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医疗保险支付方式改革问题

发布时间:2020/7/29 15:00:12   阅读:

摘要]医保支付是实现医院精细化管理的重要途径和实现医疗卫生体制变革的重要方面,对规范我国各大医院医疗服务、提升医疗质量和促进医疗卫生事业发展有着举足轻重的作用。文章依托按病种付费方式框架下,从改革目标、改革中存在的限制以及对策、建议三个维度分析我国对基本医疗保险支付方式改革。并对我国的基本医保支付方式中存在的症结进行剖析,着重解决医保支付方式改革试点中遇到的实际问题,使我国医疗保险支付方式的改革得以顺畅进行。

关键词]供给侧背景;医疗保险;支付方式

实现供给侧改革的目的就是为了提高我国社会发展水平、提升经济发展效率。随着我国市场经济的发展,经济的发展已经在要求追求速度和质量上实现平衡,而经济的平稳发展就体现在供给和需求方面的平衡,只有实现供给和需求两者之间的平衡,市场机制的优化作用才能真正体现,从而实现我国经济的健康发展。而实现供给侧结构性改革,就是从供给侧方面来实现社会生产力水平的发展和提升,不断扩大需求供给,提升供给和需求的有效对接,促进我国经济的可持续发展。在医疗卫生领域中,实现供给侧改革的首要目标就是降低医院的成本,提高医院管理水平,提升患者满意度。[1]具体而言,随着我国医疗卫生事业的发展,我国的医疗领域存在很大程度的“供需失衡局面”,即为较高水平的医疗供给相对于人民对健康生活的需求不断增多而实现不足。而在医疗事业中,供给侧改革体现在很多方面,文章从医疗保险支付方式不同特点的角度进行论述,以在医疗保险支付方式中发现的问题进行有效分析,并提出相应的对策。

1医保付费方式的转变是供给侧改革在医疗机构的核心体现

随着我国医疗事业的进步,医院财务管理的优化在医院管理体系中的作用尤为重要。实现医院保险支付方式的改革,不仅有利于完善医院的财务管理,同时也是医院未来发展的重要方向,更是提升医院整体管理水平的重要手段。实现医疗保险支付方式的改革不仅可以打破以往医院医保支付方式的限制,提升医院财务管理的整体水平,更可以将供给侧改革的理念深入每一个工作人员心中,真正做到从财务管理的角度和供给侧改革的理念出发,实现医院财务管理需求。[3]在最大程度上实现医院管理水平的优化和制度化,将医院单一的管理模式彻底改变,使得医院可以依据可靠真实的数据来做分析,制定本单位战略目标,实现医疗事业单位的发展。

2我国医疗保险支付方式的变迁历程

我国的医疗保险支付方式主要有:按人头付费,是目前应用较广的一种方式,即为按购买保险的人数支付相应费用的一种支付方式。该种支付方式有利于发挥医院的特色,促进医院纵深发展,但是应用范围受限,更多的偏向于基层卫生机构,很多大中型的医疗机构参与性不高。其次,是按床日付费,主要体现在很多的社区医院中,比较适合疾病较为简单,疾病的可控性较大,操作简单易于掌握,管理方式便捷的小型医疗机构中。通过对按床日付费前后包括住院的天数、费用之间的比较发现,该付费方式的实际效果并不好。同时,按床日付费的方式在医院中没有体现出住院诊疗的特征,对于疾病分段划分,疾病分类也不是很明显。现在应用比较广泛的是按项目付费,在我国的很多医院都在实行,属于“后付制”医保付费方式之一,具有操作方式简单以及容易实现的特点。但是也存在很多的问题,主要表现为诱导需求严重的问题。通过对几家医院的实际情况进行调查后,文章认为在医疗保险支付中按项目付费的经济性、效率性较差,而且割裂了医疗服务与项目付费细分的关系。

3病种费用支付是供给侧改革下医保支付制度改变的必然结果

病种费用支付是指患者在接受治疗前,通过预先确定医疗费用的数额,向医院支付费用。总额预算制即为最常见的“预付制”形式。而DRGs付费下按疾病诊断相关分组付费是当前最先进、最有效、最有生命力的支付方式,病种付费简洁明了,它是供给侧改革应用于医院改革的重要举措。DRGs一般主要应用在住院部门,1983年之后美国将医疗费用的付费方式由后付制向预付制进行转变,成为首创DRGs付费方式的国家,在这种付费方式下,控制医疗费用成本的任务由原来的医保机构转向医院中的医务人员和医疗机构。按病种付费,可以有效降低患者的医药费用,杜绝医生因追求高额收入而引起的过度医疗,更可以在很大的程度上提升医院的管理水平。因为病种的费用在很大的程度上是确定的,为了进一步降低成本和费用,减少资源的损耗,医院在实施过程中,需要考虑诊断、有无特殊检查、有无并发症等问题进而确定疾病的分类,在诊疗的过程中有助于降低风险,减少诱导性需求的发生。同时,在该支付模式下,医院及众多医疗机构会尝试去探索更高水平的诊疗技术,实现医疗技术的创新和发展。

4供给侧视角下医疗保险支付方式改革的目标

4.1响应国家供给侧改革的理念

实现医院的医疗保险支付方式改革,一方面改变了医院以往的支付和管理方式,促进医院财务管理的数据支持更加完整、真实和可靠,这样的处理方式也更好地迎合了时代的发展,迎合了我国经济的发展形式,为我国各大医院进行医保支付方式的改革提供了典范和参考,为我国的医疗卫生事业的可持续健康发展提供了有效参考。同时,随着我国供给侧改革的全方位发展,从医院的角度看,实现医院的管理现代化是大势所趋,在当今时代背景下,各行各业都在实现大的调整与发展,医院的管理也应顺势而为,只有这样才可以将我国医疗卫生事业提升到新的高度,使我国医院管理水平适应现代化发展,保障我国人民生活健康可持续发展。

4.2提升患者的满意度,实现医院的公益性

医疗保险支付方式的改革对降低医疗费用有着积极作用,在很大的程度上为患者减轻了负担,显示了医院的公益性特征。而医生体现公益性在总体上,主要体现为两个方面:一是为患者普及公共卫生知识以及基本的健康知识等;二是在医院的责任框架下,为既定的医疗服务价格下,为患者提供最优医疗服务项目,实现自己的责任。[5]而对医院来说,公益性的彰显会体现在更多方面,例如治疗无主患者、与基础较差的医疗机构合作、带动不发达地区医疗卫生事业的发展等。医疗保险支付方式的改革展示了公益性的实现形式,提升医院的经济效益和社会效益,促进医院自身的良性发展。

4.3医保精细化治理能力有所提升

按病种付费制度可以更加有效的、精确地反映出各项医疗成本,同类病种同一个价格的趋势较为明显。不同医院之间可以通过成本之间的分析和比较来降低病组成本,导致最后的费用呈现下降。同时,实现我国基本医疗保险支付方式改革还可以加大医疗保险的监督和管理力度。医疗保险智能化的监督和管理可以实现不同医院之间、不同病组之间的横向比较,提升医院监督和管理的力度。最后,激励作用表现明显,实现医保支付方式改革,可以加强医院的自动控费,提高医保基金的使用效率,合理控制医院的资金结余,激励医院重视成本差异分析,并对不同情况分门别类,降低和控制不合理的费用,加大医院的管理力度。

5供给侧视角下医疗保险支付方式改革存在的问题

5.1医疗保险机构之间的协商性不足

在医疗保险实施的过程中,主要涉及两个机构:一方是医疗保险的经办机构,另一方是医疗机构,两者之间表现为供给与需求的关系,由于信息掌握不充分、信息不对称等问题的出现,导致医疗保险费用的支付标准不一致等问题。医疗保险经办机构代表参保方,对选择治疗的医疗机构以及特定的医疗服务种类有着决定权,在实际操作中,医疗保险经办机构往往成为主导地位,发挥主动作用,而医疗机构则更被动。[6]这也是导致信息不合理的主要问题,在很大的程度上导致了医疗机构工作积极性的降低。为此,基于供给侧改革的背景下,需要对医疗保险支付方式进行改革,控制医疗服务的价格,监督医疗服务的质量。

5.2医疗保险信息系统数据披露性不足

医疗保险信息系统是实施医疗保险管理过程中的一项重要的技术手段,更是实现管理优化的重要途径。而目前我国各大医院的保险信息系统功能单一,智能化水平较低,核算统计功能运行简单,而且信息数据的披露性和开放性不足。医疗机构在很大的程度上无法查看相应的信息数据,并对数据进行及时有效的监督和管理。这在很大程度上导致了医疗机构服务信息结构不完整,呈现明显的“碎片化”倾向,数据信息系统功能的不健全,同样影响了医疗保险支付方式的改革进程。

5.3医疗保险质量考核评价的侧重点偏失

实现医疗保险支付方式改革的重大目的就在于调节医疗服务行为,对医疗资源进行优化配置,控制调节医疗费用的不合理局面。我国很多医院都在采用或即将实行按病种付费、按人头付费等支付方式,医疗保险的管理机构在对这类支付方式的管理上更加侧重于对医疗费用的控制与管理,对医疗治理和激励方面缺少关注。这样的“亚健康”医疗支付管理方式在很大的程度上会导致医疗费用虽然得到了有效的控制,但总体医疗服务质量水平没有明显提高。

6供给侧视角下医疗保险支付改革的对策及建议

供给侧结构性改革的进行,使我国对医疗保障体制的建立和监督也逐步提上了日程,医疗保险付费制度的发展必须成为新时代医疗事业发展的重要“领头者”,实现医疗保险支付方式改革不仅可以促进医疗服务的发展,还对医疗卫生事业的变革起到推波助澜的作用,更有利于实现“医疗、医保和医药”三方联动发展的新局面。

6.1优化付费标准,实现医疗支付体制转型

医疗保险支付方式的改革备受瞩目,我国各大医院现行的医疗保险支付方式各有优劣,任何单一付费方式都不能实现整个医疗保险工作的优化和提升。如,按病种付费是很多医院极力推荐使用的支付制度,病种付费的优势是可以对住院的费用进行有效的控制,但是对医院的门诊部门的支付和考核中的作用却不明显。为了充分发挥供给侧改革的实际作用,要建立兼顾政府、群众、医院等多方主体的综合利益,并结合疾病的治疗等基本特点,选择合适合理的付费方式。如在各中小大城市的社区卫生服务中,一般都是推行“家庭医生式服务”,采用按人头付费的体系;但是对一些长期性疾病的付费,例如精神病、慢性病的恢复等却采用按床头付费、按日期费用等方式;对重大疾病、高危患者等实施DRGs付费。由此可知,在未来的改革中应该积极地推进兼顾不同主体,多元综合的医疗保险付费制度,实现风险、责任的共担共享。

6.2完善医疗保险信息系统建设,建立更加智能化的数据监测平台

医疗保险信息系统是医疗保险工作的重要平台,是医疗保险运行的支撑手段。为此,就需要完善医疗保险信息系统的建设,积极推动两个机构在信息共享方面实现互动和整合,促进医疗经办机构和医疗机构之间信息互通有无,加强交流与合作,有效地利用信息平台实现费用结算与算例,费用的申报与审批,数据分上传和管理等过程的优化,使得对数据的利用和管理更加优化和具体。在数据分析和核算的基础上,实现数据的智能化管理,为医疗机构的管理工作和未来的决策提供参考。最后,医疗保险的经办机构还需要建立全面的、多层次的信息集成服务系统,使得医疗机构可以更加及时、有效地去处理和掌握信息的数据指标,实现医疗管理工作的完善和具体化。

6.3实现医保经办机构与医疗机构之间的双向互动

医疗保险机构与医疗机构是改革中的重点单位,双方的关系是基于平等、合作、互相支持的协作关系,对医疗保险中的各种问题都应该通过进行协商和管理解决,如付费问题、医疗服务问题、付费的标准等方面进行统一管理和协商。具体而言,双方机构可以在定期就共同问题、难点问题、特殊问题进行沟通交流,通过会议的途径将医疗保险的相关问题进行磋商一致,保障双方合作的权威性和专业性。医疗保险机构可以和医疗机构之间建立更多的联系,例如开发探讨新的支付模式,探索更多合作机会和形式的可能性,促进我国的医疗保险事业日益完善。

参考文献:

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[2]马荣超.基于“体育+”时代下体育健康服务业供给侧改革研究———“体医融合”模式探析[J].湘南学院学报,2018,39(5):106-110.

[3]卢常文,戚颖芝.供给侧改革背景下农村公共医疗服务能力提升研究———以浙江“双下沉,两提升”为例[J].法制博览,2018(20):11-13.

[4]赵娜,方卫华.供给侧改革背景下城市机构养老服务评价及优化———基于服务质量差距模型的视角[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版),2017,44(6):37-42.

[5]张大为,高涓,许婷婷,等.医疗卫生公共服务均等化的国内外实践比较与经验借鉴———对我国医药领域供给侧改革的启示[J].中国药事,2017,31(7):716-721.

[6]孟沙沙,孙一平.农村养老服务有效供给模式与路径———基于农村供给侧结构性改革视角[J].农业经济,2019(9):84-85.

[7]王小洋,李先国.供给侧结构性改革对产业投资水平的影响研究———基于双重差分法的实证分析[J].中国物价,2019(9):17-20.

作者:李璐 刘明旭 张国志 张弛 张弘 单位:吉林大学中日联谊医院

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