医疗纠纷处置方案
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医疗纠纷处置方案范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
医疗纠纷处置方案范文第1篇
为及时有效地处置各级医疗机构重大医患纠纷，维护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，保障医疗机构正常工作秩序，稳定社会治安，建设和谐社会，创建平安*，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《浙江省医疗机构治安防范工作暂行规定》等法律、法规和规定，结合本市实际，现就加强重大医患纠纷处置工作提出如下意见：
一、统一思想，提高认识
医疗行业是高科技、高风险、高成本行业，由于受到医疗技术水平的限制，医疗纠纷很难完全杜绝，一旦形成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益和法律责任问题。近年来在各级医疗机构发生的医患纠纷有越演越烈的趋势，甚至发生了打、砸、抢等严重违法行为，严重干扰了医疗机构正常工作秩序。
医疗机构是履行救死扶伤、保障人民群众生命健康的重要公共场所，禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构正常诊疗秩序，侵害就诊者合法权益，侵犯医务人员人身安全，损坏医疗机构合法财产。各级政府和有关部门一定要从实践“三个代表”重要思想的高度，进一步提高对加强重大医患纠纷处置工作重要性和必要性的认识，积极采取相应的措施，切实加强医疗机构治安管理，有效防范和处置重大医患纠纷，特别是对一些恶性事件必须坚决予以制止，以维护医疗机构正常的诊疗秩序，保障人民群众就医安全。
二、把握重点，果断处置
所谓重大医患纠纷，是指医患双方在医疗活动中，对医疗结果在认识上产生意见分歧或争议，由于医患双方或其中一方的原因，造成不能通过正常途径解决而引发的严重影响医疗机构正常医疗和工作秩序的纠纷事件。主要包括以下几种情形：
（一）聚众占据医疗机构医疗或办公场所，在医疗机构内寻衅滋事，严重干扰医疗机构正常工作秩序的；
（二）发生打、砸、抢、烧等严重违法行为的；
（三）侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由，严重影响医疗机构及医务人员正常的工作秩序的；
（四）在医疗机构内外挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、贴标语、发传单，影响正常诊疗秩序的；
（五）拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，或以尸体相要挟，经多次劝说无效的；
（六）抢夺患者或他人医疗文件，以及与医患纠纷相关的医疗证物（如药品、卫生材料和医疗器械等），经劝说无效的；
（七）涉嫌有社会黑恶势力或“医闹”插手医患纠纷的严重违法犯罪行为；
（八）其他情节严重的扰乱医疗机构正常医疗和工作秩序的行为。
对上述情形的有效防范和处置，是我市处置重大医患纠纷工作的重点。对在医疗机构内发生上述八种严重情形的，各地各有关部门必须立即采取有效措施，及时加以制止。特别是所在地公安机关，应当果断处置，拆除灵台、横幅、标语等，把相关人员带离现场。对违反治安管理法律法规的当事人，应依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、明确职责，落实责任
发生医患纠纷的原因错综复杂。卫生、公安、司法、、民政等有关部门及患方所在地政府必须各司其职，各负其责，分工协作，相互配合，依法、及时、有效地处置重大医患纠纷。
（一）卫生行政部门职责：
1.指导、协调医疗机构的医患纠纷预防和处置工作，宣传相关法律、法规，定期召开领导小组办公室成员会议。
2.医疗机构发生重大医患纠纷事件后立即组织有关人员到现场进行处置。
3.负责医疗事故鉴定的联络和纠纷协商调解的事务性工作，配合公安部门做好安全保卫工作。
（二）公安机关职责：
1.制定和完善因重大医患纠纷引发的群体性治安事件处置工作预案。
2.及时出警，依法、果断采取有效措施，维护现场秩序，保障医疗机构的正常工作秩序，保障医务人员人身安全。对发生的违法犯罪行为，及时调查取证，依法予以查处。
3.负责安全保卫工作，配合卫生行政部门做好纠纷协商调解的有关工作。
（三）司法行政部门职责：
为患方提供处置医患纠纷的法律咨询或法律援助。
（四）部门职责：
及时接待患方上访，依法做好劝说工作，平息事态发展。
（五）民政部门职责：
对在医患纠纷处置中符合有关救助政策的困难对象给予救助。
（六）新闻宣传单位职责：
加强医疗卫生事业公益性宣传报道，正面宣传医务人员在诊疗疾病中涌现的感人事迹，客观、真实、公平、公正地报道医疗纠纷事件。
（七）患方所在地政府职责：
1.做好对本辖区患方的教育、稳定工作，引导患方通过合法途径解决医患纠纷。
2.及时向领导小组办公室和有关部门通报患方情况，必要时派有关人员到现场配合做好纠纷的协调、劝说工作。
四、规范程序，形成合力
（一）医疗机构处置程序。
1．各医疗机构要高度重视重大医患纠纷的处置工作，一旦发生医患纠纷，应及时了解事件经过，采取积极稳妥的方式、方法，认真热情接待患者或家属，对患方提出的问题作出合理解答，并告知处理程序。同时要及时答复患方提出的涉及医疗方面的问题和要求，必要时组织院内专家进行讨论，拿出初步判定结论。患方不服判定结论的，应按照《医疗事故处理条例》有关规定走医疗事故鉴定程序。
2．医疗机构保卫人员应及时到现场进行劝慰工作，在劝慰无效、场面无法控制的情况下，应立即向110及当地公安派出所报警，同时向同级卫生行政部门报告。
3．当患方出现打砸行为或患方来院人数超过10人以上并有聚众闹事倾向时，院方应及时向警方通报事件发生发展经过以及院方的下一步打算，并共同商量解决办法。
4．如果患方愿意通过协商解决，则由医患双方各派3名代表进行协商，但患方以停尸、设灵堂等相要挟的，医疗机构有权拒绝协商。未经医患双方协商达成书面意见或未经法院判决，医疗机构不得擅自支付赔（补）偿款。
5．医疗机构要主动配合卫生行政部门和公安机关做好调查取证工作，并在接待场所安装电视监控系统或声音复核装置。在处置重大医疗纠纷时医院应重视相关证据的收集，保护现场，可以通过照相、摄像、录音等工具保存证据。
（二）卫生行政部门处置程序。
1．各级卫生行政部门接到医院或患方的报告后，应及时了解事件经过，并报告政府分管领导，同时将有关信息通报公安机关。
2．及时派员到现场了解医患双方的意见，开展教育疏导工作，引导患方按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。如果医患双方愿意协商解决的，可适时进行调解。
3．当事态进一步扩大时，应及时将情况向上级卫生部门、公安部门报告，并与现场的公安机关负责人、医院代表商讨处理方案。必要时，请医疗纠纷处置领导小组成员到现场指挥、协调处理。
4．督促医疗事故技术鉴定机构依法按时进行医疗事故鉴定。
（三）公安机关处置程序。
1．各级公安机关接到重大医患纠纷报警后应立即出警，到现场了解事件经过，主动配合医疗机构采取措施平息事态，恢复正常医疗秩序。引导患方依法处理，防止矛盾激化和事态扩大。一旦出现事态扩大应及时报告上级公安机关，增派警力。
2．及时与现场卫生行政部门和医疗机构人员商议处置方案，主动配合卫生行政部门和医疗机构劝导患方，避免出现过激行为。对劝说、告知均无效的，公安机关应依法采取果断措施加以制止。情节严重的，要立即将相关人员带离现场。
3．对拒不按规定将尸体移送太平间或殡仪馆，并经反复劝说无效的，公安机关应采取强制措施将尸体移送至太平间或殡仪馆。
（四）其他有关部门处置程序。
其他各有关部门应根据重大医患纠纷处置工作的需要，认真履行各自的工作职责，积极配合卫生、公安部门和医疗机构做好相关工作，尽最大努力防止矛盾进一步恶化。
五、加强领导，狠抓落实
（一）建立组织机构，切实加强领导。为加强对重大医患纠纷处置工作的领导，市政府建立市级医疗机构重大医患纠纷应急处置工作领导小组，由市政府分管秘书长任组长，卫生、公安、司法、宣传、、民政等部门负责人为成员。领导小组办公室设在市卫生局，具体负责处理市级医疗机构重大医患纠纷应急处置的组织、协调和指挥工作。各县（市、区）也要建立相应的机构，切实加强对重大医患纠纷处置工作的领导。
（二）制定重大医患纠纷处置预案，提高处置工作效率。各地各相关部门要根据本意见的要求制定工作预案或实施细则，特别是卫生、公安部门要针对医患纠纷的特点制定切实可行的预案，对重大医患纠纷作出快速反应、规范处置。医疗机构也要根据本意见制定重大医患纠纷预防和处置预案。
（三）加强医疗管理，防范医疗纠纷的发生。各级医疗机构要加强医务人员的职业道德和法律知识教育，树立法制观念，增强防范意识，重点掌握《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关的法规、规章和制度，学习和掌握本单位的工作制度和岗位职责。要建立重大医患纠纷预警制度，建立医院重大医患纠纷处置小组，当发生重大医患纠纷时，医疗机构要立即启动重大医患纠纷处置预案。各级医疗机构要建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人解释病情。同时要建立医疗纠纷处理办公室，接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷，从源头上防范医疗纠纷的发生。
医疗纠纷处置方案范文第2篇
医疗纠纷预防处置与新形势分析总结报告
随着我国公民法律意识、维权意识的提高，以及人民群众日益增长的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾逐步凸显，医疗纠纷正呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，增加了医院的经济负担，损害了医院的声誉，也挫伤了医务人员工作的积极性。对于医疗纠纷，无论何种原因引起的，最终以何种方式解决，对医患双方都造成很大的影响，更是影像了社会和谐，甚至引起社会的不稳定。因此，我院非常重视医疗纠纷的防范，也注重医疗纠纷发生后的处置。近年来，我院主要做了以下工作，现作一个总结。
一、 高度重视，完善组织
（一）2008年，我院出台了《医院医疗纠纷(事故)处置暂行办法》。成立了由院长任组长、分管院长任副组长、相关职能科室负责人为成员的医疗安全管理领导小组，并下设办公室在医务科，由医务科负责医疗纠纷的同志兼任办公室主任，负责医疗投诉、纠纷处理的日常工作；同时成立了医疗纠纷（事故）鉴定委员会，其主要职责是对医疗纠纷（事故）的责任、性质进行科学、公正的评判，为医院在纠纷的解决提供指导意见，同时也为医疗纠纷处置后的院内责任追究制的落实提供依据。《暂行办法》从医疗纠纷的预防与处置、医疗纠纷的鉴定、医疗纠纷的赔偿以及责任追究等方面进行了详细的规定，对我院的医疗纠纷（事故）的预防处置提供了有力支撑。2011年，我院结合上级部门的新规定对《暂行办法》进行了修订，使之具有更强的指导性及操作性。
（二）成立医疗纠纷调解领导小组。2010年6月，医院专门成立了医疗纠纷调解领导小组。同年9月，出台了《**市第三人民医院突发医疗纠纷应急处置预案》，其目的是为了快速科学地处置突发医疗纠纷，维护医院正常的医疗及工作秩序。《处置预案》根据事件性质、危害程度、涉及范围，将医疗纠纷分为一般医疗纠纷、较大医疗纠纷和重大医疗纠纷三大类。成立了医疗纠纷应急处置小组，明确了人员职责，制订了处置原则、应急机制等，《处置预案》的出台在应对突发医疗纠纷，尤其是在处置较为大型、复杂的纠纷时显得有章可循，快而不乱。
（三）医疗投诉管理。2010年12月，我院制定了《投诉管理工作制度》，明确了受理投诉的部门和范围，同时科室也成立了投诉管理小组，制定了接待患者投诉工作人员职责，医院在各个科室及服务窗口均设立了投诉箱，公开了投诉电话，医务科、党办定期进行收集、分析及处理。
二、医疗纠纷的预防
（一）狠抓医疗质量，防范医疗纠纷。
2008年启动等级医院创建到2011年“二甲”医院创建成功，医院一直重视医疗质量内涵建设。
1.完善管理体系。
2.完善医院规章制度。
3.加强医疗质量培训。
4.加强日常医疗质量监管。
5.质量与绩效考核挂钩。
6.加强病历质量管理。
7.加强护理管理工作，提高护理质量。
8.认真落实医院感染管理措施。
（二）加强人才培养与引进，提高诊疗技术水平。
医院采取“招一批、聘一批、引进一批、培养一批”的人才战略方式。近年来医院引进高级职称人员4人，研究生4名到医院工作，选派有上进心的业务人员到上级医院进修学习，优化了医院人才机构，提高了诊疗技术水平。
（三）提高服务质量，规范服务行为。
1.特别注重医患沟通的内涵及效果要求。
2.积极开展专项活动。如：抗菌药物临床应用专项整治、合理用药专项整治、医疗费用控制专项整治、“三好一满意”活动、医疗质量万里行等。
（四）加强医德医风及行风建设。
1.聘请院外行风监督员。
2.每月至少召开一次公休座谈会。
3.每月对各临床医技科室现场对患者进行满意度调查。
4.出院后双随访。
（五）改善就医环境，优化服务流程。
（六）加强医疗安全及法律法规培训。
三、医疗纠纷的处置
（一）成立医患关系办公室，设立兼职人员。
医院于2009年成立了医患关系办公室，专门负责接待医疗纠纷投诉及医疗纠纷的处置。
（二）设立警务室，建立警医联动机制。
一旦发生较大的医疗纠纷（或医闹事件），保卫科立即报（备）案，派出所及时出警，与医院共同处置纠纷事件。从而加强了安全保卫、防范医闹事件、维护了正常医疗秩序，确保医务人员和患者的合法权益。
（三）规范医疗纠纷处置流程。
1.接到医疗投诉后，医患关系办公室首先进行登记，然后组织调查；
2.对重大纠纷须医患双方在场的情况下封存病历资料或现场实物（输液器、药品、药品安醅等）；死亡患者向患方说明政策，移走尸体，准备尸检，查明死因，并向患者说明医疗纠纷解决的途径；并及时上级汇报；
3.组织医疗纠纷内部讨论（必要时邀请院外专家参与），作出初步的评判及处理意见；
4.组织医患双方进行解释沟通、协商（一般邀请科室主任及当事者与患方面对面进行）；对协商调解无效的，建议到医患纠纷调解中心进行调解或直接进行医疗事故鉴定（或司法鉴定）；同时准备医疗事故鉴定材料（死亡患者联系尸检），或准备诉讼应答材料等。
5.对协商、调解、法院判决后的材料进行归档完善，形成一案一卷宗，医疗纠纷的档案进行严格保密管理。
（四）医疗纠纷的责任追究。
按照医院《医疗纠纷(事故)处置办法》，我院对发生的每例纠纷解决后及时组织医院医疗纠纷（事故）鉴定委员会进行讨论，按照《办法》落实责任追究，全院通报处理情况。
四、2012年上半年医疗纠纷处置新形势
随着卫生部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》（卫通〔2012〕7号）、四川省六部门出台《关于印发四川省医疗纠纷预防与处置暂行办法》（川综治委〔2012〕7号）及**市“两通”（《中共**市委办公室、**市人民政府关于依法整治“医闹”维护社会稳定的通知》、《**市中级人民法院等五部门关于依法整治“医闹”等违法行为维护医疗机构正常秩序的通告》）及中共**市**区委办公室、**市**区人民政府办公室《关于依法整治“医闹”维护社会稳定的通知》（遂船委办发〔2012〕19号）等的发布实施。“医闹”势头得到一定的遏制，但也存在一些新变化。
（一）“武闹”发生的例数明显减少，程度减轻。由于各级政府、部门、医疗机构以及新闻媒体对于打击“医闹” 的广泛宣传，对以往较为常见的“武闹”：拉横幅、烧纸钱、设灵堂等现象，上半年基本没有出现在我院，但仍然出现一些小范围的打砸行为、辱骂医院工作人员等扰乱正常工作秩序的行为。
（二）“文闹”发生明显增加。主要表现为：
1.反复无理纠缠医院领导、主管医师及科主任，导致正常工作无法开展；
2.无故占用医院场所，如将患者（无需治疗或已治愈）送至医院诊治场所，占用病床及办公室场所，或者不配合治疗；
3.在医院病人之间夸大散布不实言论、诋毁言论，给医院造成负面影响；
4.无理要挟、恐吓，甚至辱骂医院工作人员；
5.不按照医疗纠纷的正常处理程序进行处理，采取极端方式对医院施压，甚至耍“无赖”。
（三）解决方式发生变化。上半年经第三方调解、作医疗事故鉴定及法律诉讼的比例增加。我院2012年上半年接受投诉37例(其中20余例投诉经过解释沟通后自行离开医院，未产生纠纷)，产生纠纷的处置如下。
1.上半年解决了纠纷共8例（其中12年之前3例，医疗事故鉴定1例），赔付金额共计116400元（其中科室自行解决2例，金额7400元）；
2.解决的8例中：协商解决4例，调解4例（其中12年之前3例）；
医疗纠纷处置方案范文第3篇
【关键词】医院管理；医患纠纷；和谐医患关系
为了进一步建设和谐的医患关系，本文立足于众多医疗纠纷案例，分析了引起医疗纠纷的源头，从源头上加强管理，采取各种方式堵塞医疗纠纷漏洞，积极引进新的调解制度，共建和谐的医患关系。
1引起医疗纠纷的源头
通过分析我院及周边医院发生的医疗纠纷的案例发现，医疗纠纷的源头是多方引起的，主要是以下三个方面：
1.1医疗方面
1.1.1双方沟通不足最近几年医院加强落实服务观念由“以病为中心”转变为“以病人为中心”，但是仍然存在“看病不看人，治病不知心”，医护人员与患者及患者家属间沟通意识不足、不注重沟通技巧、服务态度差，给患者及患者家属留下不负责任的印象，当出现任何问题，就理所当然认为是医院的错误。另外，有些医护人员现有的医疗知识水平有限不能准确地对病情做出认定，不能满足患者的需求，或者沟通水平不足，使患者对病情不能很好地理解，有时还会在沟通过程中出现错误的理解。医患双方沟通不足是发生医疗纠纷的重要因素之一。
1.1.2医疗水平有限近年来，虽然我院加大对医疗卫生水平的改善，但是在医疗急救能力方面的服务水平还是有限，一些突发的急危重症患者不能很快得到救治，即使快速到达医院也错过了最佳的抢救时机而不能救治。加上有些医务人员临床时间不足，抢救知识不足，即使有大量的理论知识和满怀救死扶伤热血，但是操作水平不强，应付突发事件没实践经验，容易救治失误，从而点燃患者方的不满怒火。
1.1.3应急处置措施不足医院不仅预防医疗纠纷的能力和措施不足，而且处置医疗纠纷处置措施准备不足。医疗纠纷出现苗头时，医院并不引起重视，反应迟缓，处置的措施极为简单，仅仅是一味地强调自身的医疗行为正当、无任何误诊行为、不存在承担责任的情形，而不是采取积极有效的解决措施，主动与患者方沟通解释，消除误解。当医患双方的矛盾进一步激化时，只能向公安部门求救，往往错过了合理处理纠纷的最佳时机，更严重的是冲突升级，影响了医院和社会的正常秩序。
1.2患者方方面
1.2.1医疗知识水平有限患者及患者家属因为对基本的医疗知识缺乏，对医疗风险了解不足，一味地认定病人只要进了医院就相当于给自己买了一份保险，不会有任何的风险。一旦治疗的效果没有达到预期的目标，或者出现了病情恶化现象，就理所当然地将责任归咎在医院。
1.2.2法律意识淡薄虽然我国法制化的进程脚步不断加快，人民的自我保护意识逐渐增强，但仍然还是有些群众的法律知识匮乏，法制观念不强，不知道保留相关证据和依法维权，也不愿意走正常的医疗纠纷处理程序去化解矛盾，更不愿意冒着法院判决败诉的风险和结果，而始终认为到医院吵闹才能达到赔偿的目的。
1.2.3认知上的误导患者放在处理医疗纠纷事故时，受到社会不良风气的误导，盲目地认为“小闹小解决，大闹大解决，不闹不解决”的医疗纠纷处理模式，这就是为什么那么多患者方热衷于此方法的原因。患者方认为直接上医院闹可以自己掌握主动权和决定权，不仅仅能引起社会强烈影响、取得更多人的关注和支持，还能引起政府的重视，迫使医院立即解决，这样的解决方案不仅成本低，而且收益高、见效快。所以才导致那么多人一发生医疗纠纷就牢牢“咬”住医院，甚至经常使用纠缠、暴力手段相威胁，最终达到其赔偿的目标。
2解决纠纷，构建和谐医患关系的措施
2.1加强医院自身建设
2.1.1医院的内部管理医院要逐步完善制度，确保医疗规章制度和操作规程的贯彻落实，尽量减少医疗失误，预防医疗纠纷。要完善应急处置机制，加强与患者方的沟通协调，高度重视，控制事态扩大。另外严格制定责任追究制度，对失误的医护人员严格按照规定处置，充分发挥责任追究机制的警示作用，从而提升医护人员的责任感。
2.1.2加强队伍建设医院要重视自身医疗队伍的建设，通过培训和自身学习来不断提高医疗技术水平，从而有利于减少医疗纠纷。要引导全体医护人员树立患者至上的服务理念，不断创新服务方式，采用换位思考的方式，多体谅患者难处，用真心换真情，最大程度上争取患者的理解、支持和配合。
2.1.3严格控制医疗收费众所周知，医疗费用的负担问题是导致目前医患关系紧张的重要因素。医院要注重对医疗费用成本的核算，降低医疗费用成本。加大对医疗过程中用药、收费、住院情况惊喜监督，推行“阳光用药”，要求医务人员廉洁自律，不得乱开药、乱手术、收受红包等损害患者利益的行为。另外，加大收费标准的透明度，设置公示台，依法收费，让患者放心就医。
2.2加大普法宣传力度，引导依法处理纠纷
2.2.1加强普法宣传医院注重对广大群众进行普法宣传，尤其是对《医疗事故处理条例》及相关的法律、法规的大力宣传，切实增强患者家属的依法维权的意识，从而有利于双方心平气和、依法公正地处理医疗纠纷。
2.2.2正确引导对于一些错位的舆论引导，医院要及时修正，澄清医疗纠纷解决真相，有效纠正医疗纠纷的不实之风，公布真实的依法处理医疗纠纷的事件。并呼唤全社会对医务工作多一些理解和关爱，少一些误解和冷漠，重塑和谐的医患关系。
2.3引入第三方调解机制，妥善处理医疗纠纷积极引进独立于医院和患者的第三方调解机制，构建医疗纠纷人民调解委员会。一旦发生医疗纠纷事件，当事人可到调解处调解，调解处要注意安装监控设备，将调解过程全程记录，这将为有效解决纠纷提供充分证据。
面对严峻的医患关系，共建和谐的医患关系的工作使命异常光荣而艰巨。医院必须加强管理，使全体医务人员全身心投入到医院的改造事业中来，切实提高自身的医疗水平和服务水平，全心全意为患者、为构建和谐医患关系和保证人民群众的身体健康贡献自己的力量。
参考文献
医疗纠纷处置方案范文第4篇
内容提要: 医疗事故可区分为医疗责任事故和医疗技术事故两类。医疗事故的民事责任是违约责任与侵权责任的竞合。笔者认为，作为以损害赔偿为主要责任方式的医疗事故纠纷在我国具有可仲裁性，我国应尽快将仲裁这一争议解决方式适用于医疗事故损害赔偿纠纷，并建议在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。医疗纠纷仲裁分为自愿仲裁、强制仲裁、自愿与强制混合仲裁等模式，我国现阶段宜采用自愿仲裁的模式。医疗专业水平应该是聘任医疗专业仲裁员的首要资格条件，举证责任倒置应成为医疗事故损害赔偿仲裁中的主要证据规则。
近几十年来，世界各国的医疗纠纷案件均呈增长趋势，成为新的利益冲突和新的纠纷类型。在美国，20世纪60年代以前，很少发生医疗纠纷诉讼，而90年代中期以后，医疗事故案件则急剧增加。[1]医疗纠纷的概念十分宽泛，它除了包括因医疗事故所引起的医疗事故损害赔偿纠纷外，还包括医患关系纠纷，卫生保健纠纷，医疗保险纠纷，药品监管和销售纠纷以及医疗行政纠纷等。其中，因医疗事故所引起的医疗事故损害赔偿纠纷是最为常见的医疗纠纷。由于医疗纠纷诉讼案件数量的激增以及诉讼费用的高涨，许多国家的立法机构都积极采取各种措施以缓解因日益增多的医疗事故所带来的医疗行业危机。作为争议解决方式之一的仲裁制度，基于其自身的诸多优势也逐渐开始在医疗纠纷的解决中得到一些国家的关注和采用。WWw..com目前，我国医疗事故损害赔偿纠纷和相关医疗诉讼也已成为每个医疗机构不可回避的现实问题。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)，这说明国家对于妥善处理医疗纠纷这一社会热点问题的关注。但是，从近年的情况来看，医疗纠纷的解决以及医患关系并未得到很好的改善。依据《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿争议的解决途径包括协商和解、行政调解和民事诉讼三种。而具有多种优势的仲裁机制却未能被引入争议解决途径之中。笔者认为，应当将仲裁列为医疗事故损害赔偿争议的解决机制之一，以有效缓和日趋紧张的医患关系，保护患者和医疗机构双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，从而构建和谐的医患关系。本文拟从仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性，建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的具体建议等方面，对有关问题加以探讨，以期对合理有效地解决医疗事故损害赔偿纠纷有所裨益。
一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性
(一)现行纠纷解决机制存在缺陷
根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和
民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解
决似乎越来越向“私力救济”的方向 发展 。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍
化和激烈化。
1.协商和解
尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于 法律 的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生；[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象；甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]
2.行政调解
在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于 历史 原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。
3.民事诉讼
相对于前两种解决方式来说，民事诉讼是最具权威的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径。然而，从司法实践来看，目前它并没有发挥其应然的实效。据最近报道，仅1成医疗纠纷是通过诉讼途径解决的。[5]对于涉案的患者(家属)来说，哪一种争议解决方式更有效用，成本更低，更便利，更快捷，其必然就会选择该种方式解决纠纷。笔者认为，除了诉讼程序相对复杂、规则繁琐、成本较高之外，还存在以下问题：(1)法官过分依赖医疗事故鉴定结论。法官的裁判更多的是直接依据鉴定结论。鉴定结论对裁判结果的直接影响导致在纠纷的处理中，法官并非严格意义上的裁判者，真正的法官乃是医疗事故鉴定机构。(2)医疗事故鉴定结论频遭质疑。如果说，过分依赖医疗事故鉴定结论是法官对专业案件的无奈之举，只要鉴定结论本身能够起到说明事实，分清责任的作用，那么法官据此作出的医疗纠纷裁判也可以起到维护正义，平息纠纷的效果。遗憾的是，医疗事故鉴定结论本身也常常遭到质疑。尽管2002年《条例》已将医疗事故鉴定机构由过去卫生行政机关改为具有学术性的医学会来承担，但是各地的医学会大都与现任的卫生行政长官有涉；加之医疗鉴定机构与医疗机构之间必然的血脉关联，导致由学术机构出具的鉴定结果仍会具有偏袒医疗单位的倾向。即便学术机构作出实际公正的鉴定结论，但是对于
(一)仲裁模式
根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。
(二)仲裁机构
关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于 法律 适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。
(三)仲裁员
就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。
(四)仲裁庭的组成
医疗事故损害赔偿案件中，当事人指定仲裁员的程序与其它商事案件相比并无特别之处。但是在仲裁庭的组成上则有其特殊性。医疗纠纷本身的特点决定其仲裁庭的组成以3人为佳。其中一名由申请人选择，另一名由被申请人选择，第三名仲裁员也即首席仲裁员由双方共同选择；如果双方无法就首席仲裁员人选达成一致意见，则由所在仲裁委员会主任指定。这里需要强调的是首席仲裁员必须由法律专业人士担任，而双方当事人各自选择的仲裁员则必须是争议案件所属的特定医疗专业领域的医学专家。美国一些州的相关立法对仲裁庭的规定也是采用的3人制。美国俄亥俄州州法典(修订)2711条第4项[30]以及北卡罗来纳州议会2007年8月通过的关于因医疗过失行为致使个人伤害、死亡的医疗纠纷仲裁法中，对仲裁庭的组成作出了类似的规定。
(五)仲裁协议
在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的 治疗 前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。
(六)举证责任
在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。
具体对于医疗事故而言，如果患者是以医疗行为侵权提出 经济 赔偿请求，那么依“谁主张，谁举证”原则，请求经济赔偿的一方即患者(家属)要获得赔偿似乎就必须证明以下事实存在：⑴患者在医疗过程中死亡或受到损伤；⑵被请求医务人员在诊疗护理过程中存在着疏忽大意或者过于自信而做出的行为；⑶患者所受的人身损害与争议医疗行为之间存在因果关系。我们认为，对于第一项事实，原告是可以证明的，毕竟死亡和伤害都是客观发生的。然而，对于后两项的证明，由于涉及到专业的医学知识，患者(家属)不可能知道医务人员在治疗过程中哪些行为存在错误或者有疏忽。患者更不可能知道，其所受的人身损害与争议医疗行为之间是否存在因果关系，因为，很多医疗行为本身就存在风险或者是因患者个人特异性体质所致的伤害。[31]这样，患者对事实真相都不能认知，何从谈其证明能力呢？而对于医疗机构(医务人员)来说，作为医疗规范的主体，其知道也应当知道医疗规范和医疗行为的后果。所以，对于医疗事故这类特殊案件而言，应当实行举证责任倒置，即由医疗机构(医务人员)就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。[32]
在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家 医院 就诊、治疗过；证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实；自己的诊治经过等。
三、结束语
2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力；在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心；将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中；把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任；将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。
注释:
[1] 20世纪60年代以前，七位医师里只有一位会在他一生的医疗执业中因医疗事故而被起诉一次，然而，到了20世纪90年代中期，七位医师中的一位每年都会因医疗事故而被提起诉讼。evelyn yeatyng tang，book review:first，do no harm:the cure for medical malpractice by ira e.williams，journal of health＆biomedical law，vol.2，2006，p.143.
[2] 范愉:《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的 发展 及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。
[3]王泽琛、王永周:《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。
医疗纠纷处置方案范文第5篇
关键词：民事责任构成、举证责任、归责原则、法律适用、立法建议
医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我国在此方面立法的不完善；另一方面是医疗活动的特殊性和此类案件的处理涉及医学技术专门性问题。国务院制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）颁布施行后，此类案件的处理有了明确的法律依据。但是在审判实践中，在民事责任法律性质的定位、民事责任的构成、举证责任的分配、归责原则的确定、法律理解与适用等方面仍然存在一些争议和困难。如何正确理解和适用法律及行政法规妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件，值得深入思考和研究。本文拟从法律思维与法律解释的视角出发，对医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在的上述若干疑难问题进行法理分析和思考，在现行法律框架内和遵循法律基本原则之基础上进行法律理解与适用的法意诠释，期盼对理论发展和审判实践有所裨益。
一、民事责任性质之分析
所谓民事责任是指民事法律关系中义务主体违反法律规定的或者合同约定的民事义务，侵害民事权利主体的民事权利，依民法之规定而产生的一种法律后果。要审理好医疗损害赔偿纠纷案件，必须首先明确界定医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质。民事责任法律性质之界定是正确适用法律之前提，只有弄清了医患关系之民事法律关系性质及医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质，才能找到可供赔偿的法律依据。准确把握医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质与特征，正确理解其民事责任的法律性质定位，是妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件之关键所在。
（一）医疗损害赔偿纠纷的概念与案由之确定
医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，笔者认为此案由的确定未能体现民事责任的性质，且不能涵盖所有此类纠纷，存在概念上的混淆。《条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。按照《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。在民事法律领域对民事责任的界定应使用“医疗损害”这一概念更为准确合理。以行政管理法规界定行政责任的概念来确定和规范民事法领域民事责任的概念之内容，由此确定的案由缩小了此类纠纷的范围，容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故损害才能请示赔偿的错误认识，不利于保护患者方的合法民事权益。因此，笔者认为应将此类纠纷的案由确定为：“医疗损害赔偿纠纷”更为妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。综上，医患类纠纷案由的确定应根据不同诉因所界定之民事责任性质而定。
（二）医疗损害赔偿民事责任的性质
医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。 医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗机构多为法人或其他组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗机构提供
诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。 医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定。医疗损害赔偿纠纷究竟属于何种性质的民事责任？当前理论和实践中最大的分歧在于医疗纠纷是合同纠纷，还是侵权纠纷？ 如何理解和确定医疗损害赔偿纠纷案件民事责任之法律性质，审判实践中有四种不同的理解和观点：
第一种观点为契约责任说，认为医患关系是一种民事合同关系，即医疗服务合同关系，医疗损害赔偿纠纷之民事责任是一种违反合同的违约责任。这种观点的思维和解释认为，医疗机构和医务人员通过专业资格审查后获得为患者提供医疗服务并收取医疗费用的资格和执业许可，患者到医疗机构挂号后，双方通过真实意见表示就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构与患者之间虽然没有签订书面合同，但实际上是一种事实上的民事合同关系，医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。此种观点将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。
第二种观点为侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种侵权民事责任。这种观点认为，医疗机构及其医务人员由于其过失或过错的医疗行为导致了医疗事故或其他损害事实的发生，侵害了患者的生命健康权，因此应当承担侵权的民事责任。此种观点的思维和解释认为，我国医疗卫生事业具有福利医疗的特点，医疗行为不完全具备盈利性的特征，医患双方在权利、义务上不具备等价有偿性。况且医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，医务人员救死扶伤的特殊职业责任不得通过约定而免除，医疗单位与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害时，患者才有权以人身损害赔偿为由提请行政部门解决或者通过司法诉讼程序要求赔偿。此时医患双方形成侵权关系。
第三种观点为竞合责任说，认为从请求权竞合的角度来分析，医患关系具有双重属性，一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。二者是在请求权上的一种竞合，医疗机构由于过失或过错造成医疗损害之法律事实，因而在法律上就同时构成了一般意义上的侵权责任和医疗服务合同的违约责任，患者方可选择行使其中任一种请求权。此种观点的思维和解释认为，应当在立法上承认责任竞合的存在，允许受害人从中选择最有利的一个诉因提讼，这既有利于保护患者的权益，又充分尊重当事人的意志，体现了民法意思自治之基本特征。
第四种观点为特殊侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。此种观点的思维和解释认为，医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系，患者享有正确及时得到医疗救治的权利，负有支付挂号费、医疗费的义务；医疗机构负有正确、及时为患者医疗救治的义务，同时享有收取挂号费、医疗费的权利。医疗机构因过失（包括过错或差错）发生医疗损害，明显是未尽到民事契约的义务。从医疗服务合同的角度来分析，医疗机构在医疗活动中，由于过错或差错造成患者人身损害事实，损害患者身体健康，甚至造成患者死亡，属于违约行为，应当承担违约责任；但如果从医疗机构因过失行为（包括过错和差错行为）发生医疗损害事实而侵害患者的健康权、生命权的角度来分析，医疗损害又是一种特殊的侵权行为，是因医疗机构特殊职业行为而造成的特殊侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。 按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗损害的民事责任性质。
医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。 一方面，违约责任中的损害赔偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；另一方面，如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。医疗事故以外因差错等过失造成的医疗损害均应界定为特殊的侵权行为，应承担特殊侵权的民事责任。
综合以上违约责任说、侵权责任说、竞合责任说和特殊侵权责任说四种民事责任的性质分析，笔者认为，应当以当事人提出损害赔偿请求权的诉因来确定医患类纠纷案件的民事责任性质，虽然在审判实践中绝大多数案件都是以医疗机构过失侵权作为诉因而诉请要求医疗机构承担一般侵权责任，但以违约责任和特殊侵权为诉因，主张医疗机构承担违约责任和特殊侵权责任的案例也存在。一般侵权责任并未涵盖医疗损害赔偿纠纷民事责任的全部内容，医患类纠纷民事责任性质的确定应根据当事人的诉因而确定。现阶段审判实践中适用法律不当的问题大多数是因为没有以当事人的诉因确定民事责任的性质，将医疗损害之民事责任一律依据《条例》确定为侵权责任与民法的立法精神是相悖的。
二、民事责任构成之认定
（一）以过失侵权为诉因案件的民事责任构成
以过失侵权作为诉因的医疗损害赔偿纠纷案件，作为一般侵权责任的医疗损害民事责任的构成要件包括四点：其一，医疗行为必须具有违法性，即医疗行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。其二，行为人主观上存在过失，即医疗机构及其医务人员主观上具有过失。其三，造成患者人身损害的事实，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于过失而侵害患者身体对患者的生命权、健康权所造成的损害。其四，患者所受的损害事实与医疗机构及其医务人员的过失行为之间存在因果关系。结合《条例》第2条和《民法通则》的有关规定，对于医疗事故民事侵权责任的构成要件是严格按照上述四点来认定的，对于医疗事故之外的医疗损害民事侵权责任的构成要件，也应当根据上述四点构成要件来逐一对照比较，如果符合上述构成要件则构成一般民事侵权责任。
（二）以违约责任为诉因案件的民事责任构成
违反合同的民事责任简称违约责任，学理上也称为合同责任，是指合同当事人违反合同规定义务所应承担的民事责任。 违反合同的民事责任，是民事责任的一种，因此，承担违反合同的民事责任，应具备一般民事责任的构成要件。但是，由于违反合同的民事责任是因违反合同行为的事实所产生的民事责任，因而它的构成要件具有自己固有的特点：1、构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为，而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。 按照《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，违约责任的构成前提是存在违约行为，医疗服务合同有一定的特殊性，合同的权利义务没有明确具体的约定，可视为默示合同，医方的合同义务为法定义务，即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务，医方违反上述法定义务，即是违反合同约定，所以在认定医方行为是否违约时，应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。由此可见，认定医疗机构违约与医方过失之间没有实质性的差别，除非医患双方之间以明确的书面合同约定。2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实，仅
以财产上的损失为限。在违反医疗服务合同赔偿责任中，一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。 3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系，必须为“直接的因果关系”。 4、主观过错要件，对于违反医疗服务合同民事责任的构成，有着特别的意义和特殊的表现。 （三）以特殊侵权责任为诉因案件的民事责任构成
侵权行为的民事责任依其构成要件，民法上把它分为一般侵权行为的民事责任和特殊侵权行为的民事责任两种。特殊侵权行为的民事责任，即因特殊的侵权行为造成损害所必须承担的赔偿责任。它是一种不完全具备一般侵权民事责任的成立要件，也不一定直接由实施违法行为承担的法律责任。 《民法通则》规定的特殊侵权民事责任共有七类，其中并未包括医疗损害的民事责任，医疗行业属特殊的职业，在医疗过程中对医方的差错等过失行为造成患者方的损害事实，有时更接近特殊侵权行为的民事责任性质特征。对于医疗损害侵权的民事责任构成，学界有两种不同的观点，即“四要件说”和“五要件说”。“四要件说”认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错； “五要件说”认为，医疗损害赔偿责任构成要件除包括“四要件说”内容外，还包括主体是医务人员。 笔者认为应当采取“五要件说”更为妥当，因为医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是行为人的特定性，即行为人是医疗机构的医务人员。医疗损害赔偿纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患方的合法权益。
实践中需澄清的是非医疗事故的医疗损害，医方是否承担民事责任的问题，虽然《条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医方不承担赔偿责任”，但这是行政法规处理医疗事故的规定，我们不能把《条例》规定的医疗事故行政处理责任构成要件照搬为民事赔偿责任的构成要件，而应当按民法规定的侵权责任构成要件来审查和认定民事赔偿责任。只要医疗损害事实符合侵权责任或违约责任的构成要件，医疗机构就应承担民事赔偿责任。是否构成医疗事故是构成行政处理的条件，而不是认定医方是否承担民事赔偿责任的必要条件。
三、举证责任分配之辨析
2001年12月6日，最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。
《规定》关于举证责任倒置的规定构成了医患类纠纷处理中证据制度的核心，因为举证责任制度不仅是证据制度，还是民事诉讼制度的核心内容之一。对《规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。
其一，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。
其二，举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。
其三，《规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。
对于医患双方举证责任的分配问题，从法律思维和法律解释的角度来看，虽然此类案件的举证责任分配是通过民事法律条文具体规范的，但在审判实践中不能僵化地理解举证责任倒置和举证责任分配问题，并以此为据来强制分配举证责任，而应当依据民法确立的民事责任性质和归责原则及《民法通则》确立的民法基本原则，如公平原则、诚实信用原则来赋予法官行使自由裁量权，法官应根据案件审理的需要在具体案件中依民法确立的归责原则和基本原则来合理分配医患双方的举证责任，根据归责原则和民法基本原则依法调整举证责任在医患双方当事人之间的合理转移。举证责任的分配问题既是民事程序法的内容，又是民事实体法的内容，审判实践中，法官要时时扣问法律的终极目的，要从立法的宗旨和法律所体现的法律的精神来正确理解和适用法律，法官对法律的理解和解释要充分体现公平和正义。对举证责任倒置和举证责任的合理分配不能机械地照搬法条法规，而应当根据民事法律关系的性质和民事责任的类型来灵活运用，以充分体现司法对“公正与效率”的追求。
四、归责原则确定之选择
对医疗损害赔偿纠纷法律关系性质的分析定位了因其权益争议产生的纠纷责任是民事责任。民事责任作为一种法律责任是法律关系主体违反义务应承担的终极性法律后果。由于法律责任本身所具有的其他责任方式无法与之相提并论的法律强制性，使医疗纠纷责任承担的确定对医患关系双方当事人的权利救济具有重要意义。 故对作为民事责任制度核心内容的归责原则之选择在审理此类纠纷案件中显得尤为重要。所谓归责原则，是归责的规则，也就是确定行为人的民事责任的根据和标准，是责任的核心问题。 我国民法确定了侵权责任的归责原则为过错责任原则，所谓过错责任原则，也叫过失责任原则。它是以行为人主观上的过错为承担民事责任的基本条件的认定责任的准则。按过错责任原则，行为仅在有过错的情况下，才承担民事责任。没有过错，就不承担民事责任。 医疗损害侵权责任的归责原则是过错责任原则。过错责任原则一般是采用“谁主张，谁举证”的原则，在特殊情况下也采用举证责任倒置的方法，由加害人负举证证明其主观上无过错，若不能完成举证，则推定其存在过错而承担民事责任，此即推定过错责任原则。《规定》确定了医疗损害赔偿纠纷案件适用举证责任倒置也就同时确定了医疗损害赔
偿纠纷适用推定过错责任原则。所谓推定过错责任，就是在行为人不能证明他们没有过错的情况下，推定其为有过错即应承担赔偿损害责任。“推定过错责任”，实际上属于过错责任范畴，只是在无法判明过错的情况下，为保护受害人的合法权利，根据有关人与造成损害的人或物的管属关系和对之应尽的注意义务或享有的利益，在其不能证明没有过错的情况下，认定其有过错并承担责任。 我国医疗事故的侵权责任采用推定过错原则，一方面是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错；另一方面是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。举证责任倒置是推定过错责任的显著特征，由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则，过错责任原则与推定过错责任原则的区别之处主要在于举证责任的分配上有所区别，其他的归责原则的内容与过错责任原则基本上是相同的，推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，二者均以过错作为确定责任的最终依据。二者的区别有以下三点：其一，过错推定责任原则实行举证责任倒置，并且是过错推定责任原则的重要特点；其二，在过错责任原则中，可以根据双方的过错责任程度来确定双方承担的责任，而在过错推定的情况下，过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，过错的程度很难确定，也不容易确定过错的等级；其三，在过错推定中，由于过错是推定的，因此很难推定出被告的过错程度，并与原告的过错进行比较，特别是在特殊侵权行为责任中，受害人的过错一般存在，常常并不能对行为人的过错推定，除非行为人能够证明，损害完全是由受害人的行为造成的，这也是从保护受害人利益考虑的，很大程度上加重了加害人的责任。 审判实践中较难解决的难题是在推定过错责任原则情况下，行为人的过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，难以准确认定过错的程度。此外，正如前文所述医患类纠纷 案由应根据当事人的诉因而确定，举证责任倒置和推定过错责任原则，仅适用于医疗损害赔偿纠纷案件。而医疗服务合同纠纷案件及其他医患类纠纷案件仍应适用“谁主张，谁举证”举证责任和过错责任原则。涉及医疗过程中的意外事件和并发症等原因产生的纠纷还应考虑民法归责原则中的公平责任原则和无过错责任原则的适用。 五、法律理解与适用之诠释
审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定，对于医疗损害赔偿纠纷案件处理中的法律适用问题是一个颇有争议的问题。目前，法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的主要法律、法规及司法解释有《民法通则》、《合同法》、《条例》、《最高人民法院》、《民事诉讼法》、《规定》、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称《消法》）等内容。侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》和参照《条例》；违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》，同时也可参照《条例》；对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务如餐饮、住宿等发生的纠纷应适用《消法》。审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题，最高人民法院于2003年1月6日颁布的《通知》（法[2003]20号）规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。” 此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在尚没有其他法律法规的前提下，应当参照执行；但毕竟是“参照执行”，而不是“必须执行”，所以，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定，而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范，特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。《条例》虽然比以往的《医疗事故处理办法》更加细化和完善，也更加符合《民法通则》所体现的基本法律精神，但《条例》毕竟只是国务院颁布的行政法规，仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范来调整。由于我国民法典尚在制定之中，现在暂无侵权行为法，现行《民法通则》仅有原则条款，而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容，因此，应当参照行政法规执行，但应当在充分体现民事实体法基本原则的基础上参照执行，而且“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。《条例》与《民法通则》不是特别法和普通法的关系，而且《条例》只能构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定，仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗损害赔偿纠纷还是需要通过诉讼方式解决，所以适用法律问题上，从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度出发，应当适用《民法通则》，因为《民法通则》的调整范围涵盖了所有医疗损害赔偿纠纷，但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用，因为现阶段立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷，《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容，均可视为《民法通则》的细化，完全可以参照适用。医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。
按照美国法学家凯弗斯的观点，任何法律的选择都是一种利益和改革的冲突，法官选择法律，要透过法律的选择，体现出保护着的重点不同，法律的选择要达到两个目的：一是对当事人要公正，二是要符合一定的社会目的。 从我国立法的宗旨和所体现的法律精神来看，选择适用《民法通则》更有益于保护当事人的合法权益，实现法律的终极目标。因此，笔者认为，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，在民事责任的归责原则上应当适用《民法通则》和《规定》，坚持过错赔偿，不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，但在赔偿项目和赔偿标准上，由于法律目前尚无明确规定，可视《条例》为《民法通则》的细化，参照《条例》的规定执行。这样既维护了国家的基本法律统一适用，又在赔偿标准和数额上的法律适用上实现了赔偿内容的相对统一，充分保护了患者方的合法权益。
六、完善立法建构之建议
（一）专门性立法建议
我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。其二，《条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《条例》仅仅只就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害赔偿内容，造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。笔者认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》规定
又过于笼统和原则，缺乏可操作性，为了更好地保护患者方的合法权益，有必要考虑就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。 （二）建立医疗损害保险制度
《条例》出台后，医疗损害赔偿纠纷呈上升趋势，医疗损害赔偿的数额也在不断扩大，医疗机构承受的特殊职业风险日渐加重，若任其发展必将导致医疗机构和医生产生强烈的自卫防范心理，造成心理紧张，对医院的正常经营造成不利影响，不利于医患双方利益的平衡和医患关系的和谐。
因此，亟待建立医疗损害赔偿责任保险制度，由医患双方均参加医疗损害赔偿责任保险。医疗事故或其他医疗损害事实发生后，保险公司根据保险条款规定，支付一部分或全部医疗损害赔偿费用。医疗损害赔偿保险制度的建立和健全，无论对医疗机构还是对患者方都会带来实效，有利于医患双方利益的协调平衡和医疗事业的长足发展。
（三）建立医疗行为豁免制度
所谓医疗行为豁免制度是指医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果，不受追究的法律制度。 设立医疗行为豁免制度，一是医师履行职务的现实需要，二是医疗行为发挥疗效的需要，三是医学发展的需要，四是社会公共利益的需要。医疗行业的特殊职业特点和高风险的行业特点决定了必须建立医疗行为豁免制度，以保障医疗职业和行业的正常发展。设立这一制度的原则包括四项：一是利益得大于失；二是有限地容忍失败；三是责任法定；四是意思自治。
（四）建立限额赔偿制度
法律尤其是侵权行为法平衡当事人的利益关系，会影响整个社会经济的发展，甚至导致某一行业（加律师业、医疗业）或产业（如药品制造业）的兴衰存亡。因此，我们应当清楚地认识到侵权行为行为法对社会利益的平衡作用，并正确地把握这个平衡。 在医疗损害赔偿纠纷中，一方面应当给受害患者方必要的、充分的保护，以使其受到法定财产权或人身权得到补偿；另一方面，又必须考虑到巨额赔偿公款对医疗事业发展所可能产生的消极作用。 我国现实客观经济条件决定了赔偿责任完全由医疗机构来承担是行不通的，除建立医疗损害赔偿责任保险制度外，还应当实行限额赔偿制度，从保障医疗事业的正常发展。设立医疗损害限额赔偿制度的基本原则为：一是保护医患双方合法权益；二是保证受害人基本生活需要；三是适应社会经济发展；四是医疗损害赔偿限额的例外原则。
（五）因果关系与责任承担相统一
基于医疗行业的特殊性，应在立法时将因果关系与责任之承担相统一考虑。对于一因一果因果关系，由医疗机构承担全部责任；对于多因一果或助成因果关系，医疗机构应当按照比例承担民事赔偿责任；对于连锁因果关系，原则上由医疗机构承担连带赔偿责任。
（六）开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度
对于医疗机构、药品生产厂和医疗器械生产厂经营状况好的可开增特殊行业增值税，所得税款设立医疗损害赔偿补偿基金，用于适当补偿未能或不能得医疗损害金额赔偿的患者方，以维护医患双方利益关系的平衡。
参考书目：
高洪宾著：《民商事审判新问题探究》，人民法院出版社2000年版，第298页。
柳经纬、李茂年著：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，
张丽芹著：《民事审判中适用的几个问题》，载中国法院网（民商事审判研究）（2002-9-10）。
余能斌、马俊驹等著：《现代民法学》，武汉大学出版社1995年12月版
张新宝著：《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社1998年版，第422—425页。
杨立新主编：《疑难民事纠纷司法对策》（第2集），吉林人民出版社1994年版，第144—146页。
王才亮著：《医疗事故与医患纠纷处理实务》，2002年7月版
高洪宾著：《民商事审判新问题探究》，人民法院出版社2000年版，第305页。
王利明著：《违约责任论》，中国政法大学出版社1996年版，
王利明、杨立新著：《侵权行为法》，法律出版社1996年12月版
李双元编著：《国际私法》，北京大学出版社2000年3月版
王才亮著：《医疗事故与医患纠纷处理实务》，2002年7月版
杨凯
论文提要：近年来，法院审理的大量医患类纠纷案件均是因为医疗过程中的损害事件而引发，医疗损害赔偿纠纷案件已成为目前社会公众普遍关注的热点和焦点问题之一。国务院出台的《医疗事故处理条例》颁布施行后，各地法院受理的医疗损害赔偿纠纷案件普遍呈上升趋势，越来越多的医疗损害赔偿纠纷寻找司法救济的途径解决。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。全文从六个方面进行论述和论证：1、民事责任性质之分析；二、民事责任构成之认定；三、举证责任分配之辨析；四、归责原则确定之选择；五、法律理解与适用之诠释；六、完善立法建构之建议。
关键词：民事责任构成、举证责任、归责原则、法律适用、立法建议
医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我国在此方面立法的不完善；另一方面是医疗活动的特殊性和此类案件的处理涉及医学技术专门性问题。国务院制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）颁布施行后，此类案件的处理有了明确的法律依据。但是在审判实践中，在民事责任法律性质的定位、民事责任的构成、举证责任的分配、归责原则的确定、法律理解与适用等
方面仍然存在一些争议和困难。如何正确理解和适用法律及行政法规妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件，值得深入思考和研究。本文拟从法律思维与法律解释的视角出发，对医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在的上述若干疑难问题进行法理分析和思考，在现行法律框架内和遵循法律基本原则之基础上进行法律理解与适用的法意诠释，期盼对理论发展和审判实践有所裨益。 一、民事责任性质之分析
所谓民事责任是指民事法律关系中义务主体违反法律规定的或者合同约定的民事义务，侵害民事权利主体的民事权利，依民法之规定而产生的一种法律后果。要审理好医疗损害赔偿纠纷案件，必须首先明确界定医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质。民事责任法律性质之界定是正确适用法律之前提，只有弄清了医患关系之民事法律关系性质及医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质，才能找到可供赔偿的法律依据。准确把握医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质与特征，正确理解其民事责任的法律性质定位，是妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件之关键所在。
（一）医疗损害赔偿纠纷的概念与案由之确定
医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，笔者认为此案由的确定未能体现民事责任的性质，且不能涵盖所有此类纠纷，存在概念上的混淆。《条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。按照《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。在民事法律领域对民事责任的界定应使用“医疗损害”这一概念更为准确合理。以行政管理法规界定行政责任的概念来确定和规范民事法领域民事责任的概念之内容，由此确定的案由缩小了此类纠纷的范围，容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故损害才能请示赔偿的错误认识，不利于保护患者方的合法民事权益。因此，笔者认为应将此类纠纷的案由确定为：“医疗损害赔偿纠纷”更为妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。综上，医患类纠纷案由的确定应根据不同诉因所界定之民事责任性质而定。
（二）医疗损害赔偿民事责任的性质
医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。 医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗机构多为法人或其他组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。 医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定。医疗损害赔偿纠纷究竟属于何种性质的民事责任？当前理论和实践中最大的分歧在于医疗纠纷是合同纠纷，还是侵权纠纷？
如何理解和确定医疗损害赔偿纠纷案件民事责任之法律性质，审判实践中有四种不同的理解和观点：
第一种观点为契约责任说，认为医患关系是一种民事合同关系，即医疗服务合同关系，医疗损害赔偿纠纷之民事责任是一种违反合同的违约责任。这种观点的思维和解释认为，医疗机构和医务人员通过专业资格审查后获得为患者提供医疗服务并收取医疗费用的资格和执业许可，患者到医疗机构挂号后，双方通过真实意见表示就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构与患者之间虽然没有签订书面合同，但实际上是一种事实上的民事合同关系，医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。此种观点将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。
第二种观点为侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种侵权民事责任。这种观点认为，医疗机构及其医务人员由于其过失或过错的医疗行为导致了医疗事故或其他损害事实的发生，侵害了患者的生命健康权，因此应当承担侵权的民事责任。此种观点的思维和解释认为，我国医疗卫生事业具有福利医疗的特点，医疗行为不完全具备盈利性的特征，医患双方在权利、义务上不具备等价有偿性。况且医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，医务人员救死扶伤的特殊职业责任不得通过约定而免除，医疗单位与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害时，患者才有权以人身损害赔偿为由提请行政部门解决或者通过司法诉讼程序要求赔偿。此时医患双方形成侵权关系。
第三种观点为竞合责任说，认为从请求权竞合的角度来分析，医患关系具有双重属性，一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。二者是在请求权上的一种竞合，医疗机构由于过失或过错造成医疗损害之法律事实，因而在法律上就同时构成了一般意义上的侵权责任和医疗服务合同的违约责任，患者方可选择行使其中任一种请求权。此种观点的思维和解释认为，应当在立法上承认责任竞合的存在，允许受害人从中选择最有利的一个诉因提讼，这既有利于保护患者的权益，又充分尊重当事人的意志，体现了民法意思自治之基本特征。
第四种观点为特殊侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。此种观点的思维和解释认为，医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系，患者享有正确及时得到医疗救治的权利，负有支付挂号费、医疗费的义务；医疗机构负有正确、及时为患者医疗救治的义务，同时享有收取挂号费、医疗费的权利。医疗机构因过失（包括过错或差错）发生医疗损害，明显是未尽到民事契约的义务。从医疗服务合同的角度来分析，医疗机构在医疗活动中，由于过错或差错造成患者人身损害事实，损害患者身体健康，甚至造成患者死亡，属于违约行为，应当承担违约责任；但如果从医疗机构因过失行为（包括过错和差错行为）发生医疗损害事实而侵害患者的健康权、生命权的角度来分析，医疗损害又是一种特殊的侵权行为，是因医疗机构特殊职业行为而造成的特殊侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。 按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗损害的民事责任性质。
医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。 一方面，违约责任中的损害赔偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；另一方面，如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。
《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。医疗事故以外因差错等过失造成的医疗损害均应界定为特殊的侵权行为，应承担特殊侵权的民事责任。 综合以上违约责任说、侵权责任说、竞合责任说和特殊侵权责任说四种民事责任的性质分析，笔者认为，应当以当事人提出损害赔偿请求权的诉因来确定医患类纠纷案件的民事责任性质，虽然在审判实践中绝大多数案件都是以医疗机构过失侵权作为诉因而诉请要求医疗机构承担一般侵权责任，但以违约责任和特殊侵权为诉因，主张医疗机构承担违约责任和特殊侵权责任的案例也存在。一般侵权责任并未涵盖医疗损害赔偿纠纷民事责任的全部内容，医患类纠纷民事责任性质的确定应根据当事人的诉因而确定。现阶段审判实践中适用法律不当的问题大多数是因为没有以当事人的诉因确定民事责任的性质，将医疗损害之民事责任一律依据《条例》确定为侵权责任与民法的立法精神是相悖的。
二、民事责任构成之认定
（一）以过失侵权为诉因案件的民事责任构成
以过失侵权作为诉因的医疗损害赔偿纠纷案件，作为一般侵权责任的医疗损害民事责任的构成要件包括四点：其一，医疗行为必须具有违法性，即医疗行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。其二，行为人主观上存在过失，即医疗机构及其医务人员主观上具有过失。其三，造成患者人身损害的事实，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于过失而侵害患者身体对患者的生命权、健康权所造成的损害。其四，患者所受的损害事实与医疗机构及其医务人员的过失行为之间存在因果关系。结合《条例》第2条和《民法通则》的有关规定，对于医疗事故民事侵权责任的构成要件是严格按照上述四点来认定的，对于医疗事故之外的医疗损害民事侵权责任的构成要件，也应当根据上述四点构成要件来逐一对照比较，如果符合上述构成要件则构成一般民事侵权责任。
（二）以违约责任为诉因案件的民事责任构成
违反合同的民事责任简称违约责任，学理上也称为合同责任，是指合同当事人违反合同规定义务所应承担的民事责任。 违反合同的民事责任，是民事责任的一种，因此，承担违反合同的民事责任，应具备一般民事责任的构成要件。但是，由于违反合同的民事责任是因违反合同行为的事实所产生的民事责任，因而它的构成要件具有自己固有的特点：1、构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为，而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。 按照《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，违约责任的构成前提是存在违约行为，医疗服务合同有一定的特殊性，合同的权利义务没有明确具体的约定，可视为默示合同，医方的合同义务为法定义务，即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务，医方违反上述法定义务，即是违反合同约定，所以在认定医方行为是否违约时，应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。由此可见，认定医疗机构违约与医方过失之间没有实质性的差别，除非医患双方之间以明确的书面合同约定。2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实，仅以财产上的损失为限。在违反医疗服务合同赔偿责任中，一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。 3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系，必须为“直接的因果关系”。 4、主观过错要件，对于违反医疗服务合同民事责任的构成，有着特别的意义和特殊的表现。
（三）以特殊侵权责任为诉因案件的民事责任构成
侵权行为的民事责任依其构成要件，民法上把它分为一般侵权行为的民事责任和特殊侵权行为的民事责任两种。特殊侵权行为的民事责任，即因特殊的侵权行为造成损害所必须承担的赔偿责任。它是一种不完全具备一般侵权民事责任的成立要件，也不一定直接由实施违法行为承担的法律责任。 《民法通则》规定的特殊侵权民事责任共有七类，其中并未包括医疗损害的民事责任，医疗行业属特殊的职业，在医疗过程中对医方的差错等过失行为造成患者方的损害事实，有时更接近特殊侵权行为的民事责任性质特征。对于医疗损害侵权的民事责任构成，学界有两种不同的观点，即“四要件说”和“五要件说”。“四要件说”认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错； “五要件说”认为，医疗损害赔偿责任构成要件除包括“四要件说”内容外，还包括主体是医务人员。 笔者认为应当采取“五要件说”更为妥当，因为医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是行为人的特定性，即行为人是医疗机构的医务人员。医疗损害赔偿纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患方的合法权益。
实践中需澄清的是非医疗事故的医疗损害，医方是否承担民事责任的问题，虽然《条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医方不承担赔偿责任”，但这是行政法规处理医疗事故的规定，我们不能把《条例》规定的医疗事故行政处理责任构成要件照搬为民事赔偿责任的构成要件，而应当按民法规定的侵权责任构成要件来审查和认定民事赔偿责任。只要医疗损害事实符合侵权责任或违约责任的构成要件，医疗机构就应承担民事赔偿责任。是否构成医疗事故是构成行政处理的条件，而不是认定医方是否承担民事赔偿责任的必要条件。
三、举证责任分配之辨析
2001年12月6日，最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。
《规定》关于举证责任倒置的规定构成了医患类纠纷处理中证据制度的核心，因为举证责任制度不仅证据制度，还是民事诉讼制度的核心内容之一。对《规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。
其一，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。
其二，举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存
在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。 其三，《规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。
对于医患双方举证责任的分配问题，从法律思维和法律解释的角度来看，虽然此类案件的举证责任分配是通过民事法律条文具体规范的，但在审判实践中不能僵化地理解举证责任倒置和举证责任分配问题，并以此为据来强制分配举证责任，而应当依据民法确立的民事责任性质和归责原则及《民法通则》确立的民法基本原则，如公平原则、诚实信用原则来赋予法官行使自由裁量权，法官应根据案件审理的需要在具体案件中依民法确立的归责原则和基本原则来合理分配医患双方的举证责任，根据归责原则和民法基本原则依法调整举证责任在医患双方当事人之间的合理转移。举证责任的分配问题既是民事程序法的内容，又是民事实体法的内容，审判实践中，法官要时时扣问法律的终极目的，要从立法的宗旨和法律所体现的法律的精神来正确理解和适用法律，法官对法律的理解和解释要充分体现公平和正义。对举证责任倒置和举证责任的合理分配不能机械地照搬法条法规，而应当根据民事法律关系的性质和民事责任的类型来灵活运用，以充分体现司法对“公正与效率”的追求。
四、归责原则确定之选择
对医疗损害赔偿纠纷法律关系性质的分析定位了因其权益争议产生的纠纷责任是民事责任。民事责任作为一种法律责任是法律关系主体违反义务应承担的终极性法律后果。由于法律责任本身所具有的其他责任方式无法与之相提并论的法律强制性，使医疗纠纷责任承担的确定对医患关系双方当事人的权利救济具有重要意义。 故对作为民事责任制度核心内容的归责原则之选择在审理此类纠纷案件中显得尤为重要。所谓归责原则，是归责的规则，也就是确定行为人的民事责任的根据和标准，是责任的核心问题。 我国民法确定了侵权责任的归责原则为过错责任原则，所谓过错责任原则，也叫过失责任原则。它是以行为人主观上的过错为承担民事责任的基本条件的认定责任的准则。按过错责任原则，行为仅在有过错的情况下，才承担民事责任。没有过错，就不承担民事责任。 医疗损害侵权责任的归责原则是过错责任原则。过错责任原则一般是采用“谁主张，谁举证”的原则，在特殊情况下也采用举证责任倒置的方法，由加害人负举证证明其主观上无过错，若不能完成举证，则推定其存在过错而承担民事责任，此即推定过错责任原则。《规定》确定了医疗损害赔偿纠纷案件适用举证责任倒置也就同时确定了医疗损害赔偿纠纷适用推定过错责任原则。所谓推定过错责任，就是在行为人不能证明他们没有过错的情况下，推定其为有过错即应承担赔偿损害责任。“推定过错责任”，实际上属于过错责任范畴，只是在无法判明过错的情况下，为保护受害人的合法权利，根据有关人与造成损害的人或物的管属关系和对之应尽的注意义务或享有的利益，在其不能证明没有过错的情况下，认定其有过错并承担责任。 我国医疗事故的侵权责任采用推定过错原则，一方面是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错；另一方面是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。举证责任倒置是推定过错责任的显著特征，由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则，过错责任原则与推定过错责任原则的区别之处主要在于举证责任的分配上有所区别，其他的归责原则的内容与过错责任原则基本上是相同的，推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，二者均以过错作为确定责任的最终依据。二者的区别有以下三点：其一，过错推定责任原则实行举证责任倒置，并且是过错推定责任原则的重要特点；其二，在过错责任原则中，可以根据双方的过错责任程度来确定双方承担的责任，而在过错推定的情况下，过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，过错的程度很难确定，也不容易确定过错的等级；其三，在过错推定中，由于过错是推定的，因此很难推定出被告的过错程度，并与原告的过错进行比较，特别是在特殊侵权行为责任中，受害人的过错一般存在，常常并不能对行为人的过错推定，除非行为人能够证明，损害完全是由受害人的行为造成的，这也是从保护受害人利益考虑的，很大程度上加重了加害人的责任。 审判实践中较难解决的难题是在推定过错责任原则情况下，行为人的过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，难以准确认定过错的程度。此外，正如前文所述医患类纠纷 案由应根据当事人的诉因而确定，举证责任倒置和推定过错责任原则，仅适用于医疗损害赔偿纠纷案件。而医疗服务合同纠纷案件及其他医患类纠纷案件仍应适用“谁主张，谁举证”举证责任和过错责任原则。涉及医疗过程中的意外事件和并发症等原因产生的纠纷还应考虑民法归责原则中的公平责任原则和无过错责任原则的适用。
五、法律理解与适用之诠释
审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定，对于医疗损害赔偿纠纷案件处理中的法律适用问题是一个颇有争议的问题。目前，法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的主要法律、法规及司法解释有《民法通则》、《合同法》、《条例》、《最高人民法院》、《民事诉讼法》、《规定》、《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称《消法》）等内容。侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》和参照《条例》；违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》，同时也可参照《条例》；对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务如餐饮、住宿等发生的纠纷应适用《消法》。审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题，最高人民法院于2003年1月6日颁布的《通知》（法[2003]20号）规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。” 此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在尚没有其他法律法规的前提下，应当参照执行；但毕竟是“参照执行”，而不是“必须执行”，所以，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定，而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范，特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。《条例》虽然比以往的《医疗事故处理办法》更加细化和完善，也更加符合《民法通则》所体现的基本法律精神，但《条例》毕竟只是国务院颁布的行政法规，仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范来调整。由于我国民法典尚在制定之中，现在暂无侵权行为法，现行《民法通则》仅有原则条款，而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容，因此，应当参照行政法规执行，但应当在充分体现民事实体法基本原则的基础上参照执行，而且“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。《条例》与《民法通则》不是特别法和普通法的关系，而且《条例》只能构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定，仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗损害赔偿纠纷还是需要通过诉讼方式解决，所以适用法律问题上，从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度出发，应当适用《民法通则》，因为《民法通则》的调整范围涵盖了所有医
疗损害赔偿纠纷，但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用，因为现阶段立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷，《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容，均可视为《民法通则》的细化，完全可以参照适用。医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。 按照美国法学家凯弗斯的观点，任何法律的选择都是一种利益和改革的冲突，法官选择法律，要透过法律的选择，体现出保护着的重点不同，法律的选择要达到两个目的：一是对当事人要公正，二是要符合一定的社会目的。 从我国立法的宗旨和所体现的法律精神来看，选择适用《民法通则》更有益于保护当事人的合法权益，实现法律的终极目标。因此，笔者认为，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，在民事责任的归责原则上应当适用《民法通则》和《规定》，坚持过错赔偿，不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，但在赔偿项目和赔偿标准上，由于法律目前尚无明确规定，可视《条例》为《民法通则》的细化，参照《条例》的规定执行。这样既维护了国家的基本法律统一适用，又在赔偿标准和数额上的法律适用上实现了赔偿内容的相对统一，充分保护了患者方的合法权益。
六、完善立法建构之建议
（一）专门性立法建议
我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。其二，《条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《条例》仅仅只就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害赔偿内容，造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。笔者认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性，为了更好地保护患者方的合法权益，有必要考虑就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。
（二）建立医疗损害保险制度
《条例》出台后，医疗损害赔偿纠纷呈上升趋势，医疗损害赔偿的数额也在不断扩大，医疗机构承受的特殊职业风险日渐加重，若任其发展必将导致医疗机构和医生产生强烈的自卫防范心理，造成心理紧张，对医院的正常经营造成不利影响，不利于医患双方利益的平衡和医患关系的和谐。
因此，亟待建立医疗损害赔偿责任保险制度，由医患双方均参加医疗损害赔偿责任保险。医疗事故或其他医疗损害事实发生后，保险公司根据保险条款规定，支付一部分或全部医疗损害赔偿费用。医疗损害赔偿保险制度的建立和健全，无论对医疗机构还是对患者方都会带来实效，有利于医患双方利益的协调平衡和医疗事业的长足发展。
（三）建立医疗行为豁免制度
所谓医疗行为豁免制度是指医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果，不受追究的法律制度。 设立医疗行为豁免制度，一是医师履行职务的现实需要，二是医疗行为发挥疗效的需要，三是医学发展的需要，四是社会公共利益的需要。医疗行业的特殊职业特点和高风险的行业特点决定了必须建立医疗行为豁免制度，以保障医疗职业和行业的正常发展。设立这一制度的原则包括四项：一是利益得大于失；二是有限地容忍失败；三是责任法定；四是意思自治。
（四）建立限额赔偿制度
法律尤其是侵权行为法平衡当事人的利益关系，会影响整个社会经济的发展，甚至导致某一行业（加律师业、医疗业）或产业（如药品制造业）的兴衰存亡。因此，我们应当清楚地认识到侵权行为行为法对社会利益的平衡作用，并正确地把握这个平衡。 在医疗损害赔偿纠纷中，一方面应当给受害患者方必要的、充分的保护，以使其受到法定财产权或人身权得到补偿；另一方面，又必须考虑到巨额赔偿公款对医疗事业发展所可能产生的消极作用。 我国现实客观经济条件决定了赔偿责任完全由医疗机构来承担是行不通的，除建立医疗损害赔偿责任保险制度外，还应当实行限额赔偿制度，从保障医疗事业的正常发展。设立医疗损害限额赔偿制度的基本原则为：一是保护医患双方合法权益；二是保证受害人基本生活需要；三是适应社会经济发展；四是医疗损害赔偿限额的例外原则。
（五）因果关系与责任承担相统一
基于医疗行业的特殊性，应在立法时将因果关系与责任之承担相统一考虑。对于一因一果因果关系，由医疗机构承担全部责任；对于多因一果或助成因果关系，医疗机构应当按照比例承担民事赔偿责任；对于连锁因果关系，原则上由医疗机构承担连带赔偿责任。
（六）开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度
对于医疗机构、药品生产厂和医疗器械生产厂经营状况好的可开增特殊行业增值税，所得税款设立医疗损害赔偿补偿基金，用于适当补偿未能或不能得医疗损害金额赔偿的患者方，以维护医患双方利益关系的平衡。
参考书目：
高洪宾著：《民商事审判新问题探究》，人民法院出版社2000年版，第298页。
柳经纬、李茂年著：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，
张丽芹著：《民事审判中适用的几个问题》，载中国法院网（民商事审判研究）（2002-9-10）。
余能斌、马俊驹等著：《现代民法学》，武汉大学出版社1995年12月版
张新宝著：《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社1998年版，第422—425页。
杨立新主编：《疑难民事纠纷司法对策》（第2集），吉林人民出版社1994年版，第144—146页。
王才亮著：《医疗事故与医患纠纷处理实务》，2002年7月版
高洪宾著：《民商事审判新问题探究》，人民法院出版社2000年版，第305页。
王利明著：《违约责任论》，中国政法大学出版社1996年版，
王利明、杨立新著：《侵权行为法》，法律出版社1996年12月版
李双元编著：《国际私法》，北京大学出版社2000年3月版
