医疗管理论文范文第1篇

关键词：医疗设备采购合同;合同生命周期管理;采购风险;采购成本

医疗设备采购合同管理是对医疗设备采购项目过程中涉及到合同的管理。医疗设备采购项目的过程是围绕合同进行的，合同是作为买卖双方之间的法律文件，是对双方都具有约束力的协议。合同管理是一个过程，它保证合同按照一定标准履行，从而充分达到医院（买方）和供应商（卖方）约定的合同目的。有效的合同管理是促进合同双方当事人全面履行合同约定的义务，确保质量、工期、进度等目标实现的重要手段，最终促成采购项目的顺利完成。

一、合同的定义

1、合同又称为契约、协议，是平等的当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同作为一种民事法律行为，是当事人协商一致的产物，是两个以上的意思表示相一致的协议。只有当事人所作出的意思表示合法，合同才具有法律约束力。依法成立的合同从成立之日起生效，具有法律约束力。2、依法成立的合同，受法律保护。广义合同指所有法律部门中确定权利、义务关系的协议。狭义合同指一切民事合同。还有最狭义合同仅指民事合同中的债权合同。《中华人民共和国民法通则》第85条：合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国合同法》第2条：合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。

二、医疗设备采购合同管理的意义

合同管理是指企业对以自身为当事人的合同依法进行订立、履行、变更、解除、转让、终止以及审查、监督、控制等一系列行为的总称。其中订立、履行、变更、解除、转让、终止是合同管理的内容；审查、监督、控制是合同管理的手段。合同管理必须是全过程的、系统性的、动态性的。合同管理要保证合同双方认真履行各自的合同义务，还必须充分协调好双方之间的合同行为，分清权责，在合同双方建立起一种相互支持、相互促进、合作共赢的伙伴型关系。合同管理时应当遵循以下三个管理的原则：

1、诚信原则

即诚实信用原则，是指当事人在签订和执行合同时，应该讲究诚实、恪守信用，以善意的方式履行合同规定的义务，不得规避法律和合同。这里包含着相互关联的两层意思：一是量力而行作出现实、可行的承诺；二是严格履行自己的承诺。在一般情况下，应该认为合同当事人在签订合同之前都认真阅读和理解了合同文件，都明白该合同的各项条款的意义。一般应该认为双方当事人在签订合同时都具有善意，遵循对等原则，不刻意添加隐瞒或故意疏漏合同条款。

2、公平原则

法律是维护公平的，维护在一定的社会历史条件下，各公民、团体之间的公平。根据公平原则，显失公平的合同条款是无效的，对合同进行解释时，应该兼顾双方当事人的权益。对合同文字的相互矛盾或其他缺陷，如果按合同约定的解释顺序和有关整体解释惯例进行解释后仍含糊不清，则可按不利于合同起草一方（业主）的原则进行解释。在这种情况下，可以理解为业主故意使用了这种有歧义的词句，因此他应承担相应的责任。

3、效率原则

经济合同其管理与实施当然受经济学原理的约束。经济学讲究的是效率，及如何以尽量少的资源来达到既定的目标，或以既定的资源实现目标的最优化。在项目管理中，项目经理需要维护的是整个项目的效率，即实现项目质量、成本、进度、范围等目标的综合最优。根据效率原则，有时需要比较灵活地执行某些合同规定。需要特别强调的是，必须追求项目整体的效率，而不要片面追求某一方面的效率。由于项目各分目标的相互矛盾，某一个分目标的优化可能必须以另一个或几个分目标的损害为代价。

三、合同生命周期管理在医疗设备合同管理中的应用

有效的合同管理是对项目采购实施过程中所发生的或所涉及到的采购合同的签订、履行、变更、索赔、争议解决、终止与评价的全过程进行的管理。项目采购管理过程所涉及的各种活动构成了合同生命周期。通过对合同生命周期进行管理，在签订合同时仔细斟酌合同条款和条件的措词，尽可能的回避或减轻某些可识别的项目风险，并采取一定的措施以保证项目有效的完成。苏州大学附属第二医院在设备合同的管理过程中，着重做好设备购置的可行性论证。通过需求论证、效益论证和市场论证，为设备的引进和购置决策提供科学依据。合同在产生和完善过程中，做到科学、规范、严谨，发现误差及时纠正。同时，合同管理人员积极做好沟通协调工作，确保环环紧扣，流程畅通，执行及时、准确、快捷。并且在设备合同生命周期管理过程中，重视了以下几个环节：

3.1设备购置的可行性论证

（1）需求论证。即设备购置的必要性。临床科室根据各自的功能特点，从满足患者就医的需要、医疗技术发展的需要、教学和科研的需要及与医院等级和品牌相匹配的需要几方面着眼，制定合理的设备购置计划。（2）效益论证。引进设备前，医院根据年度发展计划及财务预算，结合医院实际情况，对现有同类设备尤其是大型设备进行成本效益分析，以利于准确掌握设备的运行情况及需求度，避免医疗设备重复购置、设备闲置或使用率低等，造成资源浪费，为设备的引进和购置决策提供科学依据。（3）市场论证。在进行需求论证的同时，设备采购部门通过调研了解国内外市场行情，收集相关信息资料，引导科室开展业务。对确定购买的设备，设备采购部门必须对购买的设备进行综合调研评估，如：使用科室、已知商家及历史价格等，同时要求参加投标的商家提供全套资质证件及待购设备的主要用户名单、业绩，了解其市场份额占有率。经严格审核后，再在医院领导牵头下，组织相关科室主任、护士长和医学专家、工程技术人员以及财务审计等相关人员共同进行医疗设备招标选型或商务谈判，通过货比三家，选择性价比较高的商家，确保引进设备的功能先进、质量上乘、价格合理。

3.2设备购置合同的形成

（1）合同签订。医疗设备确定购置后，医院和供应商签订经济合同。合同上详细注明购置设备的产地、品名、规格型号、配置清单、付款方式、安装调试、技术培训、质量保证及维修保养等条款。（2）合同交接。设备处将经使用科室认可，供应商和项目工程师、设备管理部门领导、院领导逐级签署的合同定点存放，由专人编号、盖合同章后进行分发。在合同交接过程中，注重细节，对合同交接的每个环节进行书面登记，谨防在交接过程中的遗失和误差现象。（3）合同录入。建立设备合同管理台账，及时录入新的合同信息，以便于及时、便捷、准确、科学地查找和执行合同条款。及时按照固定资产编码规则进行录入固定资产管理系统，做到及时、准确，确保没有疏漏。

3.3设备购置合同的执行管理

（1）设备验收。设备送达指定地点，由相关人员和项目工程师共同进行到货、安装与技术验收，列入《检验检疫机构商品目录》内的进口医疗设备需进行商检，调试正常运行后，凭验安装验收单和发票，录入固定资产管理库。（2）设备付款。合同付款严格按照合同条款执行，不拖欠款项也不在不具备付款条件的情况下预付合同款。（3）合同核对。为确保设备合同在执行过程中准确无误，我们建立健全了查对制度，定期由设备处领导、固定资产管理人员和财务处等相关人员参与合同核对，要求账实相符、合同条款有效执行，发现问题及时纠正。

3.4设备购置合同的收尾

合同收尾管理就是结束合同管理并结清账目，结束合同工作和当事人之间的合同关系，进行采购审计并将有关资料收集存档供未来使用，包括解决所有尚未了结的事项。采购结束后，未决争议可能需要进入诉讼程序。合同收尾管理包含以下几点：（1）财务结算退还质保金。（2）合同建档设备购置合同及时归档。同时设备处对设备购置的申购报告、论证材料、订购合同、验收清单、设备资料(使用说明书、维修手册及其它有关技术资料)一律登记、编号、建立索引、归档。（3）定期开展采购审计是对从计划采购过程到管理采购过程的所有过程进行结构化审查。其目的是找出可供其它采购项目借鉴的成功经验与失败教训。（4）根据合同实施过程的情况，总结合同管理的经验教训。

四、结束语

设备管理部门要加强合同管理意识，同临床科室、资产管理部门以及法务部门积极合作，提高合同管理水平，通过规范的流程和完善的制度依法管理，实现对医院设备采购合同的全生命周期管理。

作者:杨 仪 单位:苏州大学附属第二医院

参考文献：

[1]陈洁.医院管理学[M].北京.人民卫生出版社.2005:3-4.

[2]中华人民共和国合同法[S].主席令9届第15号，1999.

[3]许锋，等.医疗设备合同的标准化管理[J].中国医疗设备，2009(11):77-79.

[4](美)项目管理协会著.项目管理知识体系指南[M].第4版.王勇，张斌译.北京:电子工业出版社，2009.

[5]北京中交协物流人力资源培训中心.采购过程与合同管理[M].北京:机械工业出版社，2008.

医疗管理论文范文第2篇

设备的维修是维护保养、检查和修理的总称。而日常设备的维护保养、检查是设备科主要的工作之一，也是日常工作中容易疏漏的环节，虽然设备科巡检、保养、维护、记录已经成为医院质控必须要求，但是对于目前国内医院里维修工程师相对数量缺少的情况下，很多巡检制度都无法落实到实处，成为走过场或者是纯粹应付检查。一项对浙江数家医院进行的调查显示，40%以上的医疗纠纷涉及到医疗设备。本院2007年度没有一次医疗纠纷是涉及到设备，其中设备巡检制度起到了很大的作用。现作一介绍。

1概况

本院从巡检制度制订以来，也经过了很多个阶段，逐渐做到完善。

第一个阶段：所有的大型仪器列出清单，确定使用科室的使用负责人，巡检单分配给维修工程师，进行巡检、记录，每月汇总、保存。这种过程比较简单，应付检查没有问题，但是真正说起到作用，还是值得商榷，工程师会在多次巡检后由于所做的工作过于繁琐而找不到重点方向最后变为例行公事，到场一问，签名了事，导致机器保养得不到保障，影响贵重的大型仪器使用寿命。

第二个阶段：把握重点，根据维修费用，找出容易损坏的大型仪器。重点部分也是因各个医院不同情况而变化的，但是ICU、急诊科、手术室等科室肯定是重中之重，而且关注的重点也很需要和临床沟通。比如说ICU，原来巡检工程师一进去，护士们提出来的主要问题一般是某几个气口不通畅，有几个吸引阀门不灵活，监护床的轮子不等，真正意义上的大型仪器如呼吸机、中心监护系统她们倒反而不太关心，这时候就需要工程师多和她们沟通，让她们把日常大型仪器的维护做到位。比如说呼吸机的简单自检，每日检查呼吸机的运转情况（使用时），每日检查主回路呼出、雾化滤菌器有无闭塞和破裂，检查滤水器是否存在凝水、污染，若有，必须要清到干并清洁，机器每250h须清洗空气过滤器［1］。当然工程师可以查看使用记录来确定清洗时间，但是由护士来把关肯定最好。在美国，一台呼吸机的使用寿命约为10万小时，而在国内，一台呼吸机使用1～2万小时，甚至几千小时就报废的现象非常普遍。医疗设备使用不充分和过早报废，其实也是造成老百姓看病费用居高不下的一个重要原因［2］。另外，还有检验科的生化、血球计数仪、血气分析仪，以及手术室的内镜系统等，进行重点巡检，记录详细，并和临床配合，保证日常保养、月保养和大保养。

第三个阶段：也就是目前本院实行的巡检制度。把每台大型仪器需要做保养维护的内容列一清单，了解哪些可以由科室使用人员操作，哪些是必须工程师到场进行维护、保养，然后和科室使用人员沟通，日常的普通维护保养交给科室使用人去做，月保养或者更大的维护保养由设备科工程师来执行，这样能保证工作效率，也解决了工程师由于工作量过大造成的敷衍了事。比如说本院手术室，由于大型仪器在这里比较集中，并且这些设备的使用维护直接关系到病人手术效果，本院特别派遣了一个以前从事麻醉工作的工程师专职巡检，每天在手术室上班，事无巨细，小到氧气口检查，大到麻醉机保养，每天都有巡检工作，日保养，月保养，年保养，及时发现隐患，保证手术室各种仪器能处于最佳状态。虽说多支出了一个人手，但是能因此减少医疗纠纷，而且增加大型设备的使用寿命。同时，本院设备科和所有大型设备的原厂家保持联系，从而平时能够获得保养维护机器的技术支持，紧要关头能够得到“随叫随到、手到病除”的紧急故障维修服务响应。有效的维护管理可以降低医疗设备故障率，提高医患安全，缩短停机时间，延长医疗设备使用寿命。然而，很多医院对设备根本就不维护，直到设备用坏了才迫不得已去维修，结果小故障变成了大故障，花了更多的钱，还影响了机器的寿命，并且在使用时出现的故障很容易导致医疗纠纷，医院的损失就更大了。2讨论

当前的医疗纠纷很大一部分是由于医疗设备原因引起的，或医疗设备故障延误了对病人的抢救，或仪器数据不正确影响了疾病的诊断。完善医疗设备巡检制度，是保证医疗设备完好正常使用的重要方面。在医疗设备巡检制度实施和不断完善过程中，作者认识到有几点非常重要。首先，医疗设备使用前检查属于临床日常操作规范之一，由操作人员完成，如呼吸机、麻醉机和高频电刀等用前检查备机，只有确认设备功能正常，才能给病人使用。定期检测是对医疗设备定期进行的维护、保养以及理化性能或功能的测试验证，需要借助于专门的检测仪器，由临床工程师完成并保存检测记录和粘贴检测标识，或者是进行详细记录［3］。另外，对少量大型设备进行保修，同厂家签署保修合同也是必要的，尤其是医院与厂家有对等的谈判能力的条件下，合理地选择保修厂家和保修时机，成本可能比自修低，修理时间也可缩短。并且原厂家具备例行巡检维护和业务培训能力，可以带动医院自身的巡检工程师的技术力量。同时，在巡检过程中，要着重对使用年限较长的大型设备做重要检测，通常这些设备的隐患占据比较大的成分，随着使用年限不断增长，设备的元器件进一步老化，造成设备技术性能的下降，是医疗纠纷产生的因素。当然，是否报废这些超期服役的设备是另外一种议题，但在医疗设备报废之前仍必须做到重点检测。

把握好以上几点，如果能落到实处，能有效的防止或减少由医疗设备所引起的医疗纠纷，且能更好的使用大型仪器，减少医院支出［4］。

【参考文献】

1廖火平.医院中心供气的建设与维护.医疗装备，2001，14（5）：32～34.

2张旭.医疗设备维修业的期待与困惑.中国医药报医疗器械双周刊.2006年11月9日,第13期B5版

医疗管理论文范文第3篇

在医疗保险全覆盖形势下，医疗保险档案日益增多，靠传统纸质档案管理很难适应医疗保险经办机构日常管理服务的需要，这就要求各级医疗保险经办机构不断探索医疗保险档案管理信息化建设，实现医疗保险档案管理纸质档案与电子档案的有机结合，在传统纸质档案管理的基础上实现医疗保险档案的电子化管理，通过计算机、互联网实现检索查询，提高服务效率和服务水平，减轻医疗保险经办机构管理服务负担，减少服务对象办事的等待时间。

二、医疗保险档案管理信息化建设技术途径

从发明计算机技术开始，人类经过数十年孜孜不倦的探索和研发，到如今无论从计算机技术还是计算机硬件都有了长足的发展，从DOS操作系统到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8，操作系统日臻完善，计算能力得到极大的提高。计算机硬件技术发展也为日常应用开辟了广阔的空间，就存储技术而言，如今办公用计算机硬盘已经从兆到G再到TB，存储容量不可同日而语。多媒体技术的广泛应用也为医疗保险档案管理信息化提供了坚实的技术支撑，同时也开辟了广泛的空间。刍议医疗保险档案管理信息化建设文/王惠娟

1.积极做好医疗保险档案电子化管理软件开发工作。

计算机工作是要靠应用软件来实现的，众所周知，计算机软件是人和计算机交流的重要渠道，让计算机按照人们的思想，做人们想要做的事就必须开发实用软件。实现医疗保险档案电子化管理就必须开发出一款简单实用软件，微软Office软件在全世界畅销，就是因为它简单实用功能强大，我们不要求开发出微软Office软件水平的医疗保险档案电子化管理软件，起码也要实现全部档案管理功能，这就要求有关部门加大资金投入，早打算，早安排，尽快开发出适合医疗保险档案管理的应用软件。

2.建立医疗保险档案电子化管理标准和制度。

没有规矩不成方圆，国家设立国家标准化委员会，对农业标准化、工业标准化、服务业标准化、行业标准化、地方标准化、国际标准化工作进行管理。医疗保险档案电子化管理也需要建立一套切合实际的国家标准，建立并严格执行医疗保险档案电子化管理制度，这样对于医疗保险全覆盖形势下的医疗保险档案电子化管理工作势在必行。

3.培养医疗保险档案电子化管理人才。

医疗保险档案电子化管理是一项崭新的、长期且艰巨的战略任务，任重道远。做好这项工作既需要有较高的政治素质又要有良好的职业道德和崇高的敬业精神的人才队伍，随着计算机技术、信息技术、Internet技术在档案领域的应用，电子文件、电子档案的安全问题对档案管理人员提出了更高的要求。这就要求我们必须加快人才培养步伐，培养和造就一大批懂业务，钻研电子技术和计算机技术的人才队伍，并对医疗保险经办机构人员开展计算机技术、多媒体技术、电子档案管理技术培训，适应医疗保险档案电子化管理需求，做好医疗保险档案电子化管理工作。

三、结语

医疗管理论文范文第4篇

1.1需求分析

1.1.1管理人员需求分析：管理人员要求能够管理本院的员工基本信息、著作、论文、科研项目及成果、科研奖励等日常工作，同时，管理课题的申报、审批、合同、检查、结题等管理，同时监控系统运行情况。

1.1.2科研人员的需求分析：普通科研人员只能浏览本人的科研信息、进行统计打印，个人的科研信息必须提交本部门审核入录。所有系统使用者还关心系统的界面是否有好，容易操作；是否能减轻日常科研活动的工作量；系统设计是否符合整个业务流程；是否方便查询历史数据等。

1.1.3维护人员的需求分析：一个可维护性好，适应性强的系统能够大大减轻维护人员的工作量。系统维护人员的需求包括数据备份、数据恢复、数据更新等不可或缺的维护功能。

1.2基于数字化医疗的科研管理系统功能分析：综合现行国内科研管理信息系统的功能及用户需求，提出基于数字化医疗的科研管理信息系统的功能模块。

1.2.1信息：主要用于政策性文件（如新闻、通知等）以及材料性文件（如项目申报表、项目开题报告表、结题报告表、专利申请表等文档的下载）。

1.2.2科研人员信息：主要包括个人基本信息、个人科研项目、在线申报、通知系统、意见反馈。个人科研项目可以管理自己的科研项目和科研成果。在线申报项目用于在线申报课题。接收通知和文件接受管理部门及系统的通知。意见反馈用于提交相关反馈意见至管理部门或系统维护部门。

1.2.3科研项目管理：主要包括申请项目的相关信息（横向或纵向）、项目的申报、审核、科研项目的管理等内容。科研项目子系统设置的主要功能有：项目申报、项目审核、项目验收、项目中止和项目查询。

1.2.4科研经费管理：科研经费子系统的主要功能有：经费基本信息、经费到账、经费使用、经费结转。

1.2.5科研成果管理：科研成果是高校科研工作的主要结果，包括著作管理、论文管理、专利与鉴定成果管理、获奖成果管、成果转化管理等。主要功能包括：科研人员出版的著作、发表的论文，科研项目的鉴定成果、成果获奖的情况及成果转化情况等。

1.2.6科研考评：科研考评为高校评定职称、竞聘岗位、岗位津贴定级、发放科研津贴和评先选优提供重要依据[2]。主要功能包括设置计算方式、设置奖励计算范围、计算科研工作量、考评结果查询。

1.2.7学术交流：学术交流是为了提高医院科研及学术水平，活跃院内学术氛围，建立和促进医院同国内外医院、科研机构及学术组织之间的学术关系，加强科研人员与国内外学者之间的交流。学术交流子系统主要功能：学术会议、受聘讲学、访问考察和进修学习。

1.2.8专著及论文管理子系统：主要记录科研工作人员发表的著作，在期刊、报纸、会议文集上发表的论文情况，包括作者、出版社名称、刊登期刊（报纸、会议文集）的名称、写作及发表日期、影响因子、索引收录情况等内容。

1.2.9情报检索子系统：情报检索子系统的功能包括人员信息检索、课题名称检索、著作信息检索、论文信息检索、获奖成果检索、学术会议检索等。

1.2.10统计分析子系统：为方便综合管理从不同角度，定期或不定期的进行综合统计分析。统计分析子系统的数据处理流程见图2。

2基于数字化医疗的医院科研管理信息系统设计

2.1系统架构设计：笔者提出的基于数字化医疗的科研管理信息系统架构为系统管理分系统、功能模块分系统和数据管理分系统三个部分，见图3。系统管理分系统负责整个科研管理信息系统的运维，保障科研人员正常使用。通常包括页面管理、权限管理、门户日志和安全维护等工作。功能模块分系统是主体，负责实现科研管理信息系统的各项基本功能，对管理信息系统所要完成的功能和所要解决的问题提供相应的解决方案。数据管理分系统为科研管理信息系统提供数据支持，同时负责管理数据库，如数据导入和导出、数据连接及备份等。

2.2系统开发设计：系统开发模式选择广泛使用的B/S模式，数据保存在服务器端。这种B/S结构实现流程如下，见图4。在客户端通过浏览器请求到web服务器，数据库通过开放数据接口（ODBC）允许web访问请求，得到查询的数据，动态生成HTML文件反馈给客户端的浏览器。web服务器和数据库服务器是本流程的核心，web服务器上安装系统运行程序。实现这个流程可以采用IIS、ASP、SQLServer的组合形式，这三者分别对应着web服务器、服务器上加装的脚本语言编译程序和数据库软件。系统开发人员负责的是web服务器上脚本语言的设计和数据库的构建。

3小结

医疗管理论文范文第5篇

[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险

一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

[参考文献]

[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[J].瞭望东方周刊，2004，(5).

[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[J].上海保险，2002，(10).

[3]孟丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[J].当代经济，2004，(8).

[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[J].保险研究，2003，(12).

[5]李琼，文珊.商业健康保险破局之道[J].中国保险，2004，(11).

[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[J].保险研究，2004，(3).

[7]李艳荣.美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示[J].保险研究，2005，(11).