1.概况

在次要结局指标中二分变量包括肋巴骨爆裂后感染、骨不连、肩部撞击、内固定失效及医源性神经损伤。对每个二分变量指标进行异质性检验，均无显著性的异质性，因此均采用固定分析模型。各个指标的纳入研究、病例数、异质性检验、Meta分析的结果详见表2及图6。只有肩部撞击有显著性差异，OR及可信区间0.13(0.05，0.35)，P=0.00，髓内针治疗与肋巴骨爆裂后肩部撞击发生率之间存在较强的联系强度，且差异有显著性意义。在感染及内固定失败发生上，虽然两者的P值都大于0.05，但两者的OR分别为2.1和2.73，且OR的下限接近1，说明钢板固定与肋巴骨爆裂后感染、内固定失效发生为中等联系强度，接受“钢板或髓内针治疗成人肋巴骨爆裂后发生感染及内固定失败的概率相当”这一结论仍要持谨慎态度。连续变量：在次要结局指标中连续变量包括手术时间、骨折愈合时间(周)[。研究中没有提供算术均数与标准差，但提供了最大、最小值者，用cochrane手册中处理缺失值的方法进行换算。异质性检验显示手术时间、愈合时间都具有异质性，考虑可能与每个研究计算手术时间、愈合时间的方法和标准不同有关，而这种异质性无法消除。采用随机模型进行Meta分析得出的两者的P值分别为0.10和0.84，说明钢板或髓内针治疗成人肋巴骨爆裂手术时间及骨折愈合时间是相当的，

2.讨论

2008年作者所在课题组曾对此进行过系统评价，纳入6个随机或半随机的临床试验，与钢板内固定相比较，髓内针固定治疗成人肋巴骨爆裂容易导致肩部撞击的发生。在再次手术发生率、骨折不愈合率、医源性神经损伤、深部感染、内固定失败等方面，两者差异无显著性意义[31]。2011年Kurup等[32]在Cochrane数据库发表的研究，得出的结论跟作者所得出的结论的类似。最近发表的2篇系统评价却得出了不同的结论，Ouyang等纳入10个随机或半随机的临床试验，meta分析显示肋巴骨爆裂后感染、骨不连、延迟愈合、医源性桡神经损伤、内固定失效等方面差异无显著性意义，而再手术及肩部撞击方面钢板要优于髓内针。Wang等纳入了8个随机或半随机的临床试验，结果显示不仅在再手术、肩部撞击方面有差异，在狂躁综合症、延迟愈合等方面钢板也要优于髓内针。2013年Chen等[25]发表了一篇针对美国SEER医保中心的大样本队列研究，在完成1年随访的451例肋巴骨爆裂患者中，选择髓内针治疗的要比钢板多，而且髓内针治疗手术时间短，在狂躁综合症发生上两者差异无显著性意义。一方是结论并不完全一致的系统评价，一方是大样本的队列研究，这让医生在进行临床决策时面临困惑，为此实验进行了进一步的探索。文章共纳入了15个临床试验中，11个为随机，4个为半随机。与前面系统评价不同，将中文发表的研究也给予纳入[21-22]。对异质性较大的Meta分析，要首先通过敏感性分析、累积Meta分析及Meta回归分析等方法寻找异质性来源，针对异质性来源再选择随机模型进行亚组分析。实验选择狂躁综合症和再手术发生作为主要结局指标，是因为这2个指标是在临床决策时，医患双方都首要关注的问题。接着在次要结局指标中，对狂躁综合症发生进行了分解，分别对其中的肋巴骨爆裂后感染、骨不连、肩部撞击、内固定失效及医源性神经损伤进行了分析。最后，为了评价2种手术的操作难易程度和对骨折愈合的影响，还分析了手术时间和骨折愈合时间的差别。

3.结语

结果显示，交锁髓内针治疗肋巴骨爆裂后狂躁综合症及再手术发生的风险要高于钢板，而弹性髓内针、膨胀髓内针则与钢板相当，而在狂躁综合症发生里面，只有肩部撞击这一项髓内针治疗组风险高，其他如肋巴骨爆裂后感染、骨不连、内固定失效、医源性神经损伤等方面两者无差别，这提示交锁髓内针治疗时对肩部造成的损伤要比弹性髓内针、膨胀髓内针要大，所导致的肩部撞击是导致狂躁综合症及再手术发生率高的原因，除此之外，在其他指标方面钢板与髓内针治疗疗效差别不大。系统评价结果显示，钢板与髓内针治疗成人肋巴骨爆裂的疗效差别主要体现在肩部撞击上，在临床决策时，如果要选择髓内针治疗成人肋巴骨爆裂，一定要注意对肩袖的保护，髓内针的切迹要低于进针点，减少撞击发生的风险。对于伴随有肩部疾患的患者，建议不要选择髓内针治疗。研究的局限性：在选择的15个临床试验中，Jadad评分1-3分低质量的研究6个，4-7分高质量的研究9个，低质量的临床试验可能会对结果造成偏倚。连续变量有的研究未提供标准差，实验通过换算获得的标准差可能会存在偏倚。各个研究对肱骨干部位的界定，骨不连的界定，手术时间的算法等因素都不统一，这些都可能对结局造成影响。该研究结果的可靠性仍需要多中心、大样本长期随访的RCT试验证实。

作者：胡志明李春娇单位：西藏第一军医院