医疗纠纷和处理条例范文第1篇

[关键词] 医患纠纷 医疗事故 医疗纠纷 医疗行为豁免权 医疗事故鉴定

一、医患纠纷总论

（一）引言

近年来，医患之间的纠纷呈急剧上升的趋势，据中国消费者协会统计，其增长幅度在两位数以上。此种增长度已引起人们的充分关注。

怎样看待医患纠纷的数量激增？从时间上，我国大致经历了三个阶段。

在20世纪90年代中期之前，人们对医患纠纷尚不甚关心，医疗市场还处于卖方市场，患者基本居于弱势地位，处理的主要依据是《医疗事故处理办法》，引起社会的关注。

到了20世纪90年代中期，人们对医患纠纷给予了空前的关注。标志是在1998年中国消费者协会对消费者投诉的“愤怒”程度排行榜，医疗投诉“名列”第5位。这时期从舆论导向看，除了《健康报》外的报刊，在关注医患纠纷时，多数观点明显向患者倾斜。

从1999年起，舆论对医患纠纷的关注开始趋于理智，人们开始冷静地看待医患双方，新闻媒介的医患纠纷热逐渐降温。各地的不同案例均限于个案的报道，不再有对医务界整体的贬伐。对《医疗事故处理办法》的修改工作已提到日程上来，逐步形成了依法处理医疗事故争议和医患纠纷的共识。

2001年12月21日公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》对医患纠纷中举证责任分配作了规定，2002年4月4日国务院第351号令公布了《医疗事故处理条例》，这两个新的法规与司法解释的施行，给目前医疗事故争议和医患纠纷的处理提供了有力的法律保障。

（二）医患纠纷的概念、特点及性质

1、医患纠纷的概念、特点

医患纠纷，是指患者或其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕诊疗护理服务而产生的争执。医患纠纷不同于医疗事故。也不同于医疗纠纷，是不同的法律概念，医患纠纷与之有本质的区别。从其特点上来看：

（l）主体限于医患双方。医患纠纷的主体限于医患双方，与其他方的纠纷即使有医疗服务的内容也不属于医患纠纷。例如，患者认为卫生行政部门对医疗事故的处理存在问题，而产生的争议，这种争议属于医疗纠纷中的医疗行政纠纷，而非医患纠纷。

医患纠纷这一概念中的“医”，是一个广义词，不仅指医生，而且指医方，包括医疗单位及其医护人员。医疗单位包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所、急救站（中心）、检验中心、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院等等，经依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。习惯上，人们把医疗单位都统称为医院。医护人员包括在医疗机构工作的管理者、医师、护士等从业人员、一般情况下，医患纠纷虽然因医护人员的行为引起，但成为医患纠纷的一方主体主要仍是医疗单位。

医患纠纷这一概念中的“患”也是个广义词，一般情况下“患”是指患者，不仅是指患病者，还包括所有接受诊疗护理服务的人。在《医疗事故处理办法》中对患者称为病员，但接受诊疗护理服务的人并非确有病，无病时体检并不奇怪，所以将接受诊疗护理服务之人都称为有病之人显然不妥，而从实践中看，也已过时。新的《条例》采用了“患者”这一称谓。另外，在特殊情况下，非患者亦可成医患纠纷的主体，例如病人死亡，其利害关系人也可取代死者成为医患纠纷的主体。

（2）客体为人身权和财产权。医患纠纷的客体主要是医患关系主体的权利和义务所指向的对象即人身权和财产权。医患纠纷不同于一般民事纠纷的特点在于，双方权利义务所指向的对象首先是患者的生命权、健康权，是公民的最基本的权利，而医患关系的主体对客体的期盼是一致的，双方都希望延长患者的生命，防止健康受到损害。实践中，医护人员的错误操作造成患者生命健康权的受损是导致医患纠纷的重要原因之一。医患关系的客体还包括财产权，免费诊疗护理已随着计划经济体制的消失而逐步被有偿服务所取代。医方提供诊疗护理服务，患方依价付款已被社会所接受，一旦服务存在瑕疵，患方便认为物非所值，支付费用便有了异议。还有的患方享受了服务之后，拒绝或拖欠医疗费用，引发纠纷势在必然。患者这种行为直接的侵犯了医方的财产权，由此，医方有权主张自己的财产权益，产生纠纷也是顺理成章。

（3）内容围绕诊疗护理服务关系的争执而展开。从内容上，判断是否属于医患纠纷，关键在于双方争议的事由是否因诊疗护理服务所引起。例如神医行医，造成不良结果发生的，此是神医决不是医，从而不构成医患纠纷，而是刑法所制裁的“非法行医罪”。诊疗护理服务是一个较大的范围，就每个具体的医患关系来说，都有各个环节，无论哪个环节，无论医生、护士，所提供的服务都是整个诊疗护理服务过程的一部分。这些环节呈链条状形成一个系统工程，患者是这一服务工程的中心。另外，随着近年来，药品市场的竞争发展、药品的采购、自行配制、保管、使用过程也成为诊疗护理服务的重要组成部分。

（4）医患纠纷的产生不都是从患者引发的。因医患纠纷的客体除了生命健康权外，还有财产权的内容。使得常见的纠纷由患方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院可能因医疗费用拖欠而主动出击。

（5）医患纠纷是不可避免的，按照马克思主义的观点，医患双方是一种对立统一的关系。有医便有患，有患才有医，两者本身就是相互依赖又相互对应。客观地判断，就单个具体的医疗事故而言，通过努力按科学和操作章程办，是可以防止的，但从长期和全局而言，医疗事故是不可能避免的，医患纠纷也是不可能避免的。研究和依法处理医患纠纷应当是一项长期的任务。

2、医患关系的性质

关于医患关系的性质，法学界一直争议较大，主要有两种观点：（1）医患之间不是双方的买卖关系，而是政府实行一定福利政策的社会公益事业．医患双方的关系不是也不可能平等。患者有权选择医院，但基本不能自愿选择治疗疾病的手段、方案；就医院而言，没有拒绝为患者治疗的权力。

医疗法律关系中不遵循完全自愿原则，双方参加人也不是完全平等，也不能遵循“等价有偿”原则、因此患者不是消费者，而是健康权益的得益者，李春生教授在《对卫生法律关系几个问题再认识》及吴崇其、庄国臣《关于医疗纠纷若干法律问题的探讨》中都支持了这一观点。

（2）医患关系是一种非典型的契约关系，是一种特殊的合同关系，其性质仍是平等主体之间的民事法律关系。中国人民316医院和304的嵇其、陆龙、黄少平同志在《试论医疗服务特殊性及其在合同中的体现》一文中认为医疗服务本质上是一种技术服务。我个人认为第二种观点较合理一些。在一般情况下，医患关系是合同关系，表现为技术服务类合同，包含了心理学、社会学等方面的科学技术服务。存在很大的技术风险性，应当“预见”和“不可抗力”的差别很小。而在特殊情况下，诊疗护理行为的产生不是以合同为依据，而是基于紧急避险和无因管理，其性质与合同关系有明显的区别。目前大多数学者认为在一般情况下，医患关系的性质是一种特殊的合同关系即医疗技术服务合同关系，但也有例外。

（三）与医疗纠纷，医疗事故的区别

1、医患纠纷与医疗纠纷

医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医护人员提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身财产精神损害的后果，而与医疗单位或卫生行政主管部门或医疗事故鉴定机构之间产生的争执。（此概念是江西景德镇市王才亮律师在2000年中国民商法论坛《医疗纠纷与律师实务》的发言中提出的。）梁华仁教授所著的《医疗事故的认定与法律处理》一书中对此也做了定义，但是在《医疗事故处理条例》实施之前，已经不太适宜。（l）纠纷主体不同、医疗纠纷的主体有a、患者及其家属b、医疗单位及其医护人员c、卫生行政部门d、医疗事故技术鉴定委员会，而医患纠纷的主体是属于上面a、b两项。（2）性质分类不同，医疗纠纷分为医疗民事纠纷和医疗行政纠纷；而医患纠纷仅限于民事纠纷。（3）争议内容不同，医疗纠纷争议的内容有a、人身损害赔偿，b、行政机关不作为，C、服务缺陷，d、精神损害；而医患纠纷a、人身损害赔偿，b、医药费用c、服务缺陷，d、精神损害。

由上可以看出，两者是极其相似的概念，有交叉重叠之处，医疗民事纠纷属于医患纠纷之范畴，而医疗行政纠纷则是性质完全不同了，其关键区别在于医疗纠纷的客体主要是生命健康权，而医患纠纷的客体还涉及到财产权的内容。

2、医患纠纷与医疗事故

《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。医疗事故是一种能在医患之间引起民事法律关系，设立、变更和终止的客观情况，是一种法律事实，而医患纠纷是一种争执状态。

二、我国医疗事故处理规定中存在的问题及其完善

2002年4月4日国务院第351号令公布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起实施（以下简称《条例》），是目前国内处理医患纠纷的专门法规，它的施行，给目前医疗事故争议和医患纠纷的处理提供了有力的法律保障，所以着重谈一下《医疗事故处理条例》中存在的问题。

（一）关于事故的定义

《条例》较之原来的《医疗事故处理办法》中规定的定义有了明显的进步，扩大了医疗过失行为导致人身损害后果的范围，将原来的3级医疗事故变为4级，即增加了“造成患者明显人身损害的其他后果的”第4级医疗事故，同时第49条第4款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。但重新定义的医疗事故定义是否完全“合理”和周全，还是值得商榷。（1）“明显”一词是个模糊的概念，人们对此可以有不同的理解和认识，有不同的衡量标准，因而极易造成概念的混淆并导致当事人的争议．且实践中如何合理的界定“明显人身损害的其他后果”的范围，将是非常难以操作和掌控的，而此又直接涉及和影响医患双方权益保护。

（2）根据民法基本的归责原则—一过错责任原则，只要行为人的过错导致受害人人身损害，行为人就应承担相应的民事责任，包括赔偿责任，一般上不区分“明显”与“非明显”的损害后果。《民法通则》第106条也规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。因此《条例》将“非明显”的人身损害后果排除在医疗事故之外拒绝给予受害人任何赔偿，有违背侵权行为法基本原则和我国民事基本法律之嫌。

（二）关于医疗事故的抗辩事由

《医疗事故处理办法》第3条规定了不属于医疗事故的四种情况：医疗差错、医疗意外、并发症及受害人过错。《条例》第33条则排除了医疗差错作为非医疗事故的情形，同时又增加了几种新的抗辩事由，包括（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）无过错输血感染造成不良后果的；（3）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（4）因不可抗力造成不良后果的。而在新的《条例》中未明确提及“并发症”不构成医疗事故，而是采用了“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”（《条例》第33条第3项）的说法。医疗临床实践中，难以避免的并发症是客观存在的，作为医疗机构和医务人员在其本身没有过错的前提下，对因并发症造成的损害后果，医疗机构是不应该承担责任的。但如何理解《条例》中第33条第3项规定的内涵？其是否涵盖了“并发症”呢？因为医疗行为本身具有复杂性、探索性、科技性和风险性，所以应对医疗机构及医护人员实施的合法诊疗行为所造成难以预防的不良后果，规定不应承担法律责任，也就是说应对医疗行为设置“医疗行为豁免权”。而并发症应属于这一范畴。另外《条例》规定的“无过错输血感染造成不良后果的”情形不属于医疗事故，但却未对“无过错输血”的概念未做明确规定，实践中又是容易引起争议一个隐患。综上《条例》中的规定是没有原则性的错误，但就其实际操作中，公众如何正确理解和实施《条例》，需要立法机关或国务院卫生行政部门依法做出相应的解释，这是完善的一个途径。

（三）关于病历的复印、复制、封存和启封

病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录，同时也是一种重要的书证，在医患间就诊断及治疗发生争议时，其对于认定医疗机构是否存在医疗过失行为起着其他证据难以替代的证明作用。

《条例》将患者的病历资料分为客观性病历和主观性病历资料两种。根据《条例》的第10条规定，患者有权复印或复制其客观性病历资料，而无权要求复印或复制主观性病历资料。《条例》第16条同时规定，对于主观病历在发生医疗事故争议时，应当依照法定程序封存。但是，《条例》没有对客观病历资料是否也应一并封存做规定，尤其是在患者没有行使复印或复制病历资料这一权利时。《条例》第16条规定“应当在患者双方在场情况下封存和启封”，从此规定中我们很难判定封存主观性病历资料是医疗机构履行的义务还是可选择的权利？如果是医疗机构的义务，而医疗机构未能封存，医疗机构应承担何种法律责任？如果患者或家属对封存病历程序不配合，如拒绝在场，医疗机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下封存，其法律效力如何？从《条例》的上述规定行文看，我认为找不到答案。

《条例》16条对病历资料类别的划分，我认为也存在一定的问题。把病程记录也归入了主观病历，但实质上病程记录是医务人员对患者治疗经过如实的客观记载，不属于主观性病历资料、其是证明医务人员诊断和治疗措施是否得当的重要证据，将其排除在患者可复印或复制的病历资料范围以外，实际上对患者非常不公平的，使患者在医疗事故鉴定时仍处于不利的地位，患者的知情权无法得到实现、就目前许多人都知道患者有权复印或复制病历，但却不知道患者复印或复制的病历资料范围是有严格限制的，更不知道客观记录患者治疗情况的病程记录是不能复中的。从这一点来讲，《条例》实际上是加强了对医疗机构和医务人员的保护力度。

（四）关于尸体检查问题

《条例》第18条对“尸检”做了详细规定。但还是没有解决实践中我们经常遇到的问题，即如何实施尸检手续。第一若对患者死因有争议时，谁来提出尸检申请，提出后引起什么程序；第二若因患者家属不同意尸检又拒绝签字而致无法查明患者死因的，医疗机构可否就此作为免责事由？这些实际的困惑都在《条例》中无从找寻。

（五）关于医疗事故技术鉴定程序

医疗事故技术鉴定是医疗事故争议处理的核心问题。《条例》将鉴定的组织确定为中立的第三方，即地市级以上医学会，对鉴定程序和鉴定文书进行了规范。但新的医疗事故鉴定程序还存在一定问题．

1、关于鉴定程序的启动问题。《条例》第20条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定、据此，医疗事故技术鉴定程序的启动有两种方式：一种是由卫生行政部门移交，另一种是医患双方在协商过程中共同委托。但是，对于任何一方当事人能否单方直接申请医疗事故鉴定，《条例》没有明确规定。现实中争议双方共同协商确定进行鉴定的情形是很少见的，因此医患双方协商共同委托鉴定的规定缺乏现实的可行性。

2、关于法院是否可以委托医学会进行鉴定问题

《条例》第46条规定，发生医疗事故赔偿争议时，医患双方均可以直接向人民法院提起民事诉讼。人民法院的审判人员受自身条件的限制，在审理过程中多需要委托专业人员进行鉴定。那么，法院是否可以根据《条例》规定的程序向医学会提出鉴定申请？这就涉及到行政权不得干涉司法审判权的原则，所以《条例》未对此问题加以规定。

3、关于鉴定人制度问题

虽然医学会建立的有专家库，医疗事故鉴定都是由这些专业人士做出的，但并不能确保其鉴定结论一定是无误的。

倘若医疗事故鉴定结论存在一定的问题或认定不够准确，是否应追究相应的责任？怎么追究？在《条例》中也无规定。

个人认为应建立“鉴定人制度”，即对最终做出的鉴定报告实行署名制，这样以来，若发生错误了，也便于直接追究责任人的责任。

4、关于鉴定人员的回避问题

《条例》第26条明确了鉴定人员回避问题，即专家有法定情形之一的，应当自行回避，当事人也可以口头提出或书面申请。但是，对于当事人提出的回避申请应当由谁裁决，如何裁决，采取何种形式，是否有权申请复议等问题，《条例》均没有明确的规定。

医患纠纷是不可避免的，所以我们还应在实践中不断的为调整好医患间的关系而做出新的研究，从而完善立法。由于本人水平有限，所涉理论知识较浅，不足和错漏之处在所难免，祈盼得到各位教授和老师的赐教。

参考文献

（1） 王才亮著《医疗事故与医患纠纷处理实务》 法律出版社

2002年7月第1版

（2）梁华仁著《医疗事故的认定与法律处理》 法律出版社 2000年4月第1版

（3）《医疗事故损害赔偿》 中国法制出版 2003年1月第1版

（4）李春生《对卫生法律关系几个问题再认识》 中国法制出版社 2002年12月第1版

（5）吴崇其、庄国臣《关于医疗纠纷若干法律问题的探讨》 法律出版社 2003年3月第1版

医疗纠纷和处理条例范文第2篇

    [关键词]：其他医疗纠纷 意义 类型 法律适用

    一、问题的提出

    《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的出台及最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）的发出，引起了全社会的广泛关注。尤其是《通知》的发出，使得在此之前的有关《条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定以及是否参照《条例》第五章的规定确定医疗事故的赔偿范围的争执暂时平息下来。对于《条例》或《通知》的规定是否合理，我们暂置不论。这里要探讨的是《通知》中的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”该如何理解的问题，即该规定中的“适用”到底是完全适用，还是仅在构成要件方面的适用，抑或仅在法律效果方面的适用。在开始分析之前，我们先来了解一下“其他医疗纠纷”的意义。

    二、其他医疗纠纷的意义及类型

    我国民法学者对医疗纠纷的定义大体上有最广义、广义和狭义三种。最广义的医疗纠纷，是泛指一切医疗活动中或与医疗有联系的相关活动中发生的民事纠纷。 这个定义既包括医患纠纷，也包括非医患纠纷。医患纠纷就是广义的医疗纠纷，因下文即将提到，此处不赘。非医患纠纷是指非医患双方之间产生的纠纷，如非法行医纠纷、美容服务纠纷等； 广义的医疗纠纷，是指医患双方所发生的任何民事争议。如患者对诊疗效果不满意而与医疗机构之间发生的争议、当事人双方对是否构成医疗事故发生的争议、对构成医疗事故后的民事赔偿发生的争议、医疗机构因患者拖欠医疗费而与患者之间发生的争议等等； 狭义的医疗纠纷，是指医患双方对医疗机构及其医务人员的诊疗护理行为发生的民事争议。该定义将医患双方争议的焦点限定为由诊疗护理行为引起的不良后果，排除了其他非诊疗护理因素而导致的纠纷。如排除了诸如患者就诊时，医护人员态度生硬、医院收费不合理、医院或其医务人员侵犯病人的隐私权等情形。 本文医疗纠纷的概念从狭义。

    根据《通知》，医疗纠纷分为两类：一是医疗事故纠纷；一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。 医疗事故纠纷是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议；其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议。这个定义与《通知》的精神相一致，即将医疗事故以外的医疗纠纷都归结为其他医疗纠纷 .

    其他医疗纠纷依其损害对象之不同，可以分为人身损害赔偿医疗纠纷和非人身损害赔偿医疗纠纷两类。其中，人身损害赔偿医疗纠纷按医疗机构及其医务人员的过错程度又可分为医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者人身损害而发生的纠纷（下文简称为故意医疗纠纷）、因医疗机构及其医务人员的过失行为造成患者人身损害但未经鉴定，或虽经鉴定并经法院审查后不认为是医疗事故而发生的纠纷（下文简称为过失医疗纠纷） 两种。

    三、其他医疗纠纷的法律适用分析

    从法学方法论角度看，《通知》的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”在性质上属于“不完全法条” 中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中，引用其他的法条”的法条。其主要功能，从立法技术角度看，是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定；从法律适用角度看，该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。 引用性法条所引用者究竟限于法律效果或者兼及构成要件，是带有价值判断的法律解释的问题。 因此，对于《通知》的该项规定有予以解释的必要。下文先分析故意医疗纠纷和非人身损害赔偿医疗纠纷的法律适用，然后再分析过失医疗纠纷的法律适用。

    对于医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者的人身损害（即故意医疗纠纷），因其已超出医疗事故的“过失”范围，故而不属于医疗事故，对其民事责任按照“举轻明重” 的法学原理自不应低于因“过失”所致的医疗事故；况且，就法政策而言，国家对医疗事故实行限额赔偿的初衷不外乎医疗事业的公益性，避免因医疗机构及其医务人员的医疗过失行为而使医疗机构负担过重的民事责任，从而损害这种公益性。但是，该种限额赔偿决不是鼓励或放任医疗机构及其医务人员“故意”对患者造成损害。因此，对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益，而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说，在故意医疗纠纷中，人民法院应完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用。

    对于非人身损害赔偿医疗纠纷也应完全适用《民法通则》的规定。因《条例》主要是对医疗事故人身损害进行规范的行政法规，虽因《通知》的发出而取得了部分民事法律规范的性质，但也只是对人身损害而言的，对于人身损害之外的其他医疗损害，不应也不能对其参照适用。那么，对于过失医疗纠纷是否也完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用呢？

    过失医疗纠纷作为其他医疗纠纷的一种，从表面上看，似乎也应按《通知》所言适用《民法通则》的规定。但是，过失医疗纠纷如也按前述两种情况完全适用《民法通则》的规定是有疑义的。因为《民法通则》的赔偿范围要比《条例》的赔偿范围为广，赔偿标准也要比《条例》的赔偿标准为高。赔偿范围和赔偿标准的不同，导致赔偿结果的差异。也就是说，如果过失医疗纠纷完全适用《民法通则》的规定予以赔偿的话，就会使得过失医疗纠纷的受害人获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人获得的赔偿。譬如，对于精神损害抚慰金，《条例》只规定了在造成残疾或死亡的医疗事故纠纷中方可给予赔偿，对于未造成残疾或死亡而又确实给患者带来一定的精神痛苦的医疗事故纠纷则不能获得赔偿；且即使在给予赔偿的情形，其赔偿的最高年限也分别不得超过三年和六年。与此相反，对于不构成医疗事故也未有残疾或死亡的过失医疗纠纷案件，如完全适用《民法通则》的规定，则有可能获得精神损害抚慰金，且并无最高赔偿年限的限制。 这种相似案件（甚至是同一案件），仅是因是否进行过医疗事故鉴定，或对鉴定结论法院是否予以确认的差异而导致适用不同的法律，从而导致不同的赔偿结果的情形严重违反了平等原则，也不合公平正义的法律理念。因此，对过失医疗纠纷不能完全适用《民法通则》的规定。那么，对《通知》中的“适用民法通则的规定”又作何解释呢？笔者认为，对于《通知》的该项规定，在适用过失医疗纠纷时应做“限缩解释”， 即将过失医疗纠纷“适用民法通则的规定”解释为仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律效果上则并不适用。至于其法律效果，笔者认为应类推适用《条例》的有关规定。 类推适用《条例》的理由在于：其一，按上述解释，《通知》的规定对于过失医疗纠纷而言，仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律后果上却未作规定，因而出现法律漏洞；其二，依“相似案件，应作相似处理”的法律原则，过失医疗纠纷在事实构成上与医疗事故纠纷最为相近，所以应采漏洞填补方法中的类推适用方法予以填补。

    这样解释，不仅符合《通知》的意旨，使过失医疗纠纷的受害人的合法权益得以保护；而且也消除了过失医疗纠纷的受害人在相似案件中获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人的不公平现象，使得法律适用得以统一、“限额赔偿”的立法目的得以实现、法律面前人人平等的宪法原则得以贯彻。

    四、小结

医疗纠纷和处理条例范文第3篇

近年来，医疗纠纷日益成为社会各界关注的焦点，由于医患双方的利益冲突，对医疗纠纷的法律适用也有不同的主张。人民法院审理医疗纠纷案件，应当依据我国现有法律、行政法规的规定，依法平等保护医患双方的合法权益，以实现社会的公平与正义。正确适用法律，确保执法标准的统一，始终是人民法院审理医疗纠纷案件掌握的基本原则。而在这类案件处理中的法律适用是一个颇有争议的问题。在审判实践中许多审判人员在对医疗损害赔偿案件的法律适用及赔偿标准处理上存在着很大的出入，尤其在医疗损害赔偿适用法律上并不一致，相类似的案件却常常出现大相径庭的判决结果，特别是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面，判决结果差异甚大，不利于维护我国法律的统一性和严肃性。本人就医疗纠纷的种类及其责任的性质、医疗侵权案件的认定以及医疗损害赔偿的法律适用问题，谈谈看法。

一、医疗纠纷的种类及责任性质根据2002年4月4日国务院第55次常务会议通过的《医疗事故处理条例》和2003年1月6日最高人民法院发出的《关于审理参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定，可以将医疗纠纷分为两类：一是医疗事故纠纷；一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。

所谓医疗事故，就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故纠纷就是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议。其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议。

从《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定，可以看出《医疗事故处理条例》强调“过失”在构成医疗事故责任要件中的重要性，体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则精神。而民事责任的归责原则，是确定行为人民事责任的标准和规则。它直接决定着民事责任的构成要件、举证责任以及赔偿范围等诸多因素，是确定民事责任的根据之一。我国民事责任的归责体系是由过错责任原则、无过错责任原则、公平责任所构成的。所谓过错责任原则，是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。所谓无过错责任原则，指的是在法律规定的情况下，不以过错的存在判断行为人应否承担民事责任的归责原则。所谓公平责任原则，指在法律没有规定适用无过错责任，而适用过错责任又显失公平时，依公平原则由当事人承担责任的归责原则。但是，在适用过错责任原则时，有一种特殊情况，就是当行为人的过错无法判明，或法律有特别规定时，可以实行过错推定。亦称为过错推定原则。它是适用过错责任原则的一种方法。它是根据损害事实的发生推定行为人主观上有过错，只有行为人证明自己确无过错时，才免除责任。过错推定原则与一般过错责任原则所不同就在于举证责任。一般的过错责任的举证责任在受害人，过错推定原则实行举证责任的倒置，即把举证责任加给致害人，致害人须证明自己无过错，否则推定其有过错。

医疗损害赔偿责任作为一种特殊民事责任，将适用何种归责原则呢？《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就明确规定了对医疗损害赔偿案件应适用过错推定原则。

在医疗损害赔偿责任中适用过错责任原则时，关键就是举证责任。适用过错推定原则，在举证责任上实行举证责任倒置，并不是所有的举证责任都要由医疗机构承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第（八）项规定的只是部分举证责任倒置，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任。患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际损失、损失多少等，举证责任均在患方，否则，患方将承担败诉后果。

二、医疗损害赔偿的认定医疗损害赔偿责任的构成要件不同于一般侵权损害赔偿的构成要件，有其特殊性，其要件应为：1、行为人具备责任能力。医疗损害的行为人应具有特殊的身份，即国外立法上所称的“专家责任”。正是这种特殊的身份才使得患者对其产生了信赖。因此，医疗损害赔偿中的行为人必须是医疗机构或者其他医务人员。如果是非医疗机构或非医务人员致人损害，虽可能构成侵权损害赔偿，但并非医疗损害赔偿。

2、行为的违法性。对此，《医疗事故处理条例》第二条作了明确规定，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。在司法实践中，应当注意治疗护理规范和常规的确认。所以卫生行政管理部门应针对不同病类尽快制订相应的治疗护理规范及常规，以便于实践操作。

3、损害结果与行为之间的因果关系。在一般侵权损害赔偿中，因果关系的认定往往较难，而在医疗损害赔偿案件中，由于其专业性、技术性更强，故其因果关系的认定则更加困难。基于此，立法上设立了医疗事故鉴定制度。以往医疗事故鉴定的规定弊端较多，如：权力过于集中，缺乏必要的监督，鉴定成为必经程序，鉴定过程透明度不高。针对这一情况，《医疗事故处理条例》作出了新的规定，将鉴定由卫生行政部门组织改为医学会组织，医疗鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加等。这些规定，使得医疗损害赔偿在因果关系的认定上更加公正、科学和准确。还规定了患者的知情权和选择权。然而，医疗机构及其医务人员侵害了患者这些权利时，是否会导致医疗损害的结果发生？对此，我认为应根据不同情况区别对待，主要审查侵害这些权利与患者人身损害有无必然的因果关系。如果没有内在的因果关系，则属于一般侵权行为而非医疗损害行为。

4、行为人主观上的过失。《医疗事故处理条例》明确规定医疗事故的行为人必须是过失性造成患者人身损害。在专家的责任中，存在违反专家所负有的高度注意义务以及违背委托人所给予的信赖、信任的忠实义务。无论是违反了高度注意义务，还是违反了忠实义务，均为行为人的过失。至于过失行为的程度，仅在确定具体赔偿数额时具有实际作用，而对是否构成医疗损害赔偿责任并无影响。

三、医疗事故损害赔偿的法律适用问题所谓医疗损害赔偿纠纷，是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。

按照《民法通则》规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。同时《医疗事故处理条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。

再者，从有利于受害人进行选择的原则出发，也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质， 医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。按照这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。

其次，审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定。目前，法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的主要法律、法规及司法解释有《民法通则》、《合同法》、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》、《民事诉讼法》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例 >审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）、《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）等内容。我认为，侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》，并参照《解释》和《条例》；违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》，同时也可参照《解释》和《条例》；对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务发生的纠纷应适用《消法》。审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题，最高人民法院颁布的《通知》（法[2003]20号）规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在尚没有其他法律法规的前提下，应当参照执行；但毕竟是“参照执行”，而不是“必须执行”，所以，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定，而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范，特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。而《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则和归责原则制定出来的司法解释，主要是用于人身损害赔偿类案件，在赔偿项目和赔偿标准上，有了明确的规定，也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。

再次，医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。《条例》更加符合《民法通则》所体现的基本法律精神，但《条例》毕竟只是国务院颁布的行政法规，仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范来调整。由于我国民法典尚在制定之中，现在暂无侵权行为法，现行《民法通则》仅有原则条款，而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容，因此，应当参照行政法规执行，但应当在充分体现民事基本原则的基础上参照执行，“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的 “引据法”。而且《条例》只对构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定，仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗损害赔偿纠纷还是需要通过诉讼方式解决。另外《条例》在赔偿标准和数额上也有许多不完善的地方，例如对于因医疗事故造成死亡的，《条例》中没有规定死亡赔偿金的标准，而《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”，人的生命难道不比健康更为重要。这是《条例》的缺陷。所以在适用法律问题上，从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度出发，首先应当适用《民法通则》及其相关司法解释，因为《民法通则》的调整范围涵盖了所有医疗损害赔偿纠纷及人身损害赔偿纠纷；但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用，因为现阶段立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷，《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容，均可视为《民法通则》的细化，完全可以参照适用。从我国立法的宗旨和所体现的法律精神来看，选择适用《民法通则》更有益于保护当事人的合法权益，实现法律的终极目标。

最后，根据法律的高阶位优先适用原则，医疗事故损害赔偿应先选用《民法通则》及相关的司法解释。国务院《条例》属于行政法规，侧重于行政管理职能。它虽然在医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿等方面均作了明确具体的规定，但毕竟属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理医疗事故的行政性法规，与民法通则不是特别法和普通法的关系，而是上位法和下位法的关系，不能完全正确指导法院的具体审判实践活动。最高人民法院在2003年3月26日召开的全国民事审判会议上指出： “人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关系。”因此，处理医患纠纷案件在法律适用发生冲突时，应当优先适用民法通则及相关司法解释；对民法通则及其相关司法解释没有规定的，再适用《条例》的规定。《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则制定出来的关于解决人身损害赔偿案件的司法解释，指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用。

因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，在民事责任的归责原则上应当适用《民法通则》和《规定》，坚持过错赔偿，不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，同时在赔偿项目和赔偿标准上，由于法律目前尚无明确规定，可视《条例》为《民法通则》的细化，参照《条例》的规定执行。而《条例》规定不明确或没有规定的应参照《解释》的规定，因为《解释》也是《民法通则》的细化，是专门对人身损害赔偿案件的司法解释，也应选用，实行就高不就低的原则。这样既维护了国家的基本法律统一适用，又在赔偿标准和数额上的法律适用上实现了赔偿内容的相对统一，有利于充分保护患者方的合法权益。

四、非医疗事故的医疗纠纷的法律适用问题从法学方法论角度看，《通知》的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”在性质上属于“不完全法条” 中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中，引用其他的法条”的法条。其主要功能，从立法技术角度看，是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定；从法律适用角度看，该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。

对于医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者的人身损害（即故意医疗纠纷），因其已超出医疗事故的“过失”范围，故而不属于医疗事故，对其民事责任按照“举轻明重” 的法学原理自不应低于因“过失”所致的医疗事故；况且，就国家政策而言，国家对医疗事故实行限额赔偿的初衷不外乎医疗事业的公益性，避免因医疗机构及其医务人员的医疗过失行为而使医疗机构负担过重的民事责任，从而损害这种公益性。但是，该种限额赔偿决不是鼓励或放任医疗机构及其医务人员“故意”对患者造成损害。因此，对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益，而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说，在故意医疗纠纷中，人民法院应完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用。

对于非人身损害赔偿医疗纠纷也应完全适用《民法通则》的规定。因《条例》主要是对医疗事故人身损害进行规范的行政法规，虽因《通知》的发出而取得了部分民事法律规范的性质，但也只是对人身损害而言的，对于人身损害之外的其他医疗损害，不应也不能对其参照适用。那么，对于过失医疗纠纷是否也完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用呢？

过失医疗纠纷作为其他医疗纠纷的一种，从表面上看，似乎也应按《通知》所言适用《民法通则》的规定。但是，过失医疗纠纷如果也完全适用《民法通则》的规定则不妥当。因为《民法通则》的赔偿范围要比《条例》的赔偿范围为广，赔偿标准也要比《条例》的赔偿标准为高。赔偿范围和赔偿标准的不同，导致赔偿结果的差异。也就是说，如果过失医疗纠纷完全适用《民法通则》的规定予以赔偿的话，就会使得过失医疗纠纷的受害人获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人获得的赔偿。例如，对于精神损害抚慰金，《条例》只规定了在造成残疾或死亡的医疗事故纠纷中方可给予赔偿，对于未造成残疾或死亡而又确实给患者带来一定的精神痛苦的医疗事故纠纷则不能获得赔偿；且即使在给予赔偿的情形，其赔偿的最高年限也分别不得超过三年和六年。与此相反，对于不构成医疗事故也未有残疾或死亡的过失医疗纠纷案件，如完全适用《民法通则》的规定，则有可能获得精神损害抚慰金，且并无最高赔偿年限的限制。 这种相似案件（甚至是同一案件），仅是因是否进行过医疗事故鉴定，或对鉴定结论法院是否予以确认的差异而导致适用不同的法律，从而导致不同的赔偿结果的情形严重违反了平等原则，也不合公平正义的法律理念。因此，对过失医疗纠纷不能完全适用《民法通则》的规定。那么，对《通知》中的“适用民法通则的规定”又作何解释呢？我认为，对于《通知》的该项规定，在适用过失医疗纠纷时应做“限缩解释”， 即将过失医疗纠纷“适用民法通则的规定”解释为仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律效果上则并不适用。至于其法律效果，我认为应类推适用《条例》的有关规定。 类推适用《条例》的理由在于：其一，按上述解释，《通知》的规定对于过失医疗纠纷而言，仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律后果上却未作规定，因而出现法律漏洞；其二，依“相似案件，应作相似处理”的法律原则，过失医疗纠纷在事实构成上与医疗事故纠纷最为相近，所以应采漏洞填补方法中的类推适用方法予以填补。

这样解释，不仅符合《通知》的意旨，使过失医疗纠纷的受害人的合法权益得以保护；而且也消除了过失医疗纠纷的受害人在相似案件中获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人的不公平现象，使得法律适用得以统一、“限额赔偿”的立法目的得以实现、法律面前人人平等的宪法原则得以贯彻。

五、完善我国医疗纠纷相关法律制度的建议鉴于我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，为了更好的解决医疗过程中的纠纷，应完善我国医疗纠纷处理的相关法律制度。如（一）在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。（二）建立医疗损害保险制度、建立医疗行为豁免制度、建立限额赔偿制度、开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度等。

医疗纠纷和处理条例范文第4篇

1 《医疗事故处理条例》解决纠纷方式的缺陷

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(《条例》)对医疗纠纷处理设计了3种模式:“医患双方协商解决”、“行政调解”和“诉讼”。《条例》实施已有7年,这3种解决方式均存在一定的局限性。

1.1 医患双方协商解决

2006―2008年,浦东新区涉及赔偿的医患纠纷共1 525起,其中1 283起(84.13%)由医患双方协商解决,但存在问题较多。① 患者及其家属往往医学、法律专业知识欠缺,或无法第一时间掌握病历资料,因此无法获得对等的协商地位。与医院进行协商时,院方往往不积极承认错误,甚至以居高临下的姿态与家属达成和解,常以抚慰金、补偿金的方式代替赔偿金。② 自行协商签署的协议法律效力不强,不具有强制执行力,由于医患双方协商的基础和动机不一致、不对称、不协调,造成毁约或重新向法院现象屡有发生。③ 协商的办法难以避免部分患方漫天要价。由于医疗机构和患者方的信息不对称,加上医疗机构在纠纷处理的某些环节上处置不当,导致矛盾激化,甚至发生“暴力维权”现象。医疗机构为避免医疗秩序被严重打乱,往往采取息事宁人的做法,这就易产生“大闹多给钱、小闹少给钱、不闹不给钱”实际效果,也造成类似纠纷不同医院赔偿额度相差数倍的弊病。④ 没有法定鉴定结论及有关部门的参与,即使与患者达成赔偿或补偿协议,医疗机构也担心国有资产流失。

1.2 行政调解

以专业化、高效率为特征的行政调解却日渐式微,未能达到制度设计者预期的目的。浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,行政调解仅为11起,占0.72%。究其原因:① 医疗纠纷行政调解法律定位不明确,行政调解的范围过窄。依据《条例》规定只能调解已经定性为医疗事故的赔偿争议;同时《条例》对调解机构的组成、性质、调解人员的选任、调解的具体规则和时限等重要程序均没有明确规定,也没有关于行政调解中行政机关职责的规定,更没有当调解机构不履行调解职能时当事人救济如何解决的规定[1];加之行政调解协议不具有法律约束力,医疗纠纷的行政调解积极性不高。② 医疗纠纷行政调解主体缺乏中立性,社会认同度较低[2]。根据国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》规定,政府卫生行政部门对医疗机构采取全方位的监督管理。这样卫生行政部门既是整个医疗机构的监督管理机构,又是医疗机构的主办机构。这种“管办不分”的体制使得很多患者在与医疗机构发生纠纷时不愿意申请行政调解,其原因就在于认为卫生行政部门是医疗机构的上级,难以公正调解。在部门保护主义及行业本位主义的影响下,卫生行政部门对医疗纠纷裁决的公正性也确实令人质疑。根据依法行政的要求,政府的主要精力应当放在加强对医疗行业的监管,加强事前预防,而不是着重事后解决医患纠纷。③ 医疗机构对卫生行政部门参与处理医疗纠纷心存疑虑。一是发生医疗事故要接受处罚;二是根据2007年实施的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》,即使不构成医疗事故但在执业行为中存在违规行为也有可能予以扣分处理,这样不仅影响扩大而且扣满一定分值将面临暂缓校验甚至注销《医疗机构执业许可证》的风险。所以一些医疗机构宁可通过诉讼和私了也不愿通过卫生行政部门解决。

1.3 诉讼途径

浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,经诉讼途径解决的有109起,占7.14%。诉讼途径解决医疗纠纷也面临诸多问题:① 诉讼成本高、周期长和刚性化,诉讼中医患关系往往进一步破坏,影响社会和谐。② 医患双方的隐私权得不到保障。③ 当诉讼不是被作为纠纷解决的最终途径,而是被普遍作为第一甚至唯一的选择时,纠纷解决的成本和效益凸现出来。国际上公认,裁判是一种很奢侈的纠纷解决方式。当基层纠纷得不到及时处理,当事人又不能接受司法处理结果时,就不可避免地出现申诉、上访。近几年涉法涉诉的医患纠纷中部分无理缠诉者获得了额外利益;另一方面,在司法终局裁决之后,再增设行政性救济手段,不符国际公认的司法是纠纷解决的最后一道屏障的法治原则,有损法律的权威性。

2 医疗责任保险化解医患纠纷的局限性

2002年,上海率先实行医疗事故责任保险制度,引入保险机制介入医患纠纷与医疗事故的处理工作。2007年8月,卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出通知,为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系和促进医学科学发展等方面的作用,要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门本着“积极探索、稳步推进”的原则,在全国推动医疗责任保险工作。充分依靠第三方化解医疗风险,减少医患纠纷,改善医疗执业环境。虽然医责险工作取得了一些成绩,但从几年实践来看,存在诸多问题。

2.1 医院没有真正从医疗纠纷中解脱

投保医疗责任险后,许多医院希望一旦发生医疗纠纷,患方只找保险公司理赔,不要找医院。事实上,大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是要到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面。同时,繁琐的保险和理赔手续,使医院感到投保后的工作甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。保险公司基于商业利益考虑,设置的网点和配备的专业人员数远不能满足医疗机构的需要;虽然保险条款规定,必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理,医院仍需花大量精力来协调,致使医院仍然未从医疗纠纷中解脱出来。

2.2 缺乏中立的医疗纠纷调解机构[3]

通过中立的医疗纠纷调解机构确定三方认可的赔偿金额,是医疗责任保险发挥作用的前提。发生医疗纠纷后,及时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付,直接关系到医疗责任保险的实际运行效果。但从目前看,尚缺乏适合医疗责任保险运行需要的医疗纠纷调解机构。

2.3 保险公司并不是真正意义的第三方

在纠纷调解处理过程中,保险公司趋利性决定了它得不到患方的认可。医疗损害事件发生后,患者家属不愿与保险公司打交道,认为医院是最终解决问题的单位。

3 第三方调解的困境

由于医疗纠纷的复杂性以及现有医疗纠纷处理途径的种种缺陷,人们纷纷探索第三方处理医疗纠纷的新途径。根据《人民调解委员会组织条例》、《人民调解工作若干规定》及最高人民法院、司法部《关于进一步加强新时期人民调解工作的意见》等相关规定,全国各地相继成立了“医疗或医患纠纷人民调解委员会”, 调解处理医患纠纷,取得了显著的成效。

浦东新区于2006年8月起成立了“浦东新区医患纠纷人民调解委员会”(医调委)。3年来,医调委共接待来电、来访860人次,成功化解新区范围内棘手、复杂的医患纠纷240余起,签署了人民调解协议书173份,赔偿金额达800余万元,至今无一例反悔。人民调解作为解决医疗纠纷的重要补充途径,减轻了政府、卫生行政部门以及医院的压力;同时,医调委在处理医患纠纷中坚持公平、公正的原则,有效地维护了医患双方的合法权益。3年来的工作实践证实,医调委为浦东新区的医患纠纷双方当事人,构筑了一个便捷的医患和谐绿色通道。当然,作为新生事物,在运作过程中遇到的一些问题有待于进一步完善。

3.1 建立一支高素质的专业调解队伍

在医患纠纷的人民调解工作中,人民调解员应是懂法律、医学知识的复合型人才,需要具备一定的调解经验和调解技巧。从体制和机制上确保建立一支长期稳定的高素质的调解员队伍,是推进人民调解方式、化解医患纠纷的关键。

3.2 办公经费的保障是基础

浦东新区医调委办公经费在政府财政中单独立项,办公经费充裕。但从全国各地的医调委运作情况来看,普遍办公经费不足。如全国影响较大的“山西省医疗纠纷人民调解委员会”严重受制于办公经费不足。有些医调委的办公经费由保险公司或保险经纪公司提供,这就不是真正意义上的第三方了,其调解的公正性难免受影响。

3.3 缺乏统一的调解标准

由于人民调解采取“模糊”的处理方式,双方只是对于赔偿数额达成和解,没有对医疗事件进行鉴定和定性。在实际处理纠纷过程中主要依据纠纷具体诉求、医患双方情绪、社会背景以及维稳工作要求等进行调解,这客观上造成了调解工作弹性过大,只要医院认可,类似纠纷不同医疗机构赔偿额可相差数倍。调解结果与保险相关规定难以协调,增大了理赔的难度。

3.4 整合医疗责任保险处理工作

医调委的建立是对行业性人民调解工作一种积极有效的探索,它的存在是对医疗责任保险有益的补充。医调委化解纠纷所需资金主要由医疗机构提供,缺乏理赔资金的保障,有些纠纷错过了纠纷化解的最佳时机,在一定程度制约了化解效果和后期发展。医疗责任保险处理中心掌控理赔资金,但由于体制上的原因,理赔滞后,周期较长,其中立地位不被患方认可,这直接制约了医疗责任险的发展。医调委与医疗责任险处理中心两者需加强协调,进一步整合资源优势,以常态的工作体制予以合作的保障,形成工作合力。

4 成立浦东新区医患纠纷调处中心

浦东新区的医患调处中心,是民办非企业性质的金融保险介入第三方调处医患矛盾的社团组织。2007年10月10日,卫生部召开例行新闻会指出:“各地通过建立第三方机构来调处医疗纠纷的办法是值得肯定的,卫生部也希望各地积极探索,化解目前在医疗过程中出现的医疗纠纷,以及一些造成医患双方都为难的问题。”

今年初,上海市人大代表提出了“关于将全部医患纠纷纳入医患纠纷调解中心”的议案。2009年5月,由上海市处理突出矛盾与会议办公室会同市卫生局、市政法委和市金融办,联合开展“上海市医患矛盾第三方调解机制研究”,组成联合调研组,积极稳步推进第三方调解工作。

2009年6月4日,由上海市联席办公室领导带队到浦东新区进行“金融和保险介入的医患纠纷第三方调解机制”的调研,对于第三方调解机制提出了建设性意见。

浦东新区按照上级要求,经过前期调研论证,在浦东新区医患纠纷人民调解委员会的基础上,利用上海已实施多年的医疗事故责任保险制度,建立化解医患纠纷工作综合配套长效机制, 向新区发改委提出成立“浦东新区医患纠纷调处中心”的设想。

4.1 指导思想和工作原则

医患纠纷调处中心在上级主管部门的领导下积极预防、有效化解、妥善处置我区各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷,维护我区正常的医疗秩序和社会稳定,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,构建和谐社会,推进浦东平安建设。

坚持思想教育与法治教育相结合,解决思想问题与解决实际问题相结合,对法律负责与对人民群众负责相结合,调解疏导与依法处理相结合的原则。同时,按照“法要维护,事要解决”的总体指导思想,依据《医疗事故处理条例》等法律、法规,妥善处理医疗事故和医患纠纷。

4.2 组织形式和服务范围

浦东新区医患纠纷调处中心为民办非企业性质、依法独立承担民事责任的非盈利性社会团体组织。由司法局和卫生局批准,经民政部门登记成立。“中心”所有事务的管理与监督由卫生局和司法局批准成立的理事会负责。业务范围:① 浦东新区医患纠纷调处中心负责受理浦东新区范围内,各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷的调解处理和保险理赔。② 在浦东新区成立医疗行业联盟(一级、二级、三级医院均参加),负责向各医疗机构收取年度保费,并向保险公司集中投保。③ 承担医患纠纷的调查分析、调解及医患纠纷的预防宣教培训工作。④ 对于调解成功的案例,由医患纠纷人民调解委员会签署人民调解协议书,符合理赔条件的进行理赔。⑤ 所提供的服务一律不收费。

4.3 工作目标和特色优势

① 该组织是独立于政府、医院、自然人及司法组织外的第三方组织,浦东新区内各级各类医疗机构发生的医患纠纷与事故的理赔均由该组织统一运作。这样既能将医患纠纷引出医疗机构,又将理赔标准相对统一,避免类似纠纷不同医疗机构赔偿额度差额过大的弊病。② 该组织的建立有利于政府及卫生行政部门客观、全面、真实地了解新区范围内发生的医患纠纷及医疗事故,做到早期干预、及时处理,避免矛盾升级。③ 医患纠纷调处中心由具有医学专业、法律知识的人民调解员和保险业人员组成,保证了调处纠纷的专业性。由于该组织权事一致,调查、理赔周期短,同时也有效解决理赔资金不能及时到位等问题,是对现有医责险运行模式的完善和补充。调解成功后签署的人民调解协议书,具有较强的法律效力。

5 建议

以人民调解协会为设置单位,建立由保险公司托管的医疗纠纷专项基金。由浦东新区政府发文,制订《浦东新区医患纠纷预防与处置暂行规定》,规范新区医患纠纷处理程序。2002年《条例》颁布以来,各级医疗机构均成立了病人服务中心或医疗纠纷接待处理办公室,对于赔偿金额较小的纠纷由医院处理,使中心能重点处理复杂疑难纠纷。但中心对医院处理的赔偿纠纷应加强指导和监管。

遵循社会互助共济、医患共同参与、医疗损害全覆盖、风险全解决的方针,建立医疗执业责任保险制度,设立医疗风险保险准备金。资金组成:① 各医疗机构根据业务总收入按一定比例缴纳保险费。② 医务人员自己缴纳的保险费(根据各单位医疗执业责任风险确定)。③ 新区政府为医务人员提供一定数量的补充医疗保险,新区政府从保稳基金拨出部分专款补充医疗风险准备金。各医疗机构缴纳保费在保险制度运行1年后,根据赔付情况调整缴纳保费的费率。

对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资,鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他行业,可仿效这些行业的做法分散和转移风险。

对于医疗事故,可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移,而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。根据我国的现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿[4]。建议用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式,并实行强制保险。 患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以通过调处中心或向法院提讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。

在医疗事故及纠纷中往往存在着民事责任、行政责任和刑事责任的竞合。当事人利用协商有可能规避卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,逃避法律制裁。有必要完善监管的环节,堵塞监管的漏洞。

政府的指导和扶持是调处中心成功运作的重要保障。① 通过立法保障第三方医疗援助机构的法律地位。② 完善我国医疗立法,解决医疗纠纷处理中的司法二元化的问题。③ 政府有关部门应规范第三方调处机构的工作程序。④ 政府为医疗纠纷第三方调解机构提供经费保障。⑤ 政府为医疗机构执业和医疗纠纷调处营造良好的舆论环境。

6 参考文献

[1]王伟杰.论医疗纠纷调解解决机制的构建[J].中华医院管理杂志,2009,25(5):337-339.

[2]舒广伟.现行医疗纠纷行政调解制度的实证分析[J].安徽大学学报(哲学社会科学版),2008,32(6):41-44.

[3]史丽波,杨爱荣,赵聪.医疗责任险对化解医患纠纷的作用分析[J].中国医学伦理学,2009,22(2):19.

医疗纠纷和处理条例范文第5篇

关键词;医疗机构;律师;医疗纠纷

近年来,各级医疗机构再次成为社会聚焦点,医疗纠纷层出不穷,成为社会矛盾最为突出的热点之一,在不少地方甚至酿成大型社会冲突。其中医疗纠纷上升为诉讼案件的比例逐年上升,以北京市第二中级人民法院为例,2000年至2002年,该院共审结医疗纠纷案件149件,其中2000年度20件,2001年度51件,2002年度78件。[1]为此,全社会关注医疗纠纷,讨论医疗纠纷,国家适时出台《医疗事故处理条例》等新的法律法规、司法解释;各级医疗机构也不得不正视各类医疗纠纷,制定应对措施。但医疗纠纷首先是一个法律问题,其次才是一个医学问题,医疗领域成为律师拓展业务的新空间,成为传统律师业务的新视点。

1律师全面介入医疗纠纷的必要性

何谓医疗纠纷,目前理论界和实务界并没有统一的界定,法律法规、行政规章、法学工具书上也没有公认的定义。有学者认为,医疗纠纷有广义和狭义之分,广义的医疗纠纷是指医患双方的任何争议;狭义的医疗纠纷仅“指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的争议”[2]。笔者认为,狭义的医疗纠纷包括医疗事故纠纷和医疗事故以外原因引起其它医疗损害赔偿纠纷。《医疗事故处理条例》[3]是处理医疗事故最直接的法律依据,而《民法通则》及大量的有关人身损害赔偿的司法解释是处理医疗损害纠纷的法律依据。除此,在诊疗活动过程中,侵害患者身体权、名誉权和隐私权等纠纷也时有发生,且更易成为社会关注的热点。本文中笔者讨论的医疗纠纷集中在狭义上的医疗纠纷以及因诊疗行为侵犯患者人格权的医疗纠纷,即具有典型性的医疗侵权纠纷。

作为医疗机构的管理层,急需运用法律知识来处理各类的医疗纠纷,积极倡议和引导律师全面介入医疗机构,加强医疗机构的应对能力和提高管理效率已是不可回避的现实需要。 1.1 医疗机构不可避免会出现医疗纠纷

正如现代工业的飞速发展不可避免的带来工伤事故一样,医学科学自身的探索性、认识人体科学的循序性,使得医疗纠纷一直伴随着医疗技术的进步而迅速增加。虽然许多医疗纠纷并不一定是医疗事故,但是医疗纠纷却是医疗机构发展面临着的重大问题,根据中国医师协会2002年对114家大型医院的统计,从1999年起平均每家医院发生纠纷66起,发生打砸医院事件5.24件,打伤医师5人,医疗纠纷最高赔付金额为92万元,平均每起医疗纠纷赔付金额10万元。[4]

1.2 医疗纠纷不但是医学问题更是法律问题

医疗纠纷不但表现为医疗技术自身的不成熟导致患者受到损害,更多表现为医疗机构、医务人员违反医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规损害患者而产生的争议。因此,医疗纠纷的出现其根源是医学问题,也是医院的管理问题,但处理医疗纠纷时首先是法律问题,这涉及法律的程序法和实体法运用,律师的专业法律知识和成熟的驾驭案件经验就成为不可或缺的重要力量。

1.3 实践证明律师介入医疗纠纷取得良好效果

社会普遍认为,在医患关系中患者是弱者,患者因为医学知识的普遍缺乏博得了广泛的大众同情,在法律天平上由此得到了特殊的照顾。而医疗机构虽有医学上的优势,但社会舆论片面的引导,法律制度架设的“偏向”,法官情绪的怜悯,以及所掌握法律知识的严重匮乏,使得在处理医疗纠纷,特别是医疗纠纷诉讼案件时,无法适时、恰当、准确、有力地应对。在《医疗事故处理办法》发挥作用的时期,因为医患矛盾不突显导致律师没有太大作为;而随着医疗纠纷大量发生,法律制度不断健全,特别是《医疗事故处理条例》的出台及医疗侵权纠纷举证责任的明确法定,推动了律师全面介入医疗纠纷。事实证明,律师介入医疗机构的医疗纠纷是必要的,也取得了很好的经济效益和社会效益。

2医疗机构医疗纠纷中的律师实务

2.1 参与医疗纠纷非诉讼的协商解决

《医疗事故处理条例》[5]将协商解决分为医患双方自行协商解决和在卫生行政机关主持下的协商解决两种方式。在现实中,医患双方的自行协商解决方式往往忽略律师的作用,这显然是错误的。当患者在医院死亡或者造成比较严重后果后,患者及家属的矛头往往会直接指向经治的医务人员,有时还会转向医疗机构的负责人去发泄激动和不满的情绪,近几年来聚众在医疗机构闹事的事件经常见诸于报端,个别地方甚至发生了殴打、杀害医务人员的恶性刑事案件,所以医疗纠纷出现后,医院的工作人员往往不宜直接出面做家属的工作。律师不是医疗机构的工作人员,在社会上受到普遍尊重,律师参与到医疗机构与家属谈判往往较易得到患者的接受,起到“缓冲带”作用。同时,律师的介入对双方谈判人员确定争议核心问题,提出解决方案,化解医患矛盾,平息医患冲突,起了不可替代的作用。笔者认为律师应从如下几方面开展工作: 2.1.1 律师争取尽早介入医疗纠纷法律事务,参与谈判。实践表明,医疗纠纷发生初期,患者往往会直接找到医疗机构要求协商解决,这时是律师介入的绝好时机。一方面,律师帮助医疗机构对整个事件进行恰当地评估,为医疗机构下一步决策提供法律依据和法律方案;另一方面,律师征得医疗机构同意可选择合适的机会协同医务代表与患者见面,配合医务代表解释医学问题时,对相关法律问题做出说明。

2.1.2 帮助医疗机构克服医疗纠纷“家丑不可外扬”的狭隘思想。实践中,许多医疗机构不到诉讼时不请律师介入,理由是律师为“外人”,“家丑”是自家事,担心泄露纠纷细节,在社会上甚至媒体上造成不良声誉。作为律师特别是担任医疗机构常年法律顾问的律师,应说服医疗机构克服这种偏见,强调为委托人保密是律师的执业纪律和职业道德。

2.1.3 客观辩证地分清责任,制定符合实际应对策略。医疗纠纷的协商解决被大众称为“私了”。据不完全统计,“私了”占医疗纠纷中很大的比例,其主要原因有二:一是医疗机构或其医务人员存在明显过错或过失,为争取主动和避免更重大的损失,医疗机构主动提出和解,甚至做出很大让步;二是虽然医疗机构没有过错或过失,但碍于社会声誉的重大压力,忍气吞声的接受患者的无理要求。律师应结合案件实际情况,做出整体评估,协助制定合理补偿方案,拒绝无理要求。

2.1.4 帮助医疗机构保全和固定证据。《医疗事故处理条例》[6]规定,当发生医疗纠纷时,病历封存应当在医患双方都在场进行;若为实物的封存,如患者使用过的输液瓶、植入材料等,也应当双方共同在现场。实践中,许多医疗机构往往期待着能够和患者协商解决问题,不是很注意病历或实物的封存等证据保全工作,而医疗侵权案件“举证责任倒置”的法律规定往往使医疗机构的后期诉讼陷入被动。律师在这时就能够发挥重要的指导作用,帮助保全和固定证据,预防诉讼风险。比如,《医疗事故处理条例》规定医疗机构必须按照法定条件对尸体进行尸解和保管,未经死者家属同意不能擅自解剖死亡患者的尸体。由于法医学和病理学对确定患者死亡的原因起着关键作用,医疗机构不能单单依靠病历解决医疗纠纷,尸解往往对妥善处理医疗纠纷起到重要作用。为了降低医疗机构的风险,律师可以协助制作规范《死亡患者尸解同意书》,以此向患者家属说明尸体病理解剖的作用,征得患者近亲属的同意签名;若有条件,律师还可以见证法医专家对尸体解剖的过程,并拍摄现场照片。

2.1.5 律师参与医疗事故鉴定工作。在医疗事故鉴定阶段,医学会按法定程序抽签组织专家组,并召开听证会,听取双方陈述意见。在这个程序中,由医疗机构派出医务代表阐述医学问题是至关重要的,但律师作用仍不能等闲视之,主要表现在:其一、医疗事故鉴定首先是法律程序,律师应帮助医疗机构熟悉鉴定程序;其二、医疗事故鉴定专家组围绕诊疗行为是否有过错以及诊疗行为与损害后果的关系程度进行鉴定,律师应指导医务代表紧扣这两个核心问题陈述意见;其三、帮助医疗机构对医疗事故鉴定预期结果进行法律评估,并制定相应对策。

2.1.6 律师制作调解协议文本。律师应确保协议合法有效,且具有履行的现实意义。如果协议内容完整合法并得到履行,纠纷就能划上圆满句号;相反,可能引起新的冲突和矛盾,甚至引发诉讼。笔者认为下列三个内容至关重要:一是主体合法。患者未死亡的,应该由患者本人亲笔签署;患者死亡的,患者的第一顺序继承人必须全部签署。需要授权者,必须出具真实有效的《授权委托书》,建议进行公证。患者为无行为能力人或者限制行为能力人的,应该由其监护人签署,如父母等。医疗机构的主体应当是单位而不是医务人员;二是内容不得违反法律法规的强制性规定。《医疗事故处理条例》[7]规定医疗事故赔偿协议书的主要内容,包括:双方当事人的基本情况、医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故的等级以及协商确定的赔偿数额等。对于外延更广的医疗纠纷,笔者认为可以参照执行,但实践中医疗机构与患者达成调解的前提往往是患者承认不构成医疗事故,医疗机构给予补偿,所以协议形式和内容可以不完全照搬规定,但必须保证协议内容不违反法律禁止性规定;三是患者必须明确放弃其它实体请求。基于协商解决的特殊性和纠纷性质的未确定性,对调解达成的赔偿数额往往没有严格按法律规定计算,患者或其家属应在协议内容中明确放弃其它赔偿要求,对此文字表达要到位,不得使用含糊字句。但必须指出的是,患者的诉权不可剥夺,即使调解理赔清楚,但患者依然可以依法律程序医疗机构,只是胜诉权没有保障。

2.2 参与医疗纠纷案件的诉讼程序

司法诉讼是当代文明的集中体现之一,是表现法律权威的最大空间。律师介入医疗纠纷后,应及早预后,做好协商不成的准备工作,积极引导医患双方通过文明、冷静、理智、合法的法律程序解决矛盾,包括建议和引导双方进入司法诉讼程序,以避免出现矛盾激化和冲突产生。一旦进入司法诉讼程序,是律师天才的表现园地。律师接受委托后,作为医疗机构的诉讼律师诉讼,其基本任务是行使诉讼权利,最大限度减少医疗机构的损失,以事实为根据,以法律为准绳,切实维护医疗机构的合法权益。在具体工作中,笔者认为律师应做好下列工作:

2.2.1 仔细审查、研究原告(患方)的材料

经验告诉我们,在医疗纠纷的诉讼案件中,原告的材料趋向于简单化,往往是书一份加简单的若干份证据材料等。因为法律明确规定,患者仅仅证明与医疗机构建立医患关系及存在损害后果的事实,至于医疗机构的诊疗行为是否有过错,以及诊疗行为与损害后果有无因果关系则在所不问。最高人民法院《关于民事诉讼若干证据的规定》(下称《证据规定》)第四条明确规定了“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,即法律上设定的二个“推定”,该规定因保护了医患关系中的弱者而倍受推崇,国民因之而欢欣鼓舞。因此,被告律师工作难度较大,集中体现在举证困难上。而明确患者的诉的类型是至关重要,即分清原告选择是侵权之诉还是违约之诉,是医疗事故侵权之诉或医疗事故以外医疗行为的原因引起其它医疗损害赔偿之诉,等等。这是做好应诉工作的第一步。

2.2.2 帮助医疗机构组织举证材料。

医疗纠纷出现后,医疗机构会拿出他们准备的大量证据材料,包括住院病案、病历、影像资料、医学文献、业内统计数字等等,律师面对这些大量的非专业的资料应以法律专业的眼光,按照证据“三性”,根据医疗侵权案件举证倒置原则,逐一审查是否作为证据资料提交法庭。尤为值得注意的是医疗机构举证,仅限于对“医疗过错”举证,即对与诊断治疗有关的医疗行为、手段、方案等举证,对于医疗机构的其它一般过错仍然由患方承担举证责任。 首先,住院病案或病历是说明事实真相最原始、最有力证据。住院病案或病历分为未共同封存与双方共同封存二种情况,解读和了解病案的基本构成要素和内容是办案的前提条件。根据《医疗事故处理条例》及卫生部规章,病历由客观病历与主观病历共同组成,门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等是客观病历资料;死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等是主观病历资料。从诉讼举证角度出发,律师应研究主、客观病历所起的不同作用,但又能够共同证明医疗机构没有医疗过错,其诊疗行为与损害后果没有因果关系。律师审查时,应注意:(1)没有共同封存的客观病历可能已被患者所复制,任何改动将可能被视为“非法删减或篡改”嫌疑;(2)检查各项病历的完整程度,任何遗漏将被作为“过错或过失”的靶子;(3)重视临床学、病理学与药物学的统一,并做好接受质询的准备;(4)客观病历与主观病历没有矛盾。

其次,律师应充分地运用相关医学资料,包括国家药典资料及卫生行政部门、中华医学会组织编写《诊疗常规》《诊疗规范》、医学教科书、我国其他权威的医学文献,如《实用内科学》《实用外科学》《实用妇产科学》等等。医学是个错综复杂,不断发展的学科,特别是近年来各种新的病毒、罕见病的出现,对医疗机构提出了极大的挑战。对于当前绝大多数未学医的法官来说,利用这些医学资料有着非同一般的意义。严格说来,各种医学资料并不是民事诉讼中严格意义上的“诉讼证据”,但其作用不可低估。目前我国正委托中华医学会制定临床规范和常规,在正式出台之前,只要是教科书上所认可的,或者是部级学会所认可的临床规范或常规,都应当作为医生在临床治疗中所应当遵循的。[8]因此,律师不应忽视这些资料。

再次,谨慎地用好申请鉴定的权利。通过申请鉴定完善举证是非常必要的,也是法律赋予医疗机构的基本诉讼权利。原则上,在医疗侵权案件中,如果原告没有申请鉴定,作为被告的医疗机构就应充分地运用鉴定手段完善举证能力,除非医疗机构自认为能够证明自己可以免责。最高法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》将医疗纠纷的鉴定分为“医疗事故司法鉴定”和“医疗事故以外原因引起其它医疗损害赔偿纠纷的司法鉴定”(后者笔者将之称为“医疗损害赔偿案司法鉴定”)二种[9]。有人认为,医疗事故鉴定是一种行政程序意义上的可诉的行政确认行为[10],虽然这种观点值得商榷,但上述司法解释性文件已将之演变为诉讼可用的程序,以解决现实需要。律师帮助医疗机构选择申请鉴定类型时,主要依据原告的诉求而定夺,律师应十分明晰原告所主张的方向,判断时最明显的依据是原告诉状行文的描述和要求赔偿数额的计算标准,因为不同侵权主张适用不同的鉴定类型,也适用不同的赔偿标准。上述《通知》规定与实践的做法是,医疗事故赔偿案适用《医疗事故处理条例》,而医疗损害赔偿案适用我国《民法通则》标准,以前实践中又参照本省交通事故赔偿标准。当然自2004年5月1日起新的审理人身损害赔偿的司法解释生效,笔者主张不再适用交通事故赔偿标准,而应随之适用该新的司法解释[11]。

最后,巧用专家意见或专家证言。最高法院《证据规定》[12]第一次明确了专家证言的法律地位,从而为医疗纠纷提供了更为广阔的解决途径;专家证人被视为是对鉴定结论最直接的挑战。根据证据学理论,专家证言本质上属于证人证言的证据种类。如果说在证人证言在我国民事诉讼中所起的作用是捉襟见肘的,那么专家证言在某类医疗案件中的作用则是显著的,甚至对说明案件真相起到决定性的作用,最高法院公布《方金凯诉福建同安医院医疗损害赔偿纠纷案》是最好的例证[13]。在实践中,虽然某些专家证人未能依法出庭作证,但所做出的书面专家证言可能对法院认定事实真相或鉴定部门作鉴定结论产生一定的影响,所以不管专家证人是否有条件根据《证据规定》出庭作证,能够创造条件让专家证言“为我所用”也是应诉良策之一。

2.3 研究、制定医疗机构的应诉法律方案

律师职责是尽最大能力依法让医疗机构免责或减轻责任,研究和制定应诉答辩理由是重要工作。《医疗事故处理条例》[14]界定某些“不属于医疗事故”的情形,即“法定免责”,包括常见紧急避险,医疗意外,不可抗力,患者故意或重大过失等,律师应注意研究这些法定的强有力的抗辩理由。当然,对于其它医疗损害赔偿案,虽未构成医疗事故,但这些免责理由仍可以借鉴,在这点上两类案件是相通的。同时,在许多医疗纠纷中,特别是涉及破坏患者局部人体组织进行治疗的病例中,医疗机构及其医务人员都会告知医疗风险,形成《麻醉同意书》《术前谈话及手术同意书》等,虽类别、名称不一,但相同任务是履行告知风险义务,令患者充分行使知情同意权。在各类同意书中,均会涉及某些细化了的免责条款,这些是“法定免责”在具体医疗行为上的具体应用。在此,笔者认为在解读和适用“免责条款”时引入“自甘风险”原则是十分必要的。“自甘风险”原则又称“受害者承担风险”原则,即明知风险而自愿故意为之,产生损害后果由受害者自行承担,组织者、经营者可以免责[15]。我国立法中没有明确“自甘风险”原则,仅存在于民法理论之中,但学界主张在医疗纠纷领域引入该原则已不在少数。除此,如果医疗机构不能全部免责,减轻责任程度就成为律师工作的重点。

2.4 代表医疗机构参加医疗案件的法庭审理

出席法庭是一个重要环节,也是律师前期工作的检阅台。根据法律规定,所有的应诉意见和证据资料都要通过法庭审理,并经法庭质证才能作为定案的依据。精心准备和参加法庭审理是律师工作的核心内容之一。

首先,由一名律师和一名对口专业的资深医师担任诉讼人,是出庭诉讼的最佳组合。律师负责法律问题,医师负责医学问题,法律代表与医务代表结成同盟,二者缺一均不能达到理想效果。同时,律师对医师进行必要地法律讲解和简单地培训,以达到互相补充,互相完善,默契配合,圆满完成任务。 其次,讲究法庭质证和举证。根据《证据规定》,答辩状和证据材料应在法定期间内向法庭提交,通常情况下,在法庭组织第一次开庭审理前,各方的举证期限都已届满,且均已掌握到对方的证据资料。在庭审中,关于证据方面的主要工作是对对方的证据发表质证意见,并对己方的证据资料进行充分地说明和解释。其中,对方证据多数集中在医疗门诊病历、医疗费用票据、客观病历复印件、伤残评定书等,对于律师而言,质证相对简单,易于辩别。对于己方举证的证据资料,通常包括住院病案、各类检验报告、医学影像检查资料、鉴定报告等,律师应充分地运用证据学、临床学、病理学、药物学等各学科知识,围绕己方的应诉主张和请求向法庭作出说明,其中更为重要的是针对患者在《状》中指责,结合病案中的相关部分进行解释。

最后,注重法庭辩论。法庭辩论是律师代表医疗机构出席法庭,运用专业法律知识和医学知识对争议焦点问题进行阐述阶段,是归纳和总结观点的最为重要阶段。医疗侵权案件的争议焦点一般是医院是否存在过错或过失,诊疗行为与损害后果是否存在因果关系等。基于医学不断发展性,人体特质的复杂性,以及医疗本身允许合理损害和医疗风险的客观存在,律师要特别强调医疗活动后果的不确定性,充分地运用现有法律法规、诊疗护理规范和常规,利用手中的一切证据材料,利用专家证人证言的特殊作用,围绕案件核心进行充分地有效地辩护。笔者认为,律师辩论的基本层次为:(1)医疗机构及其医务人员是否具备诊疗资格,并在法定范围内执业;(2)医疗机构及其医务人员在对患者诊治过程中,主观是否有过错、过失,及其程度;(3)患者出现损害后果的原因与诊疗行为关联程度;(4)医疗机构是否应负法律责任及法律根据。除此,律师应向法庭着重说明医疗机构在履行医患服务合同中,已尽到了基本合同义务,尽到了谨慎的合理的职责,尽到了说明的义务,患者的知情同意权得到保障。

3目前医疗机构医疗纠纷案件中存在的问题

3.1 法律和法规规定的混乱和滞后局面,造成了法院判决医疗纠纷的尺度不同,再加上中国法律普遍存在法官自由裁量权过大,法院判决结果难以统一,使律师医疗纠纷案件存在较大难度。最早在医疗事故侵权案件中出现问题,是从《医疗事故处理办法》和《民法通则》及司法解释的规定冲突开始的,当时处理医疗纠纷一部分法院适用前者,一部分适用后者,结果是案件事实基本相同,判决结果大相径庭。虽然《条例》的出台部分改变了局面,但是还存在着诸如医疗事故案件案由的混乱、医疗事故鉴定和司法鉴定之间的冲突等问题。譬如前者,最高法院的民事案由中根本没有“医疗损害赔偿”这一案由,仅仅规定“医疗事故损害赔偿”,但有的法院也以前者受理,但有的法院则驳回;再者医疗事故技术鉴定和司法鉴定的冲突问题是和我国司法鉴定机构管理混乱、政出多门紧密相连的,而且还将长期存在下去,所以我们期待着国家立法机关能够发挥职能,为医疗纠纷的法律处理创造良好的法制环境和完善的法律体系。

3.2 部分医疗机构思想上还不够重视律师的作用。很多医疗机构的医务人员,认为自己是“专家”,律师根本不懂医,将医疗纠纷解决的希望寄托于医疗事故技术鉴定,认为不构成医疗事故,就可以在医疗纠纷中立于不败之地。笔者认为这和我国卫生事业的计划经济体制管理有关系,同时也和医务人员法律意识淡漠有关,应该通过不断的强化卫生法制意识和卫生法律的宣传来改变。

3.3 医学知识的复杂性决定了律师介入医疗纠纷有一定的困难。医学是以人为研究对象的学科,人体本身的复杂性决定了医学科学的复杂性,非经专门学习是无法掌握的。而我国有医学背景的律师全国不过百余人,而且有医学背景并不代表着精通所有医学知识,该部分律师医疗案件仍然要咨询资深的专家,所以并非没有医学背景就不能医疗案件,关键是律师要带着虚心学习的态度去认真研究医疗案件,同时律师协会最好能够经常组织专题学习,使医疗纠纷成为律师新的业务领地。

注释:

[1]李自庆,刘坤著.《医疗官司骤然增多现象透视》,载2002年5月15日《人民法院报》。

[2]王才亮.《医疗事故与医患纠纷处理实务》P3页引用梁华仁教授所著《医疗事故的认定与法律处理》(法律出版社1998年出版)的观点,该观点受到普遍引用。

[3]《医疗事故处理条例》第2条:“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”

[4]殷大奎.《首届中国医师论坛调研活动总结报告》,载《医师的责任、权利、 义务――首届中国医师论坛论文汇编》第4页。

[5]《医疗事故处理条例》第43、20、37、46条等。

[6]《医疗事故处理条例》第47条。

[7]《医疗事故处理条例》第16,17条。

[8]沟通观点澄清问题寻求共识――医患纠纷理论与实务研讨会发言摘要(下)赵明钢(卫生部医政司医疗处副处长)的观点,载《人民法院报》2002年10月30日 第三版。

[9]见最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(法〔2003〕20号)。

[10]见2003年8月2日《人民法院报》,周瑶华著《医疗事故技术鉴定结论的可诉性探讨》。 [11]见最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。

[12]最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第61条。

[13]见《最高人民法院公报》2004第2期(总第88期)