社会医疗保险分类

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社会医疗保险分类范文第1篇

前言

健康是人类一切活动开展的前提和基础，随着时代的发展，社会的进步，国家已经建立了基本的医疗保障体系，切实为民众提供医疗服务。2009年我国在全国范围内实行了医药改革，截止于目前我国医疗体制建设已经初见成效，已然在全国范围内建立了医疗保障体系，但现阶段我国社会医疗保险在实际运用中还有许多不足，辅之商业健康保险对医疗保险工作进行完善，不断丰富其保险的内容和服务种类，从多个角度保障人们的身心健康，加大对于商业健康保险的研究，充分发挥其补充作用，推动人类社会不断向前迈进[1]。

一、我国社会医疗保险和商业健康保险的现状

1.社会医疗保险

社会医疗保险主要是人们在感染一些疾病时，国家或社会向病人提供一些物质帮助，是一种社会保障制度。当前我国已有的社会医疗保险制度主要有城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险，国家根据人民的实际情况对社会医疗保险进行科学分类，以便更好的为人们提供服务，减少纠纷。从某种意义上讲，它有强制性和共济性的特点。近年来随着人们对于健康问题的重视，医疗费用急剧上升，且当前我国人口老龄化问题严重，基本医疗收入与支出不成正比，财政赤字问题越发严重，直接影响着社会医疗保险工作的顺利进行。

2.商业健康保险

商业健康保险则是由社会上的保险公司经营的赢利性保险制度，主要是人们进行投保，在发生意外或者患有疾病时，保险公司依据事先签订的条款给予人们物质上的补偿，商业健康保险是我国医疗保险体系中的重要组成部分，是一种商业性行为。近年来由于社会医疗保险入不敷出，给商业健康保险提供了发展的契机。据统计2014年我国医疗保险赔付在医疗卫生事业总费用中只占1.58%，但到2016年上半年，赔款同比增长30.6%，就当下实际发展情况来看，商业健康保险有着很大的发展空间，但当前商业健康保险类别单一，数量较少，广大民众并未正视商业健康保险，致使其覆盖率较低，无法完善医疗保险体系。

社会医疗保险与商业健康保险虽都属于医疗保险体系，都是为了人们的身心健康服务，但其属性不同，社会医疗保险是政府向人们提供具有强制性的公共用品，是非赢利性的。当其保险范围相对较小，有着明确的规定。但商业健康保险则是投保人自愿签订合同，并不具备强制性，且其保险范围较广，涉及大病、小病及住院费、门诊费等多项内容[2]。

二、商业健康保险对社会医疗保险的补充作用

随着新医改方案的推行，国家鼓励企业、个人参与商业健康保险以便补充社会医疗保险中的不足，商业保险公司在制定健康保险时多针对于社会医疗保险中遗漏和不足的地方，充分发挥自身的灵活性，结合当前的医疗工作开展具有特色符合受众需求的医疗保险服务，像针对老年人开展一些基本护理保险产品；针对不同工作人员设计相应的保险产品，如电力工作者由于他们多是带电进行作业，工作的危险程度不言而喻，可以根据他们的工作特点，设计健康保险产品；进行民意调查，针对民众需求大且社会医疗保险又不予以报销的医疗疾病和治疗工作制定医疗保险产品，有效弥补社会医疗保险中的不足，不断开拓保险市场，推动人类社会健康发展。

商业健康保险是人们自行开展的投保工作，建立在公平公正自愿的基础上，人们可以根据自己的需要和经济收入选择保险的类型、范围和时间，它不像社会医疗保险直接由单位扣除五险一金，从入保直至退休，人们只能按照其保险条例开展医疗保险工作，且社会医疗保险在金额赔偿方面也有着严格地限制，超过一定限度的金额是需要人们自行承担的，随着社会的发展，人们希望获取更多更全面的保险制度，以便更好地满足人们的医疗需求，商业健康保险很好的弥补了社会医疗保险在费用赔偿上的不足，填补了支付与报销之间的空白，与医疗保险工作实现完美对接，推动我国医疗保险工作顺利进行，有效的保护了人们的利益，维护了人们的身心健康[3]。

随着人们生活水平的改善，人们越发关注身体健康，同时也加大了对于医疗保险的需求，社会医疗保险制度已然无法满足人们的实际需求，商业健康保险作为新时期我国医疗保险工作发展的一个大方向，对社会保障体系中的养老和医疗保险做了有效的补充，始终将人民的利益放在第一位，根据民众的需求，不断开发多样化、多层次的保险产品，丰富我国医疗保险市场，民众可以根据自己的需求进行选择，保护人民的切身利益，不断完善我国医疗保险工作，推动人类社会不断向前发展。

社会医疗保险分类范文第2篇

关键词：县级医保；档案管理

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-00-01

一、医疗保险档案管理的重要性和必要性

医疗保险中心经办业务涉及城镇职工、居民、自由职业者、学生、外来从业人员等类别在内的参保人员的医疗保险事务，影响范围广，涉及每一位市民的切身利益。医疗保险业务档案是各部门在工作中形成的原始记录，是对参保单位和个人权益的真实记录，是确定参保个人享受医疗保险待遇的重要依据，是反映医疗保险事业发展的宝贵资料和重要历史凭证，是涉及广大人民群众切身利益的重要民生档案。医疗保险业务档案管理是医疗保险工作的重要内容和最基础的工作之一，涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，主要涉及医疗、工伤、生育、离休、财务、业务等相关部门，包括定点医疗机构资格认证资料、医疗保险服务协议、各种医疗费用清单和结算凭证、转诊转院审批备案表、参保单位基本情况、基金支付情况、个人基本信息、个人账户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续、定点零售药店档案中的资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。加强医疗保险业务档案的标准化管理，为提高医疗保险业务档案管理工作的及时性、准确性，确保医疗保险业务档案真实、安全完整和有效利用，是实现医疗保险经办管理“规范化、信息化、专业化”建设的必然要求，是实现为参保个人“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”目标的必要条件，也是实现医疗保险事业健康可持续发展的重要基础。

二、我县医疗保险档案管理的现状

1.加大基础设施投入，提高管理水平，高标准、高质量做好档案管理的基础工作。

健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制。

近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。

（1）我县医保中心主要将医疗保险档案管理工作提上日程，设立专门的人员进行管理，建立完整的管理系统与网络，这样不仅加强了医保档案形成、积累、归档的管理，还规范了医疗保险档案业务基础，促进医疗保险档案管理工作科学规范。

（2）将医保档案管理列入年度计划和总结重要的考核指标。做到布置、检查、考核一体化，有效保障了医保档案管理与医保业务的统一。我县增加医疗保险档案工作的投入，不断提高我们医疗保险档案工作条件。

（3）思想上高度重视档案工作，在档案管理工作中要舍得投入。由其是对档案存管、保护、整理、信息化建设等方面给予足额保障，保证了医疗保险档案管理工作的有效实施。我县配置了专用电脑，对医疗保险档案信息数据进行直接管理，为人民提供快速的查询服务，提高医疗保险档案管理有序进行。

2.详细编写制定业务档案的归档范围及保管期限，管理有依据。

将医疗保险业务档案归档范围分为参保管理类、医疗保险待遇、医疗保险基金统计报表类、两定机构管理类、信息系统类、两定机构申报及药品信息维护类等六大类。

生育保险业务档案归档范围，分为参保管理类、生育保险待遇类、协议服务机构管理类、基金会计类、生育保险调剂金核定材料、生育保险业务统计报表类、生育保险稽核监管类等七大类。规定医疗保险业务档案保管期限永久、长期和短期调整为永久和定期两类。其中，定期最低保管期限为10年、30年、50年、100年。医疗保险业务档案的保管期限，自形成之日的次年1月1日开始计算。生育保险业务档案的管理期限执行标准与医疗保险业务档案保管期限相同。

（一）医疗、生育保险参保管理类：主要包括参保单位登记材料；参保人员登记材料；医疗、生育保险个人账户管理材料；医疗保险登记证管理材料；医疗保险卡（证、手册）管理材料；医疗保险待遇领取资格验证材料；异地安置登记材料；服务协议管理材料。（二）医疗、生育保险费征缴类：主要包括医疗、生育保险费征缴核定材料；催缴材料；缴费证明材料。（三）医疗保险待遇类：主要包括门诊特殊病登记材料；医疗保险住院待遇核定材料；医疗保险门诊待遇核定材料。（四）生育保险待遇类：主要包括妊娠登记材料；并发症登记材料；生育保险待遇核定材料。（五）医疗、生育保险业务统计报表类：主要包括各项医疗、生育保险年度统计报表；医疗、生育保险数据和分析报告等资料；医疗、生育保险业务月/季统计报表；各项医疗、生育保险基金年度预决算表按《会计档案管理办法》确定保管期限。（六）医疗保险稽核监管类：主要包括医疗保险稽核材料；医疗保险监察材料；医疗保险经办机构内部控制材料；医疗保险大案、要案、特殊案件的稽核材料〔永久〕。（七）会计凭证类保管年限：原始凭证，记账凭证，汇总凭证，总账，（包括日记总账），明细账，日记账（现金和银行存款日记账保管，固定资产卡片（固定资产报废清理后保管5年），辅助账簿，月、季度财务报告（包，年度财务报告（决算）〔永久〕（包括文字分析），会计移交清册，会计档案保管清册，会计档案销毁清册，银行余额调节表，银行对账单。

3.简化业务档案整理要求，提高工作高效率。

按照要求，结合工作实际，明确业务档案全部以“件”为单位装订，区分保管期限分别跨年度排列的整理办法。业务档案中凡属会计档案的，应按照《会计档案管理办法》的要求整理。

三、加强医保档案管理工作的思考

社会医疗保险分类范文第3篇

【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．

［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．

［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．

社会医疗保险分类范文第4篇

登记备案，规范医保医师医保服务行为

“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。

该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。

《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。

建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。

医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。

《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。

积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”

驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。

《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。

《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。

医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。

医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。

医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。

扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”

《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。

《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。

暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。

医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。

医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。

定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。

社会医疗保险分类范文第5篇

21世纪以来，我国政府开始着手建立覆盖全民的基本医疗保险制度，主要有三种保险类型，分别是城镇职工医疗保险(简称职工医保)，城镇居民医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗保险(简称新农合)。近年来我国覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系不断完善，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元，政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。［2］全民医保体系进一步健全，初步实现了机会公平。

2程序公平角度的考察

程序公平强调制度安排的合理性，是机会公平的延伸，也是实现结果公平的基本前提和重要保证。下面以湖南省永州市零陵区为例，从程序公平的角度来具体考察其基本医保制度在设计、实施方面的公平性。

2．1三类基本医疗保险的缴费和补贴机制

城镇职工医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。近三年来，湖南省永州市零陵区职工医保缴费都是以2293元为基数，个人缴2%，用人单位缴3%，政府补贴5%，均按月缴纳。即职工个人12个月要缴纳的费用约为550元，用于支付日常门诊等费用，属于个人医疗账户，可以自由使用;用人单位和政府补贴给每个职工的金额约为2201元，用于支付职工个人的住院费用。退休职工的缴费和管理模式与在职职工相同。城市居民医疗保险，近三年来个人缴费的标准和数额为:一般人员缴费190元/人/年，60周岁及以上老人110元/人/年，低保人员60元/人/年，每年一次性缴费，以家庭账户的形式进行管理。“三无”人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)每年都不缴费。新农合，近三年来个人缴费的标准和数额是2011年:30元/人，2012年:50元/人，2013年:60元/人;以家庭的形式缴费，建立家庭账户。城市居民医疗保险、新农合，政府均实行按人头补贴的模式，2011年补助200元/人，2012年补助240元/人，2013年补助280元/人。从以上数据看，三类保险的个人缴费金额不同:新农合最少，其次是城镇居民，城镇职工最高;政府给城镇居民和新农合的补贴资金相同，给城镇职工的补贴最高。城镇职工近年来的医保缴费均以2293为基数，政府补贴5%，约为1146．5元，远高于政府补贴给城镇居民、新农合的280元/人。

2．2三类基本医疗保险的报销制度

零陵区三类保险人群近三年来在不同级别医疗机构统筹报销情况如下:首先在门诊报销方面，城镇职工门诊费用不纳入报销范围，个人年缴纳费用约550元，用于支付日常门诊等费用，划归个人账户自由支配。城镇居民、新农合参合农民门诊费用纳入报销范围。城镇居民在一、二级医疗机构门诊无起付线，报销比例分别为70%、50%，最高限额均为200元。个人自负部分直接到医院前台结账，在三级医疗机构不报销门诊费用。参合农民在村卫生室就诊个人支付5元/次，可得到30元/次的诊疗费用;在一级医疗机构门诊个人支付10元，其余部分全报销，次均门诊费用约为40元;在二、三级医疗机构不报销。住院报销方面，零陵区根据定点医疗机构等级的不同，设立相应的起付线、补偿比例等，引导患者在基层医疗机构就近就医。就湖南省来看，近年来随着当地经济的发展，政府财政补贴的增加，职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三类医疗保险的最高支付额度呈现逐年累增的趋势，2011年，职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别从2008年的10万、5万、3万提高到了18．82万元、10．35万元和8万元。然而，城镇居民医保、新农合的最高支付额与职工医保的绝对值却呈现出逐渐拉大的趋势，2008年城镇居民医保、新农合与职工医保的最高支付额差距分别是5万元、7万元;2011年它们之间的差距分别是8．47万元、10．82万元。

3结果公平角度的考察

在三类人群中，农村居民是基本医疗保险报销比例、报销金额最少的人群。从湖南全省基本医疗保险的利用来看，近年来城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的报销金额与报销比例都在逐步提高，2011年分别达到83%、70%、73．53%，较2008年的72．6%、43．5%、45．96%分别增长了10．4%、26．5%和27．57%，其中新农合的增速、增量仍是最低。在永州市，新农合参保人员在二级、三级医疗机构住院则分别设置了住院次均费用的最高限，二级医疗机构住院次均费用为3000元，三级为4700元。职工医保、城镇居民医保不像新农合那样对次均费用进行控制，只是规定了每人每年医保报销的总控制线，城镇职工医保在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线均为22万元，城镇居民在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线则为18万元。多数城镇职工、城镇居民单次住院都不会超过这个上限。由于城镇职工和城镇居民住院的医疗机构级别相对较高，享受的医疗服务水平和质量因此也比新农合高，费用也高，这进一步拉大了城乡居民享受均等医疗服务的差距。

4结论

4．1从程序来看，三类保险的筹资、政府补贴、报销比例等制度设计是不公平的

以零陵区住院次均费用的制度设计为例，职工医保、城镇居民的受益度远高于参合农民。有人认为，由于新农合的个人缴费最低，所以获得的政府补贴就应该最低，保障水平也应该最低。笔者认为，政府根据农村居民的整体经济承受能力来设置个人缴费的标准，在一定程度上体现了有差别的关爱原则，但这并不能成为政府给予这类人群较低医保补贴的理由。恰恰是由于这类人群的经济收入低、健康状况差才需要政府更多的补贴来保障其健康权益;而且，有不少农村居民有能力也有意愿缴纳与城镇职工或居民相同的费用，但现有的保险制度仍根据户籍、出生地等来进行参保和报销，使其不能享受与城镇职工、居民相同的医疗保险待遇。

4．2从结果来看，农村居民的受益度在三类人群中仍然偏低

多年来我国卫生事业发展统计公报的数据显示，农村居民的整体健康状况要低于城市居民，而从现有的各种医疗卫生资源投入、医疗保险制度设计中，政府对农村地区的投入要低于城市，这不利于促进全体公民健康状况的公平。尽管个体之间、群体之间的健康差异是不可避免的事实，且并不是所有的差异都是不公平，但由于基本医疗保险制度的因素使个人或群体处于健康不利地位显然是不公平的。［3］当前以二元户籍制度为核心的基本医疗保险制度仍呈现出明显的城乡差距，城乡医保资源的不均衡分配进一步加剧了城乡隔离。尽管中国多年来形成的城乡二元结构以及新中国成立以来对城镇职工的特殊优待已成事实，但这一事实恰恰是由各种社会因素比如所处的社会阶层、经济收入状况、受教育程度、工作生活环境、医疗服务的可及性等诸多后天因素造成的，而不是由先天的或不可控的因素所导致的。［4］因此，这种城乡二元结构所导致的不公平不应当视作是合理的，它提示我们在基本医疗保险的制度设计过程中应该努力消除社会机制、规则、程序方面的不公平，这是促进不同人群实际受益度公平的重要前提。

5对策与建议

5．1基本医疗保险制度的设计应突出体现社会公平原则

从理论上讲，“基本”医疗保险的内涵决定了它应当实现社会成员之间的平等，根据社会身份设立三种保险类型是不公平的。健康权是一项基本人权，国家有责任通过法律或采取其他措施，保障每个公民有平等的权利，得到第三方提供的卫生保健和卫生方面的服务。［5］基本医疗保险既然是“基本”的保险类型，就意味着它的属性与私人保险、商业保险或其他类型保险的性质有着根本的不同，更具有公益性质;作为基本的医疗保险制度，全体公民都应当平等享有，即平等地获得相应的政府补贴份额、报销比例、相当水平的医疗服务，而不应当根据其社会身份、经济地位、户籍等社会因素而区别对待，基本医疗保险制度改革应该按照公平的规则、方式和步骤来设计。改革的作用就是要改变由于各种社会不公平所造成的医疗保障的不公平，在一定程度上促进基本医疗服务经济可及的公平性和健康公正，［6］其本身就是一种宏观意义上的社会医学。我国的基本医疗保险改革即是要从制度设计、体制机制上来改变过去由于社会身份、地位、阶层、城乡二元结构等诸多社会因素造成公民在享受基本医疗保险方面的不公平，靠公平的程序和规则来保障全体公民有平等的机会获得基本医疗保险，将过去没有基本医疗保险的人群纳入到保障体系内;同时基本医疗保险政策的制定、政府的卫生投资还应向健康状况差、获得基本医疗保险少的人群特别是农村居民倾斜，以促进不同人群在基本医疗保险受益程度方面的公平性。

5．2推进三类保险的一体化管理，逐步缩小城乡居民