一、工作目标

20*年在全区范围内实行新型农村合作医疗制度，全区参保率确保达到80%以上，力争85%以上，逐年增高；到2010年，争取全区范围内应保对象参保率达90%以上，基本实现全区覆盖的目标。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想和十六大精神为指导，以全面建设小康社会、提前基本实现现代化为目标，坚持统筹城乡经济社会发展的方针，建立政府推动、农民互助、社会参与的工作机制，积极引导农村居民参加新型农村合作医疗，提高新型农村合作医疗水平。缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险，促进农村经济社会协调发展。

三、组织管理

（一）我区新型农村合作医疗实行区、乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）三级管理，乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）要分别成立乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组（以下简称新农合领导小组）和行政村（居委会、经联社）新农合领导小组。

区新农合领导小组由区政府分管领导任组长，乡、镇人民政府、街道办事处、卫生、人劳社保、农业、发展和改革、财政、地税、工商、教育、审计、民政、宣传、广电、新闻信息中心和保险公司等部门负责人参加。区新型农村合作医疗工作领导小组下设办公室（以下简称区新农合办）。区新农合领导小组每年要召开1次新型农村合作医疗工作研讨会，讨论有关新型农村合作医疗的《管理办法》和《实施意见》的修改意见以及在运行过程中出现的新问题；新农合办要负责做好具体事宜，指导解决全区新型农村合作医疗的实际问题，按照*区人民政府《关于印发〈*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）〉的通知》要求，具体行使组织实施、宣传发动、管理指导、监督检查等职责；区发展和改革部门要把新型农村合作医疗工作纳入社会发展计划；区财政部门要建立新型农村合作医疗基金财政专户，并及时拨付，同时要安排一定的经费，支持、引导新型农村合作医疗的发展；教育部门协助做好在校生的学生平安保险基金的收缴工作；区宣传、广电部门和新闻信息中心要积极开展新型农村合作医疗的宣传；区审计部门要对新型农村合作医疗基金的收支、管理情况每年进行审计，规范业管中心的基金管理，对侵占、挪用和不合理结付农村合作医疗基金的行为进行严肃查处；区卫生部门要做好政府的参谋和助手，切实加强对新型农村合作医疗工作的运行和业务管理，确保新型农村合作医疗事业的健康发展。

乡镇（街道）新农合领导小组，由乡镇（街道）主要领导任组长，分管领导任副组长，乡镇（街道）卫生院、村委会（居委会、经联社）共同参加。乡镇（街道）新农合领导小组下设办公室。负责做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗的组织领导、宣传发动、监督管理；指导和督促各行政村（居委会、经联社）、各单位做好新型农村合作医疗基金的征缴工作；协助商业保险公司做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗工作。

各行政村（居委会、经联社）新农合领导小组要由村委会（居委会、经联社）主要负责人任组长，有专人负责，切实做好对村（居）民的宣传发动工作，搞好村（居）民个人保费的征缴。特别是长期外出的人员，对其宣传，参加新型农村合作医疗可以享受与未外出人员同等的优惠政策，结付标准按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第六章第二十三条第三款执行。

（二）区新农合领导小组择优选择商业保险公司行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全区新型农村合作医疗基金统筹管理。并由商业保险公司设立新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称业管中心），受区新农合领导小组和所属保险公司双重领导。区业管中心主要负责做好新型农村合作医疗的承保、结付等具体业务工作；负责基金的日常管理工作；做好统计、财务报表等工作；负责新型农村合作医疗专管员（以下简称医保专管员）的日常管理及培训工作；协助做好新型农村合作医疗的宣传和保费征缴工作。

（三）推行医保专管员制度。区内每个定点医疗机构原则上设一名或一名以上医保专管员。医保专管员由商业保险公司实行公开招聘，报区新农合办审核确定。业管中心运行经费（含医保专管员报酬）由区财政适当补助。医保专管员负责参保人资格核准、如实告知、参保人就医、输单初审管理、结报支付、档案和报表等管理工作。

四、新型农村合作医疗制度的运行模式

新型农村合作医疗采取政府引导，参保对象自愿参加，业管中心科学管理的形式，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制，实行专业化、信息化网络管理，由新型农村合作医疗监督委员会和参保人员实施有效的监督。

五、实施办法

（一）参保对象

本区所辖各乡镇（街道）*籍未参加城镇职工基本医疗保险范围的农村居民（不含出生90天以下的婴儿）；与本区户籍人员依法登记结婚，户籍未迁入本区的外来农村居民，均可参加新型农村合作医疗。

参保人只能选择一个区级统筹单位参加新型农村合作医疗，参保方式以家庭为单位，整户参加，第一款以户口簿为准；第二款以户口簿和结婚证为准。

（二）承保管理

1、各乡镇（街道）新农合办及行政村（居委会、经联社）对参保人的情况进行审核，对符合参保条件的参保人数进行统计并填制参保人员清单，以户为单位统一征缴保费。

2、新型农村合作医疗的保费按年一次性收缴，不办理退保。各乡镇（街道）新农合办及行政村（居委会、经联社）等应根据征缴计划征收保费，并在规定时间内向区财政局划缴保费，同时准确填报《*区新型农村合作医疗参保人员登记表》（见附件），及时录入电子表格。

3、业管中心根据参保人员清单及录入电子表格的参保人信息数据[参保人信息包括参保人姓名、性别、身份证号、所在乡镇（街道）、行政村（居委会、经联社）、户主姓名、与户主关系、特别约定等内容]重新核对，并上传医保电脑管理系统生成参保人《新型农村合作医疗证（卡）》（以下简称《医疗证（卡）》）编号[其设置内容：区代码乡镇（街道）代码行政村（居委会、经联社）代码户代码人员代码性别代码等]，《医疗证（卡）》内容包括参保人基本信息、历次结付情况、业管中心联系电话等。《医疗证（卡）》为参保人住院就医凭证之一，由行政村（居委会、经联社）新农合领导小组负责向参保人分发，参保人人手一证（卡）。

4、本年度保障期内（缴费入库日之后）新出生或户口新迁入的人员应参加次年度的新型农村合作医疗；对本年度保障期内死亡人员，不予退还保费；对本年度保障期内户口迁出本区的参保人员，可继续承担其保障责任至保障期满，次年度不再在本区域继续承保。

（三）基金筹集标准及征缴管理

1、基金筹集标准及办法，按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第四章执行。

2、在基金征缴管理中，乡镇（街道）新农合办为我区新型农村合作医疗基金征缴代收费单位，在收取保费后须向参保人出具*省新型农村合作医疗统一收据作为缴费凭证。

3、基金征缴实行入库日制度。限定每年的10月30日为基金征缴入库日，结付期限即为每年1月1日至12月31日止。参保对象的保费必须在10月15日前交代收费单位，代收费单位在10月30日前统一缴纳到区新农合办，区新农合办应向缴费的单位出具行政事业单位往来收据。区新农合办在每年12月25日之前将代收单位保费划入区财政专户。凡未在规定的征缴入库日之前缴纳保费的，不得在该年度参保。

4、新型农村合作医疗实行整户参保制度。已参加学生平安保险的在校学生应当将缴费凭证交至村（居、社）新农合领导小组。家庭成员中有已参加城镇职工医疗保险的应当将参保的有效凭证交至村（居、社），由村（居、社）新农合领导小组统一审核，确认整户已缴费的家庭，按规定对参保人进行登记，并将人员清单、电子表格等有关资料统一整理归档后交乡镇（街道）新农合办，再由乡镇（街道）新农合办交至区业管中心。

（四）基金结付范围及标准，按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法（试行）》第六章执行。

（五）资格核准和如实告知管理

当参保人住院时，由参保人或其家属凭有效身份证件、《医疗证（卡）》及住院通知单向医保专管员申请。医保专管员应及时在电脑系统中查询参保人信息并详细询问病情及有关事项，核实参保人姓名、性别、身份证号码、《医疗证（卡）》号码、所属行政村（居委会、经联社）、户、结付次数、医疗机构名称、科室、疾病诊断、申请人、申请日期、申请形式、联系电话、联系地址等。参保人资格核准结束后，医保专管员应详细告知有关新型农村合作医疗政策、合作医疗责任、药品及诊疗项目范围，结付标准和结付手续，住院期间的注意事项，转院手续等事项。医保专管员核实申请内容后，及时对该参保人的就医情况进行记录。

（六）就医管理

1、新型农村合作医疗制度实行定点医疗机构制度。本区乡镇级定点医疗机构为*区红十字医院、院桥中心卫生院、北洋中心卫生院、宁溪中心卫生院；本区区级定点医疗机构为*市第一人民医院、*区中医院、*区第三人民医院、*区妇幼保健院；本市市级定点医疗机构为*医院（临海院区）、*市中心医院、*市第二人民医院；区外市内定点医疗机构为各县（市、区）第一人民医院、中医院；本省省级定点医疗机构为*大学医学院附属第一医院、第二医院、*省人民医院、*省肿瘤医院、*省儿童医院、*省中医院；省外定点医疗机构为上海华山医院、上海长征医院、上海五官科医院、上海东方肝胆医院。各定点医疗机构的延伸医疗机构不作为定点医疗机构。若因形势发生变化，需要增加定点医疗机构，须经区新农合办提出意见，领导小组组长审批同意。新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法另行制定。

2、参保人住院治疗过程中，医保专管员应每日对其进行探访。指导参保人或其家属合理就医用药，对病程进行监控，查看参保人是否挂床。医保专管员应每日审核医嘱清单，治疗过程和用药是否合理，如遇疑问需及时向经治医生询问、核实。

3、参保人因出差、经商、办企业等情况不在本市发病或因急诊、抢救而被迫就近在非定点医疗机构就诊住院的，出院后必须凭住院或急诊抢救诊治证明，到区业管中心办理补偿手续。结付标准按照《*市*区新型农村合作医疗管理办法》第六章第二十三条第一、二款执行。

（七）输单初审和结报管理

1、参保人住院治疗终结后，需持《医疗证（卡）》、出院记录、原始发票、药费明细清单等凭证，转市外医院诊治病人还应持有效的转院诊治证明等资料，到原先进行登记的医保专管员处办理出院。

2、参保人出院后三个月内，由参保人或其家属凭下列证明和资料至医保专管员处或业管中心申请医药费用补偿：

（1）参保人身份证原件及复印件；若他人代办必须带代办人的身份证的原件、复印件；

（2）户口簿及《医疗证（卡）》、与本区户籍人员依法登记结婚，户籍未迁入本区的外来农村居民另须带结婚证及复印件；

（3）医药费用原始发票、医药费用明细清单；

（4）出院小结原件、复印件及门诊病历；

（5）住院期间发生转院的，需带医疗机构的转诊意见凭证。

（6）若长期外出的参保人员须带外出地证明（如暂住证、营业执照等）。

3、医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节），对住院病人所提供的原始凭证按照是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理费用的原则逐一认真审核其真实性。若发现问题，应及时传送至区业管中心并及时处理。

4、医保专管员自将上述资料收齐之日起七个工作日内，向参保人结付补偿金。补偿金额在1000元以下的，原则上实行现场结付。

在本区定点医疗机构住院诊治的，出院后到所住定点医疗机构医保专管员处办理补偿手续；在本区以外的定点医疗机构住院诊治的，出院后直接到业管中心办理补偿手续。经医保专管员和业管中心审核存在疑问，将在10个工作日内完成核定、结付。

5、对参加两种或两种以上保险的参保人结付，实行自愿选择先后结付原则。参保人选择新型农村合作医疗为首赔时，根据上述规定进行结付；选择其它保险为首赔，新型农村合作医疗为后赔时，新型农村合作医疗只对其它保险赔付后的不足部分进行结付。在结付时，参保人还需提供以下资料：

（1）其它保险的保单复印件；

（2）医药费用原始发票复印件（在其上注明已赔付保险公司的已赔付金额、经办人姓名，并加盖保险公司公章）。

（八）档案及报表管理

1、档案主要有四大类，即参保资料、结付资料、财务档案和有关文件资料。

（1）参保资料全部由电脑数据库管理。包括参保学生数据库、参保纯农业人口数据库、参保非农业人口数据库等。要素包括：姓名、性别、出生日期、身份证（或所在学校、班组）、所在行政村（或居委会、经联社、企业名称）等；

（2）结付资料进入业管中心电脑数据库。原始凭证经由医保专管员分别负责和整理归档，每月上交业管中心审核后入库保管；

（3）财务档案，由各级财务人员管理。有关财务台帐、报表、凭证等，输入电脑保存，手工资料每月全部归档入库；

（4）有关文件、通知（指区政府、区新农合领导小组、区新农合办等下发的新型农村合作医疗的有关政策、制度等文件、通知）等资料。由业管中心和各医保专管员分别整理归档。

2、报表管理，分业务报表管理和财务报表管理两部分。

（1）业务报表管理，主要由电脑完成。在有关要素进入数据库的前提下，各种业务报表均可在业管中心电脑中直接调阅、打印、上报。

（2）财务报表管理，指各医保专管员每月将财务台帐整理后以报表的形式上报业管中心。由业管中心有关人员负责分类、统计、制表、上报。

（九）保障措施

1、参保农民个人承担缴费部分由各乡镇政府（街道办事处）负责（组织）征缴。在校学生的学生平安保险基金由教育部门协助国寿*支公司征缴。区、乡两级财政补助，要在基金征缴入库日内划入区财政新型农村合作医疗财政专户。省、市财政补助由区政府争取及时到位。

2、乡镇（街道）和行政村（居委会、经联社）两级新型农村合作医疗机构要组织对广大农民进行广泛的宣传发动，提高人民群众对参加新型农村合作医疗重要性的认识，做到户户参加，人人参加。

3、卫生行政部门应加强对全区医务人员的医德医风教育，做到合理用药，合理检查，不开人情方，不弄虚作假，严格按规定执行，注重发挥中医中药“简、便、廉、效”的优势，减轻农民负担，主动热情为病人服务。

4、商业保险公司要加强对医保专管员的培训、监督管理，督促其诚实守信、敬业爱岗，做好本职工作，并就其工作业绩，采取奖惩措施。

5、对蓄意干扰破坏新型农村合作医疗制度实施的个人和单位，要根据有关法律和规定，追究其当事人和领导的责任。

6、对参保人员发生违反规定转借医疗卡或伪造涂改病历、出院小结、医药费用原始发票等凭证，虚报冒领医疗结付金等违规行为的，追回已结付的医药费用，当年新发生的医药费用不予结付，并全区通报。

7、建立新型农村合作医疗制度，纳入区政府对乡镇（街道）政府（办事处）的年度综合考核内容。各乡镇（街道）政府（办事处）也要将此项工作纳入对行政村（居委会、经联社）的年度综合考核内容，实行奖罚制度。

六、工作要求

（一）统一思想认识。推行新型农村合作医疗制度，是贯彻落实中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作决定》的重要内容，是同志“三个代表”重要思想的具体实践，是完善社会保障体系的需要。各级政府和有关部门要把新型农村合作医疗工作作为政府为民办实事的“富民工程、民心工程、德政工程”来抓，列入重要工作日程，切实加强领导，采取强有力措施，确保我区新型农村合作医疗的顺利实施。

（二）强化组织管理。各乡镇（街道办事处）与区政府各有关部门要加强组织管理，强化整体意识，密切配合，确保新型农村合作医疗工作得到有效开展。各乡镇（街道办事处）要加强对行政村（居委会、经联社）的管理，真正把新型农村合作医疗的宣传和保费收缴等具体工作落实到位，保证新型农村合作医疗工作正常有序运转。

（三）广泛宣传发动。宣传部门和各新闻媒体，要主动采取多种形式向社会宣传建立新型农村合作医疗制度的重要意义，使新型农村合作医疗工作家喻户晓、深入人心，引导广大人民群众不断增强自我保健意识和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。