神经外科范文第1篇

回顾世界神经外科的起源,有证据显示大约在12000年前的新石器时代就有学者对颅骨进行尝试性的操作,中国神经外科发展的传说可追溯至公元前3世纪(AD 222～280),神医华佗曾试图为魏王曹操行开颅手术以治疗头疾。现代神经外科发展随着解剖学、麻醉的发展，手术显微镜应用，国际间的技术交流，各地神经外科发展日渐成熟，但也很不平衡。

1  国内神经外科发展状况

追踪中国神经外科发展史，赵以成教授从蒙特利尔科学研究所回国后于1952年在天津总医院组建脑系科，1955年兼任同仁医院院长及神经外科主任，1959年神经外科由同仁医院迁往宣武医院，同年组建北京神经外科研究所，1966年由他的弟子王忠诚继任北京神经外科研究所所长，1982年王忠诚教授将北京神经外科研究所迁往天坛医院［1］。

 

现北京神经外科研究所暨天坛神经外科中心拥有350张床位，10个病区，为亚洲最大的神经外科中心。其中，小儿神经外科36张、脊柱36张、血管病36张、颅底和脑干72张、综合36张、外伤36张、功能36张、半球肿瘤36张、神经介入25张床位。脊索瘤每年手术30～48例，约占国内手术患者90%以上，脑干实质病变已手术500多例，病死率＜1%，处于国际领先水平［2］。 王忠诚院士是世界上切除最大动脉瘤的神经外科专家，1995年他成功切除一自脑干至胸髓2.5cm×22cm大小室管膜瘤，他是第一个完成动脉瘤夹闭大于1000例的专家，也是第一个完成10000例开颅手术的神经外科专家。2003年王忠诚院士在第12届国际神经外科大会上荣获 “最佳荣誉奖”［3］。

20世纪70年代介入神经放射技术诞生了，它集神经影像学、神经外科手术学、立体定向放射外科治疗和神经病学为一体，使得功能区巨大的或手术达不到的脑、脊髓血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内巨大动脉瘤等均得到有效治疗，使需手术治疗的颈动脉海绵窦瘘免除开刀之苦，使难度大、危险性高的手术通过术前栓塞而减少术中出血，提高了手术安全性，介入神经放射治疗给神经外科带来新的发展。宣武医院神经外科开展126张床位，3个病区，颅内肿瘤30张床，功能神经外科36张床，血管病30张，神经介入中心30张床位，以颅内外及髓内外血管内治疗著名，在脊髓血管畸形、动静脉瘘、髓周瘘的手术及介入治疗处于国际领先水平，1986～2001年共完成脊髓内血管畸形134例，硬脊膜动静脉瘘86例，髓周瘘53例，脊髓内海绵状血管瘤22例，椎体血管瘤22例，椎旁动静脉畸形24例［4］，目前总例数已超过800例，脊髓血管病每年治疗100多例，占国内手术治疗率的90%以上。每年培养神经介入医师30多名，为国内外最大的培养基地。11月宣武医院神经外科与时俱进，和德国国际神经科学研究所合作建立的“中国国际神经科学研究所（China-INI）”成立,所长为世界神经外科学会名誉主席Sarmi教授。Sarmi教授从医40年共完成听神经瘤3000例， China-INI作为国家平台，发挥国际水平，起到辐射全国的作用。2004年11月下旬Sarmi教授现场作了精采的手术演示，采用国内少有的半坐位，术中利用肌电图（electromyography， EMG）监测面神经，直接听神动作电位和听性脑干电位监测听神经瘤术和桥小脑角术式。听神经瘤术后患者均没有面瘫，听力均得到了保留。

2  国外神经外科发展状况

蒙特利尔神经科学研究所分11个研究小组：神经再生、神经分子生物、神经科学、癫痫、脑成像、神经生理、神经免疫、神经肌肉研究、神经肿瘤、神经基因、神经外科。蒙特利尔科学研究所是最早进行CT扫描的中心之一，第一个在帕金森病的手术中用计算机记录患者在清醒状态下丘脑活动，是第一个在加拿大制造了PET设备，它的PET是北美第一个装备了小型回旋加速器的设备，“神经学的本质在于理解人类自己”源于该所Penfield教授的话。蒙特利尔科学研究所120张床位，应用三维监测的脑成像形式，脑瘤组织学分型方面处于领先地位，整个成像领域已成为临床医学家和科学家协同工作的缩影，为癫痫外科的一个世界中心［5］。

神经外科“世纪泰斗”―M.Gazi Yasarjil对神经外科最大贡献是发起了显微神经外科的革命［6］，很少有人知道Yasarjil的设计才能，他几乎是自己动手设计了一套装备齐全的手术器械，包括：可移动的显微镜、自动调节的牵引器、显微器械、动脉瘤夹和填充物，使动脉瘤的夹闭发生了改革性的变化。显微镜在一个电池开关控制下能随着Yasarjil的头一起运动，就像一只蝴蝶在大脑上飞舞，甚为美妙。在德国他完成了他对神经外科所做出的具有纪念碑意义的三个贡献中的第二个，将立体定向学科应用于神经外科，大大提高了双侧丘脑切开治疗帕金森病以及震颤和痉挛，他发现了借助于血管造影所提供信息的外科模式。Yasarjil对蛛网膜下腔手术深入地思考和细致地手术，他不停地交换着双极电凝和牵开工具，绝大多数手术可以在不伤及软脑膜和蛛网膜的情况下处理，打开大脑的裂沟就像翻开一页书的迅速，而手术野非常的干净，他对神经外科的热爱和丰富的经验改变了成千上万原先不能手术患者的命运，他对神经外科的贡献把神经外科从上半个世纪带到这个世纪［7］。

神经外科范文第2篇

【关键词】 神经外科； 临床实习； 教学

神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。

1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。

学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。

2 结果

结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。

3 讨论

目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。

3.1 分散实习

3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。

3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。

3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。

3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。

3.2 集中实习

3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。

3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。

3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。

总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。

参 考 文 献

［1］ 言红健，陈骅. 案例教学和情景式教学与多媒体教学相结合在内科学教学中的应用［J］.河北职工医学院学报，2008，2（1）：99-100.

神经外科范文第3篇

外四病区主要收治神经外科病员，众所周知，神经外科是外科中急、危、重病员最多的科室，每到节假日病员数量会比平时增多，尤其今年国庆节以来创历史新高，走廊上、楼梯口到处加满了住院病人，有时在没法安置病员的情况下连消防通道都暂时加了床。因外科监护室床位紧缺，所以部份危重病员只能在病房，最多的时候病危人数达13人以上。并且神经外科大多数病员都处于昏迷不醒、大小便失禁、躯体移动障碍、病情变化快，护理人员除了做好每天的常规工作（及时完成治疗、口腔护理、会阴护理、气管切开护理、q2h翻身拍背等等），还要观察病情变化，做好护理记录，除此之外还得接受急诊病员，因此工作十分繁忙。

10月22日下午17：30，在病房病员数量已经处于饱和的状态下，急诊科电话来了，告知马上要收4个脑外伤病员，刚刚开完会回到科室的护士长刘红得知情况，立即安排人员加班，已经劳累一天准备下班的护士老师们积极主动要求加班，一边通知二线医生，一边忙着准备床位，病区主任也闻讯赶到病房，待急诊病员做完检查送来病房的时候，病区已经做好了充分的准备。

神经外科的急诊病员最多，手术时间一般都很长，医生值一个班，有时要收治十多个新入病员，做几台手术（最多时医生值一个班要做五台急诊手术），有时就是一个通宵，连饭都顾不上吃，第二天待处理好病人已经是中午，才回家休息，遇到主管病人有什么突发状况，还得赶到医院处理。

神经外科范文第4篇

神经外科病人病情重，多为昏迷及躁动，生活自理能力差，并发症多的患者，病人及家属情绪变化大，这就要求护士要掌握专业知识与技能，适应特殊的环境氛围与超负荷的工作，要有高度的责任心、耐心、细心、爱心，做好患者及家属心理护理和生活护理，更要有“慎独”精神和良好的语言沟通能力以及宽容理解的胸襟，所有这些都给护士造成很大的心理压力。

1 心理压力分析

1.1 健康教育实施困难：神经外科病人有不同程度的意识、语言、视觉、肢体活动等方面的障碍。特别是重型颅脑损伤病人，由于起病急，家属一时也无法接受事实。而一些肿瘤病人大部分不愿接受事实，这样给护士工作带来一定的困难，有时健康教育无法正常进行。要求护士具有良好的语言沟通技巧，而对于无法语言交流者，更要掌握非语言交流技巧。对于文化层次高的病人，护士同样面临着交流的困难。病人一旦患病后就会购买许多关于自己疾病的书籍，仔细阅读，对某一疾病的病因、病理、治疗方案有一定的了解[1]。有时护士做健康教育时，病人懂得较多，这样要求护士要有一定的临床经验，将书本知识与临床经验结合起来，再传授给病人，才有效果。如果没有一定的知识、技能，此项工作难于完成。

1.2 长期精神紧张，护士的责任心要求高：神经外科病人具有重、危、急、险的特点。由于脑干受压，网状结构受损，在病人变化前期，病人神志已由清醒逐渐转变为朦胧、嗜睡，无法主诉病情及提出任何要求，随时有呼吸心跳骤停的可能。因此，护士经常处于高度紧张的状态之中，唯恐观察不及时，处理不得当。再加上突击抢救多，精神压力大，易产生急躁情绪。

1.3 人际关系冲突，护士在工作中建立的人际关系错综复杂，经常护护、医护之间处理意见发生矛盾，不能互相尊重和很好配合，如果再缺乏管理者的支持和医生的不满，会使护士感到不被接纳，降低归属感，出现心理压力，尤其是护患冲突时，护士由于自身职业的要求，必须保持冷静、平和、理解的心态，帮助患者解决问题，从而压抑了自身感受，长时间的感情压抑使其精神耗竭，产生压力，陷入人际关系冲突的困境，身心疲惫。

1.4 编制不足，生物节律紊乱，生理机能下降：神经外科护士相对不足，工作超负荷，夜班轮转快，饮食、睡眠无规律，且夜间工作量大，白天不能保证充足的睡眠，久之出现生理机能下降。

1.5 与家属之间的误解与冲突：病人在住院期间常出现欠费现象，护士要负责催费用，护患关系容易紧张，护士有时会受到无缘无故的伤害，若护士缺乏高度同情心和宽容的胸襟，纠纷可能随时引起。

1.6 重复工作，工作兴趣低，情绪不稳定：神经外科患者多数神志不清，护士整日面对患者冷漠的面孔，有的甚至乱喊乱叫，躁动不安。护士每日重复着病情和生命体征的观察，保证各种抢救仪器的正常运转，加药、输液、肌注、鼻饲、翻身、拍背、吸痰，各种管道的护理等。又因护理工作不是简单机械的重复，要把不同的患者、不同的药物、不同的点滴速度等诸多不同因素用近乎相同的操作程序完成。这就要求护士在重复操作中必须随时保持清醒的头脑和高度的责任心。当班护士大脑始终处于紧张状态，久之对工作失去兴趣，情绪不稳定[2]。

1.7 护理工作的高风险，护理工作本身是在跟人打交道，所以稍有不慎，就可能导致患者出现这样或那样的问题，而对于急危重患者来说，患者病情危重，护理工作责任重，风险也大，但患者家属对护理工作并不十分了解，由此常会引起一些护患纠纷，在抢救过程中口头医嘱相对较多，容易发生医嘱错误，而一旦对患者造成伤害，医护均有责任，并且执行者永远是有责任的，这无疑又给护士造成了极大的心理负担，担心工作中出现差错是临床护士重要的压力源之一。

1.8 工作家庭兼顾多数在职护士为已婚者，肩负着工作和家庭的双重压力，护士工作中的负面感受有时会影响家庭生活的和谐气氛，而家务琐事难免消耗护士精力，如果二者不能维持良好的平衡，就会产生矛盾，给护士带来很大的压力 。

1.9 越来越多的考试，尽管护士的地位被很多人轻看，但作为护理人员本身还想凭借自身努力，让社会、让医疗界的同行来认可自己，所以在工作异常繁忙的情况下，去报考各种学习班，参加各种学历考试，再加上医院为了提高护理质量加强基础知识、基本技能的提高，不断频繁的考试，通过调查发现81%的护士都有或烦躁易怒或抑郁寡欢的表现[3]。

2 应对措施

2.1 改变超负荷工作状态、合理科学地安排班次

随着社会对护理工作需求量增加和护理内容的扩展及范畴的不断拓宽，护理人员缺编问题越来越突出，这需要合理调配人员，保证护士足够的休息和睡眠，为护士创造良好工作环境和条件，创立适合医院实际的护理模式，重新组合新的护士角色[4]。科学地排班，护士长根据医院的工作量合理地安排护士和护理时间，实行弹性排班，并且尽可能地做到新老护士搭配、能力强与能力弱的护士搭配。需要充分理解护士不仅是妻子而且也是母亲，承担多个不同的角色，肩负家庭与工作的双重压力，尽可能地满足护士的要求。

2.2 加强专业技能训练

护士个人知识的积累是不断完善自我，实现自我价值的根本途径，能力的提升可以增强自信，自信可以缓解压力，管理者应定期组织护理查房，开展新知识、新业务的学习，掌握各种仪器的使用和各种疾病的知识，熟悉最新现代技术，利用一切可利用的条件鼓励护士参加各种继续教育、学历教育。

2.3 工作中学会适应，保持良好的心态，学会自我调节

工作中必然有压力，只有提高护士的适应能力，才能从根本上解决问题；正确地认识心理压力的来源，学会自我心情调节，减轻工作过程中产生的压力；合理安排休息时间，懂得劳逸结合；学会放松心情的方法，采用视觉放松法、深呼吸、深部肌肉松弛法、幽默、微笑、热水浴、冷水浴、沉思默想、放松训练等[5]；保证充足的睡眠，合理的膳食，积极参加户外活动；有负面情绪又无法解除时，可以寻找正确的渲泄方式和寻求外在支持；业余时间适当的体育锻炼，从而强化身体素质。

参考文献

[1]李俊英，余春华，付岚，等.肿瘤专科护士心理压力分析及对策[J]. 护士进修杂志， 2001， 16 （10）： 750.

[2]王玉莲，王晓梅. ICU护士心理疲劳的原因分析及预防[J].黑龙江 护理杂志， 2000， 6 （9）： 66.

[3]王宝荣，任秀芝.急诊科护士工作压力源及应对措施[J].临床和实验医学杂志，2011，3：238-239.

神经外科范文第5篇

摘要:本文对89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例进行比较分析。探讨颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床特点,总结其发病机制及诊断、治疗方法。得出对外伤性颅内血肿绝不能仅仅依赖首次CT结果制定一成不变的治疗方案,而应进行动态观察和监测,根据血肿量的变化及时调整治疗方案。

关键词:神经外科;临床;进展性颅内血肿

1资料分析

我科从2003年1月至2006年6月收治颅脑外伤后GCs<8分的幕上重型外伤性颅内血肿89例,其中进展性颅内血肿41例,现报道如下。

1.1一般资料本组89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例。男65例。女24例,年龄6～85岁,平均33岁;人院距受伤时间0.5～16h。平均8.5h,交通事故伤55例,高处坠落伤22例,头部被钝器打伤12例。统计受伤机制:减速伤55例,加速伤34例。

1.2CT检查伤后第二次复查CT,颅内血肿较首次CT扩大为进展组,共4l例;第二次复查CT示血肿较首次CT无明显变化为非进展组,共48例。首次扫描时间为伤后30分钟～16小时。伤后CT复查发现进展性血肿:4～8小时29例,8～12小时17例,12～24小时8例,1～3天5例,大于3天2例。其中硬膜外血肿48例,脑内血肿32例,硬膜下血肿8例,多发血肿2例。首次头颅CT扫描血肿量:小于10ml19例,11～20ml50例,20～26ml21例;第2次头颅CT扫描均显示较原血肿增大,血肿大于30ml39例;第3次头颅CT扫描血肿大于30ml15例。

1.3治疗方法所有患者给予常规监测神志、瞳孔及生命征;保守治疗包括脱水、抗感染、止血、营养神经、预防消化道出血及补液等处理。符合以下指征之一的予手术治疗:①意识障碍进行性加深;②血肿量总和>30ml;③血肿位于一侧,中线移位>1cm,或血肿位于双侧,中线移位>o.5cm;④环池受压明显。手术方法为开颅清除血肿,根据术前瞳孔及术中颅压情况决定是否去骨瓣减压。本组中进展组手术治疗25例,保守治疗16例,非进展组手术治疗20例,保守治疗28例。

2结果

对进展组的出血部位进行分析,其中脑内血肿23例(占56%),硬膜下血肿5例(占12%),蛛网膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血肿1l例(占27%)。非进展组出血部位脑内血肿11例(占23%),硬膜下血肿21例(占43%),蛛网膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血肿ll例(占23%)。进展组的手术率为61.O%,非进展组为41.7%,两者相比有统计学差异(P<0.05);随访时间为外伤后2一4月,平均2.5个月。进展组获随访33例,死亡17例(41.5%),其中2w内死于脑外伤原发病10例,后期死于肺部感染5例,多脏器功能衰竭及水电解质紊乱各l例,重残6例,生活自理10例。非进展组获随访38例,死亡l0例(20.8%),2w内死于脑外伤原例,生活自理16例。两者相比有统计学差异(P<0.05)。发病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不详。

3.1进展性颅内血肿的临床表现颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外,还取决于血肿的量、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临床表现主要为有或无意识障碍、头痛、呕吐,随着血肿量的逐渐增加和继发性脑损害的不断加重,出现进行性意识障碍或意识障碍加重,以及肢体运动障碍、抽搐、视水肿、尿失禁等[3]。本组50例入院时意识清楚或嗜睡,入院后30分钟到24小时逐渐进入朦胧、昏迷状态,其中1例入院后在询问病史、查体、初步处理时意识清楚,肢体活动正常,30分钟后再次查看,病人已进入昏迷状态,复查头颅,-过程中发生脑疝。此外,病人是否出现躁动在进展性颅内血肿的临床表现中意义重大。入院时意识清楚或嗜睡的病人出现躁动可能是由于血肿增大所致,而出现躁动的病人在排除镇静药物影响的前提下,安静下来或进入昏迷状态时应考虑血肿扩大的可能。

3.2进展性颅内血肿的预防及诊治高血糖可加重颅脑损伤患者的伤情已经得到越来越多临床的证实。造成血管通透性增加,使红细胞透过血管壁,出血进行性增加。长期的高血糖还可增加血管脆性,这也是引起继续出血的原因之一。外伤后颅内血肿时,伤后引起的高颅压可以起到压迫止血的作用。甘露醇是有效的脱水降颅压药物,但伤后早期不适当的降低颅压,使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,诱发血肿扩大。甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围,通过渗透作用使血肿进一步增大。因此对丁颅压增高不突出的患者,尤其发病6h内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物,以免使血肿扩大,加重病情。对于重症患者,颅压增高明显,甚至有脑疝征象者应尽可能及早清除血肿。

3.3做好进展性颅内血肿病人的护理工作尽管本病患者多有原发昏迷,但多数在入院时尚未处于昏迷状态。患者表现为意识障碍的再现或进行性加重,因此,密切观察患者意识状况及其发展趋势非常重要。每15～30min进行1次GCS评分动态观察。若GCS评分减少或患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态。或昏迷程度加深等,均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情,争取尽早复查CT,明确诊断。

参考文献