1资料与方法

1.1临床资料

我中心1993年7月至1997年10月完成骨髓移植14例,其中异基因骨髓移植6例,同基因骨髓移植1例,自体骨髓移植5例,混合性骨髓移植2例;男8例,女6例;患者最大年龄者44岁,最小年龄者15岁。

1.2护理措施

1.2.1制订目标:根据骨髓移植的特殊性,制订出口腔护理目标为:①保持口腔清洁、粘膜完整、预防口腔溃疡发生。②防治已发生的溃疡继发细菌感染,促进早期愈合。③对症处理,减轻痛苦,减轻心理压力;促进食欲,提高机体耐受力。从而使患者顺利通过粒细胞为零的骨髓空虚期,提高患者移植的成功率。

1.2.2严密观察:入室前仔细检查患者口腔的结构和功能,清洗牙石,口腔疾患应治愈后方可入室。本研究14例患者中1例患牙周炎,经口腔科洗牙,口炎康漱口,甲硝唑和麦迪霉素口服,治愈后入室。1例患龋齿,修补后入室。入室后严密观察口腔有无粘膜发白及出血点、牙龈有无肿胀、舌面有无发红、硬腭有无破损,如有溃疡观察其面积和深度,并询问患者的感觉,以便给予及时的治疗和护理。

1.2.3重视漱口:详细耐心的给患者讲解漱口的重点性,引起患者的重视,除保证早晚和三餐后的漱口外,督促患者多漱口,配合我们做好口腔护理。

1.2.4分阶段护理:根据骨髓移植的不同时期,口腔护理的重要性各不相同。

(1)入室前:入室前1周予以常规口腔护理每日2次。

(2)预处理阶段:用1:2000的洗必泰棉球擦洗口腔,擦洗方法和顺序同常规口腔护理,但棉球可稍湿,不必强求15个,可多一些,擦洗至每个牙齿及牙缝干净为止。并予以自制的漱口液与生理盐水交替漱口。自制的漱口液含庆大霉素浓度为0.12%,维生素B12浓度为0.01%。配制方法:生理盐水400ml内加庆大霉8万U8支(每支2ml),维生素B12500μg100支(每支1ml)。

(3)骨髓空虚期:入室即予无环鸟苷0.2g每日3次口服,直至移植骨髓成活或中性粒细胞计数大于500/mm3。此期粒细胞几乎为零,加之预处理的作用,极易发生口腔并发症如:粘膜发白、出血点、溃疡、牙龈肿胀等。此期我们一方面加强口腔护理,嘱患者增加漱口次数,白天漱口每2h/次,每次含漱1min,延长漱口液与粘膜接触时间;另一方面做好患者的饮食护理,鼓励患者进食、进水,予温度适宜的软食,减少对粘膜的刺激,并增加胡萝卜素的摄入,如予胡萝卜排骨汤、胡萝卜炒肉等食物,并可加服维生素B2。若出现溃疡,口腔护理后溃疡面涂1%龙胆紫每天3次;若溃疡较深,于口腔护理前加用1~3%过氧化氢溶液冲洗。若口腔溃疡出现脓性分泌物,立即做分泌物培养加药敏试验,根据药敏试验选择高敏性的抗菌药物全身应用及配制漱口液局部应用。

(4)口腔慢性移植物抗宿主反应(graft-versus-hostdisease,GVHD):对于骨髓移植后期口腔慢性GVHD所致的早期口腔干燥综合征和晚期粘膜下纤维化造成的粘膜变薄、皮革样改变和张口困难,我们配制0.25%的考的松溶液给患者漱口,每日4次。

2结果

口腔溃疡多出现于预处理后4~8天。在14例骨髓移植患者中,2例无口腔并发症发生,12例出现程度不同的口腔并发症,其中3例口腔溃疡1处;8例口腔溃疡2~3处。溃疡最大面积1cm×1.5cm,最小面积0.1cm×0.1cm;深度均在粘膜层。严重的1例为白血病未缓解情况下行骨髓移植的患者,在预处理后第5天出现粘膜发白、牙龈肿胀,随后出现多处粘膜、硬腭和牙龈溃疡,牙龈溃疡较深,经口腔探针测量,距牙颈缘0.3cm,并有脓性分泌物,细菌培养出绿脓杆菌,药敏显示对庆大霉素敏感。除本例外患者溃疡疼痛均轻微,无进食困难,溃疡面干净,肉芽组织生长快速,溃疡于4~6天愈合。严重的这1例于第14天愈合。在8例发生2~3处口腔溃疡的患者中,其中1例异基因骨髓移植患者又于骨髓移植后期出现慢性GVHD所致的口腔并发症,表现为表情僵硬、张口困难、颊粘膜苍白变薄,除全身治疗外,加用考的松溶液漱口每日4次,两周后口腔症状缓解。患者均未发生因口腔溃疡导致的全身感染。

3讨论

口腔溃疡发生的原因目前尚无定论,普遍认为主要与病毒或细菌感染、消化功能紊乱、免疫功能异常、微循环障碍、铁、叶酸、维生素B12缺乏及精神因素有关。越来越多的学者倾向于口腔溃疡是一种自身免疫性疾病。[1]但骨髓移植患者发生口腔并发症的主要原因有其特殊性,最早被认为是骨髓移植预处理时,大剂量放疗,引起机体内物质分子的电离和激发,引起腺体分泌减少,导致口腔粘膜干燥和直接损伤;化疗药物、止呕药又可加重口腔干燥,从而导致口腔溃疡。但目前越来越多的研究证实,早期口腔粘膜溃疡与单纯疱疹病毒Ⅰ型感染有关,为机体内潜伏病毒被激活所致。单纯疱疹病毒血清学阳性是白血病患者口腔溃疡的高发因素,并且口腔单纯疱诊病毒感染常常合并α链球菌的感染。[2]

入室前的口腔护理使口腔保持清洁,保持口腔的正常功能,使导致口腔并发症的隐患降至最低。预处理阶段,大剂量的放疗和化疗对口腔粘膜都有破坏作用,我们配制的漱口液含维生素B12和庆大霉素,庆大霉素抗菌活性强,对多种能导致口腔溃疡的细菌都有很好的抗菌效果,特别是对绿脓杆菌也有效,局部应用能有效的防治溃疡继发细菌感染,且本药口服吸收极少,肾功能正常者口服后血药浓度几乎测不出,不必担心其耳、肾毒性。[3]维生素B12对人体组织代谢十分重要,作为辅酶参与四氢叶酸和三羧酸循环,为消化道上皮细胞功能的维持和红细胞生长成熟所必需。含漱大剂量维生素B12可通过局部作用和粘膜吸收后的全身作用,维持上皮细胞功能,促进上皮细胞再生,从而加快口腔溃疡愈合。另外,研究发现维生素B12能明显提高痛觉过敏区的痛阈,具有明显的局部镇痛作用。[4]可以减轻患者的痛苦并有利于进食。无环鸟苷对DNA病毒有确定的疗效,能够有效的预防和治疗单纯疱疹病毒Ⅰ型感染所致的口腔并发症。Bergmann曾把74例单纯疱疹病毒抗体阳性的急性髓细胞白血病患者分为两组,第一组37例接受口服无环鸟苷治疗,第二组另37例接受安慰剂治疗,28天后结果显示:两组病人除软腭溃疡的发生率很相似以外,其他口腔并发症(包括唇疱诊、急性坏死性、溃疡性牙龈炎)则第一组较第二组明显减少,其发生比例1:8。[5]表明无环鸟苷治疗白血病患者口腔并发症具有良好效果。

对于GVHD患者的口腔并发症,考的松漱口效果良好。考的松属于肾上腺皮质激素类药物,是常用的免疫抑制剂,可延长激素敏感种系的同种或异种移植物的生存期,抑制移植物抗宿主反应,并有强大的抗炎作用,对免疫性炎症具有明显抑制作用,从而可减轻口腔的慢性GVHD。骨髓移植患者多数有恐惧、焦虑及悲观心理,口腔并发症造成的持续疼痛和不能进食更加重了这种心理。更为严重的是溃疡面有可能成为全身感染的原发灶。因此,采用积极的口腔护理措施减少口腔并发症的发生及促进发生的溃疡早期愈合是骨髓移植护理的重要内容之一。