尾椎骨，冲洗掉直肠内残留物。为了使主要结构不被掩盖并充分显露，我们制作该标本时以显示动脉、神经、脏器及主要韧带为主，腹膜、系膜及静脉均切除，该结构留待解剖尸体时或在其它标本上观察。

3 标本制作

3.1 血管首先分离出由肠系膜下动脉延续的直肠上动脉至第3骶骨处直肠上部，然后在骶髂关节处分离出由髂总动脉分出的髂内、外动脉；在髂外动脉起始部前方寻找出起自腹主动脉的卵巢动脉，分离至卵巢悬韧带处即可；在梨状肌上缘处细心分离出由髂内动脉分出的前后干及其分支，即：沿骨盆侧壁分离出起自前干与闭孔神经伴行的闭孔动脉至闭孔膜处；分别清理出起自后干的臀上动脉和起自前干的臀下动脉至梨状肌上、下孔处；在骨盆外上方清理出起自后干的髂腰动脉本干；在骶前孔内侧清理起自后干的骶外侧动脉至梨状肌处；在髂内动脉起始段分离出脐动脉及其近端发出的膀胱上动脉；再分离出起自前干的膀胱下动脉和直肠下动脉至相应部位；分离出起自前干的阴部内动脉至梨状肌下孔处；分离出起自前干沿盆腔侧壁向前、内下行的子宫动脉至子宫颈外侧2 cm处。盆腔血管较多且细长，分离时须特别细心，有些特细小血管分离一段即可，不必追踪。

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3.2 神经

3.2.1 躯体神经： 首先在骨盆侧壁分离出与闭孔动脉伴行的闭孔神经至闭孔膜处，然后在骶骨及梨状肌前面、髂内动脉的后方清理出由腰骶干以及全部骶神经和尾神经前支组成的骶丛并分离出骶丛的分支，即：臀上神经、臀下神经、阴部神经和坐骨神经，分别追至梨状肌上、下孔处。注意观察骶丛的构成及坐骨神经穿梨状肌下孔时是否有变异。

3.2.2 内脏神经： 在骶前孔内侧分离出腰交感干延续而来的骶交感干，在第5腰椎前面髂总动脉内侧清理由腹主动脉丛延续而来的上腹下丛；在第3骶椎高度，直肠、子宫颈、阴道穹外侧分离出下腹下丛。内脏神经与周围结缔组织交织在一起，不易辨认，须用细尖镊子先做钝性分离，再细心剥除周围结缔组织。

3.3 脏器

3.3.1 泌尿器官： 首先剥除盆壁和盆腔脏器周围残存的腹膜和结缔组织，分别在左髂总动脉和右髂外动脉起始部前面分离出左、右输尿管，沿盆腔侧壁、盆壁血管神经的表面、经卵巢后方追至膀胱底外上角处，注意其在子宫颈外侧2 cm处与子宫动脉的交叉位置关系。然后剥除膀胱体上面的腹膜，清除其与耻骨间的结缔组织，冲洗膀胱内面的沉积物，显示膀胱三角的形态、位置、输尿管口、输尿管间襞及尿道内口。剥除腹膜和结缔组织时应尽量贴近脏器，以免损伤相邻结构。

3.3.2 生殖器官： 在膀胱后方、直肠前方清理子宫阴道及其内面沉积物，显露子宫腔及阴道穹，注意观察直肠子宫陷凹，然后于子宫底外侧沿盆腔侧壁、子宫阔韧带的上缘分离出输卵管至伞部，在髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内清理出卵巢，注意其与输卵管伞的位置关系。在分离子宫、输卵管的同时分离出子宫阔韧带、子宫圆韧带（追至腹股沟管内口处）和子宫主韧带，分离过程中尽量贴近脏器表面以免损伤邻近结构。

3.3.3 直肠： 在子宫与骶骨之间分离出直肠，清除其周围结缔组织，冲洗肠腔内面的残留物，以显示直肠下部膨大形成的直肠壶腹及由粘膜和环行平滑肌形成的上、中、下三个半月形直肠横襞。清理直肠周围结缔组织时尽可能贴近肠壁剥离，以免损伤邻近结构及已解剖显露出的血管神经。

4 小结

本方法制作的女性盆腔解剖标本，设计科学合理，制作精细美观，解剖层次分明，结构显示清楚，立体效果好，使学生对女性盆腔难以理解和辨认的复杂结构一目了然、记忆深刻。这种标本既可以用有机玻璃缸封装后作为陈列标本展示，也可以游离存放在盛有固定液的标本桶内，示教时随用随取，并可多次重复使用，既节约了标本材料，又提高了教学效果。

[参 考 文 献]

[1]

陈家强，郭国荣，李 勇，等.手的局部解剖标本制作[J].郧阳医学院学报，2004，23（3）:178-179.

腹腔神经丛范文第4篇

【关键词】　直肠癌；　根治性切除术；　腹腔镜

近30年来，随着理论研究的深入和技术的进步，直肠癌手术的相关理念已较前发生了颠覆式的变化。1982年Heald等提出直肠癌全系膜切除术（totol　mesorectal　excixon，　TME）的概念已被认为是直肠癌根治术历史上里程碑式的变革。而随着上世纪90年代初Jacobs[1]、Fowler[2]、Kkerling等[3]率先施行了腹腔镜下结直肠癌切除术，国内外各类腹腔镜直肠癌手术亦如火如荼地相继开展起来，标志着直肠癌根治术已逐步迈向了微创时代。本文回顾分析了2006年6月-2011年12月本科进行的220例腹腔镜直肠癌根治手术，并针对手术方法、疗效、并发症等方面进行了总结评价，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组220例中，男124例，女96例；年龄29～83岁，平均（54.22±26.68）岁。术前均经结肠镜及病理检查确诊为直肠癌，其中高分化腺癌49例，中分化腺癌88例，低分化腺癌62例，黏液腺癌21例。TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期92例，Ⅲ期101例。手术方式：腔镜下Dixon术191例，腔镜下Miles术29例。

1.2　手术方法　术前准备同常规开腹直肠癌手术。气管插管全麻生效后，患者取膀胱截石位，头高足低稍右倾，术区常规消毒、铺巾。于脐部、双侧髂前上棘内侧、双侧侧腹部略低于脐平线处分作0.5～1.2　cm切口，置入腹腔镜镜身、超声刀、无损伤抓钳等操作器械，气腹压力控制在12～14　mm　Hg。首先探查腹腔，明确肿瘤部位、有否远处转移、腹盆腔种植等情况，评估腹腔镜手术的可行性。其次由助手向上方及外侧方牵拉提起乙状结肠系膜，主刀自骶岬处开始用超声刀向头侧分离系膜，在气腹压力的作用下，利用“腔隙效应”使脏层和壁层筋膜间的疏松腔隙即Toldt间隙自然出现。沿Toldt间隙向上方及侧方分离，注意保持深部Gerota筋膜的完整性，以免损伤输尿管及自主神经。于主动脉分叉头侧4　cm左右的腹主动脉前可找到肠系膜下动脉（Inferior　Mesenteric　Artery，　IMA）根部，打开动脉鞘裸化血管后，于根部结扎离断血管。进一步游离系膜至胰腺下缘，结扎并切断肠系膜下静脉。向远端清扫血管周围的脂肪和淋巴结。进一步向左侧方分离Toldt间隙，直至与外侧Toldt线汇合，充分游离乙状结肠系膜。沿骶前间隙向下锐性分离，切断骶骨直肠韧带，直达肛提肌平面。复转至前方切开腹膜反折，游离直肠前壁，注意勿损伤精囊腺、前列腺或阴道后壁，小心避开盆丛神经可能的分布区域。靠近直肠壁游离两侧直肠侧间隙。分离全过程注意保证直肠系膜切除的完整性及规范性。Miles术式下一步会阴组操作及左侧腹造口同开腹手术。Dixon术式于距肿瘤下缘至少2　cm处裸化后切割闭合器闭合肠管。左下腹作小切口，在切口保护套保护下取出肿瘤标本，于肿瘤上方10　cm以上离断肠管，近端肠腔内置入抵钉座后返纳腹腔。关闭切口。重建气腹。扩肛后经置入吻合器器身完成吻合。蒸馏水冲洗腹盆腔，吻合口旁放置腹腔引流管后结束手术。

2　结果

本组218例手术腔镜下操作成功，无围手术期死亡病例。中转开腹2例，系因患者过于肥胖，解剖层次不清所致。手术时间125～260　min，平均（156.32±43.46）min；术中出血量30～200　ml，平均（95.44±46.38）ml；清扫淋巴结数目（13.62±4.83）个；术中无大出血等较严重并发症发生。术后排气时间（2.64±0.73）d，术后恢复进食时间（4.28±1.34）d，术后住院时间（10.42±5.53）d。术后切口感染4例，其中会切口感染1例，腹部切口感染3例；术后吻合口瘘2例（经局部引流冲洗处理后治愈），吻合口出血2例，肺部感染3例。术后随访6～60个月，局部复发11例（5.05%），其中戳孔肿瘤种植1例（0.46%），肝、肺等远处转移31例（14.22%）。

3　讨论

在西方国家，直肠癌在恶性肿瘤导致死亡的排行榜上高居第二位[4]。在我国，直肠癌的发病率亦逐年提高。目前，在直肠癌的综合治疗中，手术仍占据着最重要、最关键的地位。因此，如何进一步规范、推广直肠癌根治术标准操作规程，探讨手术微创化及手术技巧改进方面的问题，对于改善预后、提高患者生存质量具有重要的意义。

3.1　结合手术操作要点探讨术中自主神经保护的问题　在腹腔镜直肠癌根治术中如何做到既保证根治的效果，又最大程度地保护自主神经、保全患者的生殖泌尿功能，是目前研究的热点。根据笔者的经验，保护神经的关键是熟悉神经的正常解剖及变异，找准正确的解剖间隙并沿之分离。（1）首先建议采用中间入路法进行初步分离，较易找到正确的分离平面——　Toldt间隙，在正确的Toldt间隙内游离，注意保持深部Gerota筋膜的完整性，即可减少出血、避免损伤位于Gerota筋膜深方的输尿管及上腹下丛神经[5]。（2）正确确定肠系膜下动脉结扎部位。对肠系膜下动脉结扎的位置一直争论颇多。据Heald[6]报道，在主动脉前面结扎IMA和解剖淋巴结时最容易发生神经损伤。一般流行的观点是：距离根部1～2　cm处结扎，可降低损伤神经的风险[7]。但是Nano[8]和国内张策等[9]发现，肠系膜下动脉起点部位无自主神经分布。IMA根部为结扎动脉提供了天然的无自主神经纤维分布的“天窗”，除此之外的IMA主干及分支均无合适的结扎点，即肠系膜下动脉最安全的结扎位点在其根部，IMA的处理方式以根部结扎为宜。（3）分离直肠后间隙时，应从腹下神经的分叉处即骶骨岬下方2　cm以下进入骶前间隙。操作中注意保护骶前筋膜的完整性，　避免损伤腹下神经和骶前静脉丛。（4）分离直肠前壁时，是否需切除Denonvilliers筋膜存在争议。Diop[10]发现直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜的胚胎起源是不同的。国内林谋斌等[11]认为，Denonvilliers筋膜并不构成直肠系膜的前界，“TME”原则之所以有效是基于“腔室效应”而非“Holy　plane”的阻挡作用。鉴于上述理论，对于未侵及直肠前壁的肿瘤，可以采取Denonvilliers筋膜后方的切除平面，以减少自主神经损伤，但是当肿瘤位于直肠的前壁时，应将Denonvilliers筋膜一并切除[12]，以保证环周切缘的阴性率。（5）分离直肠侧方间隙应在充分分离直肠前方和后方后进行。在分离直肠侧间隙前应根据盆丛的投影确定盆丛的大置，不要超过直肠外侧1.1　cm处，并且避开直肠膀胱陷凹上外侧约4.7　cm向下至2.9　cm之间的区域[13]。牵拉直肠“侧韧带”也应注意避免过度用力，以免损伤深面的盆内脏神经。

3.2　吻合口瘘的防治　术后发生吻合口瘘是较严重的并发症之一。预防方法首先是强调完善充分的术前准备，包括纠正低蛋白血症及贫血、控制糖尿病等伴随病、正确的肠道准备等；其次讲求术中精细的手术操作，包括选择合适规格的吻合器械及正确使用、保证吻合口近远端肠管充足的血供、避免吻合口张力过大、拟吻合肠段充分裸化等。对于存在诸如吻合位置较低等发生瘘高风险因素的病例，可通过螺纹管吻合口内支撑、扩肛等方法降低风险。必要时行近端肠管预防性造瘘。一旦发生吻合口瘘，大多数病例可通过局部充分的灌洗及引流等保守治疗而逐渐自愈；但对于有明显腹膜炎体征及全身感染表现，估计瘘口较大难以自愈者，应行近端肠造瘘转流[14]。

3.3　腹腔镜直肠癌根治术的优点　腹腔镜手术切口小，术后患者疼痛不适感较轻，可更早离床活动，因而肺部感染等并发症减少，肠功能恢复更早；术中仅细长器械进入腹腔，对腹腔干扰小，同样有利于肠功能恢复及减少肠粘连、肠梗阻的发生；腹腔镜镜身狭长，可到达常规手术肉眼不易直接观测的狭小间隙，腹腔镜显示系统可将图像放大，且目前高清摄像系统已普及，视场角大、分辨率高、光亮度强、成像清晰，这些均为顺利完成手术操作提供了开腹手术无法比拟的优越条件。国内外多宗研究也证实了腹腔镜直肠癌根治术相较传统开腹手术，在保证肿瘤根治效果的同时，尚具有自身的优势[15-16]。Leung等[17]在一项前瞻性研究中发现，腹腔镜直肠癌根治术与常规开腹术式相比，在生存期及疾病控制方面并无差异。B？rlehner等[18]回顾研究文献后得出结论，腹腔镜手术相较开腹直肠癌手术，病死率及死亡率并未提高。Aziz等[19]总结分析了1993-2004年的20项研究，总计包括909例腹腔镜直肠癌手术病例及1162例开腹病例，结果显示腹腔镜组具有更短的住院时间及更快的术后肠功能恢复；针对Miles术式，腹腔镜组术后镇痛药需求量更少，切口感染率更低；在术后肿瘤学指标方面两组数据相似，未显示出统计学上差异。Yong等[20]经系统回顾后报道，腹腔镜结直肠癌手术后总的并发症发生率为1%～38%，较开腹结直肠癌术后总并发症发生率低。国内秦光远等[21]比较203例腹腔镜直肠癌手术及432例开腹手术，结果腹腔镜手术的术中出血量、住院时间、患者满意度指标明显优于传统开腹手术组，而两组的手术时间和手术根治性差异无统计学意义。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术具有安全、可行、创伤小、康复快、并发症少的优点，符合肿瘤根治原则，值得临床推广应用。

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腹腔神经丛范文第5篇

足部反射区按摩是指在使用油膏、液剂的情况下应用拇指、食指、按摩器与手的技巧对足部反射区施加特定压力，以缓解人体内部的紧张状态，引起人体的某种生理变化的物理疗法。呃逆俗称“打嗝”，是因膈肌不自主的、持续间歇性的痉挛所致。呃逆既可单独发生，也可是某些疾病的伴随症状。轻者不治自愈，重者夜不能寐，食不能咽，久之导致身体衰弱。我科近年来应用足反射区按摩疗法治疗呃逆，取得了满意疗效，现总结报道如下：

1临床资料

28例患者，其中男17例，女11例，年龄最小10岁，最大73岁；病程最短为1小时，最长为3天；初次发作21例，反复发作7例。

病因方面：因腰椎间盘突出症行三维腰椎牵引后引起呃逆者7例，因使用皮质激素而发生呃逆者7例；有慢性胃病者6例；因饱食、辛辣、过热等刺激性食物者5例；脑血管意外引起者3例。

2治疗方法

2.1按摩前半小时内，先饮用温开水300-500毫升，另用温开水泡脚10-15分钟。

2.2取反射区横隔膜-胃-腹腔神经丛。

2.3按摩方法患者取坐位或仰卧位，在双足横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区涂擦剂，术者用双手拇指或食指先在一侧足部，按以上反射区顺序依次点压、刮按、揉搓，反复操作30-40次，时间3-5分钟，一侧完毕，再按摩对侧足部同一反射区。按摩力度按轻重轻的顺序，以患者舒适为度。

大多数患者在按压刺激反射区时，呃逆会不知不觉地减轻或停止。若无明显缓解，可在1-2小时后重复治疗1次，以增强刺激、提高疗效。

3疗效观察

本组28例患者均采用足部反射区按摩方法，经1-5次治疗后，结果28例患者全部治愈（呃逆停止，随访2周未复发），其中一次治愈者17例，2次治愈者5例，3次治愈者4例，5次治愈者2例。

4典型病例

患者，李某某，男35岁，教师。2009年5月18日因腰椎间盘突出症行腰椎三维牵引2小时后出现呃逆，给予压迫眼球、眶上缘及针刺内关、足三里效果不明显，即给予足部横隔膜、胃、腹腔神经丛多个反射区按摩，5分钟后呃逆停止，3天后随访无复发。

5讨论

现代医学研究证明呃逆是一种神经反射性动作，其反射弧经第3、4脊髓颈节，受延髓呼吸中枢控制[1]。其病因可以是内、外科功能性病变，也可能是器质性病变，但多数是功能性病变。本组28例患者中7例是腰椎间盘突出行腰椎三维牵引后引起，分析可能与三维牵引力量过强、牵引捆绑过紧引起胸腹腔压力增加使膈神经兴奋、膈肌和肋间肌痉挛有关。7例是使用皮质激素后引起，可能与激素使用相关神经的兴奋性增高有关[2]。人体各脏腑器官在足部均有其对应反射区，运用按摩手法刺激这些反射区，可以促进循环、调节神经、改善内脏器官机能[3]。对横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区进行刺激，可降低和清除膈神经的异常兴奋，使膈肌放松、舒张，有利于呃逆停止、消失。

足部反射区按摩治疗呃逆，特别是功能性呃逆，具有取材简便、操作简单，无痛苦、疗效快、无副作用等优点，病人容易接受。

参考文献

[1]丛志强，韩仲岩，等主编.神经病治疗学[M].上海科学技术出版社，1993：524.