医疗保障定点管理暂行办法

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医疗保障定点管理暂行办法范文第1篇

    据了解，已实行40多年的公费、劳保医疗制度覆盖约1.4亿职工，一般只有机关事业单位、国有企业和集体企业职工才能享受这种医疗待遇。长期以来，外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保险保障范围，这些企业的职工得不到有效的基本医疗保障。而以"低水平，广覆盖"为宗旨的基本医疗保险制度建立健全后，将覆盖城镇所有用人单位及其职工，享受基本医疗保障的职工也由此增加到2.1亿。

    医改将使职工的医疗保障更加规范和有效。来自各地的情况表明，按照过去的公费和劳保医疗制度，医药费可全额报销或大部分报销，但由于各单位经济效益状况不一，这种承诺并不能完全兑现。此外，在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间，职工享受的医疗待遇差异过大，苦乐不均，还有相当一部分职工得不到基本的医疗保障。在一些经济不发达地区和生产经营状况不好的国有企业里，许多职工的医疗费只有几十元钱，医药费长期得不到报销，拖欠现象比较严重，职工的医疗保障受到影响。医改后，职工的医疗保障不再是一种企业行为，而是一种社会强制行为。企事业单位及职工必须按时缴纳医疗保险费，由社会保险经办机构实行医疗保险基金的统一筹集、使用和调剂，每一位职工只要参保，都将得到有力的社会医疗保障。基本医疗保险制度建立健全后，职工医疗保障不再因某一家企业效益的好坏而受到影响，实际医疗保障水平比以前有所提高。

    实行医改后，每一位职工都将获得一个个人帐户，帐户里的钱由职工自缴和单位缴纳两部分组成。门诊看小病由个人帐户支付。一旦得了大病，只要药费支出达到大病统筹的起付标准，就可以由社会保险机构按规定予以支付。按1997年职工平均工资标准测算，职工大病统筹支付标准是650元至3万元，在这个范围内的医药费大部分都将由社会保险机构支付。超过3万元以上的，可以通过商业医疗保险等途径解决。

医疗保障定点管理暂行办法范文第2篇

一、职工医疗保险的现状

（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到20__年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。

（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20__年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。

（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。

二、职工医疗保险中存在的问题

（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。

（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。

（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。

（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。

（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。

三、对职工医疗保险工作的几点建议

（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育 活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。

（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。

（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。

医疗保障定点管理暂行办法范文第3篇

茂南区目前还是属于经济欠发达地区，实行新型农村合作医疗制度可以减轻广大农民看病的经济负担，而且对于平衡城乡社会保障结构，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。

（一）推进新型农村合作医疗工作，是社会主义新农村建设的重要内容。改革开放后，特别是近些年，群众就医费用的增长幅度大大超过了经济增长幅度，导致农村出现了大量因病致贫、因病返贫的现象，就医成为农村居民的重要负担。中央提出建设社会主义新农村，是统筹考虑综合国力、农民群众的需要和当前存在的突出矛盾等多方面的因素作出的决定，建立农村新型合作医疗制度就是其中一个重要方面。通过各级政府拿大头，发挥政府、社会的力量来降低农民因病造成的风险，解决农村因病致贫、因病返贫问题，进一步减轻农民的经济负担。因此，推进新型农村合作医疗工作，是建设社会主义新农村的现实需要。

（二）推进新型农村合作医疗工作，是提高农民生活水平的迫切需要。没有健康，就没有小康；没有农民的健康，也就没有全面的小康。不建立农民基本医疗保障制度，因病致贫、因病返贫的问题就解决不了，农民就难以真正脱贫致富。从目前我县农村经济和社会发展水平来看，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，还难以实现城乡一体的社会保障制度。在这样的基础上，推进新型农村合作医疗，通过互助共济的方式解决农民的基本医疗保障和看病难问题，是改善我县广大农民生活条件，稳定农村、关爱农民的一条切实有效的途径。因此，我们必须加大行政推动力度，让这项惠民利民政策真正走进千家万户，惠及全县每一个农民。

（三）推进新型农村合作医疗工作，是建设和谐茂南的内在要求。改革开放以来，通过20多年的艰苦努力，我区城乡经济社会事业都取得了较大发展，但农村发展明显慢于城镇，一产业增幅明显低于二三产业增幅，农民不仅收入低，生活条件也差。实施新型农村合作医疗，主要目的就是解决农村居民这一弱势群体的基本医疗保障问题，体现了政府执政为民、以人为本的理念，是构建和谐茂南的一项重要举措，大家务必要引起高度重视。

二、茂南区新型农村合作医疗的现状

为缓解农民群众因病致贫、因病返贫和看病难问题，茂南区从建设社会主义新农村及构建“和谐茂南”的需要出发，结合实际，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度发展。2009年，全区8个镇1个（开发试验区）建立新型农村合作医疗制度，参加农村合作医疗的人口为25.4万人，占全区37.3万农业人口的68.1%。

（一）主要做法

茂南区委、区政府非常重视农民群众的医疗保障问题，对建立新型农村合作医疗制度认识统一，要求明确，措施到位，积极稳妥推进，力求出成效。为推进这项工作，区委、区政府的态度非常明确，就是要把建立新型农村合作医疗制度作为构建“和谐茂南”和建设社会主义新农村的一项民心工程来抓，并以此统一全区各级的思想认识。

为落实省人大议案，茂南区从2002年起开始推进新型农村合作医疗发展,2009年区委、区政府在关于实施十项民心工程的通知中，明确提出实施全民安康工程，把建立新型农村合作医疗制度列入全民安康工程之中，并把建立新型农村合作医疗制度作构建“和谐茂南”一个重要举措来抓。2009年区委、区政府决定用于3—5年时间解决农村“一保五难”问题（包括看病难问题），提出2009年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。最近，区委、区政府提出建设社会主义新农村的意见，也要求积极稳步推进新型农村合作医疗发展。

在建立新型农村合作医疗制度的过程中，茂南区从实际出发，因地制宜，循序渐进，不断完善，逐步形成了适合茂南实情的制度形式。从2009年起，茂南区农村合作医疗实行区级统筹，合作医疗时间统一调整为每年1月1日至12月31日，筹资时间安排在每年第四季度，2009年，人均大病统筹资金45元，参合农民在区内医院（卫生院）住院，住院费用在200元以上的部分报销50%，在区外医院（卫生院）住院，住院费用在500元以上的部分报销30%，住院补偿封顶6000元。

在建立合作制度的同时，建立了区级农村合作医疗保障救助基金作为合作医疗的补充形式，资助困难农民参加合作医疗，对患大病重病的特困群众给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题。救助基金并用于调剂合作医疗基金运作风险。救助基金由各级财政安排，可以吸收社会捐款。省财政每年安排20多万元扶持茂南区建立和完善对特困群众的医疗救助制度。区农村合作医疗工作领导小组制定医疗救助实施办法，为解决特困群众看病难进一步发挥了作用。民政部门出资扶持农村低保户参加合作医疗。2009年，全区五保户、低保户全都得到扶持参加合作医疗，其中五保户参加合作医疗人数为3000多人，低保户参加合作医疗1.2万人。为扩大参合农民的受惠面，2009年，茂南区试行了门诊医药费用以户为单位定额补偿，每人每年限补偿5元，这一措施，很好解决参合农民受惠面的问题，提高农民参加合作医疗的积极。

（二）成效与问题

2009年，茂南区农村合作医疗有了显著发展。一是合作医疗覆盖率提高。2009年度参加农村合作医疗人数25.4万人，覆盖率为68.1%，比2009年来的增加10万人，覆盖率增27%。全区8个镇1个开发试验区140个村（居）委都建立了新型农村合作医疗制度。二是受益而扩大。2009年全区享受大病住院补助人数2409人，补助资金247万元，227人获特困医疗救助，救助金额28万元。2009年1—10月份全区有5697人享受大病住院补助，补助金额599万元，有317人得到医疗救助，救助金额30万元。三是保障水平提高。2009年我区各镇（开发试验区）合作医疗报销封顶线普遍为1000元（个别镇只有500元），2009年封顶线2000元，2009年为3000元，2009年报销封顶线达6000元，是2009年封顶线的6倍。

虽然茂南区农村合作医疗在短短几年内取得了明显进展，但仍存在不少困难与问题。

（1）宣传发动工作有待加强。个别干部对建立新型农村合作医疗制度工作认识不足，存在畏难情绪；一些农民对新型农村合作医疗仍心存疑虑，担心不能及时得到补助；一些农民仍不知道参加合作医疗缴费时限，要求中途参加合作医疗。这些都说明了我们宣传工作仍然不够深入细致。

（2）各镇（开发试验区）农村合作医疗管理人员业务素质有待提高。目前，全区各镇（开发试验区）合作医疗管理机构的管理人员大部分是兼职，业务素质不高，在一定程度上制约了管理的规范化、科学化，制约着服务质量的提高。

（3）合作医疗缺乏工作经费。镇（开发试验区）级合作医疗经办机构办公业务经费未能纳入财政预算，由于缺乏工作经费投入，个别的镇农村合作医疗信息管理网络都无法开通，制约了合作医疗管理工作的开展。

（4）个别制度未够完善。新型农村合作医疗一些制度还有待在实践中进一步完善，如医疗救助制度、即时赔付制度、门诊补偿制度等。

三、对实行新型农村合作医疗制度的思考和建议

新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是试点工作的一大重点。对目前试点工作中出现的问题和困难，要研究采取进一步的措施加以改进。从几年农村合作医疗工作的实践，我有几点体会：

（一）做好农村合作医疗工作，领导重视是关键。各级领导已经逐步把这项工作作为加强党的执政能力建设的高度来认识。将建立农村合作医疗制度作为解决农村因病致贫的一项重要措施。实践证明，领导越重视，农村合作医疗发展就越好；一些地方由于缺乏认识，措施不力，工作就较落后。

（二）农村合作医疗持续发展，有效的资金管理是基础。合作医疗基金是农民的救命钱，决不能出问题。要防止资金被挪作它用，在群众中树立政府的诚信形象。农村合作医疗已经深得人心，关键是农村合作医疗基金真正发挥了作用，得到了群众信任；相反，如果资金存在问题，就会影响了群众参加合作医疗的积极性。

（三）农村合作医疗要取信于民，加强监督是保证。要注意发挥领导监督、人大监督、部门监督、舆论监督、群众监督的作用。把对农村合作医疗监督列入经常工作，建立监督机构，加强监管。这些措施的推行，才能有效保证农村合作医疗健康发展。

（四）完善制度建设，典型引路是导向。在发展和完善农村合作医疗的工作中，要建立一些工作试点，通过各种方式及时交流经验，推广典型，逐步统一规范和完善合作医疗制度。建立新型农村合作医疗交流平台，加强农村合作医疗宣传和信息交流工作。

茂南区新型农村合作医疗发展，需要进一步统一思想，加强领导，加大投入，加大工作力度。为此，我们建议：

（一）正确树立新型农村合作医疗制度的指导思想。要充分认识建立新型农村合作医疗制度的长期性、复杂性和艰巨性。各级应正确理解建立新型农村合作医疗制度的目的意义，把农村合作医疗的工作质量和实际效果摆在第一位，把对农村合作医疗工作重视贯穿于整个工作的全过程。基本工作要求是：巩固和提高覆盖率，提高管理水平，提高统筹层次，提高保障水平。

（二）建立科学合理的补偿机制。要在建立风险基金的基础上，坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，把农村合作医疗资金最大限度用在农民群众身上，使群众真正得到实惠。一是住院补偿封顶线要确保6000元以上，并逐步提高；二是要进一步扩大合作医疗受惠面，要将部分大额慢性病门诊费用纳入大病统筹范围；三是要建立合作医疗门诊补偿制度，按一定标准预算门诊资金，以户为单位结算支付，门诊费用可在区内医疗机构就诊使用，或用于体检；四是积极探索区内医院（卫生院）实行即时赔付的办法，进一步方便群众办理住院报销补偿。

（三）加强农村合作医疗基金监管。管好、用好农村医疗基金，是政府的责任，是主管部门和财政部门的责任。农村合作医疗基金是农民群众治病救命的保命钱，必须专款专用，全部用于农民治病的需要上。为此，我们要认真贯彻落实农村合作医疗基金使用管理的有关规定，从制度上规范合作医疗基金的预算、筹集、支付，加强监督和检查，实行帐目公开，民主理财。同时接受审计和合作医疗监督组织的监督检查，防止截留、挤占、挪用、贪污基金现象的出现。

（四）加强经办机构的能力建设。目前，镇（开发试验区）级没有专职合作医疗管理人员、办公场所、办公电话、办公经费等，要采取积极措施，在现有的镇（开发试验区）编制内，必须调整2名以上责任心强、综合素质好的人员，从事合作医疗管理工作。安排一定业务经费给农村合作医疗经办机构，保证做到有人办事，有钱办事。要规范农村合作医疗各方面工作，加强和改进基础工作，增强工作手段，加快农村合作医疗信息化建设。

医疗保障定点管理暂行办法范文第4篇

关键词：新型农村合作医疗　审计调查　思考

建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分，我国自2003年开始推行新型农村合作医疗制度，实行用政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前新型农村合作医疗已实现了基本覆盖全国农村的目标。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入，是造福亿万农民的伟大实践，为解决农民因病致贫、因病返贫问题闯出了一条新路，也改变了他们多年形成的“小病等，大病挨，实在不行才往医院抬”的习惯。但现行的新型农村合作医疗制度在实施中尚有许多不完善之处。本文通过对某市2009年至2010年9月新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障基金的筹集、管理、使用情况的审计调查，对该市新农合医疗实施现状进行分析，发现其在运行过程中存在一些问题并提出思考与对策。

1.新农合医疗制度实施现状

本次审计调查，采取就地审计调查方式进行，在了解掌握该市、县农村合作医疗办对新农合医疗基金筹集、管理、使用情况基础上，抽查了2个县3个镇农村合作医疗办以及有关医疗机构。审计调查结果表明，该市逐年提高新农合住院补偿标准，新农合医疗制度深入民心，农民真正得到实惠；全市参合率二年来保持在较高水平，2009年参合率99.47%，2010年参合率已达到99.89%；基金筹集规模逐年扩大，保障水平逐年提高，基金管理、使用逐步规范。

2.新农合医疗制度运行过程中存在的问题

近年来，该市的新农合工作成效是显著的，但审计调查结果也显示，新农合医疗制度在运行过程中存在一些问题，在新形势下面临一定的挑战。

2.1新农合补偿支出增长速度较快，基金存在透支风险

随着新农合政策不断深入，参合农民就医意识不断增强，特别是2010年各县区相应提高补偿率，医疗费用呈不断增长的趋势，新农合基金面临较大的压力。2010年全市新农合基金筹资总额289,242,929元，1-9月农村合作医疗基金支出197,803,899元，基金支出占本年度筹资总额68.39%（去年同期为55.15%）。县区基金支出都较去年同期大幅增长，两县基金支出占本年度筹资总额分别达71.29%、66%，新农合资金透支风险较大，其中三项补偿费用较去年同期有大幅增长（见三项补偿金额对比图）。

2.2新农合工作的管理水平有待加强

2.2.1医疗补偿管理存在不足。对住院医疗补偿审核把关不严，造成住院实际补偿费用较高。如存在对在非定点医疗机构就医的医疗费用给予补偿、没有按章程的规定扣除自费药品费用、住院补偿没有扣除应由参合个人自付10%的乙类药品费用和医用材料费用等情况。普通门诊补偿管理存在为非患病参合农民办理门诊补偿、普通门诊采购药品和部分门诊处方使用的药物超出新农合用药目录范围、镇级定点医疗机构没有公示门诊补偿情况等问题。

2.2.2存在重复参保现象。经对新农合、居民医保、职工医保的参加人员信息进行关联分析，发现存在参加新农合人员同时参加城镇居民住院医疗保险或城镇职工住院医疗保险的现象。出现这种情况是由于新农合信息系统没与职工医疗保险、城镇居民医疗保险信息系统对接共享。重复参保造成各级财政配套资金的浪费。

2.2.3财务管理不规范。部分县、镇农村合作医疗办基金存款没有按规定存放在国有或国有控股商业银行；存放在当地农村信用合作社的基金均没有利息收入；部分乡镇农村合作医疗办基金管理和核算上存在不规范情况，如某县农村合作医疗办未按要求建帐核算，会计资料保管不规范等，某镇基金收入和使用情况以流水帐形式记账，帐户设置及科目使用不规范，某镇农村合作医疗办使用大额现金与镇卫生院结算医疗费用等。

2.3新农合工作的管理机构、机制有待完善

2.3.1管理机构问题。卫生部门既当“运动员”，又当“裁判员”。该市所有县区合作医疗领导小组办公室（或管理中心）设在各级卫生部门，卫生部门既管政策制订又管执行，既当“裁判员”又当“运动员”。近年来虽然政府加大了监督力度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，新农合基金支出存在一定的风险。

2.3.2管理人员问题。新农合经办机构没有工作经费，镇级经办机构没有人员编制，管理工作不到位。新农合工作政策性强、工作量相当大，需要一支业务熟悉、相对稳定的队伍从事这项工作。目前，除县级有专职新农合工作人员外，镇级没有专职人员编制，又缺少专项的办公工作经费，经办人员身兼多职或临时雇用，业务水平较低，电脑信息化管理水平落后，难以适应当前新农合管理工作的需要，对新农合基金运行的管理监督难以到位。

2.3.3农村卫生服务体系、服务能力滞后。农村医疗卫生机构服务能力和运行机制对新农合制度健康发展至为关键。农村医疗卫生机构服务能力强，农民就医流向合理，小病常见病解决在基层；医疗卫生机构运行机制科学，才能体现公益性，做到防治并重，减少疾病和大病，减少医疗费用支出。新农合制度就是鼓励参合病人就近就医、充分利用基层医疗卫生服务资源、减轻群众就医负担的导向作用，因此，在政策设计上，在县内、外医疗机构就医的补偿水平有很大的差别。目前，该市镇级定点医疗机构46家，虽然近年来各镇定点医疗机构相应地加大了基础设施建设和医疗人员培训的投入，人员素质和医疗服务水平有所提高，但基础设施、医疗及管理服务水平仍然落后。由于基层医疗卫生机构服务能力还不能满足人民群众对医疗服务和技术水平的需求，使部分参合患者放弃了就近就诊而选择到医疗费用高而补偿标准相对较低的县外医疗机构就诊，增加了经济负担。审计调查的两个县2010年规定在本县镇级定点医疗机构住院的补偿比例均为70%，在县外市内定点医疗机构住院的补偿比例分别为45%、50%，市外定点医疗机构住院的补偿比例分别为35%、40%，县级以上医院补偿比例较镇卫生院补偿率低，但参合患者多数还是选择县级以上医院。（见下面补偿情况图）

2.3.4信息化建设滞后。目前，新农合启用了B/S管理信息系统，实现镇级经办机构、镇级定点医疗机构在线即时补偿工作，但没有形成一套完整的、通用性强的信息化操作系统，合作医疗领导小组办公室（管理中心）、新农合经办机构、定点医疗机构等部门之间有效的对账制度尚未建立起来。运行中仍然沿用传统的手工模式操作。由于工作量巨大，单靠手工操作难以保证对基金的有效管理及监督。

3.完善新农合医疗制度的思考与对策

完善新型农村合作医疗制度，要以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康、促进社会和谐的目的。

3.1加强基金运行监测分析，适当调整相关政策。要切实加强新农合基金的监管，提高新农合基金的使用效率。要遵循“以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余”的原则，认真做好新农合基金运行监测分析，强化对基金支出户使用情况和定点医疗机构医疗费用情况的监测分析，重点监测基金使用率、基金异常额度和异常去向，比较分析参合农民住院率，可报费用比例及实际补偿率的变化，进一步完善章程。要做到既让参合农民得到真正的实惠，又确保新农合基金安全运行。

3.2完善管理制度。要进一步完善新农合管理制度，认真执行新农合基金财务制度和会计制度，并完善落实新农合转诊制度、异地就医制度。规范对新农合补偿的审核、审批程序，细化支付审核标准并予以制度化。从实际出发，完善普通门诊补偿模式，既要便民利民，又要杜绝镇卫生院与参合农民形成“利益共同体”，共同“淘”新农合之“金”。

3.3要切实加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。对定点医疗机构实行动态管理，定期对定点医疗机构进行考核，重点抓好新农合基本药品目录、限制补偿诊疗项目、目录外药品费用按比例控制、抗菌药物分级管理、处方点评、大型检查和自费用药告知认可等，考核合格者续签协议，不合格者限期整改直至取消定点资格；积极推行医药费用查询制、住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施；建立医药费用监测和信息制度，控制医药费用不合理上涨。规范门诊偿付的操作规程和门诊用药行为。

3.4加强信息化建设。要加快新农合信息管理系统建设，加快实现定点医疗机构的医院管理系统与新农合信息管理系统的无缝对接，实现网上在线审核、补偿，降低管理成本，提高管理效率，避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦。同时积极探索新农合支付方式改革，创新机制，探索按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制等方式，建立医疗机构自我约束机制和风险分担机制，切实转变医疗机构的运行方式，控制医疗费用，减轻农民群众负担。目前，应尽快统一配置新农合报销药物目录管理软件，严格要求定点医疗机构执行相应的新农合药物目录。

3.5加强队伍建设。要落实新农合管理人员编制，确保经办机构管理人员相对稳定；同时要加强经办机构管理能力建设，不断提高管理水平，确保新农合工作的健康发展；要强化责任追究，严肃查处违规违纪行为。要切实加强卫生支农工作，提高农村基层医疗机构服务能力，降低县外医院的住院比例，减轻农民群众负担。

3.6统一管理新农合和职工医疗保险、城镇居民医疗保险工作。新农合工作多头管理，政出多门，政策和补偿手续、补偿标准不同，特别是新农合既参照本省《基本医疗保险药品目录》用药和《城镇职工医疗报销诊疗管理暂行办法》确定诊疗范围，又有各县区制定的实施办法，政策多头多变。建议统一管理，统一政策，统一补偿标准，以利于进一步推进全市的“医保”工作。

医疗保障定点管理暂行办法范文第5篇

一、积极开展创业扶持工作

全市各级劳动保障部门围绕创业富民，根据“政府推动，市场运作，搞好服务，注重效果”的工作理念，着重在政策引导和提升服务方面，积极实施创业带动就业的战略，鼓励创业、引导创业、扶持创业、促进创业，为我市的创业富民营造了良好氛围，创业促就业工作的政策扶持体系和服务管理体系已初步建成，自主创业的理念已为越来越多的*市民所接纳,使更多劳动者成为创业者走上了创业求富之路。预计*年，全市建立了60个创业基地，向社会征集推介100个创业项目，建立了1个创业网络；全市创业培训7157人，完成年度指标4000人的180％，其中创业意识培训2863人，创业能力培训4294人（SYB培训3564人）；创业培训合格已有7*1人，其中成功创办企业的1288人，自谋职业1503人，新创造就业岗位7943个，较好发挥了创业致富、创业带动就业的效应。

1．制定实施了鼓励劳动者创业的政策。建立起城乡创业推动政策机制，出台了《*市区创业引导性资金使用管理试行办法》、《关于进一步完善小额担保贷款运作机制的实施意见》，及一系列的贯彻实施意见，市本级建立了创业引导性资金。各市、区也都建立了相应的创业引导性资金，相继出台了创业基地认定、创业引导性资金管理、创业实体补贴等规范创业富民工作的政策措施；适当放宽了创业贷款对象，将贷款额度提高到最高为10万元，创业促就业工作的政策扶持体系已初步建成。并对制定《关于鼓励市民创业促进就业的意见》进行了调研和准备。

2．开展了创业推进活动。建立起城乡创业推进协调机制，市政府于4月份召开了全市创业促就业现场推进会，以建立创业资金、开发创业载体、加大创业培训、推介创业项目、宣传创业典型为关键举措，积极推进创业，实现富民强市。同时首次举办了创业项目推介活动，现场推介的93个创业项目，达成有意向人员的项目数有78个，项目意向率达84%。这次推进会后，各地区创业促就业工作全面展开，积极引入社会中介力量，定期举办创业项目推介活动，加大各街道创业孵化基地建设力度。沧浪区“第一起点”网上创业培训学院成为其中的一个亮点。

3.建立完善了创业服务体系。通过积极开展制定实施创业政策、调整小额担保贷款、建立创业孵化基地、组织进行创业培训和创业项目推介及专家评估等活动，以及个性化和互助式服务，已初步形成了融政策扶持、资金资助、创业培训、开业指导、项目推介、专家评析、融资服务、创业孵化、跟踪服务于一体的创业服务体系。

二、积极促进了城乡居民充分就业

全市各级劳动保障部门围绕就业利民，积极推进实施城乡统筹就业试点工作，进一步加大政策促进就业的力度，全面长效开展了创建“充分就业社区”和“充分就业村”活动，有效地促进了城乡居民充分就业。全市实现新增就业岗位32万个，其中面向本地劳动力15万个，分别完成年度指标30万个、14万个的1*.7%、1*.14%；失业人员就业11.6万人，其中失业人员实现再就业6.3万人,分别完成年度指标8万人、2.6万人的145%、242.3%；全市开发公益性岗位9000个，完成年度指标8000个的112.5%；援助就业困难人员就业2.25万人，完成年度指标1万人的225%；全市城镇登记失业人员为4.85万人，登记失业率为3.0%左右，低于控制目标4%；促进本市农村劳动力转移就业7.8万人，完成年度指标7万人的111.4%；吸纳对口挂钩地区农村剩余劳动力2.5～3万人，完成年度指标2万人的125%～150%。

1．政策促进就业的作用进一步显现。继续全面贯彻国务院、省政府和市政府已出台的新一轮就业再就业政策措施，把灵活就业人员、用人单位社保补贴及公益性岗位两项补贴落到实处；制定了《*市区增设公益性岗位和完善公益性岗位管理的工作意见》，将公益性岗位由社区向社会延伸，增加了11个大类的公益性的服务岗位、管理岗位和事业岗位，为促进就业困难群体再就业提供了更大的空间。至年末，我市社会公益性岗位吸纳大龄失业人员及其他灵活就业人员近14万人，成为再就业工作的一大亮点。根据社保缴费基数的调整，及时调整了社保补贴享受标准，公益性岗位社保补贴和灵活就业社保补贴分别上调至402元•人/月和210元•人/月。至年末，全市累计发放《再就业优惠证》16.78万份，其中大龄下岗失业人员11.68万份，约占总数的69.6%；全年全市筹集再就业资金2.45亿元，全市实施社会保险补贴金额达1.31亿元，其中对吸纳就业困难人员的企业实体、各类企业给予社保补贴金额达792.4万元；全年全市公益性岗位补贴金额达2488万元，公益性岗位社会保险补贴金额达3182.9万元，其中市本级1-12月共发放社保补贴10377万元，岗位补贴2488万元。

2．城乡统筹就业试点工作全面推进。根据《*市统筹城乡就业试点工作实施方案》，加强乡镇劳动保障平台建设，改善了农村劳动者进城就业环境；统筹城乡劳动力资源，实施了大规模、地毯式的农村劳动力资源调查工程，推进了城乡劳动力资源信息并库；积极探索社会登记失业率的统计工作，常熟、昆山、太仓、高新区四个试点地区实施社会登记失业率已进入试运行；大力开展创建农村劳动力充分转移乡镇活动，以推动农村劳动力转移就业。与此同时，积极开展了失地农民充分就业工作，建立被征地农民就业动态管理制度；对凡符合条件的被征地劳动力，均纳入再就业援助的范围，对持有《就业登记证》的被征地农民享受城镇登记失业人员的就业扶持政策。加大了对统筹城乡就业的资金投入，*年，仅市本级财政就增加了年度1000多万元，用于统筹城乡就业工作试点。

3．“充分就业社区、行政村”创建工作向纵深发展。在全市全面长效开展了创建“充分就业社区”工作，并逐步向“充分就业村”延伸，分别出台了《关于促进零就业家庭就业和进一步创建充分就业社区、村的意见》和《关于做好零就业家庭就业援助工作的通知》，重点开展了对改制企业大龄失业职工、社会就业弱势群体和零就业家庭的再就业援助，对零就业家庭真正做到“出现一户，帮扶一户、解决一户、稳定一户”，实现动态清零。至年末，通过各类服务型和商贸企业、社会公益性岗位、再就业援助基地等多种渠道，全市共帮助13万多人次的困难对象实现了再就业；实现全市建成充分就业达标的社区已有380个，市区充分就业社区达标率80%、城关镇充分就业社区达标率60%的目标。

4．劳动力市场建设和社区（村）平台建设水平进一步提升。根据劳动力市场“新三化”建设要求，出台了《完善公共就业服务功能实施方案》，继续开展了劳动力市场创星级达标活动，全市公共职业介绍机构90％以上达到省三星级标准，2家达到四星级标准，市本级“就业服务大厅”于6月1日起正式运行，成为我市就业再就业工作的综合基地；同时，加强了公共就业服务队伍建设，充分发挥公共职业介绍机构在促进城乡劳动者充分就业中的主渠道作用，认真开展好“再就业援助”行动、“春风行动”、就业服务周等大型、专项招聘活动，积极做好网上“公共职介超市”、职业指导工作室和技能岗位对接等体现公共职介品牌的工作。全年市本级开设各类招聘专场88场；办理单位招聘登记4827家，提供各类招聘岗位45345个；网上“公共职介超市”共推荐7190人次，介绍成功1711人（占23.80%），跟踪反馈率88%。充分发挥民营职业介绍机构在劳动力市场中的作用，全市民营职业介绍机构已达729家，全年中介（含劳务派遣）20余万人，其中本地城镇失业人员3.16万人。与此同时，继续按“六到位”要求健全和完善社区平台基础建设，为失业人员提供失业登记、就业登记证申领、再就业优惠证申领、失业金申领、职业培训指导、求职咨询、政策咨询和组织用工招聘活动“零距离”服务；在全面实现“镇镇通”的基础上，“村村通”工程进展顺利，至年末已达90%以上。

5．劳务合作交流和农民工管理服务工作进一步加强。我市积极开辟更多的劳务基地，重点加强与宿迁市的对口挂钩协作关系，满足我市经济社会持续快速发展对劳动力资源的需求；建立了劳动力输入地与输出地信息数据库，完善登记和分类查询工作；认真落实对跨省农民工实行就业补助的政策。与此同时，我市加强了以拓展服务面为主体的入境就业管理服务工作，年末境外来苏就业人员达到2.7万人，完成了省厅要求的年度纳入管理的境外人员就业数比上年增长的工作目标。

三、创新完善了覆盖城乡的社会保障体系

社会保障是民生之需，也是保障人民基本生活的重要组成部分。*年，全市各级劳动保障部门围绕保障惠民，按照“统筹城乡，协调发展，全力推进，全民保障”的指导思想，进一步完善了我市统筹城乡全面覆盖的多层次的社会保障体系，进一步扩大了社会保险覆盖面，不断提升基金支撑能力，提高了各类人员社会保障水平，努力使保障制度惠及最广大城乡居民。到年末，全市养老、医疗、失业、工伤、生育五个险种的覆盖面均达到96%以上，参保人数均突破或达到200万，社会保险基金征缴率均达99%以上。其中：全市城镇企业职工养老保险缴费人数达232万，净增26万人，增长12.6%；全市城镇职工基本医疗保险参保人数达到300万，净增32万人，增长11.9%；全市城镇职工失业保险参保人数201万，净增21万人，增长11.7%；全市城镇职工工伤保险参保人数达到227万，净增24万人，增长11.8%；全市生育保险参保人数达到210万，净增24万人，增长12.9%；全市农村劳动力参加社会基本养老保险人数达到182万，覆盖率达到95%；全市农村老年居民按月享受社会养老待遇或农村社会养老补贴的人数达到83万人。全市有95万名被征地农民纳入基本生活保障。

1．养老保险制度得到全面巩固与完善。一是覆盖全民的养老保障体系基本建立。随着城镇非就业老年居民每月150元养老补贴制度的全面实施，填补了*市养老保障制度上的最后一块空白，标志着我市真正构筑起了多层次、广覆盖的社会保障体系。二是在全省率先完成了*年企业退休人员养老金的调整和补发工作，市区月人均养老金增加139.5元，平均养老金达到了1197元。三是突出关注特殊群体的社会保障，逐步研究解决历史遗留问题。出台了《市区环卫职工参加社会保险的实施办法》，为共计2740名在职或退休职工，尤其是大批环卫临时工解决了后顾之忧；研究落实了市区“协保”人员资金帐户出现空帐后的资金解决渠道和具体处理意见；根据国家及省市的统一部署，会同民政部门研究了部分军队退役人员劳动保障政策的落实和维稳工作。四是积极推进企业年金市场化运作工作。五是进一步完善养老保险政策，积极做好企业职工养老金计发办法改革的前期准备工作。

2．医疗保险制度创新继续领先于全国。一是在全国率先以地方规章立法的形式出台了《*市社会基本医疗保险管理办法》，从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡居民的问题，特别是将没有能力参加职工医疗保险的失业人员纳入居民医保，将大学生纳入学生医保，将新农合转入居民医保，将医疗救助整合到劳动保障部门，真正实现了医疗保险对参保人员在时间与空间上的全覆盖。二是调整完善医保政策，稳步提高各类人群的整体医疗保障水平。通过增加个人账户金额、提高医疗费用结付比例、扩大医疗保险基金结付范围等措施，使市区参保人员医疗费自负率下降至24.37%；同时，降低了市区居民医保住院起付标准，并在享受住院大病医保待遇的同时，建立了门诊医疗费用补助制度，参保居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在600元以内可享受50%的补助。三是加强医保定点单位的监管力度，严格把好定点单位资格认定关，进一步提升定点单位的管理服务水平，严格查处医保定点单位的违规行为。四是举行了“企业退休人员免费健康体检启动仪式”，全市组织8万名纳入社会化管理的企业退休人员参加了免费健康体检。

3．失业保险制度通过调整进一步完善。一是进一步提高失业人员的生活水平。年内两次上调失业保险金的最低享受标准，从最低300元调到最低400元。二是出台了《*市市区适当延长大龄失业人员享受失业保险金期限的实施办法》。规定市区户籍失业保险金在领人员，同时具备男满58周岁、女满48周岁;按规定参加失业保险，累计缴纳失业保险费满10年;有求职愿望、非本人原因无法实现就业这3项条件，自失业金领取期满当月起，可申请延长享受期限，延长享受失业保险金期限最长不超过24个月。三是充分发挥失业保险金“保生活、促就业、求稳定”的作用。全年从节余基金中提取1.6亿元，用于促进就业再就业工作，对市区特困失业职工1741人实施了生活补助近172.7万元。四是积极申请争取到适当扩大失业保险基金范围的试点。五是制订了外来人员的失业保险金享受期可接续的操作办法。

4．工伤保险制度向工伤预防和工伤康复延伸。一是全力推进农民工参加工伤保险。下发了《关于进一步推进*市农民工社会保险扩面工作的通知》。二是加强企业安全生产和工伤预防工作。与有关部门联合进行了多次全市范围内的安全生产、职业危害等工作的督查工作，认真排查安全隐患，落实作业场所职业危害治理措施，强化劳动保护，切实保障职工的职业健康权益。三是出台了《*市工伤认定员管理暂行办法》，进一步提高工伤认定效率和质量。四是出台了《工伤职工配置或更换辅助器具管理办法》，保障了伤残职工工伤保险待遇。

5．生育保险实施了社会化管理。组织实施了《*市职工生育保险管理办法》，进一步明确了生育保险参保对象、基金支付范围、就医管理程序、女职工享受生育保险待遇的条件和标准。在全省率先对参保职工实施了社会化管理，除生育津贴由单位发放外，新增的营养补贴和围产保健补贴由社保部门直接发放，生育医疗费用在医院直接划卡结付，确保了职工生育保险待遇的落实。