药店医保管理制度

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药店医保管理制度范文第1篇

关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议

众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。

一、医疗保险档案管理的内容

医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。

二、当前医疗保险档案管理的发展现状

随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。

三、医疗保险档案标准化管理的措施

结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。

参考文献

[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013

药店医保管理制度范文第2篇

关键词：医疗保险基金 财务管理 措施

医疗保险基金（以下简称“医保基金”）作为社会保障体系的重要组成部分，关系到城乡居民的生命健康和生活质量，影响社会的和谐与稳定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，完善医保基金财务管理制度，加强医保基金预算管理，保证基金安全完整、平稳运行具有十分重要的意义。本文就当前医保基金财务管理存在的问题及措施进行探讨，

一、医保基金财务管理存在的问题

（一）基金管理程序复杂、难度大

目前，社会医疗保险包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三类，由于政策的影响及参保群体的差异，基金征缴分门别类，收缴方式多种多样。医保基金在征缴、管理、发放过程中需要涉及人社、财政、卫生（包括定点医疗机构及零售药店）、金融、审计等多部门、多环节，由于管理工作缺乏协调，信息资源共享不足，直接导致医保基金收、支、管工作流程不顺畅，加大了医保基金的管理难度。

（二）基金管控制度不健全、欠规范

医保基金相关业务科室分工、权责不明确，管理单位内部审计不重视，经办机构风险防范意识薄弱，制度不健全，甚至会出现少数经办人员违规操作现象。医疗机构出于自身利益考虑，往往会给患者多检查、多开药、多治疗，提供过度的医疗服务，甚至存在拖延出院、虚假使用等行为。另外，医保卡使用缺乏约束机制，存在不规范现象，如无医保者冒用医保卡就诊，在职者借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失。

（三）医保基金增值效益低，未实现效益最大化

当前，医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，盈利能力有限，且医保基金未列入财政补助范围，因此仅仅依靠其自身运行收益十分有限，一定程度上影响了基金的收支平衡。由于医保基金采取统筹基金和个人账户相结合的筹资模式，而参保单位特别是私营企业由于经济利益因素，缴费的积极性不高，加上当前务工人员对医疗保险的认识不足，直接导致基金收缴比较被动，拖欠现象较为严重，直接影响了医保基金的收支平衡和保值增值，未实现基金的效益最大化。

（四）基金财务人员综合素质缺乏，财务管理职能不到位

医保经办机构一般对基金财务管理工作都比较重视，能选派一些责任心强的财务人员进行基金管理，但就综合素质而言，专业型、复合型的人才比较匮乏，部分财务人员满足于本职工作的完成，缺乏风险与创新意识，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。另外，医保基金财务管理工作仍停留于记账、报账、算账、报表等基础性工作，对于基金运行过程中出现的新情况、新问题及风险的规避、预测、预警等问题没有进行科学系统的监测与分析，明显滞后于当前医疗保险工作的实际需要。

二、完善医保基金财务管理的措施

（一）建立统一、规范的医保基金财务管理体制

为解决和打破目前社会医疗保险多头管理、独立运行的管理格局，需要建立统一的医保基金管理体制，这样可以提高管理效率、降低基金运行成本。城镇所有用人单位及其职工都需要参加基本医疗保险，实行属地管理。基金的征收过程必须统一由特定的组织和机构实行监督。财务管理部门要对用人单位医保预算进行督查，加大医疗保险费用的征缴力度。同时，可协调多部门进行信息沟通和交流，实现资源共享，采取地税协议方式收缴医保基金，有效降低收缴成本，提高基金征缴率。

（二）加强医保基金监管，确保基金安全、平稳运行

根据医保基金财务管理工作的实际情况，应建立健全医保经办机构各项财务管理制度，尤其是责任分离、授权审批、重点岗位定期轮换等内控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，从源头上遏制违规现象的发生。医保经办机构要定期与财政部门实行对账，提高医保基金管理的透明度。同时改进与定点医疗机构、定点零售药店（简称“双定”单位）的医疗费用结算办法，定期核对基金数据，针对门诊、住院、转院、处方、医疗审核结算等环节制定细致的规定，完善住院病人、住院人次、人均费用抽查制度，确保基金安全、平稳运行。

（三）拓宽医保基金筹集、使用渠道，确保基金保值增值

地方财政应加大对医保基金的投入，确保财政预算安排社会保障资金的支出比例逐年稳步提高。医保经办机构应加大医保政策的宣传力度，提高老百姓对医保政策的知晓率，扩大医疗保险覆盖面。同时要用科学、严格的管理措施避免骗取、挪用医保基金的事件发生，加强与财政、金融部门的协调对接，抓好医保基金保值增值精细化核算，在保证基金正常支付和安全运行的情况下，适时将部分医保基金转存定期存款或购买特定国债，以实现基金收益的最大化。

（四）提高财务人员职业素养，强化财务管理和监督

由于医保覆盖面的增大及人口的流动化、筹资对象的多元化与支付的电算化，医保基金财务管理工作需要配备具有财务、保险、统计、医疗、计算机等多学科的复合型人才，同时还应具备较强的工作能力和职业素养，因此应通过不同途径的培训，建立一支高标准、高要求、高素质的专业化基金财务人员队伍。要加大投入，建立适应性强、通用性好的社会保障信息化系统，实现独立运行的财务软件系统与医保前台业务数据的衔接，加强财务分析和管理。要坚持和执行财务公开公示制度，将财务活动置于行政和社会监督之下。要建立医保基金财务分析、预警、预测机制，以规避、防范医保基金运行存在的风险。

总之，医保基金财务管理工作是一项专业化、系统化、复杂化工程，只有通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制才能保证基金安全、平稳、有序地运行。

参考文献：

[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（2）

药店医保管理制度范文第3篇

【关键词】医保档案；规范化；档案分类

一、三明市医保档案的现状与特点

自2012年以来，三明医保事业在不断探索中前行，通过“三医联动”，医保事业迎来了新格局。截至目前，三明市医保基本情况如下：全市共有参保人数263.52万人，其中城镇职工42.27万人，城乡居民221.25万人，生育保险参保人数22.65万人。2019年市中心档案室共收集、整理、分类、归档各类业务档案330卷。全市档案从业人员均为兼职人员，共有11名，其中中级职称3名，初级职称1名。

（一）医保档案涉及人员范围广。医保档案自每个人出生之日起，伴随其一生，因此，对个人而言，医疗保障部门档案是否全面对参保单位和参保人员影响较大。参保种类可分为城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险。医疗保险基本待遇享受分为干部保健、门诊特殊病种、住院报销、异地就医、异地安置、特殊用药备案等。医疗保险稽核类有现场稽核、有对手工报销材料进行审核、复核等等。因此，医疗保障部门的档案在其他社会保险类档案中是与人民群众联系最多、利用最广，与人民生命健康关系最密切的档案类型。

（二）医保档案的组成类型多。组成医保档案的有医保中心形成的文书档案及相关的合同协议；参保人员的信息登记表、相片、身份证复印件，与单位签订的合同等相关材料；住院患者报销的各种发票、住院清单、疾病证明书等相关凭证；医院、药店、诊所等定点医疗机构的开通申请书、信息变更表、账目冲销报告等相关附件；生育保险参保人员的信息登记及待遇申请表等相关资料；驻医院服务站办理业务时收集的新生儿登记表、门诊特殊病种登记表、特殊用药备案表、异地就医申请表等；医疗保险稽核科到定点医疗机构现场稽核记录本、稽核人员到外伤参保人员事故发生所在地和就医地进行稽核的笔录本、对待遇审核科工作人员手工报销材料进行审核、复核的反馈单等。

（三）医保政策的不断深入。医保政策的制定是随着经济社会的发展与参保人员的需要而不断发展变化的，因此，不同时期的医保档案有着不同的特点和侧重点。具体表现为：每年住院报销目录与比例的调整与变化，参保单位及灵活就业人员的缴费基数基本上是每年一调，以及个人账户划拨比例的调整，城乡居民医疗保险每年的缴费也在逐年增加（从最初的每年每人20元到2020年每人280元），审批材料的报送等进行不断更新，还有办理业务所提供的材料也在不断发生变化（以人民为中心，让群众少跑路，最多跑一趟为前提，医疗保障部门时常调整提供材料的种类），这些政策上的调整，导致医保档案材料在不同时期有不同的侧重点。

二、三明市医保档案存在的问题

（一）对医保档案规范化管理工作重视程度不够。医疗保障部门的档案承载着与医保相关的一切信息，与参保单位、参保人、定点医疗机构、医保中心关系密切，也是地方政府制订医保政策依托的基础数据与材料的主要来源。从医保档案业务人员的配备、档案室建设的水平及年度档案工作的考核等情况看来，医疗保障部门的业务档案与三明医改差距较大。

（二）信息化建设水平不高。档案管理的日常工作都是以纸质档案为主，档案软件只用简单的“阳光文档”软件，仅能对档案进行录入和自动生成案卷目录、卷内目录及简单查询等功能。档案室的硬件设备未及时更新，室内只是简单配备了档案柜、打印机、计算机、灭火设备、温度计。从档案室建设标准要求来看，档案室还应配有相应的密集架、防磁柜、温湿度调控系统、防盗监控系统等。

（三）档案从业人员素质不高。没有档案专业的人从事医保档案管理工作，市中心与管理部都没有专职的档案管理人员，都是兼职人员，平时以其他工作为主，档案工作为辅。

三、三明市医保档案管理规范化路径

针对三明市医保档案内容多、变化快、利用多等特点，为保持三明市医保档案的统一性与可持续性，必须制定统一规范的管理制度、档案鉴定及销毁制度、档案人员岗位责任制度、档案设备的维护和使用制度、业务档案管理流程制度、业务档案立卷工作流程制度等。各项制度既要体现档案管理的专业特点，又要保持医保业务开展的方便，且做到最大化服务参保人员。

（一）建立统一的医保档案归档办法。各科室及各管理部要按照各自工作情况，以方便档案查阅、利用为前提，根据《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》《福建省医疗保险业务档案管理若干制度》，制订《三明市医疗保险管理中心业务材料归档工作流程操作规程》，规定由业务科室在第二年度上半年对本科室上一年度的材料进行收集、分类、整理、组卷、打码，然后移交给档案室，对其进行编写卷内目录、填写备考表、拟写案卷题名、归档验收、编制检索工具、编制案卷目录、装盒、填写档案盒、上架。

（二）建立档案借阅与利用制度。为了提高医保档案提供利用水平，也为了更方便服务参保单位和人民群众的查阅，医疗保障部门要加强档案的日常管理，每一份档案的借阅和利用都要进行登记，特别是服务效果好的、利用率高的档案要及时让借阅者对其进行评价，确保医保档案有借有还，防止医保档案的遗失及损坏。

（三）加强医保档案的电子信息化建设。医疗保障部门需不断提升医保档案的信息化管理水平，以信息技术对医保档案收集、整理、归档、利用全流程进行改造升级。电子档案与纸质文档相比，具有易保存、方便借阅和归档，存储空间大、物理条件要求低的特点，在调阅和检索等方面有很强的便利性。利用“e三明”“微信”“云闪付”等平台搭建“城乡居民医保缴费”平台，利用“闽政通”网上办事大厅平台，方便参保人员在线办理业务。

（四）提升档案从业人员素质。应加强档案从业人员的档案管理知识培训及档案专业知识培训，加强档案管理岗位责任意识和道德修养培养，促使其认真学习医学、法律和信息化技术等相关知识。让医疗保障部门的工作人员充分认识到医保档案工作的保密性、重要性，确保医保档案的真实性、完整性、安全性、可用性，认真将档案管理工作做好，使医保档案工作有序进行。医疗保障部门要形成医保档案工作和岗位责任管理相结合的考评机制，提高医保档案管理效率。

（五）加强档案库房建设。建立医保档案专用库房，严格档案室库房的建设标准，要求配备必要的防火、防水、防盗、防霉、防潮、防尘、防光、防高温紫外线、防有害生物以及照明等设备，并将各项指标落实到位。

四、三明市医保档案分类的探讨

三明市医疗保障部门的业务档案分类是在国家、省有关社会保险业务档案管理要求的基础上，根据三明市医保档案利用与科室工作方便的原则，将医保档案分为七大类：一是社会保险管理类，保管期限分为永久、100年、50年、10年，其中基本医疗保险单位登记材料期限为永久、基本医疗保险参保关系转入申请材料及附件期限为100年、基本医疗保险关系转出材料期限为100年、职工医疗保险个人账户资金继承审批材料期限为100年、职工医保退休人员审批表及附件材料期限为100年、参保单位基本医疗保险变动月报材料期限为100年、居民基本医疗保险参保人员汇总表期限为100年、参保人员放弃补缴申明材料期限为50年、参保人员异地联网申报材料期限为50年、基金购买健康保障服务协议、合同协议审批单期限为10年。二是医疗保险费征缴类，如退休人员补足25年医疗保险费审批表及附件材料，保管期限为100年。三是医疗保险待遇类，如门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书，保管期限为10年。四是生育保险待遇类，如生育保险待遇登记表及相关附件材料，保管期限为10年。五是医疗保险稽核监管类，保管期限为30年，其中定点医疗机构、零售药店信息更改申报材料期限为永久、定点医疗机构功能新开通审批材料期限为永久、定点医疗机构退出或暂停医保定点申请材料期限为永久、定点医疗机构开通全省联网定点的申请材料期限为永久、稽核情况汇总表期限为30年、医疗机构变更结算、冲销费用的申请、报告材料期限为30年。六是医疗保险耗材类，保管期限为30年，其中公立医疗机构第四批医用耗材采购现场议价、专家意见及配送承诺书期限为30年、单位耗材产品信息调整材料期限为30年、药品（耗材）联合限价采购品规调整登记表期限为30年。七是医疗保险业务统计报表类，保管期限为10年、30年、永久，其中城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险年报表期限为永久、城镇职工基本医疗保险、生育保险、居民医疗保险季报、月报表期限为10年。

【参考文献】

[1]朱秀红.创新医保档案管理的几点看法[J].办公室业务,2020(13):106-107.

[2]解恒学.医保档案管理信息化建设几个要点探究[J].兰台内外,2020(30):56-57.

药店医保管理制度范文第4篇

正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。

这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。

根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。

伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。

此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。

在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。

破冰之旅

和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。

4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险(集团)股份有限公司（601601.SH，下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”

医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。

2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。

在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。

1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。

有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然（详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”）。

2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。

与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。

彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？

此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。

不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。

进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。

实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”

新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。

药店医保管理制度范文第5篇

[关键词]医保；定点医疗机构；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。

在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。

1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题

一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。

二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。

三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。

四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。

2医保定点医疗机构稽核管理的对策

2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度

群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。

最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。

现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。

建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。

2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构

经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。

部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。

2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在

为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。

当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。

3结论

实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。

针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。

参考文献：

[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.