病案管理规章制度

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病案管理规章制度范文第1篇

关键词：病案管理；现状；对策

病案具有高度的可靠性和科学性， 它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。医院要适应市场经济体制，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，就必须在调查病案管理的基础上，了解医院工作的现状和存在的问题，分析其原因，提出合理的对策，才能更好地做好新时期医院病案管理工作。

1病案管理的重要性[1]

1.1有利于裁决医疗纠纷 医疗纠纷产生时，病案的记录内容及相关材料均是司法裁决的根本依据，法庭只注重病案的相关内容、法医的鉴定文献、相关的证明资料，所以，病例可以有效的鉴别医疗纠纷，确保医务人员的自身利益不受侵犯，司法机关在分析医疗纠纷时，通常将病案作为最真实有效的证据，法律层次上也拥有合理的证据资料。

1.2促进医疗保险的进行 当今社会进步的核心内容是建立健全的医疗保险体系。当今发展逐渐变好的保险组织与病案息息相关，在进行医疗保险费的支付时，保险组织必须要收清清单并对医院的处方进行检查，针对一些昂贵的药品及关键的检查，还要对报告证件进行检查，拍片或者在做CT时离不开诊断书及门诊病历。

1.3为法律监督提供保障 病案是疾病诊治过程中及疾病的产生中的所有记录，为医疗病史及科学研究提供依据；病案是以事实作为依据，为仲裁组织解决纠纷提供相应的法律文件，当然，还会提供刑事伤害案件被害者、人身赔偿案件受害者、工伤案件的受伤判定，及一些意外交通事故的法医判定，及时的保障了受害者的合法权益。

2医院病案管理存在的问题

2.1管理层重视不够 目前大多数医院为了提高自身的竞争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2.2病案管理人员业务素质不高 随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展[2]。

2.3病案管理条件及设备落后 《医院管理学・病案管理分册》中提供的标准认为，病案室需设独立的办公室，每名从业人员的工作空间至少达到6m2；病案仓库面积不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

2.4病案管理制度不健全 在医院工作中，医院领导不重视病案，存在"重经营、轻病案"思想，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理；医务人员对病案不够重视，他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性，病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等。而档案管理部门的工作只对"成品"，承担的也只是"亡羊补牢"的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。由于医院病案管理规章制度不完善，部分医护人员将病案借出后，长期不归还，甚至对一些技术性较强的病案借到后据为己有， 当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，影响了病案的利用。

3加强医院病案管理的对策

3.1重视医院病案管理 医院工作人员特别是领导要增强病案管理意识，提高对病案管理工作的认识，重视病案管理工作。要认识到病案在维护医患双方权益的纠纷中所发挥的重要作用，认真做好病案管理，不断提高病案管理水平，使病案在医院各项工作中能起到应有的作用。

3.2健全和规范医院病案管理制度 完善各项规章制度，健全病案质量管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范有序地贯彻执行。要管理利用好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复印权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确，责任清楚。要求出院病案及时回收人病案室，对漏交迟交的病案实行责任到人的方式，直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，以保证应归档的齐全完整[3]。

3.3提高病案管理人员综合素质 病案管理工作作为医院管理的重要组成部分，涉及多种学科的知识，在科学性、专业性、技术性方面要求较高，能否做好这项工作，直接影响医院医疗、教学、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必须培育一支高层次的专业人才队伍，他们不仅仅掌握计算机技术，还懂得医疗知识，又是具有熟练的病案管理专业技术的复合型人才队伍。针对目前病案管理人员知识结构参差不齐、学历不一的情况，一方面，通过强化培训、学习等渠道，进一步增强他们的技能；另一方面，病案管理人员要有实践意识，注重在实践中总结探索病案管理工作的新方法、新技术，对此，医院就要组织病案管理人员深入一线调查研究教学、医疗、科研对病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。

3.4加大硬件设施的投入 医院领导一定要高度重视病案管理工作。要把病案管理工作列入医院议事日程来抓，加大病案管理投入力度，设置新型移动式密集架，将所有堆积地下的老病案有序排人档案柜里，使病案资料能很快调出查阅，提高工作效率。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病案管理现代化。

3.5开发利用病案信息资源 病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效使用，才能产生效率，体现价值。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展，病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯是医疗、教学、科研、等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献：

[1]王梅.病案管理存在的问题及对策[J].临床合理用药，2014，7（2）：160-161.

[2]彭慧.基层医院病案管理[J].医学美学美容，2014，1：328.

病案管理规章制度范文第2篇

医院信息系统是现代化医院建设和发展中不可缺少的重要组成部分。网络安全、信息系统建设维护资金不足、医院工作人员法律法规意识淡薄、信息资源共享等问题应当引起重视。

【关键词】 医院信息系统　医院管理

深圳市人民医院于1983年，在制定未来医院建设发展规划中，提出建设计算机管理医院事务模式。1984年只有2台IBM计算机（80386 33MHz处理器）和9寸黑白显示器、一台打印机组成的医院统计管理网络系统。1996年开始实施医院信息系统 (hospital information system，HIS)的建设，目前，已由过去的单机管理转向网络化管理，基本完成系统建设和业务整合， 基本实现医疗和管理自动化，实现了局域内资源共享。

1 医院信息系统的建设

医院信息系统的建设硬件由分布在医院各部门1 260台电脑终端，包括460余医生护士工作站（电脑CPU2.8GHz，内存256M，15寸LCD显示器、激光打印机等设备），经光纤和双绞线与CISCO2950、CISCO3550、CISCO6509交换机和12台服务器相联(至强CPU3.0GHz，内存2048M，硬盘800G)，磁带机、NGFW4000-P防火墙、NGLDS-UF入侵检测系统、TIPTOPV2网闸、路由器、APC不间断电源供给系统组成。网速100M~1000M，局域网与中国电信的DDN相联，以网速2M进入互联网[1]。

应用系统由病区信息管理系统、病区医生工作站、门急诊医生工作站、药品监控管理系统、院长查询、监控及决策支持系统、病案统计系统、医学全文文献系统、PACS系统、LIS系统、图文系统、OA办公系统、肿瘤局域网络治疗信息[2]等29个系统统一整合为医院信息系统。管理软件包括：“病人资料登录模块”、“报告撰写、打印模块”、“资料查询、检索模块”、“工作量统计模块”、“行政事务管理模块”、“对外访问接口模块”等组成。

2 医院信息系统的管理

医院信息系统由医院院长担任医院信息化建设领导小组组长，亲自主持信息化建设工作。医院信息化建设小组成员包括由信息科、医务科、后勤办公室等部门负责人组成。医院特别加强了信息科领导和电脑室专业队伍的建设力量，安排懂IT又懂医学的技术人员为信息中心工作室负责人。

根据国家法律法规和我院的实际情况制定了《深圳市人民医院信息系统管理规章制度汇编》等系列管理制度，强化管理制度，保证信息化工作顺利开展。并要求各部门在信息化建设工作上的各个环节通力合作，充分调动各部门的积极性，从而保证医院信息系统建设工作顺利进行。

3 存在问题与对策

3.1 网络安全问题

以前，我院内部局域网普遍存在着很多安全漏洞。如普通办公PC机可以浏览到关键业务用机；普通用户可以进入重要的数据服务器系统；外来人员用便携式电脑可接入医院内部局域网络对服务器进行攻击或对数据进行窃取等。

由此，我院组织技术力量，通过充分利用硬件设备的功能，实现虚拟局域网的划分加强网络安全，将各个业务子网有效地进行隔离，各个子网间的通讯受到访问控制列表（ACL）的严格控制。通过交换机设置限制站点对网络系统的访问，CISCO交换机提供了MAC地址限制的功能。在特定的端口进行设置，允许固定MAC地址网卡通过。只要工作站网卡MAC地址未被该端口登记，这台工作站就无法在网络上工作。这种通过对交换机设置来限制工作站点的方法有效阻止非医院内部的电脑非法接入，保证了核心业务的安全，保护了院内局域网络的安全。并采用网络安全控制技术，采用了防火墙对网络安全入侵检测设备进行防护，采用较严密的系统和数据安全措施。服务器系统实行双机备份，存储采用高端磁盘阵列HP Smart Array 6i支持RAID0+1、RAID5。每日一次的自动数据备份，每周一次和每月一次的手工数据备份。采用Symantec公司的VERITAS系统进行24小时不间断的异地备份；每月一次的硬件系统检查（服务器、终端设备、内外连接设备以及软件平台等）组织全院工作人员认真学习《深圳市人民医院信息化管理规章制度汇编》，提高工作人员的维护网络安全的警惕性和自觉性。要求信息中心严格执行值班制度，做好医院信息系统安全的日常巡查及其日志保存工作。应急处置工作要求统一领导、统一指挥、各司其职、整体作战、发挥优势、保障安全，做好应急保障工作。

3.2 网络建设和维护资金不足、医院部分工作人员不完全掌握电脑操作技术

网络建设和维护资金不足是制约医院信息系统建设发展的主要困难。我院领导通过组织协调工作，在保证“医生工作站”优先发展的思想下，尽量满足信息系统建设需要的资金，保证信息化建设资金到位，使医院信息化建设得到健康稳定发展。

针对部分医务人员不完全掌握电脑的问题，我院采取多种形式对全院工作人员进行计算机操作培训，多年来共培训2 000多人次。针对我院很多医生在应用计算机输入病历时，为减轻手工劳动和提高工作“效率”，拷贝复制病历，男性病历中会出现月经史、分娩史等记录。我院对当事人进行严厉批评教育，对当事人和当事人所在科室的领导进行经济处罚，同时在全院通报批评，拷贝复制病历的行为得到了基本控制。为了保证医疗安全和避免医疗纠纷，我院组织全院学习国家有关法律法规，认真落实《广东省病历书写规范》等规定，通过再教育明显地提高了提高临床医护人员法律意识和规范操作行为。

3.3 医院信息不能有效利用，信息资源不能共享

医院信息不能有效利用，信息资源不能共享，医院信息系统的重要作用不能有效发挥。因此，改进系统使内网中的所有住院医师、护士工作站电脑可访问外网中的办公自动化（OA）系统和其他系统，使医院各职能科室通过OA各项的消息、通知、文件能在更大范围内传播；医生可在本科室方便查询医学文献，每个登录者均有自己的登录名称和密码，并规定了相应的权限。院医疗信息数据库存储着1980年深圳人民医院成立以来40万名住院患者医疗信息，并且每年以3万余份的速度递增。目前，每天临床产生20万条医疗信息，应用病案管理网络使历史病案信息得到充分的利用和开发。

医院信息系统建设过程中主要是医院管理模式改造[3]，医院信息系统实现了信息收集处理过程的自动化。医院信息系统给我院带来的巨大效益和社会效益，我院在2002~2004年度深圳市医疗卫生质量评比活动中名列所有参评医院榜首[4]。

医院信息系统己成为现代医院科学管理和提高医疗服务水平的有效手段，并己经成为医院日常工作的中枢神经系统，它不仅实现了医院的社会效益和经济效益的提高，也满足了现代医学科学和社会发展的需要[5]。

【参考文献】

[1] 赵卉生， 孙大华. 简论深圳市人民医院文化建设发展[J]. 中国医学伦理杂志，2005， 18（6）：81-82.

[2] 孙大华， 郑溪园， 吴泽民. 放射治疗科的局域网络建设和作用[J]. 中国肿瘤，2006，15（2）：88-89.

[3] 张鹏， 白纯政， 李包罗. 医院信息化管理的几点模糊认识[J]. 中华医院管理杂志， 2004， 20（4）：236-237.

[4] 信息中心.2004度深圳市医疗卫生质量评比结果[EB/OL]. szhealth.gov.cn/news/news_single_show.asp?n_id=1261.

病案管理规章制度范文第3篇

关键词：病案；医院管理；价值

中图分类号：C93 文献标识码： A

引言

随着社会，经济，文化各方面的发展，各种各样新问题的出现，使医院的持续性的发展面临着挑战。因此医院的管理工作要与时俱进，加强各方面的管理工作，提高医院的社会效应。特别是加强病案信息的管理，病案信息管理可以反映医院的医疗质量水平，而医疗质量水平体现了医疗管理，医疗安全管理，医院感染管理，护理管理等各方面的管理水平。因此病案信息作为医疗质量管理与质量持续改进的主要数据来源[3]，在提高医疗质量方面起到监控作用。高质量的病案信息管理不但体现了高水平的医院管理，而且促进了医院管理水平的不断提高。

一、病案现代化的管理模式

1、加强对病案管理的重视

病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感，严密把好病案的质量关，不仅要对病案的质量进行核对评估，还有制定一套完善的病案管理的质量标准，同时检查病案首页信息。病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习，定期参加培训活动了解更多的管理方案，提高整体素质与业务水平。适当加强病案管理人员的数量，构建一支高素质、高质量的病案管理队伍，来保障病案管理的发展。

2、 改进病案管理方法

为了方便快捷地使用病案，可以采取编制病案索的方法，病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定，如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能，把收集、整理的资料全部输入电脑中，查找效率更高，占有的档案空间更少，便于储藏。

3、 改进病案控制方法

对病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后来弥补。若是发现了异常问题，必须立即处理，防止遗漏。管理人员根据实际情况，积极探索一条适合的病案控制方案，来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作，跟踪处理质控，对返修做一些限制。还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。

4、病案书写质量的管理

病案中书写质量是非常重要的，必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作，提高总体的病案书写质量，对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关，必须做到“三不收”，即为病案书写质量差的不收；病案内容含糊不清不收；无主治医生或科主任签字的不收。

二、病案信息在医院管理中的地位

1、病案信息管理的任务，是把医院医疗工作中的大量信息资源进行多方位、系统的收集、加工、维护、传输，通过对病案分析的大量信息数据、为评价医院医疗质量，工作效率等提供依据。医院要生存、要发展就必须根据医院建设的特点，对病案科建立一支有效的自动化信息网系统，健全信息管理规章制度，规范服务内容，提高工作效率，创造良好的信息管理环境。

2、随着现代医疗的发展，病案信息管理已成为一门学科，作为医院管理体系中信息交流的枢纽，其作用和地位已越来越重要，通过一份完整、规范、详细、准确的病案记录的分析，结合疾病动态变化，可发现一些有集中趋势的医疗需求，以及在诊疗过程中的薄弱环节。根据这些实际需求，可以划分为不同类，不同层次的医疗消费群，从而有目的地进行医院技术结构的改进，确立新的服务项目，适时调整医院管理服务方式，满足社会不同层次的医疗需求。

三、病案信息在医院管理中的价值分析

1、病案信息为临床管理服务临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键作用，为了争取医疗市场，医院对临床科室提出了全成本核算与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，真正达到了以需求为导向、以竞争求发展、以达到节约资金、降低成本、提高质量、增强医院的综合竞争实力的目的。

2、病案信息为医、教、研、防服务病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务。医生可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。社会的进步及保健的不断需求，已将预防保健提到了重要的位置，防治并重的医疗措施已逐步展开，预防保健部门可以通过检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。

3、病案为医疗保险服务病案信息资源的社会化共享，是病案利用发展过程的一个必然趋势。医院是医疗保险费用流出的通道，医疗保险的付费以病案资料的各种信息为依据，了解入保患者在整个医疗过程及发生的费用是否符合医保的相关规定。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。医保制度的实施，使人民群众的基本医疗得到保障，抑制了医疗费用过快增长的势头，推动了医院业务的管理机制，医院采取了许多相应改革措施，更加注重医院内涵建设，强调医疗质量和管理水平的提高。

4、病案为病人及公安、司法、商业保险等部门提供服务病案是医务人员与病人共同完成的医学科技档案，病案这种信息载体的使用权归医院、病人及公安、司法、商业保险等部门。新的《医疗事故处理条例》也明确规定了病人对病案信息资料的使用权利，只要病人本人及监护人出示有关身份证明，进行登记后，就可为病人提供病案的查询、复印有关病案资料的客观部分等服务。另外，运用现代化计算机技术对病案进行了科学管理，应用计算机的查询功能，方便快捷地检索所有录入的各种病案信息。由此，病案资料也作为公安、司法、商业保险等部门事后处理问题的重要依据之一，具有极其重要的证明参考价值。

四、如何利用病案信息促进医院管理

1、病案信息是改善医疗质量管理的决策依据，通过对病案信息的统计分析，可从中提取价值较高的医疗统计数据。其中包括，三级医师查房记录，疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊记录、分级护理记录，合理用药等内容。

2、为保证信息的准确性，认真落实三级医师负责制，指定指控人员或科主任；利用电子病历网络系统，对病历的撰写时限，书写规则，签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。最后，由院方或由质量控制机构组织人员，对出院病案进行终末质量审核。

3、病案信息管理是医院管理不可缺少的组织部分，并且直接反映医院的管理水平，病案信息能给院领导制定管理决策带来极大的方便，是院领导在医院管理中的得力助手。

4、病案信息统计是改善医疗质量管理的决策依据。通过对病案信息的分析，其中包括患者的人均费用、药占比、疾病谱等指标，经过再加工与评价，为医院改进医疗质量提供及时、准确、有力依据。

结语

总之，医院的病案是医疗业务信息的资源，可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析，如对医院的各个科室的医疗质量的分析，或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料，这些资料为医院的管理提供了重要依据，也保障了医院的稳步发展。

参考文献：

[1] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009：360.

病案管理规章制度范文第4篇

【关键词】 临床路径； 病案管理； 对策

随着新医改的不断深入，对解决“看病难看病贵”这个我国卫生的大问题的研究也成为持续的热点。临床路径作为一种新型的医疗模式，具有规范医疗行为、提高医疗质量、加强医患沟通、降低平均住院日与医疗费用等优点，顺应了我国卫生医疗改革的需要，得到了政府越来越多的重视，它必将成为未来医疗模式发展的方向［1］。由于病案信息贯穿于患者在医院就诊的各个环节，同时临床路径的开展为病案管理人员提出了新的要求。为了适应新的医疗模式，避免医疗资源的浪费，提高服务质量，病案管理人员要采取相应措施保证病案的完整化、规范化。

1 临床路径的概念

临床路径（Clinical pathways, Cp）是一种新型的医疗质量管理模式，是指对一种疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。临床路径的主要成效有：（1）缩短患者的平均住院日和候手术日；（2）降低患者的住院费用；（3）规范诊疗护理手段，提高医院综合管理水平；（4）提高患者对疾病的认知程度和对医护人员的信任感；（5）通过变异分析促进医疗质量的改进；（6）改善患者的健康状况；（7）增强患者的参与意识，提高患者的满意度。临床路径作为一种先进的医疗质量管理模式，代表着一种全新的医院管理理念，它的引入必将导致现有医院医疗行为模式的改革［2］。2009年全国医改工作会议会议上，卫生部部长陈竺要求“分批逐步制定临床路径”，要求大力推广临床路径工作。同年，卫生部医政司共组织临床专家编写了22个专业112个病种临床路径，先后以卫生部文件形式下发，其中有些疾病的编码需要进行6位数的扩展，以保证临床路径疾病编码的正确。2010年卫生部又分批研究制定了常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100余种。截止2011年5月，卫生已经了200多个病种的临床路径。

2 临床路径与病案管理者的关联性

2.1 收集、审核临床路径的信息资料 在临床路径工作中，病案管理人员负责收集、审核临床路径患者信息资料，提供临床路径开展前各病种资料，如病例数、病种平均住院日、人均住院费、人均药费等。汇总临床路径开展后的各类评价指标的统计分析工作等。

2.2 国际疾病分类编码的审核和指导 国际病症分类质量不仅影响临床路径病种的选择，而且直接影响临床路径病种资料统计分析数据的准确性。因此，国际疾病分类编码质量是临床路径管理的重要保障。病案管理者参与临床路径病种分类、正确指导和审核国际疾病分类编码的应用。

3 病案管理人员在临床路径中存在的问题

3.1 参与临床路径管理工作的意识淡薄 临床路径是一种可以合理调配医疗资源、控制医疗费用，以及提升医疗服务品质的有效的管理方法，是以“患者为中心”服务理念的具体实现。但长期以来，由于病案管理专业发展不均衡、医院领导重视不够，病案管理人员投身现代医院管理的积极性不高，意识淡薄。

3.2 编码人员水平参差不齐 由于病案不受重视的历史性因素，目前很多医院还存在着非病案专业从事国际疾病分类工作的现象，这些人员缺少规范的ICD-10的培训及继续教育，不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过分依赖计算机字典库。加之病案管理人员人更换过于频繁等原因，工作中经常发生编码的混乱、错误。

3.3 疾病分类编码质量直接影响临床路径病种的资料的准确性

3.3.1 主要诊断选择错误 ICD-10主要诊断选择的原则是患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的、花费医疗精力最多的、住院时间最长的疾病。第一，编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:I25.105）、不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001），将冠心病（ICD-10:I25.101）作为主要诊断，而将本次住院治疗的主要情况特异性更强的不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001）作为次要诊断。第二，只看病案首页填写的诊断，不认真查看病案内容，如：2009年对某医院18例肺炎（ICD-10:J18.901，病原体未特指）出院患者进行了复习病案内容并重新编码，结果：2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于（ICD-10:21.901）；1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病；11例是细菌、真菌、病毒或混合性感染的肺炎；4例编码正确。

3.3.2 编码规则掌握不好，过分依赖计算机字典库，又不重视对字典库的维护 如：上消化道出血（ICD-10:k92.8）、乙肝后肝硬化（ICD-10:K74.6）、门静脉高压症（ICD-10:K76.6）、食道静脉曲张破裂（ICD-10:I85），实际上按编码原则得到编码为：ICD-10:K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）。

3.3.3 遗漏诊断编码 临床路径病种分类的基础是患者的主要诊断，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。若医生病案首页的诊断填写不全，编码人员只依赖病案首页摘录，不审读病案内容漏录其他诊断，或编码人员责任心不强，都能影响相关疾病诊断的正确分组。

3.3.4 疾病分类编码错误 疾病诊断相关分组的合理性取决于病案摘录及疾病编码的质量，因此，主要诊断选择及疾病编码准确与否对相关疾病诊断分组至关重要。应该合并编码的诊断分开编码，如：高血压Ⅲ期（ICD-10:I10）、高血压性心脏病（ICD-10:I11.9），实际编码为：（ICD-10:I13.2）。不注意损伤编码，手术部位不同、方式不同，其手术编码也不同，如：腹股沟疝修补术，有直疝、斜疝、单侧、双侧等不同的编码，编码的不同直接影响相关疾病诊断的分组。同时，由于住院病案数量不断增加，病案管理人员工作压力过大，这些因素都直接影响疾病分类编码的质量。

4 对策

4.1 强化内涵建设，提高编码准确率 病案管理中主要诊断的正确选择、疾病编码的准确性、手术编码的准确性等都有赖于病案管理者的专业知识、编码技能、和工作态度。临床路径工作的实施是以明确诊断依据为基础的，因此，病案管理人员必须具备较强的临床医学知识和专业技能。严格执行国际疾病分类标准，认真学习各方面需要的六位编码原则。遇到疑难疾病编码，要认真阅读病案内容并及时和医生沟通。编码人员对每一个进入路径的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉。了解进入路径病种的原因、病理和临床表现，了解进入路径病种的手术的部位、方式、入路和疾病性质。熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10），手术操作分类手册(ICD-9-CM-3)，严格按操作程序和编码原则，规范的进行疾病编码和手术操作编码，务必使进入路径的病种在疾病编码和手术操上保证100%的准确率。随着临床路径应用的不断发展和扩大，加强病案管理人员、尤其是欠发达地区病案管理人员的国际疾病分类知识专业培训、和有关医学知识培训迫在眉睫，只有不断提高病案管理人员的专业素质和编码的水平，使其掌握疾病、手术操作发展的动态信息和病案编码的新理论、新方法，并尽可能让具备国际疾病分类技能认证合格者从事疾病分类编码工作，才能保证临床路径的正确实施。另外，由于国际疾病分类编码库不健全、不规范的问题严重影响了临床路径病种的编码质量。因此，应充分发挥地区病案管理委员会的作用，积极协调节地区医院之间以及本地区与中国医院协会病案管理专业委员会之间的联系，保证国际疾病分类信息的及时传达和补充。定期参加地区病案管理委员会会议，及时更新国际疾病分类编码数据库，保证地区范围内编码库的一致性。只有保障临床路径病种资料的统一性，才能保障临床路径资料的准确性。

4.2 强化服务意识，保障临床路径的顺利实施 在工作中对病案管理人员进行统一思想和认识，提高责任感和法律意识的教育。临床路径工作的开展，使现代医院的建设在观念、结构、职能以及管理与服务模式上都发生了深刻的变化［3］。病案管理工作者们应该更新病案管理理念，变被动服务为主动服务，工作中积极主动，遇到疑难疾病编码时要仔细翻阅病案并与临床医生沟通；在病案科内建立临床路径管理小组，病案室主任任组长，让病案质控人员和编码人员积极主动地参与到医院临床路径管理工作中；建立循证医学的观点，建立和完善科室临床路径管理规章制度，学习并掌握先进的临床路径管理理论及方法，并与日常的病案管理工作相结合，结合自己医院的具体情况，科学地筛选有效资料，为医院开展临床路径工作提供可及性的病案管理服务项目，保障临床路径工作的顺利实施。

4.3 加强临床路径病案的各个环节和终末质量控制 临床路径标准住院流程与临床路径表，对病案的内容提出了更丰富、更准确的要求。必须对实施临床路径的病案开展针对性的病案质量控制。同时加强临床医生国际疾病分类知识和病案书写质量的监控，保证病案信息的真实性、准确性、及时性，为临床路径提供最佳的决策依据和医疗质量监控。

总之，在临床路径实施中，有许多方面需要病案管理人员发挥建设性作用，这就要求每一位病案管理者不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的专业素质和综合能力，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径的需要。

参 考 文 献

［1］ 武洪涛,杨振君.病案信息在临床路径病种筛选中的应用［J］.中国病案,2006,7(增刊):35-36.

［2］ 薛军,刘振显,黄先涛.临床路径概述［J］.医学临床研究,2008,25(9):1695-1698.

病案管理规章制度范文第5篇

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》规定，由依法许可的医疗保健机构出具的新生儿法定医学证明，是新生儿作为登记户籍、获得保健服务、证明血缘关系的法律文本，对于规范出生户口登记，依法加强母婴保健工作十分重要。它作为“人生第一证”，在公民入学、出国、遗产继承等方面也发挥着重要作用。要加强出生医学证明的档案管理。一是提高认识，加强领导 ，强化《出生医学证明》档案管理的思想意识。二是提高档案管理人员素质。三是加强监管力度，确保《出生医学证明》档案规范化。

关键词：《出生医学证明》；档案； 管理

【中图分类号】

R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0304-02

本文对于《出生医学证明》的管理 ，根据上级卫生行政部门的统一发文、结合《卫生部、公安部关于加强出生医学证明管理有关问题的通知》，就如何加强《出生医学证明》档案管理，结合塔城市出生医学证明档案管理工作实际，谈谈如何加强《出生医学证明》档案管理。

1 《出生医学证明》档案规范化管理的重要性

《出生医学证明》档案是民生档案的重要组成部分。随着社会的进步和发展需要，人们逐渐对《出生医学证明》提高了认识，在生活中越来越多的利用到《出生医学证明》档案。人们逐渐对《出生医学证明》提高了认识，《出生医学证明》档案管理工作也就显得尤为重要。《出生医学证明》对于规范出生户口登记，依法加强母婴保健工作具有重要意义，而且有些资料与医疗涉法也有一定关系，及时有效地发挥人口出生医学证明档案的作用，维护国家、社会组织和公民的合法权益，因此，健全《出生医学证明》档案管理工作非常重要。实施《出生医学证明》档案规范化管理，强化对《出生医学证明》的签发、印章、档案、废证等环节的监管，有效降低废证率，防止遗失，杜绝流失情况发生。利于推进档案与电子文件登记备份，便于分类存档，永久保存，为需查询、补办《出生医学证明》群众提供完整信息资料。近年来，随着《出生医学证明》使用范围越来越广，要求查阅《出生医学证明》档案信息的人员日益增多。有效发挥档案信息利用率，高效构建便民服务平台奠定良好基础。据统计，每年到我院查询、补办出生医学证明者80多人次以上。为方便群众查询，必须做好《出生医学证明》档案的分类、整理、组卷、归档、编写案卷目录等工作，保管好《出生医学证明》。

2 塔城市《出生医学证明》档案管理情况

塔城市自 1998 年 6 月 1 日启用全国统一的出生医学证明，受卫生局委托，市妇幼保健院负责全市《出生医学证明》的申领、换发和补发及办理医疗保健机构外出生婴儿的《出生医学证明》签发、城镇助产机构《出生医学证明》均由市妇幼保健院统一发放，2008年《出生医学证明》启用计算机管理，协助卫生局做好全市《出生医学证明》的管理和监督评估，督促各签发单位严格按照有关程序签发《出生医学证明》，做好《出生医学证明》的信息统计和档案管理工作等等一系列事务性工作。乡镇场卫生院市妇幼保健院每月将开具的《出生医学证明》档案信息资料装订成册，交病案室统一管理。2005年开始，城镇各助产机构《出生医学证明》由助产单位统一发放，《出生医学证明》档案由各助产单位管理。目前我市《出生医学证明》各种发放工作秩序井然，无一例投诉事件发生。

3 出生医学证明管理中存在的问题

《出生医学证明》档案的保管年限不统一。《出生医学证明》作为一种特殊形式的文书档案，按病历档案保管30年，显然是不够的。缺乏相应的《出生医学证明》档案监管制度，《出生医学证明》是由有助产资格的医院、卫生院、妇幼保健院签发的。地、市人民的出生医学证明档案都在妇产科等业务部门保管，妇幼保健院的出生医学证明档案由病案室保管，没有纳入到综合档案室统一保管，保管条件和查阅利用都不符合规范化要求。1998年以前，全国各地所使用的《出生医学证明》不相同。 国家也没有统一要求，从档案管理上未做统一要求，都是由签发单位根据各自情况自行保存，这样致使每个签发单位保存内容不一样，甚至有些地方还出现过《出生医学证明》丢失、损坏的情况。

4 如何加强出生医学证明的档案管理。

4.1 提高认识，加强领导 ，强化《出生医学证明》档案管理的思想意识： 《出生医学证明》是依据《母婴保健法》规定，由医疗保健机构出具并办理的新生儿法定医学证明，是新生儿作为登记户籍、获得保健服务、证明血缘关系的法律文本，《出生医学证明》档案是民生档案的重要组成部分。各助产技术服务单位要高度重视，本着“对历史负责，为现实服务，替未来着想”的宗旨，切实做好《出生医学证明》档案管理工作，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，落实专人负责。

4.2 提高档案管理人员素质：

基层档案管理人员不稳定，《出生医学证明》管理机构要组织专题培训，提高档案管理人员素质，专人管理《出生医学证明》档案。明确《出生医学证明》的归档范围按内容分为管理机构的管理类资料和签发机构的管理类资料、 签发类资料。按载体形式可分为纸质资料和电子文件两类。《出生医学证明》管理机构、各助产技术服务单位要建立、健全档案管理规章制度，按照档案管理要求进行分类、整理、组卷、归档，编写案卷目录，档案室要配备必要的设备、设施，防止《出生医学证明》档案的破损、褪变、霉变、虫蛀和散失，确保档案的安全保管、永久存档。

4.3 加强监管力度，确保《出生医学证明》档案规范化。卫生行政部门、档案部门要加强监管力度。依据《中华人民共和国母婴保健法》等相关条例，参照卫生部妇幼保健与社区卫生司中国疾病预防控制中心妇幼保健中心发行的《出生医学证明管理工作指导手册》，定期对本行政区域内《出生医学证明》的工作进行专题督导。对《出生医学证明》的首次签发、换发、印章管理、废证管理、信息管理、档案管理等各项工作进行监督检查，确保《出生医学证明》档案规范化。

参考文献