1案例

某市三级医院护理部近日连续接到3例病人跌倒的报告。第1例为神经内科病人，男性，56岁，因家属反映近事遗忘而人院，当晚病人无人陪伴，Pm22：30左右从4楼通往3楼病区楼梯栏杆处摔下，坠至底楼地面，经及时抢救病情稳定，再行各项检查，结论是高处坠落，导致右侧肋骨骨折，右髂骨骨折，右侧胸壁、腹壁皮下血肿。第2例为心脏内科的病人，78岁，女性，1O年冠心病史，近日胸闷加剧，本次入院经冠脉造影并放置冠脉支架，症状明显改善，原定出院日的前1天晚上，半夜睡梦中坠床，致头面部挫裂伤，经清创缝合，延长住院至拆线后出院。第3例病人来自内分泌科，因同事前来探望，送同事走时在医院连接走廊内滑倒，致右膝部软组织损伤。为此，护理部开始通过寻求研究文献，以期深入研究住院病人跌倒问题，制定解决对策。

2护理问题

1．住院病人跌倒的严重程度有多大?2．跌倒的危险因素有哪些?如何评估?3．如何预防住院病人跌倒?4．如何评估预防跌倒的效果?

3相关证据

3．1跌倒的定义和发生率国际(医疗)质量指标计划(InternationalQualityIndicatorProject)对住院病人跌倒的定义是：“住院病人在医疗机构任何场所，未预见性的跌落至地上”。跌倒事件成为住院患者意外事件的最主要的、也是经常发生的严重问题。据估计，1／3的65岁以上的老人和1／2的8O岁以上的老人，每年至少跌倒一次。在澳大利亚的医院里，38的患者意外事件是跌倒[1]。在瑞典几乎1／3的髋关节骨折发生在住院病人【2]。跌倒问题在长期照顾机构中尤为严重。美国的170000护理院住院老人中每年有一半发生跌倒[3]。有跌倒史者，更易再次跌倒[4]。严重的跌倒会因伤害导致并发症而死亡，据估计，跌倒成为老年人意外伤害所致死亡的第二位；而据英国的报道，75岁以上老人伤害性跌倒是该年龄段老人的主要死因之一_5]。跌倒还造成患者、家属及社会的负担。美国因跌倒所致髋关节骨折所需要的医疗护理照顾成本，每年高达一亿美元]。Alexander等l_7发现，华盛顿地区因为跌倒性伤害所需的医疗费用占医院医疗费用的5．3。中国台湾的研究也证实了跌倒会增加医疗资源的耗用，有伤害性跌倒的医疗机构在总住院天数和申报医疗保险费用金额上显著高于无伤害性跌倒者_日]。国际(医疗)质量指标计划根据各国报告的数据指出，每1000病人日平均有3．8次跌倒，其中28连带伤害，有99／6重复跌倒，有31造成轻度伤害，6为重度伤害_g]。美国各地的一些医院于1990年开始针对住院病人跌倒等病人安全意外事件进行了记录和报告，开始时各个病区各自为政，即使如此，跌倒发生率仍然下降了25。以后经医院安全和质量委员会提议，逐渐改进为医院范围内的报告，如此一来，所有的记录和分析，自1997年一季度开始进行统一报告和集中分析，再经过头脑风暴法酝酿对策，并制定成跌倒危险评分标准和干预规范，至1998年下半年，其发生率下降了569／6L1。。。美国卫生保健质量联合鉴定组织(JointCorn—missiononAccreditationofHealthCareOrganiza—tion，JCAHO)1995年开始将住院病人跌倒事件，尤其是有严重伤害甚至致死的事件，列入医疗机构质量指标。1996年提出将住院病人致死性跌倒列入病人安全方面的不良事件，并要求个案报告[1。2000年针对前4年中接报的22个致死性跌倒的案例，进行了根本原因分析。从发生场所的分布来看，22个致死性跌倒案例中13例为综合医院(含1例为综合医院的精神病科)，6例为长期照顾机构如护理院，2例为行为健康医疗机构，1例为精神病院；从致死原因来看，509，6的致死性跌倒患者死于头部外伤，且多为硬膜下出血(因自杀行为的跌倒被排除)；跌倒致死案例绝大多数为老年人，其中一半是8O岁以上老人。

3．2损伤性跌倒的分级国际(医疗)质量指标计划将跌倒导致人体的损伤依严重程度分为三级：一级为扭伤、擦伤、皮肤小撕裂伤，或仅需简单处理或观察；二级为扭伤、大而深的划破、撕裂伤，或小外伤需要医疗及护理处置，如缝合、绷带、夹板或冰敷；三级损伤包括骨折、意识改变、身心状况改变，甚至死亡，均需要医疗处置或会诊。该机构将住院病人跌倒列入各类急慢性医院的质量指标，该指标一共包括10个子级指标：有记录的跌倒；因病人健康原因跌倒；因治疗、药物或麻醉反应致跌倒；因环境危险因素的跌倒；因其它原因的跌倒，以及有损伤的跌倒，损伤严重度一级、二级和三级的跌倒以及重复跌倒L9]。相关的计算公式分别如下[9]：(1)跌倒发生率=跌倒总件数／总住院人日数×1000(即每千住院病人日中的跌倒发生次数)；(2)不同跌倒原因的跌倒发生率=跌倒原因分类之跌倒件数／有记录的跌倒总件数X100；(3)跌倒造成的伤害率=有记录跌倒伤害事件数／有记录跌倒总件数X100；(4)不同跌倒伤害程度的发生率一不同伤害程度的跌倒件数／有记录的跌倒总件数×100；(5)重复跌倒发生率一跌倒次数超过1次以上的住院病人数／总跌倒住院病人数×100。

3．3跌倒的危险因素跌倒发生率如此之高可归咎于许多因素，包括创伤、引起虚弱的疾病、环境危险、年龄、精神状态、住院时间和性别。跌倒还会造成很大的负面影响，除了病人因跌倒而损伤外，还会延长住院天数，降低病人活动能力，产生不同并发症，甚至会影响到病人的心理健康如安全感丧失，或者因害怕跌倒而降低了接受康复训练的意愿。依据跌倒原因分类统计显示，病人健康因素所致跌倒为最主要原因，占6O9／6～7O9／6Lgj。虽然可能有观点认为，所有患者在住院期间都存在某种程度的跌倒危险，但某些患者特征一致，被认为与较高的跌倒危险性有关。这些特征包括：年龄、精神状态、跌倒史、药物、活动障碍和特殊排泄需求。E1](Ⅲ级证据)。(1)年龄：一些研究表明，65岁护士进修杂志2012年2月第27卷第3期以上的老年人跌倒的危险性在逐步增加，而与此相反，另一些研究认为跌倒与患者的年龄无关；(2)精神障碍：住院患者中最常见的跌倒因素为精神障碍。这种障碍可以是精神错乱或定向障碍。记忆力损害和缺乏理解力同样可增加患者跌倒的危险性；(3)跌倒史：患者住院期间有跌倒的经历是导致跌倒危险性不断上升的因素之一。Gluck等_4]指出，在多篇研究中均发现有跌倒史容易再次跌倒。对有跌倒史及定向混乱二项危险因子对跌倒的预测敏感度为68，特异性为889，6，可见重复跌倒是一项可预测跌倒的重要指标；(4)药物：作用于中枢神经系统的药物，如止痛剂和镇静剂，可以增加患者跌倒的危险性。虽然小样本的描述性研究已经确认了某些药物(如地高辛、抗惊厥药、利尿剂、降血压药和p一受体阻滞药等)可增加患者跌倒的危险性，但尚需设计更严密的研究支持L1；(5)活动障碍：因机体原因，如虚弱、行动困难或动作不协调，均与跌倒的高危险性有关[1；(6)特殊的排泄需要：如大小便失禁、尿急或腹泻等，也可增加患者跌倒的危险性；(7)其它因素：包括疾病、病房类型等。研究表明，充血性心力衰竭、综合性内科疾病、贫血或者脑卒中等患者跌倒的危险性很高。某些患者照护区域，如康复病区和老年病区，跌倒的发生率要高于一般病区。另外，有多种危险因素的患者更有可能发生跌倒。]CAHO分析了22例致死性跌倒的危险因素，17例在跌倒发生时有精神状态改变，这些改变多是源于慢性精神系统疾病，有些则是急性中毒的表现D13。报告致死性跌倒的医疗机构中，有一半以上认识到医务人员间的沟通障碍是病人发生致死性跌倒的根本原因，主要是在护理报告、护士交接班、或由医院转入护理院时未予以沟通；医务人员未将病人精神行为改变记录到病史中，家属未将病人有关病史和先前的跌倒史告知医务人员。41的医疗机构发现病人跌倒的根本原因之一，是对病人评估不全或／和缺少再评估、照顾计划不全，或缺少跌倒预防和干预的常规；环境因素有医院建筑中窗户、门锁和护士站设计问题。其余的原因有不会使用床边呼叫铃、新员工缺乏针对性岗前培训、医嘱执行延迟、住院病人、护理院或老年病院缺乏相关病人教育、护士人力不足、片面减少约束却无相应替代措施跟进以及照顾者培训过程缺乏监控等口。

3．4跌倒发生的时间和地点许多研究还提出其它与跌倒有关的因素，如跌倒的时间与地点(IV级证据)。跌倒大部分发生在靠近病床的地方，几乎占了跌倒总数的一半。其他常见的跌倒的地点有走廊、浴室和洗手间。患者从一处移到另一处，通常是从床到椅时，被认为是最易发生跌倒的时候。其它与跌倒有关的活动包括步行、人厕和坐在椅子、便器及轮椅上。一项对康复机构的研究发现，半数以上的跌倒与轮椅有关。JCAHO对22例致死性跌倒案例分析发现，1／3的致死性跌倒案例为坠床，其它有步行时、如厕时、使用便器、轮椅和推车时；1／3的致死性跌倒案例中都凸显了“典型情形”，如从楼梯上滚下，在盥洗室滑倒，从高层窗户、顶搂平台或阳台上坠落。JCAHO对22例致死性跌倒案例分析中注意到，绝大部分跌倒事件发生于晚上、周末或节假日。

3．5对跌倒患者的评估有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用评估工具来明确具有高跌倒危险性的患者。其评估原理为：一旦患者被确认具有高度的跌倒危险，其所在机构就会提供相应的干预措施来使这些危险最小化(III～Ⅳ级证据)。国际上普遍使用的评估工具有2个，STRTIFY跌倒评估工具(表1)由Oliver等人于1997年提出，危险因子有五项，总分为5分，评分>2分即定义为跌倒高危人群。该表经多个研究评估其敏感度为92～93％，特异性为66～68。另一个评估工具为Hendrich等人于2003年设计的适用于急性照顾病房的跌倒危险评估工具，被称为HendrichII跌倒危险评估表(表2)，共有8项危险因子，评分>5分即为跌倒高危人群，该表具有74．9的敏感度及73．9的特异性[1。。JBI要求就下列情形对患者跌倒的危险性进行评估Ⅲ：(1)所有神志不清者和老年人在晚上入睡前；(2)术后患者；(3)人院和转科的患者；(4)服用止痛剂和镇静剂的老年人。但使用已知的跌倒危险性评估工具也存在一定的局限性，例如这些工具不测量环境因素，而这些因素很可能对住院患者跌倒的危险性有影响。另外一些因素，如新职员、患者性情急躁以及病区床位的使用率，都可能影响患者的跌倒次数，但却都未被纳入任何评估工具。评估工具在临床实践中的使用及其有效性，还需要继续采用严密的科研设计进行深人的研究。