临床实践教学是理论与临床实际相结合的桥梁，是整个医学教育中极其重要一环。为培养合格医学人才，在整个医学教育中突出对学生临床实践能力的培养，在教学中强化实践教学，循序渐进，逐步培养医学生的临床临床基本技能，提高岗位胜任力，顺利实现医学生向合格医生的转变。但随着执业医师法及其相关法律的颁布与实施、病人法律保护意识的增强、临床教师医疗任务繁重、医患关系紧张、招生规模太大，生均病床数严重不足等诸多因素制约了临床实践教学。更重要是敬畏生命，确保人民群众的生命安全，现已不可能依靠传统的床边教学完成对医学生的临床实践能力培养。为应变诸多因素对临床实践教学带来的不利影响，必须探索新的教学途径和手段。随着我国医学教育事业的发展，医学模拟教学已经成为国家和社会培养高素质、高层次医学人才的重要手段。本文拟就模拟教学与医学生临床实践能力培养的相关问题进行探讨。

一、模拟教学法

模拟法源自控制论在心理学的应用，学习者是一个具有自我调节的反馈系统，可启动系统朝既定目标运行，并不断将行动结果与正确途径进行比较并判断错误，修正错误并重新调整系统。学习是由人的本性和赋予的学习环境共同决定的。模拟教学法是在人造的虚拟逼真情境里学习知识、技能和能力的方法，让人身临其境，可反复训练，时时进行学习过程评价，利于学生进行自我建构的一种的教学方法。模拟教学分为模拟设备教学与模拟情境教学。模拟设备教学主要是靠模拟设备作为教学的支撑，其特点是不惧学生操作失误而产生不良的后果，可随时随地、反复进行训练;在进行单项技能训练时，学生通过模拟训练、自身反馈、感悟正确的要领并及时予以修正。模拟情境教学主要是根据专业学习的要求，模拟一个贴近现实的虚拟场景，其场景与真实工作环境相同，受训者进行角色扮演，训练实际工作环境中的综合素质与能力。通过这种教学可让学生准确把握现实的社会环境中未来的职业岗位要求，从而激发学生主动弥补课堂教学不足，促进自我知识体系的不断完善，提高岗位胜任力。模拟教学能在很大程度上弥补客观各种条件的欠缺，为学生提供近似真实的训练环境，提高学生各种专业必备技能，有利于毕业后顺利实现角色转换。

二、模拟教学的基本过程

模拟教学大致分为导论、角色培训、模拟训练和教学反馈四个阶段。导论:教师根据教学大纲拟定教学训练的题目及其内容，对模拟训练的过程进行简要介绍，让学生明确训练目标。角色培训:在情景模拟教学中角色的定位、职责、协作意识尤其重要。教师应针对不同角色进行简单的培训，确保学生准确理解指令并认真执行各自的任务。模拟训练:学生按照预定的计划和方案进行各种模拟训练，教师既是教练也是裁判，在预定的阶段进行简单指导或点评。教学反馈:训练结束学生进行自我总结，其它同学帮助完善，教师根据训练的过程与结果，结合学生总结的情况，穿插学生训练的画面进行分析点评。

三、模拟教学法在临床实践教学中的适用范围

按照医学人才培养目标，对医学生所需基本技能进行梳理、分析，确定采用模拟教学的内容。实际上大多数临床基本技能都可利用模型、模拟人等进行模拟教学，训练和强化常规基本操作技术。如用模拟人和标准化病人可进行问诊、人文关怀训练;利用模拟心肺腹综合训练系统等进行常规体格检查训练;利用各种穿刺模型完成模拟临床各种情况时所需的胸穿、腹穿、腰穿以及骨穿等穿刺训练;也可用模拟手术室及其辅助设施进行诸如洗手、穿衣、消毒与铺巾等外科无菌操作，以及和切开、缝合、结扎、止血、拆线等外科手术基本技能训练;亦可用各种妇检和孕检模型进行妇产科的四步触诊、阴道检查、后穹窿穿刺、女性骨盆测量等妇产科基本技能训练;还可利用simbaby，simman等进行新生儿和成人心肺复苏、气管插管等急救基本技术训练;还可用各种高级模拟人编辑各种类型的典型临床病历，模拟临床各种特定场景，训练学生的临床综合思辨能力，进行及时地正确判断和处理，培养学生的团队合作意识。

四、模拟教学在临床实践教学中的优势

医学模拟教学以各种仿真局部单项基本技能训练模型、模拟人，构建丰富的临床实践教学素材，充分体现在临床实践教学中独特的资源优势。学生可随时随地、反复进行某项基本技能训练，直到熟练为止。不用担心操作失误和医疗纠纷，让学生可以全身心投入到训练之中，在轻松愉快中更利于学生掌握临床实践操作技能。通过模型和模拟人还能克服学生多、病种少、病人数量有限的弊端。通过虚拟的各种临床场景，训练学生的应变处置能力，培养和检验学生的综合素质;教师不用顾忌临床真实环境，对学生的操作情况进行及时纠正或点评，勿用担忧学生操作失误对病人带来的损害，可放手让学生进行尝试性操作，充分体验操作的各种手法，找到最适合自己的操作途径。还能对少数学生的弱项进行针对性反复训练。将繁琐、简单与枯燥的操作与临床实际结合，使学生既能熟悉不同角色的岗位职责，又能系统掌握各岗位的职责，增强团队合作意识。通过实时的视频反馈教学，让学生自悟、自醒，有利于学生全面、准确掌握各种临床基本技能。利用模拟教学不仅有助学生提高临床基本技能操作和临床综合思维能力，还能够减轻临床教师的工作负担，促进教师提高自身教学水平，加强专业理论知识的学习。有利于临床基本技能操作规范化，有助于建立客观、标准化评估系统。有利于现代化教学手段和模型的开发和使用。

五、在临床实践教学中运用模拟教学法需注意的问题

尽管模拟教学对现阶段医学生临床实践能力的培养具有非常重要意义，但模拟永远不可替代真实的临床实践技能训练。在学生熟练掌握基本操作技能的情况下，尽可能安排床边实际操作，让学生真实感受模拟训练与临床实际的差别，更要告诫学生，采用模拟训练是大众化的，临床工作中由于个体差异以及病情的特殊性与复杂性，尚需根据情况进行适时分析，进行正确处理。另外，长期采用模拟训练，会淡化学生的敬畏生命意识，教学中应予以重视并不断强化，认真对待每一次模拟训练，才能在逐渐掌握技能的同时，培养其高尚医德。此外，长期采用模拟训练，会让学生养成简单思维习惯，对临床实际工作的复杂性、个体差异性和病情变化的多样性认识不足，还应适时穿插床边教学，使模拟教学与床边教学相结合，相互补充，完善学生的知识体系，树立全面的诊疗观。再之，教学模型的更新速度有限，难以适应临床医学的变化，客观上也需进行床边教学。临床教师应转变教学理念，改变单一传授知识，要进行发散式教学，形成立体化知识模块;应具有强烈的责任心，精心准备和设计等效的虚拟场景;学生课前也需准备相关疾病和临床实际操作的理论与知识，教与学的相互默契与配合，才能使模拟教学发挥的淋漓尽致，达到培训目的。

六、在模拟教学中教师应注意的问题

模拟教学的核心是能够让学生从隐含的训练活动中进行自我启发式的主动学习。教师不能直接解释学习内容，而是给学生一个目标，通过暗示、引导，让其自主体验式学习。教师既是教练也是裁判，要准确把握角色定位，恰如其分的扮演教练或裁判。尽可能只给学生暗示，让他们探究性的学习。在训练开始时，让学生明确学习目，让其挫折中学习，在曲折中找到正确的操作途径和手段。训练中切忌打断学生，让其有一个连贯性思维。教学反馈时尽可能让学生自己总结，只是做好引导工作。通过有效的讨论与反馈，让学生自我发现不足，制定修正方案，建立批判性思维和自主决策力。尽管医学模拟教学在临床实践教学中具有天然的优势，但不可能完全模拟医学诊疗活动全过程，不能实现真正意义上的医患沟通和交流，难于观察各种临床基本操作给患者带来的影响等，与临床实际存在一定的差距。总之，采用模拟教学，缓解各种教学矛盾，规避临床教学中的各种风险。但需要与传统的床边教学相结合，相互补充，相互促进;尊重生命、敬畏生命，培养医学生敏捷、理性、正确的临床思辩能力，通过虚拟与现实的结合，加强医学生综合素质的培养，提高医学生岗位胜任力，为社会培养合格医学人才。

作者：李从德 单位:三峡大学医学院