医共体医保管理办法

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医共体医保管理办法范文第1篇

    省体改委、劳动厅、总工会、社会保险公司《关于解决出售、解散、破产国有企业在职职工安置和离退休人员社会保障问题的意见》已经省政府同意，现转发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

    关于解决出售、解散、破产国有企业在职职工安置和离退休人员社会保障问题的意见省政府：

    为适应建立社会主义市场经济体制的需要，促进企业经营机制转换，尽快把企业推向市场，保障出售、解散、破产的国有企业职工的基本生活，维护社会安定，现就解决出售、解散、破产的国有企业在职职工安置和离退休人员社会保障问题提出如下意见：

    一、解决出售、解散、破产国有企业在职职工安置和离退休人员社会保障问题，应本着“集体自救、系统内调、自谋职业、市场就业”相结合的原则，从实际出发，充分调动各方面的积极性。

    二、鼓励出售、解散、破产国有企业的职工自愿组织就业、自谋职业和从事第三产业。由同级劳动部门审查确认，税务部门核准后，给予二年免征、三年减半征收所得税；工商部门优先办理营业执照、安排摊位；符合产业政策的，银行或其他金融机构应按照贷款原则给予贷款支持。

    三、国有企业出售、解散、破产时，企业主管部门、劳动部门与所属企业应协商制定职工（包括离休人员）安置方案。首先在本系统内调剂安置，需要跨地区、跨系统调剂的，由劳动、人事部门协助解决。确实安置不了的，无论原企业是否参加待业保险，均由社会保险公司按待业保险的有关规定办理待业保险。

    四、出售国有企业的职工（包括离退休人员）原则上由买方全部接收。在企业公开出售的过程中，应把买方接纳职工作为出售企业的条件。

    五、出售、解散、破产国有企业的待业职工，在新建、扩建企业招工时，劳务市场应优先推荐，企业应优先予以招收。

    六、出售、破产的国有企业中，非因工病休六个月以上的职工，不符合退休、退职条件，本人无自救能力，又无法安排其重新就业的，可由企业主管部门负责介绍到当地民政部门领取定期社会救济金。

    七、出售、破产的国有企业中，因工伤长期休息的职工，经劳动鉴证委员会确认，按工伤保险规定享受有关待遇。

    八、对出售、解散、破产国有企业的特困职工，企业主客部门和劳动部门应优先安排其重新就业，并鼓励其自谋职业；资金有困难的，可从待业保险基金的生产自救费中借贷一定数额进行扶持；税务、工商、城建等部门应给予减免税、费的优惠政策。

    九、出售、破产国有企业的职工距法定退休年龄不足五年的，得到安置的，到接收单位后，经本人申请，企业同意，可办理退出工作岗位休养手续；没有得到安置的，按待业保险有关规定享受待业保险后仍未就业的，由社会保险公司按养老保险金发放标准发给生活费，达到退休年龄时再办理正式退休手续。

    十、国有企业出售、破产后，财政和国有资产管理部门可从出售企业所得收入和破产企业资产清算中，提取一定数额的资金交给社会保险公司，作为职工待业保险金和离、退休人员退休养老金的补充。

    十一、国有企业出售、破产后，财政和国有资产管理部门可从出售企业所得收入和破产企业资产清算中，根据企业离、退休人员退休时的工资总额，按国家规定的在职职工医疗费用提取比例（计算到省当年统计的平均寿命止）一次性提取原企业离、退休人员的医疗费用，交由社会保险公司支付，不足部分由财政部门和社会保险公司共同研究解决。

    十二、利用解散国有企业的技术、设备、人员组建新企业，安置原企业职工的，原企业还贷无能力的，银行可给予“停息挂贷”的优惠政策；对新企业，税务、工商部门给予减免税、费的优惠政策。

医共体医保管理办法范文第2篇

结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。

（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。

（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。

（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

三、下一步工作计划

（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。

医共体医保管理办法范文第3篇

方法：将该院各外科病区2013年3-6月的预约手术数/手术总数，求得预约手术率，行X检验，求P值；发放自制调查表，了解医护人员对预约住院政策的知晓率及支持率。

结果：肝胆、乳腺病区预约手术量相较于其他外科病区存在显著差异（P

结论：医护人员对预约住院政策的支持率在一定程度上影响预约住院工作的开展。

关键词：预约住院 医保 医院信息化

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.007

A rate of 3 armour hospital appointments in hospital operation at the grass-roots level present situation investigation and analysis

Wan Li Yang Lin

Abstract：Objective： To understand the basic medical insurance in a hospital department of surgery support reservation situation and reason analysis of operation of the rate of hospitalization.

Methods：The total reservation operation / the hospital department of surgery operation each month of 2013 3-6， obtain reservation operation rate and X tests， and P value； a self-made questionnaire was issued， medical staff for hospital appointments policy awareness and support.

Result：Liver， breast compared to other department of surgery， there was a significant difference （P

Conclusion：Medical staff of a hospital appointments policy support rate affects the development of hospital appointments work in a certain extent.

Keywords： Booking hospital informatization surgery medical hospital

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0007-01

为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，卫生部相继了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》和《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》等文件。文件明确指出，三级医院必须建立和完善预约诊疗平台建设，预约服务已成为医院缓解看病难，提高服务品质的重要手段之一 [1]。预约诊疗涵盖预约挂号、预约检查、预约住院和预约转诊等方面。其中预约住院旨在缩短平均住院日，而手术病人术前住院日是平均住院日的一个重要组成部分，它从一个侧面反映了医院的医疗、护理、医技力量，衡量医院外科系统临床科室工作效率的重要指标，而且还能全面反映医院的经营管理水平 [2]。某基层三甲医院自2011年开始开展择期手术病人的预约住院服务，近期该院对外科各科室的预约住院手术情况进行了调查，总结如下：

1 资料

1.1 对各外科病区2013年3-6月的手术台数、预约手术人数进行统计和对比。见表1。

表1 各外科病区的手术台数、预约手术人数及预约手术率表

1.2 采用自制的调查问卷了解医护人员对医保支持下的预约住院政策的知晓程度及支持度。每个病区随机选择20名医护人员进行填写，共发放问卷260份，回收率100%。调查发现所有医务人员均知晓预约住院政策，但各专业的支持率有差异，见表2。

表2 各外科病区医护人员对预约住院政策的支持率

2 方法

2.1 预约住院方法。为了缓解大型公立医院“看病贵、住院难”的矛盾，该医院对择期手术病人实行预住院制，并制定相关流程和管理办法。即择期手术术前相关检查可在门诊进行，其检查费用纳入当次住院费用按规定报销 [3]。具体实施为：医生开具预约入院证，病人交纳住院费，医生开具术前常规检查，病人门诊完成检查，病区医生根据检查结果通知病人入院，入院当日或次日行手术，病人的术前门诊相关检查费用与住院费用一并纳入医保保销范畴。

2.2 统计学方法：将该院各外科病区2013年3-6月的手术台数、预约手术台数行X检验，求P值。

3 结果

3.1 乳腺、肝胆专业预约择期手术率较高，达85%以上；将乳腺、肝胆专业与其他专业行四格表卡方检验，P值为0，差异有显著性；妇产、儿外科、骨科等专业预约择期手术率较低，13.5±5.6，相较于肝胆乳腺专业差异有显著性。

3.2 调查发现医务人员均知晓预约住院政策，但支持率有差异。乳腺、肝胆专业医护人员支持率较高；妇产、儿外科、骨科等医护人员的支持率较低。

3 讨论

在医务人员的调查问卷中，除是否知晓及支持预约住院外，我们还涉及到了包括病人的依从性评价、是否筛选病种、鉴别骗保、自己能否接受检查后不能手术或住院治疗而所有门诊检查费用自费、影响预约住院开展的因素等方面的其他11项内容。将外科预约住院的现状，与调查问卷相结合并进行讨论。

3.1 预约住院与地域特点、病人特点相匹配。沈居丽 [4]等指出预约住院制度不仅能缩短平均住院日、提高医疗质量和工作效率，使医院有限的资源为更多的患者服务，还能在降低患者费用的前提下通过提高医院工作效率，实现医院经济效益与社会效益的“双赢”，提高医院的竞争力。但预约住院不能一概而论，它需要地方化、本土化、专业化。比如大城市的预约住院与基层医院的预约住院可能就会存在除医院设置、软硬件设施设备、技术水平、信息化程度、人力资源配置等不同之外的其他不同，比如城市的经济文化水平、医院的辐射半径及床位使用率、病人的文化背景、素质及就医的路程等。

此次调查发现该院因灾后重建，病床数量突增，部分科室床位使用率刚好饱和；同时新进低年资医生突增，手术医生相对较少，床医比不足，病人等候多的科室，医生又不能满足高效率运转的要求；该院为川西北地区区域医疗中心，病人可来自九寨、北川、甘肃、云南等周边区域，就医路程远，且有不少少数民族病人，这些均在一定程度上影响了预约择期手术的开展。同时还发现既往工作流程可影响预约住院手术率。比如儿科病区部分患儿的术前检查需要镇静处理；妇科病人需避开月经期且术前肠道、阴道等准备要求较高；脑外科、骨科急诊病人多；眼科既往平均住院日短，周转快等，都有可能的制约预约住院手术率。

3.2 医务人员的支持率是影响预约住院手术率的重要因素之一，尤其是医生调查发现医护人员的支持率与预约住院手术率成正相关，即支持率高的专业，预约住院手术率亦高，支持率低的专业，预约住院手术率也低。问卷显示，大部分医务人员普遍不能接受检查后不能手术或住院治疗，而所有门诊检查费用自费；部分医务人员觉得预约住院不能明显减少病人的住院总费用。由此不难想象，部分医务人员对预约住院存懈怠，不理解，从而影响该项工作的开展。相关部门适时的培训、适当的宣传及合理考核可有效提高医务人员的支持率及参与率。

3.3 全院化的预约住院。预约住院工作不是孤立的，它需要各方面的配合及协调。

3.3.1 预约住院与医院信息化。医院信息化是实现医院现代化的重要任务之一，也是社会信息化不可缺少的组成部分，更是医院开展全预约诊疗的基础 [5]。全预约诊疗不仅仅包括预约挂号，还包括为患者提供检查、化验、治疗、住院等打包预约，同时还可为患者提供健康咨询，对出院病人进行复诊管理等，从而实现对病人的连续管理，最终迈向“管理式医疗” [6]。

基层医院信息化建设起步晚，大部分有赖于医院硬件设施改善为契机。该医院自灾后重建后，医院信息建设才突飞猛进的发展，但仍有欠缺，比如住院病人的辅助检查与门诊预约检查系统的冲突，床位未实现入院处统筹管理导致的浪费。

3.3.2 预约住院离不开宣传部门的支持与配合。通过宣传预约诊疗工作的意义、优势、方法等，不仅能加强医生的信心、责任心，改善服务态度，做好服务流程之间的衔接，提高工作效率。还能正确引导患者，稳定病源，减少患者就医的盲目性，有利于患者合理安排就诊时间，合理控制爽约。需要注意的是预约住院的宣传不止依赖宣传科，还要更多的临床一线医务人员，尤其是首诊医生的宣传及告知。

3.3.3 预约住院需要辅助检查科室的全力配合。李思睿等发现在影响术前住院日的众多因素当中，等待检查、等待手术所占的权重最大，占到了90%以上的比例。张南也指出造成等待时间长的原因：①节假日相关辅助科室休息：等待时间长的最大原因是双休日以及节假日医院按照国家规定的节假日休息，相关辅助科室如检验科、麻醉科等只做急诊化验，患者需要等待医院正常上班才能进行相关化验或者得到相关化验报告返回。为此大力开展预约辅助检查，尤其是对门诊与住院患者进行合理分流或错时检查，能有效缩短预约住院病人的等候时间。该医院自2013年5月将预约住院病人的术前麻醉访视及相关文件书写前移至疼痛门诊，这能有效节省术前平均住院日。

3.3.4 预约住院与医院政策、人力资源配置、临床路径。预约住院后，病人周转快，医生工作量增加，需要医院人力资源上的足够配置及绩效的激励。临床路径的开展可有效标化诊疗流程，同时还能规范医生的工作习惯，比如及时开具化验单，出院标准的统一，抗菌素的合理使用等。但这些都离不开医院领导层的高度重视并协助开展。此次调查发现，部分科室熟练的手术医生较少，为了保证医疗安全，而选择了适当控制病人的住院总数。

3.3.5 预约住院与入院流程。实施预约住院旨在缩短术前平均住院日，增加床位周转次数，但医护与病人的接触时间缩短了，沟通交流的时间也缩短了，医护工作节奏变快。例如，病人一入院即会安排手术，术前准备时间仓促；术前准备工作机动性、临时性增加等，病区有序的工作变得无序。为此需要加强预约住院病人的前期管理，包括择期手术病人的筛选，预约住院告知，辅助检查报告的收集管理，及病区病人安置的实际情况等。唯有将前期的沟通管理工作做好，病人的预约住院才能有一个有益的开始，为住院期间的医患关系打好坚实的基础。比如通过电话访视方式对进行患者术前的管理，也是一种值得推广的做法。

参考文献

[1] 蔡良奇，邓安侠，钟健.“全预约”服务模式的探讨与实践[J].中国医院，2011，15（4）：5-7

[2] 李思睿等，医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究[J].中国医院，2008，12（10）：69-71

[3] 王安民，鲜于建波、王东，以关键环节为重点，深化医院医保管理[J].养生保健指南2011，67-68

[4] 沈居丽，胡红文，孙祖燕等.妇科择期手术患者预约式住院制度的实施体会[J].海南医学，2012.23（3）：145-147