1临床资料

1·1一般资料

本组共97例,男性38例,女性59例。年龄在65~93岁,平均76·8岁;其中65~79岁56例,80岁以上41例。左侧骨折44例,右侧骨折53例。骨折部位:股骨颈骨折52例(53·6%),股骨粗隆间骨折45例(46·4%)。伤前并存病:97例中伤前有并存病者84例(占86·6%);同时有多种并存病者(心脏病、高血压病、糖尿病、脑血管病、肺部疾病、消化道溃疡等,同时并存其中3种以上者)36例(37·1%)。手术治疗情况:行全髋置换术21例,人工股骨头置换术31例,滑动鹅头钉板内固定36例,多钉内固定9例。20例围手术期发生并发症,包括肺炎、消化道出血、脑血管意外、电解质紊乱、褥疮等。其中3例心、肺部衰竭死亡,死亡率为3·01%。

1·2并发症情况

本组围手术期并发症20例(20·6%),并发症的发生与伤前患者机体健康状况相关密切。本组围手术期并发症的种类。

2术前健康状况综合评定

为了在术前对患者的全身状况有正确认识做好充分的术前准备,把握手术时机,掌握手术适应症,参照许学猛等[1]制定的术前手术耐力评定标准和刘沂[2]提出创伤严重性判断的院内、院前评分标准,结合我们的经验制定了9项指标、3个等级的术前健康评定标准,见表3。根据标准,本组术前综合评定结果为:90分以上14例,80~89分30例,70~79分34例,60~69分15例,60分以下4例。

3护理

3·1老年患者随年龄的增长,机体各脏器机能减退,应变能力降低,修复能力衰减,骨折的老年患者大多有不同程度的并存病,以往有称老年髋部骨折为“死亡骨折”。本组84例合并并存病(占86·6%)。高龄患者入院后需做详细、全面的全身各系统检查,及时发现和治疗并存病,进行全身综合调理使机体各重要器官功能接近正常,以提高手术耐受力,降低并发症。

3·2术前进行全身综合评定,对严格掌握手术适应症、禁忌症,及时有效治疗各种并存病,把握手术时机,降低术后并发症和死亡率有重要意义,对术后护理也有指导意义。病人术前健康综合评定总分满分为100分。其中,伤前生活自理能力最重要,占40分。若病人伤前能外出活动,生活自理,说明心肺功能较好,有一定的代偿能力,耐受手术能力较强。心血管疾病和肺功能不全也是影响手术成功的重要因素。国内外学者报告老年髋部骨折术后死亡原因多为心衰和肺炎。本组死亡3例,死于肺部感染、心衰。故心血管疾病占20分,肺功能占10分,其他指标占5分。从表2可以看到,评定总分在80分以上者健康状况好,手术耐受力强,术后并发症为2·3%;评定总分在70~79分者,健康状况尚可,术前适当调理,能顺利耐受手术,术后并发症为20·6%;评定总分在60~69分者,身体状况较差,均有2~3种并存病,有一定的手术风险,术后并发症高达53·3%。对该组病人术前必须治疗并存病,把握时机手术;而在60分以下者,全身状况差,平素极少户外活动,并存病达4种之多,应慎重手术。本组死亡3例,其评定总分均在60分以下。对于前两类病人,伤后应及早手术,通过手术治疗,使伤髋即时稳定,伤肢尽早活动,使病人身心健康尽快恢复到术前水平。否则,该类病人一经卧床牵引、制动,评分极可能随即下降。

3·3加强呼吸系统护理:肺逐渐萎缩,弹性下降,肺泡数减少,气道老化、狭窄,呼吸肌肌力减退,胸廓顺应性降低等因素,致使老年人肺活量减少。60岁肺活量开始减退,85岁仅为年轻人的50%。老年人卧床后影响正常呼吸,造成换气功能下降往往导致高碳酸血症。而老年人脑细胞功能障碍对缺氧或高碳酸血症的敏感性降低,机体自身调控能力下降,易至呼衰。在老年人十大死亡原因中,肺炎占首位。本组20例并发症中肺炎7例(占35%),3例死亡均为肺部感染、心衰所致。所以,加强病人呼吸系统的管理非常重要。注意保持呼吸道通畅,禁用呼吸抑制药物,鼓励深呼吸、咳嗽运动,变换体位或半坐卧位,捶打背部,超声雾化吸入,必要时吸痰,积极预防坠积性肺炎;吸烟者劝其戒烟。术后床头须备好氧气、呼吸机和气管切开包等用物。

3·4预防、治疗应激性溃疡病:对有溃疡病史者,术前后注意避免使用刺激胃粘膜的药物,给氢氧化铝凝胶口服,勿进食刺激性、较硬的食物,观察记录病人的呕吐物、大便、血压、脉搏情况。本组4例患者

经禁食、对症治疗后症状缓解。

3·5血管栓塞的预防及护理:由于老年人血液粘滞度高、卧床血流减慢,加上外伤、手术致机体凝血因子释放增加,极易造成血管栓塞。本组出现脑血栓2例,下肢深静脉栓塞2例(2·0%)。需注意患者神志、肢体活动及肌力变化。对有高血压病史者,血压应维持在适当的范围(以伤前血压作参考),防止血压过低导致血栓形成。注意观察患肢肿胀、疼痛和循环情况,垫高患肢,鼓励和指导病人多做患肢主动屈伸运动,以防深静脉栓塞。口服阿斯匹林50mg1~2次/日可作为预防性用药。

3·6注意维持营养、电解质及酸碱平衡:老年人术后易发生脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。本组2例术后第2~3天出现低血钾(2.8~3.0mmol/L)。需定期监测血液电解质及酸碱情况变化,以指导调节输液和补充电解质。

3·7术后鼓励老年人早期离床或进行床上活动和功能训练,及早恢复其伤前健康水平,对于减少并发症、降低死亡率至关重要。