摘要：针灸在美国的合法化以及医疗保险制度的完善促使赴美针灸师的数量急速增长。同时，初到美国的针灸师执业过程中的安全问题及面临的潜在的法律风险也浮出水面。通过对相关法律法规的研究和美国针灸资深人士访谈内容的整理，总结出赴美中医师在执业过程中需要加以注意的事项。如缺乏对患者权利的充分认识无意中造成对患者隐私的侵犯；没有给予患者诊前必要的告知和提示，让其享有对治疗方案的知情权和自我决策权；超出执业所在州的法律规定的执业范围，不重视诊前对非针灸适应证的排查，缺乏危机事件中的应急管理经验，以及非常规医疗环境中的风险防范意识等。提示针灸师严格遵守相应的法律和职业道德规范，以确保安全执业，降低职业风险。

关键词：针灸执业；安全；法律风险；隐私；知情

随着针灸在美国的合法化，尤其特定疾病的针灸治疗纳入美国医保，为针灸在美国的发展创造了肥沃的土壤。近年来，赴美执业的针灸师数量也呈上升趋势。然而，由于国内外相关卫生安全法律法规以及执法要求差异较大，针灸师赴美执业和在国内执业需要注意的问题也有所不同。因此，对于初到美国的针灸师，为减少医疗事故，避免医患摩擦，防范潜在的安全和法律风险，了解美国相关行业法律法规十分必要。

１针灸在美国发展的现状及其前景

２０世纪７０年代美国掀起一股针灸热。针灸传入美国，引起了美国民众的好奇，也因它无不良事件、疗效显著而受到美国人民青睐。随后在针灸中医师职业团体及政界针灸拥护人士的推动下，针灸在美国逐步实现了合法化。１９７３年内华达州、俄勒冈州率先通过了针灸法案，１９７５年美国加州州长杰利布朗签署了“针灸职业合法化提案（即ＳＢ８６提案）”［１］，为针灸合法化开创了新的局面。但从布朗州长签署ＳＢ８６提案到２０１８年１０月美国总统特朗普签署ＨＲ６法案用了４０余年（该法案明确规定针灸已经被列为替代性疗法）［２］。针灸立法之路虽然充满艰辛和曲折，但其结果也是可喜的。目前在美国５０个州及１个特区中，除了南达科他州、俄克拉何马州、阿拉巴马州３个州外，已有４７个州和华盛顿特区实现了针灸合法化，３０个州不仅立法承认针灸，而且认同中药治疗［３］。见图１。尚未专门为针灸立法的州中，也有相应的法律法规保护针灸的使用，如允许非西医针灸师在西医医师的监督、授权、指导下进行针灸治疗等。鉴于美国阿片类止痛药滥用所造成的健康危机，２０１８年美国医疗机构联合评审委员会（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ，ＪＣＡＨＯ），美国独立的非营利性的医疗机构评审认证专业机构）还规定，美国所有医院必须具备非药物治疗疼痛的手段（如针灸、按摩、理疗等）才能通过认证，该条例从２０１９年１月正式生效［４］。２０２０年１月２１日经美国卫生部门批准，为慢性腰痛老年患者提供针灸治疗也已被纳入联邦医保［５］，这无疑对针灸在美国的发展是一大利好消息。

２在美针灸师数量及其执业问题

随着针灸治疗在美国的合法化，医疗保险制度逐步健全，越来越多的针灸师和针灸相关行业从业人员赴美寻找工作机会［６］。截至２０１８年１月１日，根据美国排第４名的传统医学杂志《补充医学疗法杂志》（ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙＴｈｅｒａｐｉｅｓｉｎＭｅｄｉｃｉｎｅ）报道，持有效执照的针灸师人数已经达到３７８８６名，比１９８７年翻了１０多倍，相当于每１０万美国人中有约１２名针灸师。在美国持有有效执照的针灸师虽已通过全美针灸证书委员会（ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｒｔｉｆｉｃａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｆｏｒＡｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄＯｒｉｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＮＣＣＡＯＭ）的资格考试，但在实际执业过程中仍暴露出一些值得关注的问题。如因对美国法律了解不够充分，在执业过程中因违反相关法律法规遭起诉，被吊销执照；因缺乏医疗危机事件处理经验和法律意识薄弱，酿成意外医疗事故而承担刑事责任；没有妥善处理医患关系，惹上官司，遭索赔或被勒令停业的情况也不少见。因此，对有意在美国寻求发展的医学生或者针灸医师而言，如何避免或者减少医疗事故的发生，在法律规定和允许范围内安全执业是他们的必修课。

３针灸师执业过程中应加以注意的事项

我们通过对美国相关法律条例的梳理和美国针灸资深人士的访谈，总结了一些赴美中医师在执业过程中需要加以注意的事项，希望给将来准备赴美的针灸从业者一些启示。

３.１了解针灸执照限定的执业范围在美国大部

分的州，要拿针灸师执照必须要通过ＮＣＣＡＯＭ举办的考试。获取执照后，正式执业时务必要留意执照的执业范围，因为每个州的针灸执照对申请人的合法执业范围的规定有所不同。一般针灸执照的执业范围仅限于针灸师采用普通的针具治疗患者，在大多数州，针刀的使用是有限制的。而且，穴位埋线、放血治疗也不允许，因为在西方人的眼里，它们相当于外科手术。在治疗过程中可以为患者推拿、拔罐或者给别人开膳食补充剂，但不可以使用整脊术如扳法［７］。因为在美国的医疗非常强调专业化，整脊属于另外一个细分领域，需要申请专门的整脊师执照。这些方面务必要注意，稍有不慎，则可能被吊销执照。

３.２风险管理，降低医疗事故发生率

３.２.１诊前排查，降低医疗风险医师在为患者施针之前，与患者做好充分沟通是非常有必要的，以帮助医师了解其既往病史、现病史，以便对患者是否适合采取针灸治疗做出评估。与患者的沟通可以面对面进行，也可以通过问卷的形式进行。在美国，有的诊所在患者等待治疗时就给患者发放了调查问卷表，事先了解患者的健康情况，对需要重点提示患者勾选的信息用粗体或者不同颜色的字体标注。因为临床上有些患者并不适合针灸，如装有起搏器冠心病患者就不能用电针。当医师获悉患者的详细信息后，也有利于他们对例行方案进行调整以达到最佳治疗方案。最重要的是，这样做可以降低医疗事故的风险，避免医疗纠纷。３.２.２做好应急管理医师需要做好应急管理，熟悉紧急情况下的操作步骤，尤其是癫痫发作、跌倒、过敏等情况出现时，需要了解相应的处理措施及其步骤［８］。针灸师的执业范围有限，在应急处理中需要注意自己的行为是否已超过法律允许的执业范围。如果没有该领域的专业知识和相关执照，切勿擅自处理。一旦操作失误，则要承担法律责任。因此，如出现紧急情况，较好的方式是及时联络急救机构，以免延误病情，耽误治疗。３.２.３避免“关系陷阱”由于中美文化和法律制度的差异，刚赴美就业的针灸师容易疏忽非正式医疗环境中针灸治疗的潜在风险。中国人讲关系、讲人情。在好友家做客，顺便给其家人看病扎针。然而，在美国则不同，任何医疗行为都要履行一定的例行程序。但如果针灸师到朋友家做客，与患者既是朋友关系，又是医患关系，针灸师往往容易掉以轻心，不注意常规流程，直接给患者治疗。比如给一位七八十岁、身体孱弱的老人治疗（危险系数较高的群体），没有让患者签署任何在常规治疗前应该签署的文件。没出问题则已，如有不慎，发生意外，则会引起纠纷。

３.３充分了解和尊重患者的权利

患者的权利是指“一个人在形成患者的角色后应该享有的权力和利益”。１９４６年，美国赋予各州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障患者权利的权力，包括患者隐私权、患者知情权、患者决定权、患者名誉权、监督医疗过程权、患者平等的医疗权、隐私维护权等［９］。此处选取受关注度较高且在执业过程中容易被医师忽视的几项权利的细节加以说明。３.３.１保护患者隐私，避免医疗纠纷患者隐私权是指“患者对于不愿为他人知悉的个人信息、个人秘密、个人空间享有不被他人知悉，禁止他人干涉的权利”［１０］。１９９６年美国卫生部颁布用于规范个人健康电子档案安全性、患者个人隐私权、健康档案共享权限等内容的联邦法案（ＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＰｏｒｔａｂｉｌｉｔｙａｎｄＡｃｃｏｕｎｔａｂｉｌｉｔｙＡｃｔ，ＨＩＰＰＡ），健康保险携带和责任法案，保护患者隐私不受侵犯［１１］。法案对患者享有的隐私权以及违反该法案的惩罚措施都有非常详细的描述。例如，对于医务人员故意或过失泄露患者隐私的处分最高可达２５万美元罚金和１０年有期徒刑［１２］。因此，赴美针灸师需要对患者隐私的保护引起高度重视，尤其在以下几方面要注意。１）保护患者个人基本信息：患者的基本信息，包括性别、姓名、身份证号码、家庭住址、就诊意愿、看病的科室等信息，都是受到保护的。在美国，患者来医院看病，诊所一般都会给他们发一个牌子，上面有患者代号，电子扫描才可获取患者信息，而不会将其信息在公共场所显示。２）注意公共场合有关患者隐私的对话：医护人员要避免在公共场合讨论涉及患者隐私的对话（如在午餐或坐电梯时），因为该对话内容可能被第三者听到，隐私可能被泄露［１３］。患者如存在生理缺陷或影响其社会形象地位的身体特殊缺陷等，医师更要注意谈话的私密性，与患者治疗无直接关系人，必须取得患者同意才可以在场。美国法律规定，只要患者已经是成年人，就要尊重患者本身的意愿，相信患者可以为自己做明智的决定。３）谨慎处理患者的病历信息：患者的病历包含诊断数据，临床医疗护理、实验影像数据等实验室结果或检测结果，在ＨＩＰＰＡ法规里属于受保护的健康信息（ＰｒｏｔｅｃｔｅｄＨｅａｌｔｈＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。如需要作废，不可随便扔垃圾桶，而是需要用碎纸机处理；不可以把患者的病历交给除本人以外的其他人，除非患者丧失自理和决断能力，才可以交给其合法的监护人。打电话到患者家里若本人不在，留言也是不合适的。如果发传真到家里，需要问是不是本人在传真机旁边。如果需要将本人转介绍给其他医师，其他医师要获取患者的病历信息，也需要征得患者同意。一般如非因医疗目的直接相关，要获取患者的健康信息，则需经患者签署书面的授权书［１４］。如在纽约州，患者病历必须保存７年以上，而儿童患者病历需保存到该患童１８岁。３.３.２尊重患者知情权和决定权患者知情权是指“患者在选择和接受诊断治疗过程中有权获得必要信息的权利”。知情权包括“知悉”和“获取”２个层次的含义。知悉，指权利主体从主观上了解、知晓。获取，指权利主体索取、查阅某种记录的信息［１５］。根据美国纽约州卫生部《美国医院法》规定，患者有权利从医师那里得到关于目前诊断、治疗及已知的预后全部资料［１６］。基于此，中医针灸师在施针前后有些环节需要注意。１）知情同意书的签署：由于患者享有对治疗方案和采取的治疗手段可能产生的各种后果的知情权，因此，针灸师在给患者施术前需要患者本人或者其监护人签署知情同意书（ＣｏｎｓｅｎｔＩｎｆｏｒｍｅｄＦｏｒｍ），告诉患者针灸后可能会有酸胀感觉，出血，瘀青，对从未扎过针的患者，还可能出现晕针、昏厥等现象。这些需要让患者知晓，否则当出现这些情况时，有的患者会心理上过于紧张，反而不利于病情的恢复。同时，这样做也可避免患者对医师的技能产生误会，认为是医师治疗不当，从而减少患者与医师之间的摩擦。２）给予患者预后治疗建议和决定权：如上文所述，美国不同的州可能采用不同的法律条例。患者有权知道目前关于自己病情的所有诊断和预后资料，但有些州的法律可能会更加严格。比如纽约州的法律就提示中医针灸师给患者提供针灸治疗方案后，要建议患者也找西医医师看一看。至于患者去不去，要尊重患者的意愿，决定权在患者。但由于纽约州的法律有同时建议患者进一步咨询的规定，医师应遵守为好。

３.４遵守医师职业道德

作为医者，和美国任何一项职业一样，都有其需要履行的义务和需要遵从的职业道德规范。患者享有的某些权利也是医师应当履行的义务，如保护患者隐私，在执照限定的范围安全执业，让患者对自己的治疗方案、过程和结果知情，并全程跟踪参与患者的医疗决策等。除此之外，还需避免道德方面的过失，时刻谨慎，保持与患者的界限，不得与患者产生不正当的医患关系，如在医患关系终止６个月内不得与其有性接触；对患者一视同仁，不得因种族、肤色、职业、性别对患者存在歧视行为；必要时及时把患者转诊给其他的医疗专业人士；不断接受再教育，积极与同行交流合作，更新自己的知识，拓宽自己的视野，以为患者提供优质、高标准的服务［１７］。

４小结

针灸在美国经历了近半个世纪的漫漫立法之路，终于迎来了曙光。随着赴美针灸从业人员数量的增多，针灸师的安全执业问题也浮出了水面。成为一名合格的美国针灸师，不但需要过硬的专业技能，还需要了解美国针灸师合法执业相关的法律条款，了解安全执业的范围，知晓有所为、有所不为。同时，针灸从业人员应懂得尊重患者的基本权利，并具备风险防范意识，尽可能减少或杜绝医疗事故的发生。最后，作为现代社会高素质的针灸师，也应与时俱进，不断更新和学习所属领域的法律和专业知识，提高自己的专业技能，造福人类。、

作者:周开林 陈业孟 郑欣 王天芳 单位:北京中医药大学 美国纽约中医学院 美国东方针灸及传统医学院