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[关键词]脓毒症相关性脑病;儿童;脑电图
[中图分类号] R725.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2016)06(b)-0078-04
Electroencephalogram characteristics in 30 cases of children with sepsis associated encephalopathy and its value to the evaluation of early-stage condition
OUYANG Jie-ming
Department of Pediatric Neurology,Maternity and Child Health Care Hospital of Zhuhai City in Guangdong Province,Zhuhai 519000,China
[Abstract]Objectives To explore the electroencephalogram (EEG) characteristics of children with sepsis associated encephalopathy and its value to the evaluation of early-stage condition.Methods 30 cases of children with sepsis associated encephalopathy in our hospital from January 2014 to October 2015 were monitored using video-electroencephalogram (VEEG) to study the children′s EEG characteristics.The multiple organ function of the enrolled children was evaluated,and the children with sepsis associated encephalopathy were divided into the early-stage group and the advanced-stage group.Statistical analysis was performed on the EEG manifestation of the two groups.Results The EEG manifestation of children with sepsis associated encephalopathy showed that 7 cases were normal,the basic rhythm in the background activity during the awaking period was slower than that of the matched children,11 cases had excessive θ-rhythm,8 cases had δ-rhythm,2 cases were suppression or burst-suppression,the physiological sleep architecture existed,the epileptic waves occurred occasionally during the sleep period with no nonconvulsive status epilepticus.The same EEG findings of 30 patients with early and late sepsis associated encephalopathy were statistically analyzed,the results showed that the occurrence rate of normal status and excessive δ-rhythm in the EEG characteristics of early-stage group was higher than that in the EEG characteristics of the advanced-stage group,the occurrence rate of θ-rhythm and suppression or burst-suppression in the EEG characteristics of the advanced-stage group was higher than that in the EEG characteristics of the early-stage group,with significant difference (P
[Key words]Sepsis associated encephalopathy;Children;Electroencephalogram
脓毒症相关性脑病是指全身炎症反应引起的弥漫性大脑功能障碍,是脓毒症时中枢系统的并发症,是PICU中的常见病之一。脓毒症相关性脑病可分为早期脓毒症相关性脑病和晚期脓毒症相关性脑病两种[1],早期脓毒症相关性脑病在多脏器衰竭发生前出现,晚期脓毒症相关性脑病则在多脏器衰竭时出现。脓毒症相关性脑病由于缺乏客观的诊断指标,为诊断带来不少困难。有研究[2]显示,脓毒症幸存者有可能存在长期的后遗症,如认知功能受损。脑电图检查是诊断脓毒症相关性脑病实验室检查中的最敏感指标之一,因此脓毒症相关性脑病的儿童脑电图特征对其诊断及早期病情的判断十分重要。本研究选取在本院进行视频脑电图检测的30例脓毒症相关性脑病患儿作为研究对象,分析其脑电图特征及应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月~2015年10月本院的30例脓毒症相关性脑病患儿进行EEG监测,其中男16例,女14例;平均年龄19.5个月;早期脑病18例,晚期脑病12例;治愈28例,1例死亡,1例自动出院。原发病包括重症支气管肺炎、败血症、腹泻病、感染性休克、先天性心脏病、肠套叠等。
1.2纳入标准
①患儿为感染所致的全身炎症反应;②有与镇静程度不符的意识障碍、睡眠觉醒周期异常、幻觉、躁动等急性改变的精神症状;③排除原发的脑病疾病、颅内感染等情况。
1.3检查方法
采用美国产NicoletOne Monitor脑功能监测仪对入选患儿进行脑电波监测,脑电图描记方法:按近似国际10~20系统标准放置电极,采用8~21导,盘状电极用火棉胶固定于头皮。患儿在脑电图记录最稳时段给予声音刺激(耳边呼唤其姓名)或疼痛刺激(按压甲床、压眶试验、挤压耳垂)等,同时记录脑电图。
1.4观察指标
所有入选患儿入院后24~72 h行脑电图监测,包括是否有过多θ波、δ波、三相波,抑制或爆发抑制,生理睡眠结构是否存在,是否有癫痫波发放,是否有非惊厥性癫痫持续状态。
1.5统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析,计数资料采用χ2检验,以P
2结果
2.1脓毒症相关性脑病的脑电图表现
30例脓毒症相关性脑病患者中,脑电图异常率达76.66%。脓毒症相关性脑病的脑电图表现:①7例正常(23.33%);②觉醒期背景活动较同龄儿节律慢化,11例(36.66%)有过多θ波,8例(26.66%)有δ波,2例(6.66%)抑制或爆发抑制;③生理睡眠结构存在;④2例(6.66%)睡眠期偶发癫痫波,无非惊厥性癫痫持续状态。
2.2脓毒症相关性脑病早期的脑电图表现
①5例正常;②觉醒期背景活动较同龄儿节律慢化,8例有过多θ波,3例δ波;③2例睡眠期偶发癫痫波。
2.3脓毒症相关性脑病晚期的脑电图表现
①2例正常;②觉醒期背景活动较同龄儿节律慢化,3例有过多θ波,5例δ波,2例抑制或爆发抑制。
2.4脓毒症相关性脑病早期和晚期脑电图表现的比较
对30例脓毒症相关性脑病早期和晚期的同一脑电图表现进行统计分析,结果显示,早期正常和过多θ波的发生率显著高于晚期,而晚期δ波和抑制或爆发抑制的发生率显著高于早期,差异有统计学意义(P
3讨论
脓毒症相关性脑病是指全身炎症反应引起的弥漫性大脑功能障碍,且需排除颅内感染、脑栓塞、脑出血、各种中毒和代谢障碍等其他诊断,临床主要表现为精神状态的急剧恶化,如意识混乱、认知障碍、定向障碍、激动或者昏迷[3]。
脓毒症相关性脑病是PICU中的常见病之一,由于其诊断标准尚未确定,再加上临床镇静药物的使用、神经系统存在损害性疾病等综合因素,其发病率为9%~71%[4],各文献报道相差甚大。有研究[5]显示,脓毒症患者并发脑功能异常的比例高达84%。另有研究随访重症监护中心内的69例脓毒症患者,发现未并发脑病20例,轻微型脑病17例,严重型脑病32例,三者的病死率分别是0、35%、53%,提示其病死率与脑病严重程度呈正相关[6]。戴新贵等[7]的研究显示,其发病率为44.44%,病死率为63.46%。王露等[8]的研究显示,其发病率为51.38%。上述发病率及死亡率可见脓毒症相关性脑病在PICU中占重要部分。脓毒症相关性脑病的及早诊断对下一步的治疗具有重要指导意义。
脓毒症相关性脑病的发病机制尚未明确,但有研究指出,其病因是炎症介质释放、线粒体功能障碍、血-脑脊液屏障受损、神经递质改变及神经细胞凋亡等,这些改变的基础可能是由缺血、缺氧诱发。脓毒症存在微循环障碍,而微循环障碍必定导致缺血、缺氧。脓毒症可使动物大脑皮质胆碱能神经减少,β-肾上腺素、5-羟色胺和γ-氨基丁酸等神经递质异常[9]。Taccone等[10]使用旁流暗视野电视显微镜直接观察到脓毒症绵羊的大脑皮质微循环障碍,这很可能是导致脑代谢异常和脑组织缺氧的原因。在神经系统疾病中的Notch信号通路参与脓毒症相关性脑病的发生,其通过调节多种基因的表达一起参与神经元凋亡和线粒体功能障碍,导致认知与记忆功能障碍[11]。相关研究结果[12]显示,脓毒症相关性脑病的发病与脑白质和海马回有关。Gray等[13]综述了脓毒症相关性脑病的病理改变,发现最常受累的部位是脑皮质,故目前对于脓毒症相关性脑病的早期诊断来讲,对患者进行脑电描记是一种及时、敏感、无创的检查手段。
脑电图检查是诊断脓毒症相关性脑病较敏感的检测方法之一,即使神经系统检查正常的患儿,其脑电图亦可表现为轻度弥漫性可逆的慢波。本研究中,30例患儿的脑电表现包括:①正常7例(23.33%);②觉醒期背景活动较同龄儿节律慢化,有过多θ波(36.66%)、δ波(26.66%)、抑制或爆发抑制(6.66%);③生理睡眠结构存在;④睡眠期偶发癫痫波(6.66%),无非惊厥性癫痫持续状态。成人常采用的脓毒症相关性脑病脑电图分级标准是1992年Young等[6]报道的标准,其将脑电图分为5级,1级为正常脑电图,2级为过多θ波,3级为δ波占优势,4级为三相波,5级为抑制或爆发抑制,提示脓毒症相关性脑病的脑电图分级是成人随病情恶化,EEG由轻度慢波θ波发展为弥漫性δ波,然后是广泛三相波,最后为抑制或广泛性爆发抑制。不同年龄段儿童的脑波变化范围也不同,儿童觉醒期脑电图表现为随年龄的增长其频率由慢变快,故儿童脓毒症相关性脑病脑电图的分级标准不能一概使用young等[6]的标准。多年来,不同的研究显示,脓毒症患者在脑电描记时亦有发作间期异常波形或周期性痫样放电[14]。在2/3的情况下,脓毒症患者出现脑电图异常却没有临床表现,10%的病例记录了脑电图描记发作间期异常波形或周期性癫痫样放电[15]。本研究结果显示,2例发现睡眠期偶发癫痫样波,但未见周期性的癫痫样放电,脑电图表现特异性不明显。
虽然脑电图在脓毒症相关性脑病的诊断中有着极其重要的意义,但是其对脓毒症和脓毒症相关性脑病的作用研究还相当有限。国外的一个动物实验研究[16]显示,对LPS模型的脓毒症大鼠进行脑电图监测,在全身血流动力学没有显著改变的情况下,α波下降明显,这被认为是脑部局部血流减少的迹象,对早期发现脑部低灌注可能有意义。一项脓毒症大鼠模型监测脑电图改变的研究[17]显示,δ波增加可能是脓毒症相关性脑病模型中脑功能障碍发展的早期指标。脑电图记录到的局部神经元点活动的总和,能反映脑细胞功能情况。脓毒症相关性脑病的脑电图表现具有病情评估的价值,但不具有特异性。本研究对30例脓毒症相关性脑病患者早期和晚期的同一脑电图表现进行统计分析,结果显示,早期正常和过多θ波的发生率显著高于晚期,而晚期δ波和抑制或爆发抑制发生率显著高于早期,差异有统计学意义(P
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行政事业单位内部控制评析
立足治理建立现代财政制度
论我国省际人口流动的主导动因
新常态下的财政政策规则与目标
积极稳妥推行中期财政规划管理
构建政府购买服务运行机制研究
主要市场经济国家税制特点及其启示
廉政的制度约束效应国际比较研究
对新一轮财税体制改革的几点认识
财政支出的政治周期与激励机制
中国社会保险财政补贴责任研究
转移支付、政府偏好与公共产品供给
从国际比较看我国直接税与间接税比例关系
促进低碳农业发展的财政政策研究
中国城镇居民代际收入流动性的变化趋势
我国城乡居民医疗保健服务消费实证研究
合作博弈视角的农村基础设施最优投资结构研究
社区银行缓解我国小微企业融资困境的机制研究
“营改增”背景下的山东现代服务业发展分析
加快构建事权与支出责任相适应财政体制
新型城镇化建设中的事权划分研究
进一步优化税制结构的操作路径解析
大道至简:我国现代税收制度建设的“黄金法则”
浙江省推广PPP的实践与财政思考
主要市场经济国家遗产税经验及其启示
新常态下促进创业就业与完善分税制改革的思考
深化财税体制改革加快建立现代财政制度
“法治化”取向下的历史潮流与经济社会转轨
西方现代财政制度:理论渊源、制度变迁及启示
财政在国家治理中基础和支柱地位的理论分析
现代公共治理、现代财政制度与法治财政
农业转移人口市民化成本测算与分担研究
人口变化对财政收入的影响——以山东为例
双重双轨制再分配模式运行缺陷及改革思路
关于清理规范税收优惠政策变更的调研与思考
分权视角下的中国环境税收体系设计研究
推进我国直接税制度建设的障碍与破解对策研究
澳大利亚中期预算和绩效预算管理的启示
基于成本视角的城镇化投融资模式创新研究
预算法修订背景下开展政府决算审计的思考
新型城镇化建设中县级财政保障压力与缓解对策
分税制改革、城镇化进程与地方税体系完善研究
财政支农事权和支出责任划分的概念界定与实践现状
关于中央金融企业国有资本经营预算问题的几点思考
新型城镇化背景下土地财政的两难困境与代偿机制研究
转型升级背景下我国应对知识产权壁垒存在的问题与对策
地方政府政策性担保支农政策有效性及风险研究
郡县制,中国古代继宗法血缘分封制度之后出现的以郡统县的两级地方行政制度。县制起源于春秋时期的楚国,楚武王熊通;郡制起源于秦国,秦穆公嬴任好;经过历代法家代表的改革,最终成型于秦汉时期。郡县制是古代中央集权制在地方政权上的体现,它发起于春秋战国时期,再经过秦始皇的改革,正式成为了秦汉以后的地方政治体制。唐乾元元年年,改郡为州,郡县制废。
1、郡县制度最大的特点是中央集权制在地方政权上的体现。还有它取消了封国,由中央直接管理,中间没有行政机构。
2、意义:郡县制下的郡守和县令都是由皇帝直接任免,从而使君主有效地加强了中央集权,有利于政治安定和经济发展。郡县制从根本上否定了分封制,打破了西周以来分封割据的状况,加强了中央对地方的管理,有利于防止地方割据分裂,有力地维护了国家的统一,为现代的行政区划划分提供了重要的历史参考。
(来源:文章屋网 )
关键词:中国传统行政文化 现代化转型 推动作用
一、中国传统行政文化的概念
行政文化是行政系统的软组织,是行政管理的灵魂,是行政管理中最深沉而又最现实的问题。任何一个行政组织的结构、运转程序、决策过程,以及行政人员的行为、作风态度、价值观等都直接或间接地受行政文化的影响。
中国传统行政文化指的是在过去产生,经历了中国社会历史的演化过程,至今仍在中国行政活动中产生影响的行政文化。①有学者把中国传统行政文化主体内容归结为传统行政思想文化和传统行政制度文化两方面。前者主要包括:德政礼治思想、无为而治思想、以法治国思想、为政用人思想、行政决策思想;后者主要涵盖:机构设置制度、官吏管理制度、财政管理制度、行政监察制度等方面。②
二、我国传统行政文化的特点
中国传统文化根植于中国的历史发展之中,形成了一套独特的中国特点的文化。虽然历经数千年,行政文化发生了诸多变化,但是纵观历史,不难发现在变化中具有共性。
(一)君威、中央集权
君主具有绝对权威是政治至上的表现和产物。在中国传统行政文化中,主张行政管理要以君主为轴心,要以君命行政,这个是行政管理的首要原则。
(二)朴素民本主义和官本位并存
传统德治思想以朴素民本主义为主旨。几千年的封建历史,民本思想一直为圣君贤推崇。民本的逻辑起点是“民惟邦本,本固邦宁”,民本的逻辑终点是维护家天下的政权。传统的民本主义思想与君威思想并不是对立的,而是互补的,民本事在君威的前提下的中民,中民的目的在于维护君主的专制统治和绝对权威。尽管传统民本主义为苦难中的百姓带来了一些希望,却无法给予民众真正的幸福;反之,在民本思想掩盖下的官本位却盛行于各个朝代而经久不衰,给民众造成深重的负担。
(三)等级森严与求和并存
中国传统行政组织中,在等级严明的同时,和谐理念的充分运用又为严明的等级制度抹上了剂,增强了其韧性和稳固性。等级社会具有多样性和流动性的特征,允许社会成员在等级间流动且等级结构自身也随时进行调整,尤其是在秦汉以后,以士人集团为主的选官制度推行,入仕的士人从被统治者变成了统治者,成为封建君主专制的维护者。在行政系统内部,礼仪制度固化为一套模式它无形中规定着人的思想观念和行为举止,使行政人员自觉遵从封建统治的要求。③同时,当等级的威严使等级关系疏离以至紧张时,统治者又会运用“乐”来达到维护等级秩序的目的。“乐”更加注重和的功能,礼乐并用,使社会既有秩序又有和谐,这就是中国古代的等级和谐。
三、中国传统行政文化中的积极因素对现代化转型的推动作用
传统行政文化蕴藏了民族文化的精华部分,其中某些要素符合公共行政的内在规定性,能够为现代化行政管理提供公共行政精神文化资源。同时传统行政文化作为一种传承千年的文化精神权威,有其得以传承的社会心理基础,在一定条件下传统行政文化中的民主性精华可以成为服务行政理念的现实生长点。
(一)发扬政府公共精神
传统行政文化的某些民主思想与政府公共性具有相通之处,对政府公共性培养有促进作用。比如“入世主张”,传统行政文化倡导行政人员的一种积极入世的精神,主张有志之士应该修身齐家治国平天下,并以天下兴亡为己任,这一入世精神与今天行政人员增进民众福利的价值追求具有相似性。传统文化中的行政价值观追求的目标,不仅在一定程度上激励个人的奋斗,以其才能和业绩去取得成功,而且以民族和国家的利益为号召将个人与社会凝聚起来。这种行政价值观从微观上看,可以增强行政人员的主动性和创造性,促进个人价值的实现;从宏观上看,有利于行政系统的运行协调一致,以达成统一完备的行政目标。再如“仁政思想”,仁政思想在今天仍有一定的借鉴意义,政府应该以民众利益为最终价值追求,而且应该惠及在社会竞争中的最不利者,这有利于政府的公共理念的生成,也就是协调公平和效率的问题,使政府从管制型政府的追求效率的阴影中走出来,逐步建立服务型政府,达到行政现代化转型。
(二)强调以德自律,以德治国
传统行政文化主张德治,重视官员道德修养以保障民众利益不受侵犯,同时倡导爱民恤民,行仁政以利民这一思想,对于处在转型期,旧的体制已经陈旧落后,新的体制尚未完全建立的我国社会具有巨大价值。市场经济的发展可以增加行政人员的主体意识,效率意识和效益意识,但市场在培养行政人员的思想道德情操方面显得乏力无助。而现代新型政府建设尤其要注重行政人员的道德培育,以保证为民众提供高质量的公共服务和公共物品。公共管理者的工作还要接受一种深层次的道德取向的指导,公平地照顾公民的需要,只有这样,政府才能真正服务于民众利益。道德作为中国传统行政中的自我约束机制之一有着不可替代的作用。“先天下之忧而忧,后天下之乐而乐”一直被奉为行政官员的修养格言。世界各国的行政管理实践也充分证明,即使最现代的行政管理、最完善的行政制度也是离不开行政道德的自律。
(三)推行科举、重视治吏
在行政执政环节上中国传统行政文化是重视治吏的,尊贤任能,严考课、明赏罚,强化监察,褒廉惩贪,这些措施都是围绕治吏展开,因为人治政治客观上缺乏长时间恒定有效的制度规范。行政举措是否能够贯彻执行,行政目标是否能实现几乎是依赖治吏的好坏。④在人才选拔制度上,中国传统发达的科考制度是传统行政文化的重要内容。中国每个朝代都设有严格的科举考试和选拔制度,用人强调不拘门第、公平竞争、优胜劣汰的考试与晋升制度,并将道德考察列于先行条件,力求公正地选拔出德才兼备的人才。这种用人机制不仅在传统社会发挥了巨大的积极作用,也为我国现代公务员制度的建设提供了良好的借鉴。
(四)运用求和思想,促进和谐政府建设
传统行政文化中的某些思想有利于推动改革时期行政关系的协调。传统行政文化中“和为贵”的思想、“”的思想从“中庸”思想产生和发展,作为处理人际关系的准则,虽然其出发点是为了维护统治阶级的统治秩序,但是在今天,对于正确处理政府内部各种关系乃至政府与社会之间关系的原则,仍然有着现实的意义。
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与其他经济成分相比,公共财政与公有经济尤其是与国有经济有着一种特殊的不可分割的联系。财政一方面要承担计划经济遗留下来的沉重负担,另一方面又要适应政府职能的转变,满足不断增长的必不可少的公共需要。这些特点表明,公共财政框架的建立与政府职能的转化和国有企业的改革是息息相关的。主要体现在以下三个方面:
(一)在今后一定时期,国有经济将仍然是我国公共财政预算的经济基础。改革开放以来,在以公有制为主体,多种经济成分共同发展的基本经济制度下,国有经济不断发展壮大。
(二)从政府弥补市场失效的角度看,公共财政的建立不能排除国有企业的存在。根据公共产品的特征,可以把公共产品分为两种类型:一类是纯公共产品,如国防、外交、货币发行、空间技术等;一类是准公共产品,如交通、通讯、能源、城市公共服务等。政府提供公共产品的方式主要有两种:一类是直接生产,一种是向社会其他生产部门采购。一般来讲,纯公共产品和自然垄断性很强的准公共产品一般由政府以直接生产的方式提供,而政府直接生产就必然依托国有企业,国有企业具有“公共企业”的特殊功能。而政府向社会其他生产部门采购时,对象也可能是国有企业。所以,无论政府采取什么形式,都不排除国有企业向社会提供公共产品。
(三)政府在调节和干预经济时,为了保证市场竞争的公平公正原则,必然会进入一些垄断性行业。政府干预垄断性行业的主要方法有,由政府直接经营或者制定严格的经济措施限制这些行业的垄断价格和垄断利润,以保护市场竞争,促进资源的有效配置。从世界各国来看,有相当多的垄断性行业是由国有企业直接经营的。
在我国传统的计划体制中,国家财政收入主要依靠国有企业。改革开放以来,非公有制经济得到迅速发展,公有制经济规模比重逐年降低,但是在财政收入来源中,公有经济特别是国有经济的成分比重一直居高不下。1995年全国工业总产值中,国有经济的比重下降为33.95%,但提供的财政收入比重却占71.15%。在传统体制当中,国家的某些目标和职能需要通过国有企业来实现,国有企业除了以利润和税收向国家提供财政收入外,还担负着充分就业及向职工提供福利等政府宏观经济目标,因此,“企业办社会”的结果是企业效率低下。随着时间的推移,这一日益突出的问题不仅制约了国有企业的经济绩效,而且减少了对财政收入的贡献,再加上税收监管的不力,预算外收入挤压预算内的收入以及财政支出的不断膨胀,造成90年代以来,国家连年出现财政赤字,面临巨大的财政压力。
财政压力的最终缓解有赖于多项重大的改革措施:国企改革、金融体制改革和政府行政改革的同步推进。同时,财政改革的推进即公共财政制度的建立和公共财政职能的履行,将进一步深化国企改革。因此,国企改革和财政改革是相辅相成,互相促进的。规范的、完善的公共财政制度的建立,对于推进国企改革具有重大意义。首先,新型公共财政制度的建立为国企卸下沉重的财政负担和社会负担,使国有企业在改革中轻装上阵。其次,新型公共财政制度的建立能够为国有企业创造一个公平的竞争环境,使国有企业以一种崭新的姿态面对改革。再次,新型公共财政制度的建立为国企改革带来了各种新的实践方式,使国有企业真正能够在改革中求发展,在发展中促改革。最后,新型公共财政制度的建立为国企改革创造了稳定的宏观经济、社会环境,提供了巨大的财政支持,降低了国企改革的社会成本,减少了国企改革的后顾之忧。总之,新型的、规范的、完善的公共财政制度的建立将为国企改革的进一步推进开拓空间。
二、从公共财政收入角度看国企改革
1.发展非国有经济的第三产业,摆脱财政和就业对国有企业的依赖,为国有企业创造公平的竞争环境。新型公共财政收入制度的建立,可以摆脱那种以国家所有权为基础的财税体系,改变国家财政收入对国有企业的严重依赖。重构公共财政收入制度的思路之一,就是根据变化了产业结构,所有制结构等经济结构状况,拓宽理财思路,调整有关财税政策,提高非国有经济和第三产业的财政贡献率。