全麻呼吸道梗阻最常见原因
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文第1篇
【关键词】 外科治
【摘要】 目的 对甲状腺肿瘤侵犯气管及其外科处理原则进行探讨。 方法 回顾性分析我院8年来对39例甲状腺肿瘤侵及气管的外科治疗情况。 结果 甲状腺良性肿瘤20例，恶性肿瘤19例，术前均有呼吸不畅或影像学发现有气管受压、移位或狭窄，术中证实气管受侵22例，术后早期出现呼吸道梗阻7例，死亡4例。 结论 长期肿大的甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均可造成气管受压、软化或狭窄，术中术后均可发生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。所以正确的术前诊断，恰当的术中处理，积极的术后治疗是预防急性呼吸道梗阻的关键。
关键词 甲状腺肿瘤 呼吸道梗阻 外科治疗
甲状腺肿瘤侵犯气管时常使气管受压移位或狭窄，同时多由于肿瘤体积较大，使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上出现变异，给手术操作带来困难，术中及术后常出现急性呼吸道梗阻而导致严重后果。本文结合我院近8年来手术治疗此类病人39例的临床资料，就其治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者39例，男12例，女27例，年龄29～76岁，平均47.6岁，病程最短11天，最长36年，平均8.6年。
1.2 临床表现及诊断 39例中一侧甲状腺肿大27例，其中胸骨后甲状腺肿2例;双侧甲状腺肿大12例。术前有不同程度呼吸不畅15例，影像学发现气管受压移位及管腔变窄者30例。术后病理诊断，甲状腺癌16例，桥本病伴甲状腺癌2例，原发性甲状腺恶性淋巴瘤1例，甲状腺瘤10例，甲状腺瘤骨样钙化2例，结节性甲状腺肿伴或不伴有甲状腺瘤8例。
1.3 麻醉及手术方式 颈丛麻醉20例，气管插管麻醉19例。手术方式除1例仅行气管造口术外，余38例均为甲状腺单侧或双侧腺叶大部或全切除术。同时一侧功能性颈清扫3例，两侧功能性颈清扫1例。气管壁窗式切除4例，气管缺损用颈部带蒂瓣修补1例，气管直接间断缝合1例，气管缺损造口2例。术中气管悬吊9例，气管切开1例。
2 结果
术后48h内出现急性呼吸道梗阻7例，抢救成功3例，死亡4例。梗阻原因，出血压迫2例，气管软化塌陷2例，喉头水肿痉挛致痰阻塞1例，气管缝合断开伴出血窒息1例，出血压迫伴喉返神经损伤1例。术后23天～6个月内死亡4例，均为甲状腺癌病人，死亡原因:呼吸道梗阻及感染2例，肺及颈椎癌转移各1例。
3 讨论
3.1 详细的术前检查，正确分析判断气管受侵的程度，是外科治疗的前提 良性甲状腺肿物尤其是病程长的巨大甲状腺肿以及浸润性的甲状腺癌均会产生气管受压，使气管软骨环变薄失去弹性而软化。一旦肿大的腺体被切除之后，已发生软化的部分失去了原有的甲状腺组织的支持固定作用而发生萎陷，术中术后均可出现急性呼吸道梗阻甚至窒息死亡。所以术前正确的判断气管受侵的程度，恰当地进行手术处理，是防止术后急性窒息，降低手术死亡率的关键。对于甲状腺肿大的病人，首先要通过术前的局部检查，对其病灶大小、形态、软硬度获得立体的概念，同时详细了解病史、病程长短、症状和体征，以判断有否气管受侵。颈部X线正侧位摄片对诊断气管软化有重要价值，应列为术前常规检查。对有严重压迫气管症状存在者，可在X线透视下检查气管壁有否软化 ［1］ 。让病人闭口捏鼻，同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力，观察气管壁有无扩大及变窄，从而判断气管有无软化，以判断病人术后有无窒息的危险性。此外气管断层片，B超、CT、气管镜检查对诊断气管受压软化及狭窄亦有重要价值。一般而言气管受压和气管壁本身病理变化的严重程度与甲状腺的大小和病程的长短有关 ［2］ 。但偶而长大的甲状腺肿物也足以产生气管受压，特别是生长较快具有高度侵犯性的甲状腺癌 ［3］ 。本组病例术中发现由甲状腺良性肿瘤造成的气管明显受压变形及狭窄者，病史均在9年以上，最长者达36年。而生长迅速的甲状腺癌短期内即可侵犯气管。本组1例病程只有11天，术前即有明显呼吸不畅，颈部X线片示气管受压移位达1.7cm，气管与颈椎间组织增厚。术中见肿瘤侵及气管侧后壁，并波及食管，行一侧腺叶及峡部切除，对侧腺叶次全切除及气管悬吊术，术后病理诊断为甲状腺髓样癌。
甲状腺肿瘤压迫气管使之软化，术前并非都有呼吸不畅。本组病人术中证实有气管软化或狭窄者22例，而术前有气促、呼吸困难者只有15例。我们体会对甲状腺病人有下列征象者应考虑有气管受压软化的可能 ［2～4］ 。（1）病程长、肿块大者;（2）肿瘤与气管相连且固定者;（3）峡部或胸骨后甲状腺肿瘤;（4）X线检查气管有受压或移位者;（5）病人不能平卧或夜间有憋醒史者;（6）活动后气促或头颈部体 位变化时出现呼吸不畅者。
3.2 正确地选择麻醉方式和恰当的术中处理是外科治疗的关键 麻醉方式的选择要根据病人有无气管梗阻及梗阻的程度、瘤体侵犯周围组织的具体情况、手术时间的长短及病人的耐受能力等多种因素综合分析选择麻醉方式。本组39例中颈丛麻醉20例，气管插管麻醉19例。我们认为，甲状腺肿瘤不大，肿瘤与气管不固定，局部压迫症状不明显，没有胸骨后甲状腺肿，一般情况下可选择颈丛麻醉，以减少气管插管引起的喉头损伤，同时可随时了解声带功能避免喉返神经损伤。对巨大的甲状腺肿瘤、胸骨后及气管后甲状腺肿、术前有呼吸压迫症或影像学检查有明显气管受压、变形或狭窄者要选择气管插管麻醉 ［5～6］ 。因为肿大的腺体或瘤体已造成气管偏离或压迫，术中操作可使软化的气管壁出现扭曲、折叠或受压，进一步影响气管腔，所以只有气管内插管才能保证气道畅道。本组有3例均属此类情况，手术采用颈丛麻醉，术中由于牵拉及挤压气管，病人不能耐受，呼吸困难，而改为气管内插管麻醉才得以缓解。气管内插管麻醉易在病人清醒时，在局麻下插管，对气管明显狭窄者，要选择合适的气管导管，避免反复试插造成喉部损伤和水肿。
甲状腺肿瘤侵犯气管时，及时而正确的术中处理是防止窒息死亡的关键。首先，良好而充分的显露术野，手术操作轻巧、熟练，创面彻底止血，避免喉返神经和周围组织损伤是手术成功的重要前提。对巨大的甲状腺肿瘤，术前有气管压迫症状而又未采用气管内插管麻醉时，术中操作一定要轻柔，避免动作粗暴或牵拉挤压气管而人为地造成压迫和扭曲。对术中出现的急性呼吸道梗阻应迅速进行气管切开，必要时可先行气管切开，再做腺叶切除。当肿大的甲状腺切除以后，要认真地检查气管并正确地判断有无气管软化，通过触诊了解气管软化的部位、范围和气管软化的程度以及是否做气管切开或悬吊。对有气管壁变薄、凹陷及呼吸时的反常运动等现象即可证实有气管软化;气管内插管麻醉者，在缝合切口前，可将导管退至声门下或可疑软化区的上方进行检查，病人若立即出现呼吸困难或气管反常运动也可确诊有气管软化。此时应做气管悬吊术。对于广泛及严重的软化病例，单纯悬吊难以奏效，常需行气管切开术。本组术中行气管切开及造口4例，气管悬吊9例。术后出现急性呼吸道梗阻7例，有4例发生于气管悬吊术后，而术中行气管切开及造口者无一例发生。通过临床观察我们认为，甲状腺肿瘤已造成气管移位，但无软化或狭窄，或术前X线检查虽有局限性管腔变窄，术中检查气管壁并无变薄及软化，术后发生气管塌陷的机会并不多，不必常规气管切开或悬吊。但对已存在气管软化或狭窄，尤其是术中损伤较大，已有喉返神经损伤，估计术后渗血较多或是伴有喉部损伤及水肿者，预防性气管切开实属可取之举。气管悬吊对预防呼吸道梗阻多不可靠，应慎重使用 ［5］ 。
甲状腺癌尤其是晚期甲状腺癌最严重和最常见的并发症就是侵犯气管 ［7］ ，但多数情况是侵及气管外膜，癌肿真正侵及气管壁者比较少见 ［8］ 。本组甲状腺恶性肿瘤19例，术中见气管壁明显受侵者6例，有2例及气管全层，1例仅行气管低位造口术，另1例行瘤体部分切除及气管切开术，分别于术后23天及2个月死于呼吸道梗阻和感染。其他4例气管壁均有不同程度受侵，分别行病灶及气管壁窗式切除，其中，气管造口2例，气管直接间断缝合1例，气管缺损用颈部带蒂皮瓣修补1例。后2例于术后48h内出现呼吸道梗阻死亡，死因分别为:气管缝面断开、创面出血进入气管窒息死亡和喉头水肿痉挛、痰液阻塞致死。结合本组病例我们体会，对甲状腺癌引起的气管受侵，只要无周身和局部的广泛转移，手术治疗应持积极态度。癌肿侵及气管外膜时，常使局部增厚而粗糙不平并非侵及气管壁，只要紧贴气管环用钝性剥离法仔细解剖，可以将这层癌组织清除干净，而气管仍可完整保留，但当癌肿侵犯气管软骨或气管全层时要连同受累气管及病灶一并切除才能达到手术目的。
3.3 要积极而妥善的进行术后处理 对所有的甲状腺术后病人，都要想到有术后并发急性呼吸道梗阻，发生意外的可能性，尤其是术中发现气管有病理性改变的病人，术后要做好应付呼吸道梗阻的一切准备，密切观察呼吸、颈部引流情况以及是否有皮下淤血、淤斑。床边常规准备气管切开包，以备急需。对术后由于颈部组织肿胀、伤口出血及血肿压迫、喉头水肿、声带麻痹、气管软化塌陷等各种原因引起的急性呼道梗阻应做迅速处理。总的原则是当机立断，宁早勿晚，解除梗阻，通畅引流，根据病情施行气管插管及气管切开术。本组术后发生急性呼吸道梗阻7例，死亡4例，另3例中2例紧急气管切开，1例迅速清除血肿，解除压迫而得救。
总结本文资料我们认为:气性呼吸道梗阻多发生于术后48h以内，尤以24h为多。本组7例均发生于48h以内，而24h内发生5例占71%，故应予以高度警惕。对术后创面出血压迫引起的呼呼道梗阻，只要及时清除血肿并彻底止血，观察无继续出血者，可以不做气管切开。而对出血伴有声嘶、喉头水肿及气管软化者则以气管切开为适宜。对术中因气管插管或手术造成喉部损伤及水肿者，术后应常规给予雾化吸入，应用肾上腺皮质激素，预防呼吸道感染等治疗措施，以防止喉头水肿痉挛引起窒息。对已出现呼吸困难，经短时间积极处理仍无改善者，应及早行气管切开。
参考文献
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全麻呼吸道梗阻最常见原因范文第2篇
甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢按其病因不同可分为多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女均可发病，但以中青年女性多见。男女比例为：1:4～6。本病的发生系由多种原因引起血中甲状腺素过多所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功能紊乱时发生甲亢的重要因素。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2007年2月至2010年12月经本科治疗的患者426例，手术治疗的甲状腺功能亢进症（甲亢），其中发生呼吸道梗阻14例。其中男性54例，女性372例，年龄最大77岁，最小20岁，以20-52岁多见，有270例，占63.4%。
1.2 术前准备：
本组426例病人中，本组均以甲状腺功能检查或同位素甲状腺的扫描确诊甲亢，确定有明确的手术指征及排除手术禁忌症后，在我科常规服用抗甲状腺药物及控制心率药物至甲亢症状减轻，测得T3、T4值正常，然后严格住院休息，以安定保持良好的睡眠，清晨测得基础代谢率
1.3 手术方法：
全部病例按传统方法进行手术，麻醉方式采用保持清醒的颈神经丛麻醉或强化+避部麻醉，术中对较大的甲状腺体常规切断颈前肌群充分显露双侧甲状腺，分离结扎甲状腺血管，切除约80%-90%双侧甲状腺组织及其峡部，每侧保留甲状腺组织3-4克，约拇指末节大小，保持背部包膜的完整，严密止血，创面放置胶管引流，关闭颈部切口。
2 结果
本组病例共发生呼吸道梗阻14例，经及时抢救，对症治疗，均痊愈出院。
3 讨论
甲亢术后呼吸道梗阻是甲亢术后最严重的并发症之一，若不及时处理，可迅速发展为呼吸困难及窒息，甚至死亡。
3.1 甲亢术后呼吸道梗阻的诊断：
多发生在术后48小时内，主要的症状表现为：气促、呼吸困难、心悸、紫绀等，同时合并循环系统严重功能紊乱如血压降低等。根据上述症状，不难诊断，但病情严重，发展迅速，如不及时处理，可发展成呼吸循环衰竭而致死亡。
3.2 甲亢术后呼吸道梗阻的原因及治疗：
呼吸道（气管）受到机械性压迫，通气管腔变小，甚至闭塞，致肺换气功能障碍，常见的原因及治疗分析如下：①切口内出血压迫气管，应及时拆开伤口检查出血情况，再次彻底止血，应用有效的止血药物。②喉头水肿，多由于手术操作粗暴所致，多发生在术后12小时内，处理方法可用大剂量的糖皮质激素静注，严密观察，如无改善须及时行气管插管或气管切开。③气管塌陷，多由于患者甲状腺较大压迫气管使气管软化，甲状腺切除后，气管失去支撑而塌陷，多发生在术中或术后半小时内，可行气管悬吊术或气管切开。④气管痉挛或肺部其他疾病发作，多因患者有隐蔽某呼吸道疾病，及时行气管插管或气管切开，人工呼吸或机械呼吸处理。⑤喉返神经损伤，术中解剖不清或操作粗暴导致。即行喉返神经探查，如切断须及时修复，维持呼吸功能。
3.3 甲亢术后呼吸道梗阻的预防：
①严密的术前准备是预防甲亢术后呼吸道梗阻最重要的环节，本组均以甲状腺功能检查或同位素甲状腺的扫描确诊后，确定有明确的手术指征及排除手术禁忌症后，在门诊常规服用抗甲状腺药物及控制心率药物至甲亢症状消失，测得T3、T4值正常，然后入院，严格住院休息，以安全保持良好的睡眠，清晨测得基础代谢率
参考文献
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全麻呼吸道梗阻最常见原因范文第3篇
全身麻醉后常因物及肌松药物残余、麻醉实施过程中损伤性操作、手术创伤性刺激等，使患者原有的生理状况发生变化而引发各种并发症［1］，严重者可危及患者生命。麻醉苏醒期是停用物至患者生命体征平稳或清醒的时期，也是围术期最易发生生命危险的时期。有文献报道，全麻1511例患者中并发症的发生率为11.3%［2］。现将全身麻醉苏醒期常见并发症及护理对策综述如下，以期对提高护理水平，预防并发症有所帮助。
呼吸道并发症原因及处理措施
呼吸系统并发症发生率为1.7%［3］，主要以低氧血症为主，与患者的年龄、性别、体重、吸烟嗜好和物的残余作用等诸多因素有关。
舌后：全麻复苏期间呼吸道并发症中舌后坠发生率相对较高，达1.28%［4］，主要是残余、肌松药的作用使舌肌肉缺乏张力，舌根后坠阻塞咽喉部，造成气道梗阻。好发于肥胖、颈粗短及睡眠暂停综合征的患者。此类患者发生舌后坠时应立即让病人侧卧位或头部偏向一侧，头后仰托下颌法，如上述措施仍不能解除呼吸道梗阻则需置入口咽或鼻咽通气道，放入喉罩和重新气管插管。
呼吸遗忘：术后大量应用阿片类药物，使患者在术后2小时内极易发生呼吸遗忘。呼吸遗忘是少数物的不良反应。在麻醉苏醒期间要加强巡视工作，尤其对复苏期间比较安静的病人可能存在的隐患远远大于烦躁病人。经常呼叫熟睡尤其发出鼾声的病人，主动询问其不适，用简单的指令性动作，如抬腿、举手等方法判断病人的清醒程度。适当给予阿片类拮抗药，要谨慎使用，因剂量大可引起患者烦躁。
喉、支气管痉挛：喉痉挛是拔管后发生低氧血症的常见原因之一，据报道，全身麻醉拔除气管导管后喉痉挛的发生率为0.87%。术前都有较长吸烟史是喉痉挛的高危因素之一，反复气管内吸痰也极易诱发喉痉挛。一旦出现喉痉挛应停止任何刺激，清除口咽部任何刺激物，简易呼吸器辅助呼吸，加压面罩给氧，同时遵医嘱静脉推注糖皮质激素、氨茶碱等，必要时用粗针头做环甲膜穿刺。
喉头水肿：可引起不同程度的呼吸道梗阻而发生低氧血症。一般是由于反复插管所致的黏膜损伤导致轻微的喉头水肿。应静脉给予糖皮质激素的应用，同时呼吸机辅助呼吸。
呼吸抑制：一般见于椎管内阻滞平面较高或应用较大剂量的镇静剂而尚未清醒患者。可用简易人工呼吸器辅助呼吸，若30分钟症状无明显改善，需2次经口气管插管呼吸机支持呼吸，直至神志清醒，自主呼吸良好后再脱机。同时可给予镇静药物的拮抗剂。
呕吐、反流和误吸：是麻醉中最常见的意外并发症，呕吐物及胃液反流误吸进入下呼吸道可造成严重的呼吸道梗阻和窒息死亡。一旦发生立即取头低脚高位，头偏向一侧，及时吸出呕吐物，或用纤维支气管镜行气道冲洗，并积极抗感染治疗，呼吸机支持呼吸。为预防呕吐、反流和误吸要做到术前按时注射，尤其接台手术患者杜绝提早使用术前用药，严格执行术前禁食6～8小时，术后及时检查胃管位置及通畅情况，确保有效负压吸引，减少误吸的发生。
循环系统并发症原因及处理措施
循环系统并发症较常见，发生率为7.1%～7.2%［3］，主要有下列几种并发症。
低血压：常与低血容量、术后自控镇痛、硬膜外用药有关。应密切观察患者血压、心率、尿量、皮肤弹性及色泽、各引流管是否通畅及引流液的颜色、性质、量。预防及治疗低血压应予扩容和血管活性药物，有条件时监测CVP，持续低血压应考虑是否有活动性出血。
高血压：常与拔管刺激、高血压病史、老年人血管硬化、疼痛和膀胱扩张等有关。要详细了解患者既往史、术前准备、术中情况、麻醉用药等情况，并要加强监测。高血压必须查明原因后再予对因处理。患者肌张力恢复、潮气量足，应早期拔管，吸痰拔管时动作要轻柔。若经上述处理仍未改善，可遵医嘱静脉注射降血压药物。
心律失常：①心动过缓：是苏醒期间常发生的另一并发症，遵医嘱予阿托品0.5～1mg静注。合并低血压者可予麻黄碱6mg静脉推注，因其与阿托品有协同作用。护理时应注意观察用药反应并做好用药记录。②窦性心动过速：与拔管刺激、疼痛、膀胱扩张等有关，首先要解除原因，严密观察心电图变化，必要时可遵医嘱给予艾司洛尔静滴。
神经系统并发症原因及处理措施
躁动：常与术中强迫、麻醉未完全清醒、术后疼痛、尿管刺激、气管导管刺激等有关。患者进入苏醒室后应严密观察，若患者为无意识躁动，可遵医嘱适当给予充分的镇静、镇痛治疗；若为强迫引起，按摩肌肉酸胀部位，同时将肢体加以约束，固定保护，加用床栏，固定好各种管道，防脱落。并加强心理护理，做好解释工作。
苏醒延迟：少数患者在全麻停止2小时后仍对唤醒无动作和言语反应，即苏醒延迟。常与物过量、肌松剂残留、手术时间短、肝癌患者代谢功能降低等有关。应给予严密监测，详细记录并观察用药后反应。
消化系统并发症原因及处理措施
恶心、呕吐的发生与患者一般情况、留置胃管、手术刺激、吸入七氟烷、应用物等有关。应分析原因给予对症处理。可指导其做深呼吸、吞咽动作，或遵医嘱予止吐药物。患者床旁应准备吸引器，若患者发生呕吐，应立即将其头部偏向一侧，吸尽口咽部呕吐物，以免发生误吸。
其他并发症及护理对策
低体温：常因手术时间长、术中输入大量未经加热的液体和血制品、手术室环境温度低、出血、大量体液丢失等造成［3］。应调节室温24～26℃，输入加温液体，揉搓皮肤等措施来增加病人舒适度和满意率。
总之，为预防和减少患者全麻苏醒期并发症，保障患者健康和生命安全，护理人员应做到，严格交接班制度，严密观察病情变化；及时评估患者麻醉恢复情况。
参考文献
1 庄心良,曾因明.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1452.
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文第4篇
整体化护理就是以患者为中心,现代护理观为指导,以护理程序为基础框架,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理的思想和方法。整体化护理的目标是为患者提供包括生理、心理、社会、文化等方面的护理服务及护理教育,然而急性呼吸道梗阻在治疗上以气管切开或气管插管为主要手段,即气管切开是抢救急性呼吸道不畅时采取的紧急而有效的治疗措施[1]是抢救颅脑损伤的急诊气管切开术,颅脑损伤患者病情危重,变化快,并发症多,病死率高,很多患者长期处于昏迷状态,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌增多及呕吐容易误吸或坠积于肺部,常造成呼吸道梗阻或供氧不足,导致肺部感染呼吸道功能衰竭,因此对颅脑损伤患者加强呼吸道护理由为重要,其呼吸道的护理是护理人员研究和探讨的重要课题,现就我院2001年7月至2010年7月60例气管插管或气管切开术后并发急性气道堵塞患者实施整体护理,进行归纳总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组60例,男36例,女24例。年龄18~79岁,平均为51岁,占同期气管切开的0.6%,颅脑损伤患者GES评分3~6分,损伤原因车祸外伤36例,坠落伤12例,打击伤12例,诊疗方法:①开颅手术40例;②保守治疗20例,急性呼吸道堵塞发生时间1周左右10例,1个月左右12例,3个月后16例,发生于气管插管16例,气管切开术24例,拔管12例,其他8例。
1.2 临床表现 患者全部表现严重的呼吸困难,以呼气为重,很快缺氧,SpO280%以下,面色苍白发干。
1.3 气管镜所见,局部充血水肿糜烂肉芽组织增生,尤其是管口处增生的肉芽组织成活瓣状,且管口的下方(即气管的后壁)严重。
1.4 呼吸管阻塞原因 ①气管插管或气管切开套管气囊处压迫20例;②气管切开时气管前壁,切口过大皮肤切口缝合较宽12例;③吸氧管粗硬操作粗暴造成对气管壁的直接损伤6例;④长期局部反复的感染引起局部炎性、糜烂、肉芽组织生长8例;⑤患者的自身体质8例。
1.5 治疗和结果,立即做气管镜检查,不同情况给予不同处理,局部以活瓣样的肉芽为主,给予气管镜下电灼,切除;局部水肿糜烂范围较大且有管壁塌陷的情况,给予放置气管支架,结果所有患者皆行气管镜检查,气管镜下放置支架12例,切除增生的活瓣样的肉芽组织36例,更换套管保守治疗12例,最终拔管60例。
2 整体护理措施
2.1 气管插管的护理
2.1.1 患者出现呼吸骤停时立即通知麻醉料行气管插管,同时保持呼吸道通畅,取去枕平卧位头偏向一侧,及时消除口腔呼吸道分泌物,
2.1.2 行心电、血压、血氧监护。
2.2 气管插管后患者痰液增多时,应及时吸出,以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于气管插管内壁形成痰痂。
2.3 严格交接班,①定时测量气管插管长度(从牙垫至呼吸机接头距离9~11 cm)及时呼吸机报警问题,并定时放气管插管气囊内气体,以防气管粘连水肿,充血、糜烂,定期湿化呼吸道;②向湿化器内加入无菌蒸溜水,每天约500~600 ml,痰液粘度和吸引是否通畅,是衡量强化的可靠依据;③气管导管的气囊若冲气4~8 ml,全壁受压一般不超过15~30 mm Hg,充气超过72 h有可能严重损害气管壁。因此每隔3~4 h放气5~15 min预防。
2.4 气管切开的护理
2.4.1 正确吸氧,频繁吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤,加重低氧血症,增加感染机会,吸痰时动作应轻柔,由深至浅,左右旋转,边吸边提,切忌反复提插每次吸痰时间不超过15 s,吸痰压力为150~200 mm Hg时患者由于肺部感染,气管内痰液粘稠且比较多,不易吸出,可用生理盐水10~20 ml进行气管内冲洗,2~3 s后吸痰,可反复2~3次,直至气管内未见明显痰鸣音为止,生理盐水可有效控制痰液附着于气管导管壁形成痰痂,若痰液多且粘稠时,可间隔10~15 s后再操作,行气管内冲洗时,应密切观察患者面色,呼吸及血氧饱和度等情况,若患者咳嗽剧烈,可待其呼吸平稳后再进行。
2.4.2 保持呼吸道湿润,每小时气管内滴药5 ml每次,湿化液为生理盐水20 ml+庆大霉素8~16万单位,根据空气情况可增加呼吸道滴药次数,每次雾化吸入4次,雾化液为生理盐水40 ml+庆大霉素8万单位+∝-糜蛋白霉4000单位,严格执行各种消毒隔离制度,室温控制在18℃~20℃,相对湿对为50%~60%,各种吸痰用品都应用一次性消毒物品气管套管气囊定时放气,防止长期压迫造成局部出血坏死,
2.4.4 拔管时的护理,有拔管指征,准备吸引器,气管镜,一次性吸痰包,一旦出现急性堵塞给予气管镜查明原因,立即处理。
3 讨论
重症颅脑损伤的患者常因昏迷出现舌后坠,同时可因呕吐物的误吸或口鼻出血等阻塞在咽喉部至使呼吸道梗阻,呼吸道完全梗阻,可因窒息迅速死亡,不完全梗阻可因缺氧而加重脑组织的出血和水肿,使颅内压增高而重病情,因此解除道梗阻是重度颅脑损伤抢救成功的关键,解除呼吸道梗阻的方法有消除呼吸道分泌物,牵出甜头加以固定,口对口人工呼吸,放置口咽通气道,气管插管及气管切开,气管插管可保持呼吸道通畅,减少解剖死腔,并为给氧呼吸机使用及气管内给药提供条件。缺点是气管插管所致痰痂是影响患者呼吸的一个重要原因,气管内插管时间越长会造成喉气管狭窄,气管切开术是临床最常用最有效的急救手术之一,包括常见气管切开术,经皮扩张气管切开术,气管切开属急诊手术,如果操作慌乱盲目,粗暴不当,可产生各种并发症,其中气道狭窄少常见,而有出血皮下气肿及气胸,脱管,气管食管瘘,窒息死亡。
综上所述,我认为重症颅脑损伤的患者一旦出现呼吸道梗阻应及早给予气管插管或气管切开,气管插管时间不易过长,最好在48 h,此时患者仍不宜拔管时应尽快做气管切开,加强气管切开护理,一旦出现呼吸梗阻,应用支气管镜查明梗阻原因,根据不同原因采取上述不同处理和整体护理。
参 考 文 献
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[2] 赵敏,刘越华.脑出血行气管切开术1例护理体会.齐鲁护理杂志200.
[3] 王保国.实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社,1999:137-157.
[4] 盛卓人.特殊用途的气管导管,实用临床麻醉学.辽宁、科学技术出版社,1998:389.
全麻呼吸道梗阻最常见原因范文第5篇
老年人因牙齿部分或全部缺失及咽部敏感性降低，导致日常生活中发生食道异物梗阻较多。我科近2年来共接到23例会诊病例，均为在表面麻醉下经胃镜和其他方法食道异物取出失败的老年患者，需在麻醉管理（MAC）下行经食道镜异物取出术。老年人生理机能减退，大多存在不同程度的基础疾病，因此手术耐受力较差，局部麻醉易出现心、脑血管等意外。因此，在监护下术中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼麻醉。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，均因急性进食导致食道异物梗阻，梗阻时间都超过24 h，最长3 d，均经胃镜和其他方法治疗失败后住院治疗。其中男14例，女9例，年龄68～83岁，既往无进食困难病史。胸片示：梗阻部位均在食管中下段，其中第二狭窄处13例，第三狭窄处10例。梗阻物为尖锐骨性物17例，肉块6例。术前心肺功能检查无严重并发症，有11例血压偏高，但收缩压(SBP)均未超过145 mmHg，舒张压(DBP)均未超过95 mmHg，未服降压药治疗。
1.2 麻醉方法
经纠正水、电、酸碱失衡等充分术前准备后进入手术室，开放静脉通道，经莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg，嗯丹西酮8 mg，连接心电、血氧、血压等监测。常规1%丁卡因喷雾口咽部3～6次后，面罩给纯氧5 min后缓慢静脉注射小剂量瑞芬太尼1 μg/kg，然后再缓慢静脉注射丙泊酚2 mg/kg，待睫毛反射消失后置入食道镜，同时请术者帮助将输氧管放入口腔靠近声门处给氧。食道镜进入食道后缓慢推进至梗阻部位，置入异物钳取出骨头、肉块等异物。如手术时间较长，根据血压、血氧、呼吸及体动等情况酌情追加丙泊酚。出现血氧饱和度(SpO2)95%，再行手术。
1.3 观察指标
（1）监测SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值，记录时点为：麻醉诱导前、食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道时、术毕后5 min。（2）食道镜能否一次顺利置入。（3）置入食道后有无呛咳、体动反应等。（4）术后恶心、呕吐、头晕等不良反应及完全清醒后患者对手术过程的感受（是否舒适和有无痛苦记忆）。
1.4 统计学分析
计量资料以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件处理，SBP、DBP、HR、SpO2等用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 23例患者均顺利完成食道异物取出手术，其中一次置入食道镜17例，第二次置入食道镜6例，取出物为骨头、肉块等较大固体食物，从开始给药至完全清醒为(19±6)min，手术时间为(9±3)min。
2.2 麻醉不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化
食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道SBP、DBP、HR、SpO2监测值存在波动，但均在正常范围内，与麻醉前比较有统计学差异（P
2.3 不良反应
术中食道镜置入食道时2例出现呛咳和体动，完全清醒后问之感舒适、无痛苦记忆；余病例均感舒适，术后未见恶心、呕吐，无头晕。
3 讨论
食道异物梗阻常为急诊手术，在经食道镜异物取出术中，一方面由于食道镜为硬质金属结构，操作过程中常引起患者恐惧、咽部不适、剧烈体动、急速血压升高、心率增快及恶心、呕吐等反应，不便于手术操作；同时，术者占住头部，不利于麻醉医师进行呼吸道管理。所以，一般情况下多采用表面麻醉的方式。但是，对于存在困难食道异物取出的老年患者，一方面由于食道梗阻时间较长，异物压迫食道壁，致食道壁炎性水肿，表面麻醉下术者操作时由于患者体动等原因易致食道穿孔、大出血等严重并发症；另一方面对于老年患者生理机能减退和大多数存在基础疾病，心肺储备功能较差，表面麻醉下常难以耐受置入食道镜等强烈手术刺激引起的应激反应，易引起心、脑血管等意外事件的发生。所以，本研究中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼这一麻醉方法，使患者术中无知晓，无痛苦，术毕苏醒迅速，对于使手术顺利、快捷完成是十分重要的。
丙泊酚、瑞芬太尼均为短效静脉麻醉药，都对呼吸存在一定程度抑制，且有文献报道：丙泊酚对呼吸、循环的抑制与其剂量呈正相关〔1〕。因此，将丙泊酚与小剂量瑞芬太尼合用，由于二者的协同效应，可减少各自的使用剂量，从而减轻对呼吸的抑制。此外，丙泊酚与瑞芬太尼在静脉注射过程中还需注意给药速度，速度过快易引起呼吸抑制。本研究中仅2例出现呼吸暂停，且均在1 min内呼吸恢复，未见低氧表现和SpO2下降。丙泊酚对循环的抑制主要表现为扩张外周血管〔2〕和增加迷走神经张力〔3〕；瑞芬太尼可引起中枢迷走神经相对兴奋，并抑制应激造成的儿茶酚胺释放〔4〕，二者合用可减轻食道镜置入、钳取异物等手术过程中血压升高、心率增快等应激反应，有利于老年患者心脏的保护。此外，本研究在食道镜置入过程中及术后未见恶心、呕吐，仅2例出现呛咳和体动反应，一方面可能与术前给予恩丹西酮和丙泊酚具有抗恶心、呕吐作用〔5〕有关；另一方面与瑞芬太尼等小剂量芬太尼类药物与孤束核、第9、第10脑神经核内受体结合，可抑制来自咽部的刺激〔6〕有关。有文献提示：丙泊酚还可相对兴奋α受体，使黏膜血管收缩，组织血流降低〔4〕，减少出血，这可能与术中出血较少有一定关系。
参考文献
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