根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔*〕20号)、《*人民政府关于印发*城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔*〕130号)和*人民政府第23号公告等有关政策规定，为逐步健全和完善我县医疗保障制度，实现所有城镇居民都能享有基本医疗保险的目标，结合我县实际，特制定本工作方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，逐步完善我县城镇居民基本医疗保障制度，增强我县城镇居民抵御大病风险的经济能力，积极探索和建立与我县经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动我县城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设和谐*提供可靠的医疗卫生保障。

二、工作目标

在全县城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解群众因病致贫、因病返贫现象，提高居民健康水平。

三、基本原则

㈠低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平相一致，逐步提高保障水平。

㈡政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。

㈢实行州级统筹，属地管理，统一政策，统一信息系统。

㈣以收定支，收支平衡，略有节余。

㈤城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不设个人账户。

四、试点的基本内容

㈠参保对象：一是具有当地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生）以及其他非从业城镇居民。二是基本失地或大部分失地(即：现有人均耕地面积少于0.3亩)的农民。三是随同父母进城务工的未成年人、少年儿童（注：这部份人员的城镇居民基本医疗保险费财政不予补助，由个人全额缴纳）。

㈡参保方式：参保人员可以单位(学校、幼儿园、托儿所)、家庭和个人的方式按规定参加我县居民医保。

㈢基金筹集：城镇居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我县经济社会发展及城镇居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。

⒈基金构成：

⑴参保人员缴纳的医疗保险费。

⑵政府补助参保人员的医疗保险费。

⑶用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。

⑷社会捐助资金。

⑸医疗保险基金的利息收入。

⑹法律、法规规定的其它收入。

城镇居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

⒉筹资标准：

⑴非从业城镇居民每人每年筹资标准为200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州级财政补助18元，县级财政补助42元，个人缴费70元。二是成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人)：每年人均中央财政补助5O元，省级财政补助80元，州级财政补助21元，县级财政补助49元，个人不缴费。

⑵学生、少年儿童每人每年筹资标准为8O元。一是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人缴费1O元。二是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人不缴费。三是大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助4O元，学校补助30元，个人缴费10元。

⒊筹资方式：鼓励社会捐助和用人单位对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。

⑴城镇居民按自然年度缴纳参保金，中小学校、职业学校等在校学生按学年缴纳参保金，由学校代扣代缴（注：*年5月10日—9月30日一次性收缴*年下半年参保金，参保居民自*年7月1日起享受相关医保待遇，保险年度至*年12月31日止）。

⑵成年人中的特殊群体居民（即：城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人），个人不缴费全部由政府承担。

⑶县级政府补助资金纳入县级财政预算，统一汇缴到县财政居民医保基金专户。

⑷按县全年筹集资金总额的5％提取风险储备金，汇缴到州级风险储备金，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补，待规模达到500万元后不再提取。

㈣参保登记

⒈参保人员办理参保手续时需提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。

⒉已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，但参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不得作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

⒊已参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期未办理者不得享受下一年度城镇居民基本医疗保险有关补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须按筹资标准补缴中断期间的医疗保险费，缴费后方可办理续保手续，并不得享受中断期间的医疗待遇和医疗保险费补助。

⒋参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更后的执行。

⒌参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：

⑴参保人员户籍从本行政区域内迁移出去的，当年已缴纳医疗保险费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。

⑵参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。

⑶被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用，转入城镇职工基本医疗保险的，终止其城镇居民基本医疗保险关系。

⑷参保人员被判刑或正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。

⒍在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，可以同时建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法另行制定。

㈤保险待遇

⒈参保人员自缴费生效的次月起开始享受居民医保待遇。

⒉参保人员不按时足额缴费或中断缴费的，不得享受居民医保待遇。

⒊居民医保基金的支付范围按*城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定执行。

⒋对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。参保人员患大病需长期门诊治疗的，可通过建立城镇居民大病补充医疗保险、实行门诊医疗费用统筹等办法解决（具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定）。

⒌参保人员住院，对起付标准以上最高支付限额以下符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。

⑴城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州内一级、二级、三级定点医疗机构及州外定点医疗机构四个档次，分别设定2O0元、3OO元、500元、6O0元。对成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人)、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。

⑵最高支付限额每人每年16000元。

⑶个人自付比例：

*

住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况作适当调整。

⒍城镇居民基本医疗保险基金不予支付的范围：

⑴不到定点医疗机构就医(急诊除外)、未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。

⑵自伤自残、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费。

⑶施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。

⑷挂号费、病历工本费、住院护工费、救护车费、院外会诊费、出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病(艾滋病除外)治疗费等。

⑸交通事故所发生的医疗费用。

⑹医疗事故所发生的医疗费用。

⑺生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。

⑻不孕不育医疗费。

⑼法医鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定费用。

⑽在境外(含港澳台地区)发生的医药费用。

⑾属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。

⑿其他按规定不予支付的费用。

⒎城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。

㈥医疗服务管理

⒈参保人员凭中华人民共和国社会保障卡就医。

⒉加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。参保人员应在医保经办机构确定的首诊医院中就近选定1个医院就医。

⒊将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自负比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。

⒋卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。

⒌实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在本地就医，确需转诊、转院的，需持定点医疗机构的转诊、转院病情证明到属地医保经办机构审批后方可转诊、转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构的，须补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院的，个人不再承担起付费。参保人员因急诊需在外地就医的，应在住院后3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销住院医疗费用。转外、异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，持社会保障卡和有效单据(医疗费收据、病情证明、住院清单等)在30日内到参保地医保经办机构报销医疗费用。不在规定时限内报销医疗费用(特殊情况除外)的，所发生的医疗费用由个人自负。

⒍参保人员在我县定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金交付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。

⒎医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构要规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理。对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

㈦基金监督

⒈城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，收支两条线管理。建立年度预算管理制度和对各县市基金使用考核制度。

⒉加强医疗保险基金的监督和管理，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

㈧法律责任

城镇居民基本医疗保险基金监督，按照《*社会保险基金监督条例》、《*社会保险基金监督条例实施细则》及州、县社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。

⒈参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的费用予以追回，取消当事人的参保资格，并按照相关法规予以处罚。

⒉劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

⒊参保人员对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。

五、其他工作要求

⒈各乡镇人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。要建立相应的领导机构（领导机构成立文件于*年5月15日—9月30日以前报县劳动保障局），搞好组织协调，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。要积极与劳动保障等相关部门配合，做好城镇居民基本医疗保险工作。

⒉县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，负责制定全县城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关管理制度；负责审定定点医疗机构和定点零售药店；负责审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项工作的组织实施。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对属地定点医疗机构、定点零售药店的考核。各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责参保登记、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。

⒊财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户，并加强基金的监督与管理。

⒋民政部门负责协助社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。

⒌教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。

⒍卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、便捷、规范的服务。

⒎发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编委等相关部门要认真履行各自职责，积极配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

⒏县人民政府将加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。具体解决医疗保险经办机构的人员编制、工作经费、专业培训、信息化建设等问题。

⑴县编办要根据医保经办机构的工作需要，给予报请上级增加人员编制。

⑵县财政要将县级启动资金、网络升级改造资金、办公场地建设费、设备购置费等列入预算安排。要对信息化建设给予资金支持。

⑶积极保障医保经办机构开展正常工作，建立长效业务经费保障机制，每年按每参保1人不低于8元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，费用按上级部暑由州财政和县财政各承担4元。

⑷因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费由当地政府统一安排解决。,

⑸本方案由县劳动和社会保障局负责解释。

⑹本方案自*年5月15日起施行。

⑺本方案未尽事宜请参见《*城镇居民基本医疗保险试行办法》和《*城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》。