为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省委、省政府关于实施十项民心工程的通知精神，提高农民健康保障水平，促进农村社会经济发展，根据国务院办公厅《转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[20*]3号）和省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗工作示范县的通知》（*卫[20*]376号）精神，结合我市实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以党的*精神为指导，实践*”重要思想，树立科学的发展观，全面实施“十项民心工程”，落实省人大议案，按照稳定覆盖率、规范基本制度、提高保障水平的思路，建立和完善我市新型农村合作医疗制度，保障农民身体健康，保护农村生产力，减轻农民的医疗费用负担，促进城乡协调发展，实现“人人享有初级卫生保健”的目标，加快我市全面建设小康社会的步伐。

二、工作目标

（一）建立和完善由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、农民互助共济的新型农村合作医疗制度。

（二）进一步完善市农村合作医疗保障救助基金制度，加大资金投入，资助五保户和特困户参加新型农村合作医疗，对患大病、重病的五保户、特困户和大额医疗患者给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题，防范农村合作医疗资金运作风险。

（三）从20*年1月1日起，新型农村合作医疗实行全市统筹，力争20*年农村合作医疗的人口覆盖率达到85%以上，今后每年在上年的基础上逐年递增，不断提高保障水平，规范各项管理、监督制度，基本缓解农民看病难问题。

三、基本内容

针对我市原有农村合作医疗取得的经验和存在问题，按照新型农村合作医疗的要求，重新确定我市农村合作医疗的基本内容：

（一）新型农村合作医疗制度实行市统筹，由市统一组织，分级负责实施。农村合作医疗每个年度的起止时间为1月1日至12月31日，实行一次性筹资。每年11月为下一年度合作医疗集中宣传发动和缴费时间，到期未参加的农户，只能在下一年度参加。各镇必须在每年12月10日前将农户缴交的合作医疗资金汇入市农村合作医疗资金帐户。

（二）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民以家庭为单位自愿参加农村合作医疗。20*年农村合作医疗每年人均筹资额为40元（含各级财政扶持资金），其中江门市财政、*市财政和各镇财政分别按人均2元、9元、9元的标准扶持（双合、宅梧分别按人均2元、11元和7元标准扶持；农民每人每年交纳20元，村集体经济可量力扶持农户参加。农村合作医疗今后每年的筹资标准可根据具体情况调整。

（三）以保大病为主。坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余的原则，合理确定合作医疗的补助比例和支付上限。参加人在本市镇级卫生院住院，医药费报销比例为50%；在*市级医院住院，医药费报销比例为35%；在*市外医院住院，医药费报销比例为30%。每人每年最高报销住院医药费上限额为4000元。报销审核工作由镇农村合作医疗办公室负责，市农村合作医疗办公室每月对镇农村合作医疗支付情况审核一次。年度节余资金原则上控制在10%左右，如资金节余过多，可在下年适当调整保障标准或筹资标准；年度超支部分资金由市、镇共同承担，在市、镇农村合作医疗救助基金中支付。参加人持《合作医疗证》在本市市直各医疗单位医院门诊就诊，免收1元挂号费；在户口所在地镇级卫生院门诊就诊，免收1元挂号费，部分检查、治疗费减免30%（心电图检查费、B型超声波断层扫描检查费、X线检查费、检验费、注射费、灌肠、引流费、妇科检查费、首次产前初检费、上门检查产妇和婴儿费、门诊普通换药、包扎费、门诊清创缝合费、门诊切口排脓、引流费）。

（四）进一步完善市镇农村合作医疗保障救助基金，加大资金投入，用于资助五保户和特困户参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的五保户、特困户和大额医疗患者给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。救助基金由各级财政支持，并吸收社会捐助。

四、具体措施

我市是全省新型农村合作医疗试点县（市），各镇、各部门要高度重视，切实加强领导，以实施《十项民心工程》为契机，加大工作力度，巩固现有的成果，扎扎实实做好农村合作医疗工作。

（一）加强领导，健全管理机构。

市调整新型农村合作医疗领导小组，市长担任组长，副组长由市政府分管卫生工作的领导担任，成员由市府办、市卫生局、市财政局、市农业局、市发展和改革局、市劳动和社会保障局、市民政局、市审计局、市文广新局、各镇政府等部门负责人组成。领导小组下设办公室，设在市卫生局，配备2名专职人员，负责具体业务工作。各镇相应成立农村合作医疗领导小组，由镇长任组长，分管卫生工作的领导任副组长，成员由有关部门负责人担任，领导小组下设办公室，与镇政府相应的综合办公室合署办公（由各镇决定），配备专职或兼职工作人员，负责日常工作。各村委会成立农村合作医疗管理小组，协助做好合作医疗的宣传、筹资、登记、报销等工作。

（二）积极做好宣传发动和筹资工作。

每年第四季度为农村合作医疗的宣传发动期。在宣传发动期间，全市要集中力量，集中时间做好发动农户参加合作医疗的工作。各镇、卫生院、村一把手要负起建立新型农村合作医疗制度的宣传、发动的责任，广泛深入地开展宣传发动工作。要采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和新型农村合作医疗的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，自愿、积极参加新型农村合作医疗，按时交纳合作医疗资金，力保实现今年合作医疗覆盖率85%的目标。引导和鼓励社会力量帮助困难群众参加合作医疗。各镇要认真做好组织收款工作，开具统一发票，及时登记造册，填发《合作医疗证》。发动工作既要尽力而为，也要量力而行，禁止强迫农民参加合作医疗、先垫资后收款等错误做法，参加人数一律以实际收款人数为准。

（三）落实财政专项扶持资金。

我市农村合作医疗目前按人均40元的标准筹资。除上级财政扶持资金外，市财政按每年人均9元的标准安排合作医疗扶持资金(其中双合、宅梧两个山区镇人均11元)，各镇要按本镇参加合作医疗人数每年人均9元标准安排扶持资金(其中双合、宅梧两个山区镇人均7元)，同时要安排救助基金和一定的宣传和示范推广农村合作医疗业务工作经费，并列入年度财政预算。根据上级要求，市、镇财政应在当年6月份前将安排的扶持资金划入合作医疗专户；上级扶持资金到位后，也要及时划入市农村合作医疗专户。农户按人均20元的筹资标准参加合作医疗。农户缴交资金要在每年12月10日前汇入市农村合作医疗专户。

（四）健全合作医疗资金管理制度。

农村合作医疗统筹基金和医疗救助基金统一由市储存、管理，专款专用，任何单位、个人不得挤占和挪用（各镇救助基金统一由镇储存、管理，专款专用）。各级政府财政、集体或社会力量扶持农村合作医疗的资金和农民缴交的合作医疗资金，按大病统筹基金和医疗救助基金分类，由市卫生局在市农村信用合作联社设立基金专户，统一储存和管理。农村合作医疗基金实行收支分离、管用分开、封闭运行。银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱。各镇在当地的农村信用合作联社或农行分支机构开设“农村合作医疗资金”专户，用于各镇救助基金的储存和使用。镇农村合作医疗保障救助基金，以镇农村合作医疗领导小组的批复文件为发放依据，凭合作医疗取款凭证支付现金给救助人员。市农村合作医疗保障救助基金，以市农村合作医疗领导小组的批复文件为拨款依据，由市农村合作医疗办公室通知市农村信用合作联社将救助金直接划转被救助人员的银行存款帐户。

（五）健全合作医疗报销制度。

参加农村合作医疗的人员凡在本地或外地的卫生院、人民医院或其他社保定点医院住院，参加人必须在住院后48小时内，由本人或亲友向镇或村委会合作医疗管理机构报告情况；当事人在办理出院手续后30日内，凭住院有关凭证、病历、票据、费用清单和银行存折影印件，到村委会提出报销申请，并填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会。村合作医疗管理小组提出审核意见后转交镇合作医疗办公室。由镇合作医疗办公室提出审核意见，并通过网络上报市合作医疗办经核准，分管领导审批后，即通过市农村信用合作联社将报销金额直接转付给当事人的银行帐户。每月的5、10、15、20、25、30日（节假日顺延）为市合作医疗办公室办理付款日。合作医疗经办人必须按照章程的规定，认真审核有关凭证资料，并做好登记造册工作，以备核查。市农村合作医疗办公室对镇报销情况每月实行抽查制度，对违反有关报销管理制度的，将追究镇农村合作医疗审核人员的具体责任。符合申请合作医疗救助基金条件的当事人，可向镇农村合作医疗办公室提出申请，由镇审核后报市农村合作医疗办公室审批。市农村合作医疗领导小组每季度对救助申请审批一次。

（六）建立健全合作医疗监督制度。

新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳，政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则使用和管理。我市调整了新型农村合作医疗监督小组，按上级有关规定对新型农村合作医疗工作进行监督和检查。审计部门每年要对市合作医疗资金的使用、管理和运作情况进行检查监督和审计。市、镇两级农村合作医疗办公室要定期向市人大常委会、市农村合作医疗领导小组汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，并采取张榜公布等形式，每月向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

（七）加强对合作医疗机构的监管，防止违规问题发生。

每年市政府组织卫生、财政、物价等部门，对农村合作医疗定点机构尤其是镇级卫生院进行检查督导，及时发现和纠正存在问题。

（八）医疗服务系统要积极支持农村合作医疗发展。

市卫生行政部门要加强农村卫生服务网络建设，强化对医疗卫生机构管理。各医疗单位要提高医疗服务能力和水平，不断完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。镇卫生院对参加合作医疗的病人就诊实行让利措施，参加人持《合作医疗证》在本市直各医疗单位医院门诊就诊，可免收1元挂号费；在户口所在地镇级卫生院门诊就诊，可免收1元挂号费，部分检查、治疗费减免30%（心电图检查费、B型超声波断层扫描检查费、X线检查费、检验费、注射费、灌肠、引流费、妇科检查费、首次产前初检费、上门检查产妇和婴儿费、门诊普通换药、包扎费、门诊清创缝合费、门诊切口排脓、引流费）。

（九）规范合作医疗工作标准。

全市农村合作医疗工作实行电脑信息化管理。参加农村合作医疗人员的基本资料、资金的收支情况、报销情况、统计和相关资料、信息查询等，都必须通过农村合作医疗信息管理系统完成。各镇农村合作医疗办公室必须及时完成有关资料的收集、录入，按要求、按时向市农村合作医疗办公室上传数据。市农村合作医疗办公室必须及时更新各镇上传数据，并审核、监督医药费报销情况。市直各有关部门要按照资源共享的原则，对合作医疗信息化管理提供硬件、软件、技术、数据支持。规范农村合作医疗工作所需的经费，除争取上级支持外，市财政和镇要根据需要予以安排，并列入预算。市农村合作医疗主管部门要加强对各级合作医疗工作人员的培训。

（十）建立合作医疗工作考评制度。

农村合作医疗实行目标责任制管理，列入镇年度工作综合考核内容。由市政府与各镇政府签订责任书，年终由市委、市政府组织考评，对如期实现责任目标的镇和工作成绩显著的人员予以表彰奖励，对不能完成责任目标、违反合作医疗章程、不按规定执行合作医疗工作标准的镇，由市农村合作医疗领导小组通报批评。

五、本方案自发文之日起实施，20*年*市年农村合作医疗工作实施方案（*府办[20*]125号）同时废止。