大一学习计划书

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇大一学习计划书范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

大一学习计划书范文第1篇

活动对象：**师大在校大学生

主办单位：**师范大学团委

承办单位：**师范大学青年志愿者指导中心

活动主题：用笔尖肆意挥洒，尽显当代大学生风采

活动目的：通过征文的形式，为热爱文学的同学们提供一个学习交流、展现自我风采的大舞台，让自信青春的同学们来传播精彩。

活动准备：

1、宣传部联系校广播站、师大报、传播人等校内影响力较大的媒体，协助我们共同宣传此次征文活动。

2、下发“‘托起梦想，激扬青春’系列征文比赛”文件给各个学院，由班级宣传委员通知到每位同学。

活动排期：

奖项设置：

奖品设置：

1、所有奖项均有奖状，金、银、铜奖全场大奖均有奖金，优秀奖均有纪念品。

2、金奖奖金300元、银奖奖金200元、铜奖奖金100元。

注奖励办法依据本期策略单，若有调整，解释权归广告社所有。

注意事项：

1、参赛作品必须原创，不得抄袭，一经发现抄袭现象，立即取消比赛资格，并在学校内通告批评。

3、所有参赛作品概不退还。主办单位有权对参赛作品巡展、结集出版、。

4、最后附有报名表。

活动经费预算：

奖金：1000元

纪念品：50元

奖状：10元

总计：1060元。

**师范大学青年志愿者指导中心策划部

附二心理咨询活动策划

活动时间：11月16日至11月18日

活动地点：青年文化广场

活动对象：**师大在校大学生

主办单位：**师范大学团委

承办单位：**师范大学青年志愿者指导中心

活动背景：

“心理健康教育”是大学生德育的基础。同时，社会转型期出现的一些问题，也成为影响大学生心理健康的重要因素。特别是刚进校的大学生，面临适应大学生活的巨大挑战，特别是心理方面出现诸多的不适应，有针对性的做好大一学生心理健康教育尤为重要。

大一学习计划书范文第2篇

【关键词】 川芎嗪注射液;黏附分子;信号转导;血管平滑肌细胞

【Abstract】 Objective To investigate the Tetramethylpyrazine (TMP)mediating antiproliferation effect，and define its molecular mechanism in cultured rat aortic vascular smooth muscle cells (VSMC). Methods Cultured cells proliferating model of rats VSMC were established by plateletderived growth factor (PDGF). Cultured cells were randomly pided into three groups: control， PDGF (20 ng/ml)and TMP treatment (20， 40， 80 μmol/L) groups. The number of VSMC were accounted under microscope. The expression of intercellular adhesion molecular1 (ICAM1) and integrinlinked kinase (ILK) were analyzed by Western blotting respectively. Results The proliferation of rat VSMC induced by PDGF could be inhibited by TMP significantly in a dosedependent manner. A remarkable decrease of ICAM1 and ILK expression were demonstrated in the TMP group compared with the PDGF group.Conclusions The antiproliferation effect of TMP associates with suppression of adhesive molecules.

【Key words】 TMP;Adhesive molecules;Signal transduction;Vascular smooth muscle cells (VSMC);Rat

川芎嗪是从具有活血化瘀作用的中药川芎中分离得到的一种生物碱，化学组分为四甲基吡嗪，目前已在临床上广泛用于心脑血管疾病的治疗。我们前期研究证明，川芎嗪通过作用于血管平滑肌细胞(VSMC)而发挥活血化瘀的作用〔1〕，但缺乏在分子水平上阐明其机制的研究。细胞间黏附分子(ICAM)是一类介导细胞与细胞间或细胞与细胞外基质间相互作用的膜表面糖蛋白，在单核细胞及血小板的黏附聚集过程中发挥着重要的作用，与细胞增殖密切相关〔2〕。本研究用血小板源性生长因子(PDGF)刺激体外培养的大鼠VSMC复制细胞异常增殖模型，从抑制黏附分子信号传递角度探讨川芎嗪抗VSMC增殖的机制，为从分子水平上阐明其活血化瘀作用机制提供实验依据，明确其作用靶点。

1 材料与方法

1.1 材料 健康雄性5周龄SD大鼠，体重(100±10)g，由河北省实验动物中心提供。川芎嗪注射液 (40 mg/2 ml)由北京第四制药厂提供。DMEM培养基、胎牛血清FBS由Gibco公司提供。PDGF、小鼠抗ICAM1单克隆抗体、小鼠抗整合素耦联激酶(ILK)单克隆抗体、兔抗GAPDH单克隆抗体、HRP标记的羊抗小鼠IgG二抗、发光试剂等均购自美国Santa Cruz公司。其他化学试剂均为进口或国产分析纯。

1.2 VSMC的培养 5周龄雄性SD大鼠用25%乌拉坦按照0.4 ml/100 g体重进行腹腔注射麻醉，于无菌条件下取大鼠的胸腹主动脉。用0.01 mol/L PBS洗净管腔内血液并剥脱血管外膜后，按贴块法分离培养VSMC。待细胞爬满培养瓶底后，用0.25%胰蛋白酶消化传代。倒置显微镜下观察细胞形态及生长情况，用光镜及免疫组化的方法进行细胞鉴定。取3～6代细胞进行实验。

1.3 细胞分组 取传代培养的VSMC接种于细胞培养瓶中。待VSMC在含10%胎牛血清的DMEM培养液中生长至60%～70%融合时，换无血清培养基饥饿培养24 h，使细胞同步化于静止期。实验随机分为对照组、PDGF刺激组和川芎嗪组。对照组单纯加入培养液5 ml;PDGF刺激组添加PDGF使其终浓度为20 ng/ml;川芎嗪组先用不同浓度 (20、40、80 μmol/L) 的川芎嗪注射液预孵育1 h，然后再加PDGF(20 ng/ml) 刺激24 h。收集各组细胞进行实验。

1.4 Western印迹分析 提取各组细胞的蛋白，用改良的Lowry法测定浓度。取各组等量蛋白提取液经8% SDSPAGE电泳分离后，半干式电转至PVDF膜上，5%脱脂奶粉封闭，分别与鼠抗ICAM1单克隆抗体 (1∶300)、ILK单克隆抗体(1∶400) 在4℃条件下封闭反应过夜。用HRP标记的羊抗兔IgG二抗(1∶10 000) 室温反应2 h，经TTBS、TBS充分洗涤后采用化学发光法显影。用美国Kodark公司ID数码成像分析系统分析结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0 统计软件包处理，数据以x±s表示，多样本均数比较采用单因素方差分析，组间均数比较采用t检验。

2 结 果

2.1 川芎嗪呈剂量依赖性抑制VSMC的增殖 细胞计数后发现，与对照组比较，PDGF刺激组细胞数量显著增多，增加约3.8倍。20 μmol/L川芎嗪实验组对细胞数目增加的抑制作用不明显，40 μmol/L川芎嗪组具有抑制细胞数量的作用，此时细胞数量约为PDGF刺激组的48%(P

2.2 川芎嗪抑制ICAM1的表达 Western印迹结果经过灰度值对比处理后发现，正常对照组ICAM1的灰度值表达量很小，PDGF刺激组ICAM1的表达量显著增加。川芎嗪组ICAM1的表达量与刺激组相比明显减少，仅相当于其的44%(P

2.3 川芎嗪抑制ILK的表达 Western印迹结果显示，对照组仅有少量ILK表达;PDGF刺激组ILK的表达量明显增加。川芎嗪组ILK的表达量虽然仍旧比对照组多，但与PDGF刺激组相比降低明显，仅相当于其62%(P

3 讨 论

川芎嗪是伞形科植物川芎的主要成分，具有活血化瘀的作用，因可与其他中药组成方剂，故广泛应用于心脑血管疾病的救治。大量研究表明川芎嗪可抑制VSMC的异常增殖，但对其确切的分子机制目前尚不很清楚。现已明确，动脉粥样硬化等血管增殖性疾病的主要病变特征是血管平滑肌细胞向内膜下迁移与增殖、血小板的黏附聚集、单核/巨噬细胞浸润等，黏附分子及其受体的相互作用是引发这一系列慢性炎症过程的主要生物学机制。因此，如何抑制黏附分子的表达或阻断其功能已经成为研制抗血管增殖性疾病的新靶标〔3〕。

单核细胞在血管内皮黏附并向内皮下迁移和泡沫化被认为是动脉粥样硬化的早期病理过程。ICAM1是单链跨膜糖蛋白，属免疫球蛋白超家族成员，分子量为80～110 kD，其受体为整合素家族的黏附分子白细胞功能相关抗原1(LFA1)。已经发现ICAM1/LFA1的相互作用在淋巴细胞与内皮细胞的相互作用、淋巴细胞介导的细胞毒反应过程中具有至关重要的作用〔4〕。ICAM1可分布于白细胞、内皮细胞、平滑肌细胞及某些肿瘤细胞上，正常情况下很少或不表达，在炎症、内皮损伤等病理生理条件下表达增加，从而促进炎症的发生与发展〔5〕。所以阻断黏附分子的作用可能会抑制细胞的迁移与增殖。本研究结果显示，对照组ICAM1很少表达，这可能是由于此时 VSMC 正处于分化状态不具有增殖活性，PDGF刺激组由于细胞异常增生活跃，故 ICAM1 的表达量明显增多，川芎嗪组 ICAM1 的表达量与比PDGF刺激组相比显著减少，提示川芎嗪可能通过抑制ICAM1的表达而发挥抗VSMC增殖的作用。

ILK是1996年Hannigan等〔6〕用酵母双杂交的方法研究整合素β1结合蛋白的过程中被发现的。它具有Ser/Thr蛋白激酶结构，是一个59 kD的细胞内信号蛋白，广泛分布于多种细胞中，对黏附分子信号跨膜转导至细胞内起者关键性的介导作用。ILK可以与整合素β1、β2、β3亚基胞浆区域及细胞骨架相关蛋白结合，以依赖于PI3K的方式被激活。活化后的ILK可以磷酸化蛋白激酶B (PKB) 的Ser473和糖原合成酶激酶3 (GSK3)，进而发挥生物学效应。ILK在调节细胞黏附与生长、肿瘤形成等过程中均起重要作用，是保证黏附信号进一步向下游传递的重要调节分子。为了探讨川芎嗪抑制ICAM1表达的生物学意义，本研究进一步观察了ILK在增殖细胞中的表达变化。Western印迹结果显示，作为黏附分子信号传递关键性调节激酶的ILK在各个实验组中的变化趋势与ICAM1的改变基本相同。以上结果提示，川芎嗪可能通过下调ILK的表达得以阻断细胞黏附与迁移的信号在VSMC内的传递;通过减少ICAM1的表达减弱炎细胞的黏附与聚集，从而削弱局部的炎症反应，起到抑制细胞异常增殖的作用。

总之，本研究结果提示川芎嗪可逆转由PDGF刺激导致的VSMC异常增殖，其分子机制与阻断黏附分子信号传递、抑制黏附分子表达有关。由于中药具有多层次多靶点作用的特点，川芎嗪是否还通过其他途径抑制VSMC异常增殖还需做进一步的探讨。

参考文献

1 狄柯坪，常立功.川芎嗪对家兔肠系膜微血管运动的作用机理与一氧化氮的关系〔J〕.中成药，2003;25(1)：4951.

2 高 岩，夏 蕾，白 明.实验性大鼠肺血栓栓塞症中ICAM1，P选择素的变化及当归注射液的影响〔J〕.中国微循环，2007;11(3)：1769.

3 Shimizu N，Suzuki H， Wakabayashi K，et al.Expression of intercellular adhesion molecule1 and vascular cell adhesion molecule1 in the pig coronary artery injury model：comparison of plain old balloon angioplasty and stent implantation〔J〕.J Cardiol，2004;43(3)：1319.

4 Smith LA，Helim AE.Interplay between shear stress and adhesion on neutrophil locomotion〔J〕.Biophys J，2007;92(2)：63240.

大一学习计划书范文第3篇

关键词：艺术教育；文化素质；人文素养

中图分类号：G42 文献标识码：A 文章编号：1005-5312（2012）05-0238-01

教育的根本任务在于“育人”。所谓“育人”就是要促进个体的身心发展，实现个体的社会化。不论是基础教育还是高等教育，都应把全面提高青年一代的文化素质作为首要目标。而作为文化摇篮的高等学府，更应把构建人文修养和人文精神作为最基本的职能。

加强文化素质教育的探索与实践，是我国高等教育教育思想和观念改革的“催化剂”。在提高人才的整体素质的过程中具有重要的基础性的地位和作用。艺术教育作为人文教育之中坚,其发挥的作用不可低估。但遗憾的是，很多高校都陷入了“智育第一”的误区，长期忽视学生全面素质，特别是人文素质的培养，艺术教育依然只是专业教育的“点缀”。大家普遍认为，艺术教育只适合艺术类或文科学生，学理工的去学艺术没有任何意义，这是教育的功力倾向和实用主义不断蔓延泛滥的结果。事实上，专业教育只是全面发展教育的一项内容，它虽然对拓宽人的认识、启迪人的智慧等方面有重要作用，但主要功能还是使学生获得专门的知识和技能。如果大学生只重视可以带来实际效益的专业知识的学习，而轻视艺术修养方面的教育和熏陶，学校只重视智育不重视人文教育，教师只教书不教人，这种情况，长此以往，将会造成人类素质和文明的倒退，必将引发很严重的社会问题。

所以，艺术教育应该是面向全体学生的审美教育,它通过情感、形象、审美等教育活动,引导学生进行艺术鉴赏与表现,提升自己的文化品位与创新思维能力，而创新思维能力，就是理工科学生应具备的必不可少的能力之一。理工科学生主要运用抽象思维，忽略了人的情感作用，而艺术范畴则侧重形象思维。如果能把抽象思维与形象思维完美的结合起来，便可如虎添翼。从古至今，许多科学家不仅在自己的学科领域卓有成就，而且在人文科学、艺术方面也具有良好的修养。说“音乐成就了爱因斯坦”这话一点不为过。 读过爱因斯坦传记的人，也许都不会轻易忘记这位科学巨匠的另一种生活：他常常陶醉在美妙的旋律中，并在美的和谐中触摸宇宙的“神经”。当他体验到演奏莫扎特的奏鸣曲所带来的那种无法言喻的快乐时，音乐就成为他一生的至爱。用莫斯考夫斯基的话说，扶摇直上的巴赫音乐使爱因斯坦不仅联想到耸入云端的哥特式教堂的结构形状，而且还联想到数学结构的严密逻辑。弹钢琴，是爱因斯坦工作之后的消遣，亦是他工作之前的娱乐或激励。当然，爱因斯坦不是为娱乐而娱乐，而是借助音乐深入那个“广漠无垠的宇宙”，获得超个人的体验。有时，一支乐曲进行到途中，爱因斯坦会突然停下，也许是一段优美的旋律触动了灵感，爱因斯坦又开始了他的科学独白。量子论创始人普朗克家也弹得一手好钢琴，他常与爱因斯坦一起演奏贝多芬的作品。这两位理论物理学大师心心相印，无论在科学领域，还是在艺术领域，他们都用亲密的“语言”互相交流，共同描绘一幅壮丽的蓝图。还有我国著名的地质学家李四光，他年少时就喜欢音乐，小提琴也拉的很不错，并且他还是中国第一首小提琴的作曲者，早在1920年，他在巴黎的时候就创作了小提琴独奏曲《行路难》，全曲有头有尾，层次清晰，最难能可贵的是乐曲立意深邃。毫无疑问，音乐是他们心灵的天堂，他们可以随时摒弃人世间的一切喧嚣，自由自在地漫步于美妙的音乐王国，沉浸于浪漫的遐思和深邃的思想之中。

可以说，音乐是作为一种精神催化剂，悄然渗透到这些科学家的思维中去的。他们对事物有着卓越的直觉能力，这种令人叹为观止的直觉能力，实则与艺术家的想象有异曲同工之妙,所以他们可以被称之为“科学的艺术家”。 诚如郭沫若对科技工作者的忠告：“科学也需要创造，需要幻想，有了幻想才能打破传统的束缚，才能发展科学”。所以在大学生文化素质提高与完善的重要时期，尽管学生所学专业不同，都应有选择地开设艺术课，让他们接受良好的艺术教育。

艺术教育是实施人文教育的基本途径，对于提高大学生文化素质的积极作用是其他教育方式不可替代的。艺术教育能培养人深刻的关怀精神、流畅完美的表达能力以及丰富的想象力、创造力。它不仅能够净化心灵，陶冶情操。而且能活跃思维，激发创造力。是一个发展个性，完善人格，美化人类自身、提高人文修养的重要学科。

大一学习计划书范文第4篇

[关键词] 动物模型；腹泻；细菌感染；淋巴细胞因子

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（a）-0037-03

感染性疾病在儿童疾病谱中仍占首要位置，在胃肠道感染疾病中，EPEC在发展中国家儿童中的发病率较高[1-2]，尤其是3岁以下的幼儿，且疾病的危害性大。在儿童胃肠感染性疾病中，近年来有关轮状病毒性腹泻疾病中CD4+T淋巴细胞亚群及其代表因子的研究较多，细菌性腹泻病例散发、不易收集，国内外文献关于细菌性腹泻病例的CD4+ T淋巴细胞亚群代表因子研究少有报道。Th1、Th2、Th17淋巴细胞是CD4+T淋巴细胞的三个亚群，在感染性疾病和免疫相关等疾病中发挥着重要作用。本研究以小鼠细菌感染性腹泻为疾病模型，探索小鼠经口感染EPEC后外周血浆中的Th1、Th2、Th17淋巴细胞代表因子水平的变化以了解小鼠的免疫反应特点。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物 普通健康昆明小鼠40只，雌雄各半，体重18～22 g（5～6周龄，购自军事医学科学院实验动物中心，检验检疫合格），于军事医学科学院实验动物中心屏障实验室进行实验。将40只昆明小鼠随机分成生理盐水对照组（20只）和实验组（20只）。

1.1.2 主要实验试剂与仪器 致病性大肠杆菌（EPEC-E2348/69）（军事医学科学院实验动物中心惠赠），小鼠T淋巴细胞因子CBA组合试剂盒（BD美国），血细胞分析仪（NIHON KOHDEN日本），离心机（德国KENDRO公司），-80℃冰箱，涡旋混匀器（IKA公司），流式细胞仪（美国BD公司）。

1.2 感染性腹泻小鼠模型制备

1.2.1 实验组 所有小鼠均单笼饲养，实验前禁食24 h、禁水1 h。①实验开始前对每只小鼠进行眼眶静脉采血，放置于经EDTA钾盐溶液浸润过的容器中，留作血细胞分析。②给每只小鼠灌胃3%碳酸氢钠溶液0.3 mL。③配制浓度为5×108 cfu/mL的致病性大肠杆菌混悬液，灌胃碳酸氢钠溶液半小时后，对实验组每只小鼠灌入细菌混悬液0.5 mL；4.8 h后更换空鼠笼，不添加垫料，观察小鼠的大便性状。

1.2.2 对照组 对照组不作血常规检测，处理因素将致病性大肠杆菌混悬液更换为生理盐水0.5 mL，余处理过程同实验组。

1.2.3 实验中观察及检测指标 ①灌胃8 h后，观察小鼠的大便性状、精神状态、行动动作。②灌胃后第24小时，对实验组所有小鼠采血进行血细胞分析。小鼠精神萎靡、少动或激惹躁动，大便性状为黏液、稀便，血细胞分析白细胞计数结果差异有统计意义则视为造模成功。

1.3 感染性腹泻小鼠外周血T淋巴细胞因子检测

1.3.1 外周血采集及血浆分离 在第24小时对实验组、对照组小鼠行摘眼球法取血，取部分血行血细胞分析，余下经过离心10 min（3000 r/min，离心半径16.5 cm），收集血浆，冻存于-80℃冰箱中以备统一检测。

1.3.2 T淋巴细胞因子检测 上述血浆在37℃孵化箱中解冻， 细胞因子检测具体步骤按试剂盒说明书进行，经过流式细胞仪上机处理后可获得各细胞因子的荧光强度值，通过标准曲线换算成相应浓度（自动换算），结果以ng/L表示。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，非正态分布及未知分布形态总体采用秩和检验Wilcoxon W检验，数据以M（P25，P75）中位数、四分位间距表示。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染性腹泻小鼠模型的建立

细菌灌胃后约6 h小鼠出现倦怠、精神萎靡、行动迟缓，部分小鼠出现黏液便、稀便，部分小鼠出现松软大便（较正常粪便含水多）。灌胃前后分别取小鼠血液进行血细胞分析，结果表明实验组小鼠灌胃前后白细胞计数（WBC）水平差异有统计学意义（P < 0.05），中性粒细胞百分比（N%）、淋巴细胞百分比（L%）虽有改变，但差异无统计学意义（P = 0.076 > 0.05，P = 0.086 > 0.05）。见表1。

2.2 血浆中Th1、Th2、Th17淋巴细胞因子水平检测

实验组小鼠在胃肠感染后外周血浆中淋巴细胞因子：IL-2、IL-6、IL-10、IL-4、IL-17A较对照组水平升高，与对照组比较有统计学差异（P < 0.05）。TNF、IFN-γ两细胞因子水平与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

有关动物细菌性腹泻模型的报道较少，主要是大肠杆菌诱导动物腹泻模型，且多为经腹腔注射诱导动物腹泻，但此类方式与传统的人类经口感染方式不同。本实验采用经口灌喂细菌感染小鼠，与传统的运用中草药及腹腔注射制作小鼠腹泻模型原理不同，模仿人类胃肠感染主要诱发途径（经口感染）。通过主观的观察指标（大便性状、行动动作）和客观实验数据（血细胞分析结果）分析判定小鼠感染，更能模拟人类肠道感染时状态。本次实验开始前采取禁食水以及灌胃碳酸氢钠溶液，目的是为了减少肠内容物及营养物、减少胃酸分泌 ，降低胃肠的屏障功能使得细菌得以存活继而繁殖、黏附，造成肠道组织损伤及其免疫反应以达到腹泻的效果。人类细菌感染一般情况下白细胞计数是升高的，但实验过程中小鼠白细胞计数表现为降低（重复两次），或许是重度感染所致，中性粒细胞及淋巴细胞百分比变化符合人类细菌感染时情况但差异无统计学意义，具体有待进一步研究（但考虑为唯一处理因素，且处理后有统计意义，处理有效）。

细菌肠道感染后，鼠模型的肠黏膜完整性及上皮细胞受损、细菌毒素侵入及局部体液分泌使小鼠出现黏液稀便、精神萎靡等炎性反应的表现，血细胞的组成比例也发生变化。肠道黏膜免疫系统和全身的免疫系统产生应答，有多个细胞因子参与，其中包括Th1类淋巴细胞代表因子：IL-2、TNF、IFN-γ，Th2类淋巴细胞代表因子：IL-6、IL-10、IL-4，Th17类淋巴细胞代表因子：IL-17A，它们在适应性免疫应答过程中起着重要作用。

有研究指出儿童感染性腹泻病发病时体内IL-6水平升高[3-4]，包括细菌性和病毒性腹泻，本实验小鼠在细菌感染后血液中IL-6水平也呈升高趋势。IL-6是多功能炎症细胞因子，升高后可促进B细胞增殖分化和分泌抗体，促进抗体与抗原（病原）结合进而清除病原。

IL-2在T细胞介导的细胞免疫应答中起到促进、维持T细胞活化增殖的重要作用，促进所有亚型T淋巴细胞活化增殖及产生细胞因子。IL-4促使活化的B淋巴细胞分泌IgE和IgG1，促进IgG向IgE类型转换，以自分泌方式促进Th2细胞分化但抑制Th1细胞增殖及其应答等，在变态反应疾病发病过程中有重要作用。关于IL-2、IL-4这两个因子在感染性腹泻病（尤其是细菌性）中少有报道，在一项旅行者腹泻研究中[5]诺瓦克病毒感染组IL-2、IFN-γ升高，主要由Th1细胞介导免疫反应，诺瓦克病毒和产毒性大肠杆菌混合组呈现Th1/Th2双重免疫反应。本研究提示IL-2、IL-4都高于正常对照组，IL-2在疾病过程中促进了各亚型T细胞活化，促进炎症的发展，IL-4的升高一定程度上抑制了Th1介导的免疫反应，同时也促进了Th2介导的免疫反应。

IL-10是一类重要的抑制性细胞因子，抑制IL-2、IFN-γ等促炎细胞因子产生，抑制Th1细胞应答。IL-10作为抗炎介质对脓毒症有一定保护作用，Florquin等[6-7]报道BALB/C小鼠经注射葡萄球菌肠毒素（SEB）4 h后血液中IL-10水平明显高于对照组，IL-10单抗可将SEB攻击小鼠的死亡率提高30%，该作用可被IFN-γ抗体抑制，IL-10是黏膜免疫应答的重要调节因子。本实验提示EPEC肠道感染小鼠血中IL-10水平升高，与上述研究结果类似，对炎症的放大和扩散起到限制作用，避免了炎性连锁反应及无限扩大，具有抑制全身炎性反应综合征、脓毒症的发生发展的作用。

IL-17A主要由Th17淋巴细胞产生，是重要的促炎因子，诱导炎症因子和趋化因子释放，如IL-6、IL-8等，募集、活化中性粒细胞并抑制其凋亡。在儿童感染性腹泻病研究中[8-9]，IL-17A参与疾病的免疫反应，且在迁延性感染中IL-17A水平高于急性期组和正常对照组。本次实验小鼠急性期出现感染性腹泻后IL-17A水平与对照组相比升高且有明显统计学差异，与报道不完全相同。IL-17A在急性期促进炎症反应，使机体产生免疫应答，但若长期高于正常水平存在将导致机体的慢性炎症或相关免疫性疾病发生。动物实验显示[10]，Th17细胞在肠道慢性炎症的维持中发挥重要作用，中和IL-17A后模型小鼠肠道炎症明显减轻。

本研究显示EPEC肠道感染模型中外周血TNF、IFN-γ水平均有不同程度升高，但与对照组比较无统计学差异。IL-2、IL-6、IL-17、TNF、IFN-γ为促炎因子，IL-4、IL-10为抗炎因子，但多个因子同时具有抗炎和促炎两种作用。本研究显示在出现胃肠道感染后，小鼠体内炎性反应并非单纯的促炎或抗炎细胞因子水平升高，也不是表现为单纯Th1类细胞因子或单纯Th2类细胞因子水平升高，呈现Th1/Th2混合免疫状态。虽然Th1细胞因子有一定程度升高，但IL-4以及IL-6、IL-10的明显升高表明在急性期以Th2细胞介导的体液免疫应答占优势，Th1/Th2下降，失衡的Th1/Th2是否能恢复、何时恢复、如何恢复有待进一步研究。如果调高的Th2、Th17细胞因子水平持续存在，那么推测EPEC肠道感染存在诱导慢性免疫性疾病的可能。

促炎因子反应过强则造成机体组织损伤加重，抗炎因子反应过强则对机体抗病原体免疫反应产生一定程度抑制效应，这种抑制效应在一定程度上能够减少或避免组织更大的损伤，但同时可造成慢性迁延性感染及相关免疫疾病的发生。促炎反应、抗炎反应、Th1/Th2细胞介导的反应是一个动态平衡过程，一旦失衡将导致相关疾病的产生如慢性炎症或免疫相关疾病。多种免疫相关性疾病与感染相关，可由感染直接或间接诱发，本研究表明EPEC肠道感染小鼠模型体内Th2、Th17细胞相关性淋巴因子增高为主，Th1/Th2降低，提示肠道细菌感染可能与某些病原体呼吸道感染[11]（合胞病毒等）一样，有增加变应性疾病发生的倾向。有关于非致病性大肠杆菌（Nonpathogenic E. coli ATCC 25922）抑制小鼠气道过敏疾病动物模型体内的特异性IgE、IL-4的水平的报道，且呈时间和剂量依赖性[12]，但本研究使用的是致病性大肠杆菌和健康小鼠，结果和研究方式有所不同。鉴于Th2、Th17细胞在变态反应性疾病发病机制中的重要作用，儿童感染性腹泻病（细菌感染）与变态反应疾病是否有一定相关性尚需进一步深入研究。

[参考文献]

[1] Chandra BK，Singh G，Taneja N，et al. Diarrhoeagenic Escherichia colias a predominant cause of paediatric nosocomial diarrhoea in India[J]. J Med Microbiol，2012，61（Pt 6）：830-836.

[2] Alikhani MY，Sedighi I，Zamani A，et al. Incidence of diarrhoeagenic Escherichia coli isolated from young children with diarrhoeain the west of Iran [J]. Acta Microbiol Immunol Hung，2012，59（3）：367-374.

[3] 杨立华，傅小凤，潘传四，等.细胞炎前因子测定对感染性腹泻诊断的价值[J].实用儿科临床杂志，2007，22（1）：15-16.

[4] 熊文虹，杜华，李柳青.急性感染性腹泻患儿血清细胞因子测定的临床意义[J].临床儿科杂志，2002，20（7）：439.

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大一学习计划书范文第5篇

结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重要的疾病负担之一。而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过5000例患者的临床实践应用，推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概要介绍。

    1  界  定

    直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：

    1.1  乙状结肠癌  起始部位在乙状结肠处。

    1.2  直乙交界处癌  肿瘤跨过直乙交界部。

    1.3  中上段直肠癌  肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。

    1.4  腹膜返折部直肠癌  融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。

    1.5  下段直肠癌  肿瘤位于腹膜返折下。

    1.6  超低位直肠癌  肿瘤下缘距离齿线1～3 cm内。

    1.7  直肠肛管癌  接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。

    1.8  肛管癌  局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。

    2  体  位

    2.1  不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤主要采用改良膀胱截石位。

    2.2  选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。

    2.3  确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主要采用平卧位。

    3  切  口

    3.1  大切口  适用于d3、d4的扩大切除的正中切口，长度>25 cm。

    3.2  传统切口  即传统旁正中切口，长度22～25 cm。

    3.3  标准切口  下腹正中切口，长度18～20 cm。

    3.4  短切口  从耻骨上部至脐下部，长度13～15 cm。

    3.5  小切口  从耻骨上部至下腹部，长度8～12 cm。

    4  入  路

    根据术前评估与术中评估，可分为：

    4.1  前入路  适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。

    4.2  后入路  适用于经肛手术，经骶尾部手术。

    4.3  联合入路  适用于前后入路联合手术。

    5  术式选择

    5.1  早期癌

    5.1.1  乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌  可选择局部楔型切除，局部肠段切除，内镜切除。

    5.1.2  腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌  可选择前切除术，后入路，内镜切除。

    5.1.3  直肠下段癌，超低位直肠癌  可选择直肠肛管癌，后入路，内镜切除。

    5.2  进展期癌

    5.2.1  乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌  可选择高位前切除、结直肠吻合术。

    5.2.2  腹膜反折部癌  可选择低位前切除、结直肠吻合术±盆腹膜扩大切除±tme。

    5.2.3  直肠下段癌  可选择超低位前切除、结直肠吻合术+tme±isr。

    5.2.4  超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌  可采用超低位前切除、结肛管/吻合术+tme±isr。

    5.3  晚期癌

    5.3.1  原发病灶可以切除者，按照进展期癌的处理方式。

    5.3.2  原发病灶不可以切除者，进行姑息性结肠造瘘。

    5.3.3  对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗±多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。

    6  前入路术式原则

    6.1  前切除术

    手术指征  位于齿状线以上且括约肌未受累的直肠癌均可实施各类前切除术。

    6.2  基本方案  术式选择＋常用手术技术±新辅助/辅助治疗。

    6.3  分类

    高位前切除、结肠直肠吻合术( hi gh anterior resection,har)。

    低位前切除、结肠直肠吻合术(low anterior resection,lar)。

    超低位前切除、结肠直肠吻合术( ultralow anterior resection,ular)。

    超低位前切除、结肠肛管吻合术(colonanal canal anastomosis,caca)。

    超低位前切除、结肠吻合术(colonanus anastomosis,caa)。

    6.4  直肠系膜切除

    选择性/部分直肠系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于har。

    大部/次全直肠系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,mme)，用于lar。

    全直肠系膜切除(total mesorectal excision,tme)，用于lar或ular。

    直肠系膜扩大切除( extended mesorectal excision ,eme)，用于ularcaa或caa。

    6.5  远端切除距离

    高中分化早中期局限型癌，远端切除距离为1～2 cm。

    低分化黏液浸润型癌，远端切除距离为2～3 cm，且为r0切除。

    溃疡型局限癌，远端切除距离为0.5～1 cm±caca/caa, isr。

    6.6  预防性横结肠转流造口应用条件

    6.6.1  肠道  病理性肠管；肿瘤外侵明显的r0或r1切除。

    6.6.2  吻合口  吻合口不满意；吻合口存在危险因素。

    6.6.3  全身条件  存在不利愈合因素。

    6.7  无瘤技术

    6.7.1  阻断  血管阻断;肠管阻断; 溢出游离物阻断; 淋巴阻断; 肿瘤预先阻断。

    6.7.2  隔离  术野隔离; 肿瘤隔离; 避免挤压肿瘤,不穿破肿瘤,不触摸或少触摸肿瘤。

    6.7.3  化疗  术中区域性强化联合全程灌注式化疗,包括入腹后即以5fu 0.5  g喷洒盆腔,肠腔注入5fu 0.5  g,直肠上动脉灌注5fu 0.5  g,术毕骶前冲洗后盆腔留置5fu 0.5  g,含化疗药物的载体留置,术后盆腔引流管灌注5fu 1～2  g等。

    6.7.4  冲洗  手术中应尽快冲洗可能发生癌性污染的所有预测部位,包括预切端、创面、主血管根部、吻合口、盆腔、肿瘤切除前直肠腔远端冲洗及腹部会阴切口。推荐小量、多次、局部、即刻和吸尽的冲洗原则。

    6.7.5  清理  手术结束后的清理,包括可疑点及危险部位再次电凝或结扎止血,散在血块清除,残留坏死组织清除,创面地毯式烧灼,寻找和清除残余病灶等。

    6.7.6  标记  任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可见的r2 姑息性切除,对疑癌及残癌进行钛夹或银夹标记并留置缓释化疗载体,有利后续的立体定向外放疗或局灶性内放疗,主要部位应是膀胱前列腺周围和盆侧壁闭孔周围组织。

    6.7.7  清扫  谨慎思考对摘除、切除、清扫、清除等淋巴结清扫的技术细节; 对淋巴结清除持有的态度包括淋巴结功能、那些该去除、怎样去清除、残留与清扫会怎样,但无论术者采用何种清扫术,首要条件是不破裂淋巴囊袋; 且还应明白淋巴转移形式具有多样性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隐匿性微灶转移淋巴结、小淋巴结、大淋巴结、可检出阳性的淋巴结、孤立癌结节及融合癌块。

    6.7.8  游离  无论如何,快速的、轻柔的、一次性的、规律性的、全程直视下的无血化解剖学游离技术和完整无损的整块切除才是最重要的核心。

    6.8  选择性侧方清扫

    6.8.1  肿瘤分期  t3n1 期以上癌,尤其是系膜浸润明显或环周边缘受累者。

    6.8.2  肿瘤部位  首选低位尤其是超低位直肠癌以及直肠肛管癌。

    6.8.3  肿瘤方位  主要位于侧壁的腹膜返折下外浸型癌。

    6.8.4  病理类型  溃疡浸润型，黏膜下广泛浸润型癌，低分化癌。

    6.8.5  转移可能  术中发现有侧方转移迹象；淋巴示踪技术显示侧方淋巴结异常。

    6.9  盆底及盆腹膜重建  原则为盆底彻底止血，肠系膜缘对右侧偏上方，肠管张力适度、系膜张力松弛，肠管张力太松弛可能加重排便困难和坠胀感；前方盆底腹膜关闭应尽量低，将腹膜返折处下的肠管拉起至膀胱或子宫颈处加强缝合，但勿造成肠管的扭转或压迫狭窄，即前方适当悬吊上提；肠系膜的两侧方与两侧对应腹膜的下方缝合,即系膜两侧方下移；肠系膜后方与腹下神经干前的骶前筋膜缝合，封闭后方盆腔并以缩小盆腔间隙为要点,即后方骶前封闭；通过缝合来还纳植物神经与直肠系膜原有的相邻位置；将左侧肠系膜根部折叠缝合重建一个小的新乙状结肠。

    7  吻  合

    7.1  吻合前常规检查  血运; 张力; 损伤; 裸化。

    7.2  预吻合常规确认  两端收拢靠紧前确认无肠壁外组织或肠脂垂或阴道壁夹入; 确认系膜根部和吻合口处系膜方向均位于右侧偏上方; 预吻合前将吻合器杆方向朝向下方稍顶起,待肠管靠拢时吻合器再向外退回呈松弛状,确认预吻合两端处于厚实松弛状。

    7.3  吻合后常规检查  检查切割圈完整程度,有无切割圈中断,是否带有完整的荷包缝合线,均匀厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含较多,一般均可靠,肌肉层是否完整无损是关键,若吻合圈不完整,修补任何发现的缺陷,低位可修补,而超低位应更改术式。不要认为吻合圈完整就安全。需要检查标本; 检查吻合口; 检查新直肠。

    8  内括约肌切除术

    8.1  适应证与禁忌证

    适应证:外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润；括约肌功能测定良好；直肠肛管区域多发、广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变超过齿线范围广泛者；部分t3期超低位直肠癌和直肠肛管癌；术前病理诊断不明确临床高度怀疑的极低位肿瘤；直肠恶性间质瘤；癌灶距离有一定距离的低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大系膜肥厚而前切除术无法经腹内闭合者。禁忌证：巨大溃疡型的t3期侧壁和前壁癌侵及齿线者；已明显浸润盆侧壁/盆底肛提肌和外括约肌,此类患者应选择新腹会阴局部扩大切除术；部分阴道壁浸润者,可行扩大isr，一般不推荐；高龄体弱伴有大便失禁者；术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者,或术中发现黏膜下肌层广泛浸润僵硬者，是isr最主要禁忌证。

    8.2  isr类型

    8.2.1  局部isr（isr1）  适应对象为t1期和t2期放疗后的肛管/直肠肛管癌的经肛极低位局部切除术，技术要求：内外括约肌间隙分离＋术前定位放疗。

    8.2.2  部分isr（isr2）  适应对象为肿瘤下缘距离齿线上2～3 cm的超低位进展期直肠癌者或情况特殊的距齿线4～5 cm的低位进展期直肠癌。技术要求：主要为齿状线上联合dst内闭合式结肛吻合(isr2a)；联合rdst外闭合式结肛吻合(isr2b)；联合套扎式结肛管吻合术(isr2c)；联合腹腔镜辅助经肛切除结肛吻合(isr2d)；联合完全腹腔镜切除术。

    8.2.3  全部isr(isr3)  肿瘤下缘距离齿线2 cm甚至侵及超越齿线的进展期直肠肛管癌者(包括前壁侵润性癌)。技术要求：齿状线下联合rsst外翻切除式结肠吻合(isr3a)；联合新结吻合术(isr3b)；联合经腹肛联合切除改良parks结吻合术(isr3c,即rullier手术)。

    8.2.4  扩大isr(isr4)  适应对象为t3t4期的局部晚期直肠肛管癌局部扩大切除术，技术要求为分外括约肌尤其是会阴体前方汇合肌束。

    9  新直肠肛管吻合技术

    适应证:开放式微创化术式、全大肠功能性切除、所有低位直肠癌或超低位直肠癌或直肠肛管癌或部分肛管癌及能够作r0 切除或r1 切除的各期病例,在骨盆狭窄、肛管畸形、短小超肥胖体型、前壁浸润型癌等手术困难者，主要手术方式有：（1）直肠外翻技术：直肠残端翻转、结直肠远端翻出肛管直肠全段外翻及肛管缘外翻；（2）结肠拉下/拖出技术：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剥离技术：经剥离、外翻肛管直视下剥离及经腹经肛联合剥离。

    10  前切除术质量评估标准

    10.1  手术评估  直肠游离技术必须是全直视下全锐性解剖进行；除极少数晚期癌外应完全保留植物神经；r0 术式均应保留；无术中并发症,无血化手术，其出血量应在10～100 ml之间，手术时间一般不超过2 h。

    10.2  标本评估  切除标本可见光滑的直肠固有筋膜将肿瘤及肠管完整包绕,经肠系膜下动脉或直肠上动脉注入美蓝过程中无系膜外渗漏; 癌肿及近远端肠壁无破溃; 癌远端切除距离不低于1 cm;淋巴结解剖不少于15 枚。

    10.3  病理评估  肠壁远切缘及远切割圈均无残留癌细胞,直肠系膜环周切缘无残留癌细胞。

    10.4  疗效评估  标准tme及其衍生术式应使距肛缘5 cm下的t2、t3期极低位直肠癌保肛率达到90%以上,无神经性膀胱功能障碍,维持90 %以上性功能,排便功能在1 年左右恢复至可接受程度,局部复发率低至1%～5%。

    11  后入路

    11.1  经肛肿瘤切除术

    11.1.1  手术指征  ①肿瘤距肛缘<7 cm 是中低位局部切除的适应证，多在5 cm 以内，超过腹膜返折部则需借助内窥镜。②癌细胞限于黏膜及黏膜下层,部分t2 期癌。③肿块移动性良好, 尤其是基底部活动良好,指检时能够在基底部推动,手指可将肿瘤上、下、左、右方向掌控。④肿瘤直径≤3 cm、占肠壁周径1/ 4 以内,肿瘤大小本身并不是限制,有蒂肿瘤超过4 cm手术也不困难,短蒂肿瘤达到3 cm就很难操作,无蒂肿瘤基底若超过2 cm则要考虑放弃经肛途径。⑤肿瘤大体类型隆起型和浅表溃疡型都是适宜的,直径> 1. 5 cm 的质地较硬、溃疡较深的癌,多是t2～ t3期且伴有区域性转移者已不是根治性局部切除指征。⑥组织学类型为高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒细胞癌,恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌。⑦无淋巴结转移或血管神经浸润征象。⑧因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹微创手术的t2－t3 期病例,局部姑息性切除也是相对适应证,术后辅以中药或免疫治疗。⑨新辅助综合治疗有效前提下，适宜于某些低位肿瘤直径超过4 cm、肿瘤浸透肠壁( t3) 及系膜淋巴结转移(n1)，同时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理病理异常条件,即使前切除术也难以保证保留而患者对此又过于看重者。

    11.1.2  局部切除类型  ①高位局部切除：适用于腹膜反折以上直肠癌，多以tem 或emr 方式完成; 以及腹腔镜辅助的emr。②中低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以上至腹膜返折附近直肠癌，按照tmt 手术的范围进行。③低位局部切除：适用于距齿线5 cm 以下直肠癌，常规各种经肛术式完成：钳夹快速剪除法；切割缝合器快速切除法；边切边缝法；盘状切除法；黏膜下切除法。④极低位局部切除：适用于齿状线附近或肛管病变，以内括约肌切除和齿线上黏膜剥离术为代表。

    11.1.3  术后评估  ①手术质量：理想的早期直肠癌局部切除术要求完整无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少1 cm、安全基底部切除至少达到肌层、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。②病理质量：包括常规术中冰冻和术后准确全面的全瘤活检病理报告, 高危组病理包括:ha g gitt 4 级或sm3 癌以上病例; 低分化癌; 不完全切除和可疑不完全切除; 有淋巴管或脉管内侵犯; 不完整病理报告。③病例质量：高危组病例包括: 不规范手术; 非专业手术; 复发癌灶; 年轻患者; 部位较高的t2 期癌; 溃疡面深大的低位癌等。④治疗质量：术前是否进行过新辅助放化疗,术中是否进行治疗,肿瘤是否破溃,是否冲洗,是否贯彻实施无瘤技术等。

    11.2  经骶直肠癌局部切除术

    11.2.1  手术指征  ①肿瘤部位:部位是选择tsr 的决定性因素之一,原则上腹膜返折以下的早期直肠癌均可通过tsr完成,但理想部位是,距齿状线4～6 cm的直肠癌,切口可直达病灶,在咬除尾骨后游离直肠范围较小,肿瘤得以轻松显露。肿瘤接近腹膜返折甚至距肛缘8～10 cm 的直肠中段肿瘤。②肿瘤方位:tsr 最适合的还是直肠后壁或后侧壁病变,前壁或前侧壁肿瘤的直肠游离要做到界面层次清晰则需要术者具备相当的经验。③肿瘤大小:无论瘤体大小(瘤体直径<3 cm),肿瘤基底直径应<2 cm,尤其是浅溃疡型肿瘤,还要考虑到直肠壶腹的宽窄大小。④肿瘤形态:tsr仅适合于息肉隆起型或扁平隆起型病变,也包括浅溃疡型癌。⑤肿瘤浸润深度:肠腔内窥镜超声检查理应成为术前分期的常规检测手段和临床指南,临床上通过仔细检查肿瘤基底活动度来判断其浸润。⑥肿瘤分化程度:初次病理活检准确率不高,腺瘤癌变不一定都是局部切除适应证,腺瘤癌变也可能是高恶性癌,术者只能将其作为参考因素。若是经肛局部切除术所提供的全瘤活检报告存在不良预后因素,如分化差,切除不完整,侵犯深肌层甚至系膜、血管及神经受累等的t1 期癌和t2 期癌,在同步放化疗前提下可追加tsr。⑦经肛局部切除不能达到预期目的或失败的病例,如瘤体较大、基底较宽、活动度较差、肛管肥厚、括约肌痉孪、直肠腔狭小、肿瘤部位较高、术者的经肛切除经验较少等。⑧高危手术的t3 期癌: 如患者全身情况差而又无法根治的t3 期癌的姑息性切除。⑨某些直肠黏膜下或肠壁内或肠壁外系膜内的局部病变。

    11.2.2  tsr 禁忌证  合并有重度直肠炎或直肠周围感染,基底巨大或多发性绒毛状瘤,大剂量新辅助放疗后近期。

    11.2.3  tsr 肿瘤切除术的类型  ①局部切除tsr：位于直肠后壁的m癌,在距离肿瘤边缘黏膜0.5 cm、肠壁外1 cm处全层直视下切除已经足够,切口作横行或纵行缝合均可。②筒状切除tsr：m癌位于前壁时,于肿瘤相对应处纵行切开直肠后壁约3 cm ,距肿瘤周围0.5 cm 以上切开肠壁,逐步分离全层,切除肿瘤,前壁切口纵行缝合,后壁切口横行缝合,注意勿切除过深以免伤及尿道或阴道后壁。③楔形切除tsr：位于直肠后壁的sm1 或sm2 癌,需沿距肿瘤边界切除黏膜1 cm、直肠壁2 cm,向上可扩大切除直肠系膜3 cm,切口作横行缝合。④不规则切除tsr：若肿瘤基底部较宽或位于侧壁时,在充分游离直肠的前提下作不规则的扩大肠壁切除,此时肠壁缺损多,可作纵横交替的整形缝合以保证肠腔无明显狭窄。⑤管状切除tsr: 一种扩大的tsr 切除,适合于t2 期癌、肿瘤部位较高接近腹膜返折处者、肿瘤基底部较宽无法整形缝合者及可疑系膜淋巴结转移癌, 节段性tsr 手术技巧要求较高, 操作要相当耐心,需要游离足够切除含有病灶并能吻合的肠段,并采取手法技术作直肠与直肠间的端端全层吻合。⑥经括约肌途径tsr: morson 手术。即在肛缝后方分层切开内、外括约肌环,以扩大术野显露,术毕括约肌纤维予以仔细对拢缝合,适合于肿瘤部位较低者,据称此术式较单纯经肛途径或经骶途径手术操作空间更大,病灶切除更彻底。⑦联合途径tsr: 即best 术或localio 直肠切除吻合术,与现代前切除术相比,联合途径tsr 手术创伤相对较大,并发症相对较多,基本上已弃用,仅可作为tsr 术中发现肿瘤已浸润浆肌层并伴有明显n2 淋巴结转移者的补救手术方式之一。⑧改良tsr扩大切除术: 即直接原位结肠造口、经骶会阴肿瘤扩大切除、直肠残端封闭术,主要用于各种类型局部复发癌的后入路切除。

    11.3  后入路复发癌切除术

    11.3.1  手术指征  ①肿瘤上缘或浸润边缘距离肛缘5 cm以下的超低位吻合口和结肠肛管/吻合口复发或吻合口周围复发,部分低位前切除病例可在7 cm内,但首次手术盆腹膜已经封闭。②局灶性复发：可实施局部根治性切除,包括吻合口周围组织局限性浸润的部分病例。③t3 期及部分t4 期中晚期癌前切除术后复发,直肠周围有深度浸润或不完全固定者,可实施局部扩大切除术,包括miles 手术后会阴骶前复发。④经骶尾早期直肠癌切除术后局部复发者。⑤进展期超低位直肠癌或直肠肛管癌,因高龄、体弱、内科性禁忌证不适宜经腹手术,或局部晚期尚可切除但已有远处转移者。⑥区域性晚期癌降期后行二期切除术。远处转移或潜在腹腔转移非禁忌,但伴有双下肢水肿、尿路梗阻、严重神经性疼痛者则不具备手术指征。

    11.3.2  手术原则  ①安全第一原则：由于复发癌存在局部解剖结构改变如各种间隙模糊或消失、直肠周围支持结构如韧带和筋膜消失、盆腔结构改变如盆底下垂移位、输尿管及神经丛移位变形易损伤、新直肠扭曲变形等; 组织粘连如小肠与盆底粘连、直肠与骶前及盆壁脏器的致密粘连、骶前静脉丛直接与周围组织粘连易产生致命性大出血等; 癌肿浸润如浸润前列腺尿道膀胱等周围器官、浸润盆壁或骶骨等形成癌性骨盆、浸润血管等3 大特征,因此,手术不仅具有风险明显增加而获益明显减少的特点,而且具有术式非定型和预后不确定性的特点,术前更应该强化决策沟通,实情告知可能的结局,切不可夸大无把握的根治效果和弱化并发症等副作用。②综合治疗原则：客观看待外科干预的作用,正确选择干预的时机,尝试新辅助综合治疗可能获得最大的成本效果。③术前检查与决策评估原则：骨扫描检查、64 排高精度全身ct检查及盆腔mri 检查应列入常规,应研究pet、仿真结肠镜和三维成像ct 对复发灶的定位价值,应研究复发癌手术风险预测系统。④平衡原则：如果整体根治可能性大或术者很有把握,对经过仔细评估的有价值的谨慎的病例,应采取不破坏平衡的根治性扩大切除,如复发癌的腹会阴切除术扩大切除术; 如果局部根治可能性大,则应保持机体与肿瘤微环境平衡,尽量选择整体微创条件下的局部扩大切除,如后入路复发癌切除术; 力求避免不彻底的再手术或盲目扩大术式,放弃挖心削皮式的所谓姑息性减瘤术。⑤留有余地原则：局部减瘤一定是一个相对不破坏整体的彻底减瘤,标记残余肿瘤部位和范围,减少瘤体围组织损伤,争取术后尽早进行综合治疗。⑥多学科协作手术原则：由结直肠外科、血管外科、骨科、泌尿外科、妇科、麻醉科等构成的多学科协作小组进行手术讨论和协作手术,术前强化准备包括充足的手术时间计划、粗尿管、输尿管插管、备血、热盐水大纱垫、止血纱布、止血胶、骶骨钉、盆腹腔修复重建生物合成材料等,可最大限度地避免和分担手术风险。⑦手术史分析原则：对首次手术历史的了解非常重要,比如盆腹膜是否关闭,是一侧还是两侧; 是电凝切除还是锐性剪刀剥离还是钝性分离; 是pme 还是tme 还是stme; 手术医师的专业手术经验如何; 肿瘤在切除过程中有无破溃,有无盆腹膜种植;吻合器单吻合还是双吻合,有无贮袋成形; 外翻切除还是前方闭合; 有无吻合口漏发生,术后是否有吻合口周围盆腔感染等。

    12  腹腔镜技术

    12.1  术式

    12.1.1  腹腔镜tme  直肠前切除术。

    12.1.2  腹腔镜tme  腹会阴直肠切除术。

    12.2  禁忌证

    12.2.1  不能耐受长时间气腹的疾病  腹腔镜下的结直肠手术，过度地调整，加上持续的气腹压力，使腔静脉回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活动受限，导致血流动力学改变。

    12.2.2  可能导致难以控制出血的情况  腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。腹腔镜手术对出血尤为敏感,极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。