摘要:应用三腔起搏器治疗病窦以及同时有房室传导异常合并快速房性心律失常患者6例，其中5例为阵发房颤，1例为阵发房扑，心电图示房间阻滞。植入冠状窦电极及普通右房和右室电极，用Y型转换器以右房耳电极为负极，冠状窦电极为正极构成新的双极电极。将4例患者DDD起搏器调至AAT模式，2例患者为DDD模式，房性快速心律失常消失。随访2～6个月，疗效满意。三腔心脏起搏器适用于治疗病窦并有房室传导异常合并房内阻滞的阵发房扑和房颤的患者。

ClinicalApplicationofTrichamberCardiacPacemaker

AbstractSixpatientsofsicksinussyndrome(SSS)withabnormalatrioventricularconductionwereimplantedwithbiatrialtrichamberpacemaker.Fiveofthemwereaccompaniedwithparoxysmalatrialfibrillationandtheotheronewithparoxysmalatrialflutter.AllofthemshowedintraatrialconductionblockonECG.Threeleadswereimplacedintocoronarysinus(CS),rightauricle(RA)andrightventricle(RV).RAleadandCSleadwereconnectedwithYshapeadaptertoreformanewbiatrialbipolarlead.DDDPacemakerwereimplanted.FourofthemwereconfiguredtoAATModeandthetwoothersstillDDDmode.Noatrialfibrillationandflutterwasfoundwhenbeingfollowedup2～6months.It’sconcludedthatbiatrialtrichamberpacemakercansuccessfullypreventatrialfibrillationandflutterinSSSandabnormalatrioventricularconductionpatientswithintraatrialconductionblock.

Keywords:Coronarysinuslead;Biatrialtrichamberpacemaker;Paroxysmalatrialfibrillation;Paroxysmalatrialflutter;Intraatrialconductionblock

部分病窦和房室传导阻滞患者合并阵发性房性快速心律失常，其表现为阵发房速、阵发房颤和房扑，可以交替、反复发作。这些患者伴有不同程度的房间阻滞，难以应用抗心律失常药物，且疗效差。近年应用人工心脏起搏器治疗快速心律失常取得了一定的疗效［1］，特别是三腔起搏器治疗合并快速房性心律失常的病窦和房室传导异常效果满意，我院自1998年7月～1999年1月完成6例，现总结如下。

资料和方法

1.病例选择与临床资料本组6例患者，男性4例，女性2例，年龄64～80(平均71)岁。6例均患病窦，其中5例合并阵发房颤，1例为阵发房扑。发作时有胸憋，心悸症状，近2个月发作次数3～17次，平均5±3.2次。术前ECG或HOLTER证实。有2例患者在院外诊断房颤，给予口服心律平150mgTid治疗疗效差。体表心电图示房间阻滞，P波时限≥120ms,P波切迹形成双峰间距＞40ms。术前行电生理检查，6例患者窦房结恢复时间≥1800ms，均有房间阻滞，房间传导时间≥100ms,4例文氏点≤110次/min，2例为≤90次/min，提示房室传导异常。

2.电极和起搏器的植入同时植入三根电极，冠状窦电极为双极电极，直径较粗，因而均需行锁骨下静脉穿刺。电极的植入顺序通常为右室电极、冠状窦电极、右房电极。植入Medtronic公司产2188型冠状窦电极，先将其送至冠状窦远端，然后向窦口移动，在心房波(A)＞心室波(V)的前提下，分别在冠状窦远、中、近部位测起搏阈值、P波高度和阻抗，选择最佳位置固定。右房和右室电极植入同普通双腔起搏器。用Medtronic公司产5866-38M-Y型转接器以右房电极为阴极，冠状窦电极为阳极，将两电极重新连接成一个新的双极电极。再次测试新的双极电极的起搏阈值、P波高度和阻抗。测试结果满足心房起搏阈值＜1.5v，心室阈值＜1.0v，心房P波高度＞2.0mv，心室R波高度＞5.0mv，阻抗300～1000Ω，方能接起搏器。测试结果见表1。将连接器尾端接起搏器心房插孔，右室电极接起搏器心室插孔。注：V＝起搏阈值，Ω＝阻抗，mv=P波或R波高度

植入起搏器，1例为Medtronic公司产THERAD7966i型起搏器，5例为Medtronic公司产PRODIGYD7864i型起搏器。因有Y型转换器，起搏器囊袋较普通双腔起搏器囊袋稍大一些。

结果

1.术后快速心律失常的控制4例患者DDD程控为AAT模式时均能下传到心室，其中1例有房早，呈短阵性，而且合并高血压病，给予口服长效异搏定240mgQd，血压及心律失常控制满意。有2例患者房室传导异常较重，用DDD模式起搏。其余病人未再服用任何抗心律失常药。术后随访2～6个月，无症状发作，心电图示P波明显变窄。术后做二次HOLTER检查，未发现有阵发房扑或阵发房颤，疗效比较满意。

2.电极起搏阈值的变化术后2周用Medtronic公司9790C程控仪测试，心房双极电极起搏阈值轻度升高，结果见表2。其阈值升高的程度与普通心房电极相似。术后1个月、2个月再次测试，阈值无明显变化，起搏及感知功能良好。术后2周及1月复查胸片，电极位置无变化。

讨论

近年来人工心脏起搏器技术进展最突出的表现是不仅局限于治疗缓慢的心律失常，而且能治疗快速心律失常。在部分房性快速心律失常患者存在房间阻滞。房间阻滞导致左右心房的电活动非同步性，窦性心律时如此，右房或左房房早时这种非同步性更为严重。心房电活动的非同步性易引起房内折返，导致阵发性房速、房扑、房颤。有资料表明，93.7%(15／16)的此类患者30个月内将发生快速房性心律失常，抗心律失常药物治疗效果差［2］。双房同步起搏可以消除房间阻滞，从而消除快速房性心律失常［3，4］。起搏器治疗适应症选择要合适。本组患者均有病窦和房室传导异常，均适合安装DDD双腔起搏器。但同时又合并阵发房颤和房扑，有房间阻滞，故三腔起搏器更为合适。

冠状窦电极前端没有固定翼，有二个45°角，顶端的45°角允许电极和冠状窦内的左房后壁紧密接触，远端稍后一段的45°角使电极导线便于通过冠状窦口进入冠状窦内。冠状窦内空间范围相对较小，在调整位置时应较精细，包括进入冠状窦的深浅以及电极顶端的方向，满意后令病人深呼吸和咳嗽，反复测试，以保证位置合适。有文献报道冠状窦内最佳起搏位置依次为中部、远端和近端。本组3例在近端，2例在中部，1例在远端。因例数少，尚无法断定国人在冠状窦内起搏的最佳部位，在实际工作中只能反复标测。本组起搏阈值0.5～0.9V，与国内一组报告相近(平均0.56V)［3］，较另1组报告稍低(0.5～2.0V)［4］。本组冠状窦电极植入均成功，无冠状窦穿孔及心包填塞等并发症。

起搏模式对此类患者非常重要，如用DDD模式起搏，心房实际为AAI，起搏器起搏时为双房同步起搏，如有早搏，心房感知后为抑制，又可出现房间阻滞。如果患者有较严重的房室传导异常，需用DDD模式起搏，可适当提高最低起搏心率，以便减少房早的发生，而且可以适当地加服药物。本组中有2例患者应用了DDD模式，未再发作房颤。AAT模式无论是心房起搏还是早搏，均为双房同步起搏。本组患者有4例应用AAT模式，其中1例有房早，加用异搏定后早搏消失，平时基本为起搏心率，心房起搏均能下传至心室，房扑或房颤未再发作。

本文证实应用三腔起搏器治疗病窦并有房室传导异常合并房间阻滞的阵发房扑和房颤的患者是有效的。

参考文献

1BaloldsS,CazeauS,MugicalJ,etal.Permanentmultisitecardiacpacing.PACE,1997,20:2725～2729.

2BayesdelanaA,CladellasM,OterR,etal.Interatrialconductionblockandretrogradeactivationoftheleftatriumandparoxysmalsupraventriculartachyarrhythmia.EurHeartJ,1988,9:1112～1118.

3王方正，王锦志，张奎俊，等．冠状窦导线与三腔起搏．中华心律失常学杂志，1998，2(3)：184～187．

4郭继鸿，李学斌，许原，等．三腔心脏起搏器临床应用研究．中华心律失常学杂志，1998，2(3)：192～196．