［摘要］目的评估整合课程联合SOAP教学法在临床见习教学中的应用效果。方法将30名临床医学生随机分为两组，试验组采用整合课程联合SOAP教学法，对照组采用传统教学法。通过调查问卷及期末考试成绩对教学效果进行评估分析。结果医学整合课程联合SOAP教学法在临床见习教学中能够提高学生对学习的兴趣，加强学生将理论与临床相联系及全面思考的能力。结论医学整合课程联合SOAP教学法相较于传统临床见习教学能更好地帮助学生整合各个系统的理论知识，加强临床与理论的联系，可以帮助学生更迅速地建立更全面的临床思维。

［关键词］整合教学；临床见习；神经病学；教学方式

整合课程被定义为“以跨学科的方式重新组织的教学内容，使课程之间形成有意义的关联”［1］。在整合课程中，将同一学科领域内或不同学科领域之间的知识、技能有条理地结合在一起，有目的地重新编排，不仅为学生提供了更加清晰的知识视图，还激发了学生理解新关系的能力，加深了对关键学习内容的理解，从而建立新逻辑结构［2］。整合课程可进一步细分为横向和纵向的整合。横向整合是各个学科之间的整合，其将不同的主题融合在一起，使各学科构成新的学习结构。纵向整合则汇集了基础科学和临床科学，从而打破了临床前和临床教学之间的传统鸿沟。横向整合课程在过去得到了广泛的认可，已逐渐普及［3－5］。而本研究主要致力于纵向整合，即临床实践课程的整合，将临床实践学习作为“向导”指导基础学科的学习，同时基础科学也能够明确地体现在临床课程的培训中。整合课程联合SOAP教学法是一种多学科融合、拥有以SOAP原则为基础的标准化诊治流程的教学方法。其特点是将基础科学的学习置于临床和专业实践的背景下，打破各个学科之间的界限、围绕疾病本身展开教学，从而优化教学结构，培养学生获取知识及运用知识解决问题的能力［6－7］。临床见习教学的目标在于在有效的引导下，让学生自主搜集整合临床资料、作出判断，从而培养学生的综合能力，建立正确的临床思维。其本质就是对前期医学教育的整合，是完成医学教学培养目标最重要的组成部分［8－9］。本研究将整合课程联合SOAP教学法引入卒中后癫痫的临床见习教学中，结果显示整合课程联合SOAP教学对培养学生的临床实践能力有明显帮助。

1资料与方法

1．1一般资料。以重庆医科大学2014级临床医学专业学生（30人）作为教学对象，将其随机分为两组，试验组15人，对照组15人。两组学生在理论课程成绩、课程教学时间等方面，差异均无统计学意义（P＞0．05）。选择神经内科卒中后癫痫的患者作为教学病例，分别运用整合课程联合SOAP教学法和传统临床教学法进行教学。最终通过教学评价问卷、期末考试评估学生的学习主动性、临床思维水平、实践、沟通及合作能力。

1．2教学选材。选择1例脑卒中后癫痫患者为教学对象。

1．3方法。1．3．1整合课程联合SOAP教学法教学过程首先需要教学组根据整合课程内容按SOAP法设计问题式表格。SOAP法问题式表格需结合所选病例的实际情况，将多学科知识融汇其中，在课程中引导学生思考、在各个系统中穿针引线、辅助学生整合多学科临床思维的作用［10－12］。在临床教学中要求学生按照SOAP原则结合SOAP法问题式表格的内容进行问诊，同时完成SOAP法问题式表格的填写，具体内容如下。1．3．1．1主观项目“S”癫痫往往有着不同的病因基础、发作形式多样，以反复刻板样发作为共同特征。卒中后癫痫为卒中引起的脑组织损伤所致的癫痫发作，患者就诊时常无发作，病史采集在建立诊断、鉴别诊断、明确病因中的作用非常重要。1．3．1．2客观项目“O”卒中后癫痫患者就诊时常无发作，故查体多无阳性发现，部分患者可见卒中后遗留肢体运动、感觉障碍及病理征阳性等，此时需注意区分卒中后遗症和Todd麻痹所致的肢体运动障碍。脑电图是明确是否癫痫发作、区分发作类型及癫痫综合征、评估再发风险的重要辅助检查，癫痫发作时的异常脑电图是其诊断的“金标准”。但即使是正常的脑电图也难以排除癫痫的诊断，故辅助检查结果仍必须紧密结合临床表现，才能进行正确判断。而神经影像学检测是寻求癫痫病因的重要手段，可分为结构性及功能性成像技术。头颅磁共振成像（MRI）可作为癫痫的首选成像手段。临床工作中结合需要进行合理选择。1．3．1．3评定“A”待前两部分结束后需对患者病情进行评估，最终做出简要的病史概括，从多学科的整合课程教学内容出发对鉴别诊断和疾病的进展进行分析。1．3．1．4计划“P”脑电图和神经影像学检测在临床工作中可结合需要进行合理选择。癫痫治疗的最终目标是控制发作和提高患者的生活质量，开始治疗的原则如下：（1）第2次癫痫发作后；（2）已有2次发作，发作间隔期1年以上，可暂时推迟药物治疗；（3）有下述情况者，首次发作后即需开始治疗：脑功能缺陷、脑电图明确痫样放电、不能承受再次发作风险、头颅影像检查显示脑结构损害。抗癫痫药物需要依据癫痫发作分类、癫痫综合征进行选择，而卒中患者常合并心血管疾病、糖尿病等其他系统性疾病，在药物的选择上又需要考虑与治疗其他系统疾病的药物相互作用的问题。其余治疗方案还包括癫痫外科治疗、生酮饮食、神经调控治疗。可利用行为回放式教学法将临床教学课程记录下来，通过回放录像，带教教师可就问诊的过程中学生和患者沟通的方式和内容与学生展开讨论，反思沟通过程中的不足；对于学生主观资料收集不全、查体动作操作不到位等情况进行及时纠正及示范。学生需进行自我评判及互相点评。课后问诊录像将上传至校园网络平台，供教师学生查阅、讨论，也有利于整合课程中各学科之间的交叉查阅探讨，方便学科交流整合。最后利用SOAP法问题式表格和问诊录像进行教学评价（总分100分）。具体内容如下：（1）SOAP法问题式表格成绩（40分）：即主观项目和客观项目的问题式表格各20分，考察表格内容的完成情况及正确率；如对能否根据鉴别诊断等选择合理的问诊内容，问诊过程是否连贯逻辑清晰，问诊查体操作是否规范或者能够及时指出其他学生操作中的不足等。（2）临床评定成绩（25分）：此成绩应根据教学录像综合考虑学生的表现，包括病史概括情况（10分），临床鉴别诊断是否全面（10分），疾病的进展情况（5分）。这一部分成绩的评定需多学科教师参与，教学录像上传至教学平台后，由多学科教师结合自身学科经验评分。（3）临床计划成绩（25分）：治疗处理措施（5分），进一步实验室检查是否全面（10分），鉴别诊断的可能处理措施（10分）。（4）人文素养成绩（10分）：学生教学中的学习态度（5分）、向患者问诊查体过程中操作是否规范，有无违反医疗常规（5分）计算。1．3．2传统临床教学法教学过程由神经内科带教教师对卒中后癫痫患者就诊断、鉴别诊断及治疗等方面进行临床见习问诊、授课。1．3．3比较方法待教学过程结束后，对全部学生进行问卷评分。问卷内容包括学习主观能动性、临床思维、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力5个方面，由学生自我打分，每个问题10分，最终比较两组各项的平均得分情况。同时在期末对两组学生使用相同试卷进行期末考试，题型包括单选题、填空题、简答题、病例分析，共19分。

1．4统计学处理。采用SPSS17．0统计软件对数据进行分析，对计量资料进行正态检验，符合正态分布，以x±s表示。组间比较采用独立t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

本研究共纳入2014级临床医学专业学生30人，试验组和对照组各15人。问卷评分显示，试验组学生各项指标得分均显著高于对照组。两组在期末考试中得分情况差异无统计学意义（P＝0．52）。见表1、2。

3讨论

从表2中可以看出，采用整合课程联合SOAP教学法的试验组期末考试成绩相对于对照组有所提高，但差异无统计学意义（P＞0．05）。分析其原因可能是本教学方法着重于培养学生的临床思维，其目的是提高学将理论结合实际去分析临床场景解决临床问题的能力，而传统的书面考试并不能体现学生这方面能力。并且本教学方法的重点在于将整合课程的理念融入临床见习教学中，整合课程的核心在于多系统、多学科整合，本次教学方法仅用于神经内科卒中后癫痫病例的见习教学中，而其他系统的教学仍然使用传统教学，不能达到点连成线、线谱成面、整合各学科使之相互强化、相互巩固的效果，这些可能是导致考试成绩没有差异的原因。由此可见，如果以后要在临床见习中大范围应用整合课程联合SOAP教学法，需要同时改革传统的书面考核方式，才能真正评估教学效果。而根据表1结果，整合课程联合SOAP教学法相对于传统临床见习教学能更有效地激发学生对临床见习教学的兴趣和积极性，帮助学生整合各个系统的理论知识，加强临床与理论的联系，帮助学生更迅速地建立更全面的临床思维，提高了学生的表达能力及与患者、合作者的交流效率，能得到绝大多数学生的认可。综上所述，医学整合课程改革作为一种新的理论教学模式，其明显优势已经得到了许多人的肯定，并已在各大医学院相继开展。目前，如何将这种新的教学理念广泛融入临床见习教学，仍然是一个有待进一步研究的问题。

作者:魏有东 贾诗雨 朱丹 张玉平 王恬竹 秦新月 单位:重庆医科大学附属第一医院神经内科