诊所医保财务管理制度范文第1篇

【关键词】医院；门诊收费；财务风险；防范策略

一、前言

医院门诊收费是医院经营活动和财务管理的重要组成部分。对医院而言，门诊收费是医院持续运转、健康发展、提供优质公共医疗服务的基石，是医院日常经济收入最重要的一项来源；对广大患者而言，门诊收费是合理价格购买医疗服务的窗口。

门诊收费的财务风险一直是医院十分重视的问题。随着门诊工作量的持续增加和门诊收费系统的日趋复杂，对门诊收费财务风险的分析和管理也就显得越加重要。加强对门诊收费财务风险的管理，不仅可以提高医院财务管理水平、保障资金安全、有效推动医院自身健康发展，还能进一步保障医院从软硬件各方面为患者提供更高质量的医疗服务。下面，笔者将结合自身在非营利性公立医院的工作经历，对医院门诊收费财务风险及其防范策略作简要分析。

二、医院门诊收费财务风险分析

1.人员能力风险

人员能力风险是指门诊收费财务管理者和收费人员因先进理念、专业知识和专业技能的缺失而不能胜任工作的风险。门诊财务管理者具体组织和实施门诊收费的财务管理，这要求他们不仅具备专业财务知识，还要有与时俱进的财务管理理念。只有门诊财务管理水平得到提高，医院才能实现消耗最低成本换取较大收益，从而增强医院的综合实力。因此，门诊收费财务管理者自身素质的高低，是门诊财务管理是否成功的关键；关于门诊收费人员，根据贵州省人民医院的总体情况，部分门诊收费人员不具备财务会计教育背景，会计专业知识匮乏，导致工作纰漏频出；另一部分具有财会教育背景的门诊收费人员会计基本功过硬，但普遍缺乏医学和药学知识，由此造成门诊收费工作始终存在着一定程度上的财务风险。

2.现金管理风险

医院门诊收费业务量大，收费人员每天与大量现金打交道，主要存在如下现金管理风险：第一，收取现金时，由于疲劳等因素的干扰，收费人员可能多收、少收钱款，或多找或少找零钱，在财务上导致账目与账款不一致。多收款、少找零等问题轻则侵害患者的经济权益，重则将导致近期社会上十分敏感的医患纠纷；少收款、多找零则会有损医院资产，不利于医院的持续发展。第二，收取的现金可能包含假币，对医院资产造成损失。第三，已收现金，保存不当导致现金遗失、被盗或被挪用。

3.票据管理风险

门诊票据是门诊收费、财务对账、报表制作、事后审查等事项的重要依据，所以票据管理对于医院财务管理而言十分重要。票据管理可能存在的风险主要有：第一，因管理不善空白票据被挪作它用，给医院造成损失或带来不必要的麻烦；第二，已作废票据未及时加盖“作废”印鉴进行处理，给财务管理造成混乱或对医院资产造成额外经济损失；第三，已开票据遗失或被盗，对医院财务管理带来巨大隐患。

4.印章管理风险

收费印章的使用应该坚持专人、专章、专用的原则。收费印章管理可能存在以下风险：第一，收费印章被其他收费人员借用，违背专人、专章、专用的原则，造成责任混乱；第二，通过挪用或者盗用印章以谋求不正当利益，对医院或患者造成损失；第三，印章遗失，导致被他人恶意使用；第四，印章滥用，如患者收费通知单丢失的情况下收费人员随意补盖印章。

5.退费管理风险

医院门诊退费的情形大体包括：第一，患者已预交费用但因故未能进行相关项目的诊疗，从而导致退费；第二，门诊收费人员仅按照医师开具的处方和检查单据进行录入操作时出现金额录入错误；第三，门诊收费系统出现故障造成的退费。某些人抓住退费管理的漏洞，在退费过程中捞取不法利益，这就是退费管理风险的主要表现形式。

6.内部控制风险

门诊收费内部控制风险主要表现在：第一，资金日清日结制执行不严，收费人员没有在当日按时将资金存入银行，导致出现资金被挪用的可能；第二，复核制落实不够，部分医院未设立专职的内审员与物价员对门诊收费标准执行情况进行严格监督与控制，门诊收费标准需要进一步规范；第三，门诊收费各岗位间相互制约、监督力度不够，门诊收费监督的最有效途径并未形成。

三、医院门诊财务风险的防范策略

1.注重工作人员能力建设

在门诊收费从业人员准入方面，应将具备会计从业资格证和较高的会计电算化水平作为招募新工作人员的硬性要求。对于已在职的门诊收费从业人员，要通过培训、学习提高其业务能力素质。医院可根据自身的实际情况，制定培训计划、学习计划与考核标准，对从业人员进行严格的业务考核，对考核不达标的人员要及时加大培训、学习力度。培训内容可包括：最新的财务管理理念、会计从业知识、基本的医学药学知识、法制与思想道德教育、为民服务理念与技巧等。

2.加强现金管理

为减少收费现金风险，一方面可以利用信息技术优化收费服务流程来减少现金收支。如使用银联卡、一卡通等结算方式可以减少现金收支差错，同时为减少假币对医院造成的资产损失，应及时更新验钞设备，防止收入假币。另一方面门诊收费人员须严格执行日清日结制度，务必将当日收取现金当日存入银行，防止资金失窃以及被挪用。发票存根、日结算报表应先经门诊收费会计审核，然后再交至财务科会计稽核。财务科会计应在次日结束前确认医院门诊收费的日报表并核对现金收费数额，审查报表的真实性。

3.完善票据管理

第一，严格管理空白票据，空白票据指定专人保管，不得将空白票据带出单位使用，不得转借、赠送或买卖空白票据，应设置空白票据登记簿，严格按照规章制度办理票据领用、注销手续；第二，严格审核医院门诊收费票据，安排专人负责审核票据的收费、退费、作废各种情形，规范票据的正常使用，防止出现财务收费的混乱；第三，设立管理待用票据与已用票据的专用库房，方便统一管理；并对已用票据存根、退票票据、作废票据进行规范保管，防止遗失、被盗、毁损，待达到销毁年限再进行销毁。 4.加强印章管理

收费印章的使用要严格遵循专人、专章、专用的原则。对于检查、化验和治疗项目，除了收费票据应加盖收费章外，收款员在收费后须在收费通知单上加盖收款章；没有收费通知单的，必须在检查、化验和治疗单上加盖收款章；同时，收费人员亦有责任妥善安全保管个人印章，未经审批不准私自带出工作单位。

5.规范退费管理

退费管理要严格遵循相关规章制度，坚决执行退费审核、监督程序。收费处主任须及时审核退费程序是否合规、手续是否齐全、退费金额是否正确。退费时如果已经发药则需要在药房先退药，再由计算机系统授权的科室主任对退药情况进行核查之后在计算机系统中进行退费的操作；财务科每月要抽查门诊退费资料，审计科每季也要进行抽查。此外，还应建立收费处主任、财务科、审计科三级把关的监督检查机制，做到退费管理环节无漏洞可钻。

6.加强内部控制

诊所医保财务管理制度范文第2篇

关键词：新型农村合作医疗；农村私人诊所；困境与出路

中图分类号：C911 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）21-0046-02

引言

改革开放以后，大多数的村卫生所从公立转向私营，农村私人诊所在农村医疗保障体系中面对的困境以及未来的出路等问题开始引起各界探讨。农村私人诊所是农村预防和保健服务供给的基石，其医疗卫生服务相对于乡镇卫生院具有较好的医疗可及性，并且作为农村医疗传递体系中的“守门人”，具有良好的网络优势，可以利用地理优势以及信息优势，更好地解决农村居民最基本的医疗保健问题[1]。此外，拥有稳定医患关系的私人诊所成为推广和实施新农合制度的重要载体，可以利用其“熟人”特性，宣传新农合政策，增强农村居民的卫生保健意识。

一、农村私人诊所的现状及困境

福建省A县是福建省山区第一大县，全县共9个镇和6个乡，包括250个行政村，总人口数为424 722人。全县共有各类医疗卫生机构569个，其中医院3个，卫生院15个，卫生所（室）、诊所、医务室545个，社区卫生服务中心3个。共有乡村医生658名，其中执业（助理）医师56名。目前，新型农村合作医疗制度在全县已实现全覆盖。随着各种新情况、新问题的冲击，本文通过实地访谈调研，发现在新农合制度背景下，农村私人诊所在发展道路上面临的种种困境：

1.医疗服务困境

农村私人诊所在医疗服务方面的困境主要是村医的业务水平和专业素质的问题。在实际中，农村私人诊所提供的医疗卫生服务是“全科医疗”，但由于受各种因素的限制，很少有村医是来自专业医学院校培养的毕业生。调研中大部分村医都是以前的赤脚医生，经过培训取得行医资格，只有少数的是县卫校毕业的。由此可见，村医们的业务水平和专业素质参差不齐，有很大的缺陷。

目前，村医行医水平的提高很大程度上依赖于政府专项拨款对村医进行培训。在调研中，A县县政府每年会对全县村医集中进行短期培训，每次培训时间约为10天左右。每次培训的内容基本类似，包括临床医学、公共卫生及新农合培训等。此外，由于农村私人诊所配备的医护技术、医疗设备不能令参合农民满意，会降低他们前去就诊的积极性，从而影响了农村私人诊所的收益。长此以往，私人诊所将出现难以为继的局面，使得农村基层医疗服务出现空缺。

2.公立垄断困境

在新农合制度中，“定点报销”方式是一个普遍采取的措施。即参与农村合作医疗农户只有到政府指定的医疗机构就诊，才有可能获得一定比例的医疗费用补助。事实上，一般是指定公办性质的村级诊所作为定点报销机构。A县某镇共有40家诊所，只有3家村级诊所是新农合定点报销机构，村里没有定点报销诊所的参合农民只能到乡卫生院或县医院就诊，这在一定程度上间接造成了农村基层医疗机构的设备闲置、人才流失的恶性循环。

实际中，新农合政策实施之后，定点报销的乡镇卫生院和县级医院在就诊人次上，以及业务收入上都有显著增加，其原因主要是由于政府补助所刺激的医疗服务需求的增加，也有公立机构垄断供给所带来的垄断收益增加的因素[2]，这既不利于农村医疗服务市场的竞争和供给效率的提高，也不利于村民基本医疗服务需求的满足[3]。

3.监督管理困境

现行新农合的制度设计过多强调医疗费用的控制而忽视对可定点机构管理的监督，对医疗机构与服务质量缺乏有效的监督渠道和投诉机制，导致农村基层医疗服务质量无法得到保证和改善。监管困境主要有两个方面的问题：

一是对新农合定点报销医疗机构的资金监管问题。目前，尽管乡镇卫生院对私人诊所的业务监管有限，但新农合制度对参与新农合定点报销的私人诊所的药物资金管理进行了较为严格的监管[4]。调查发现，农村私人诊所主要是提供日常药品，但诊所提供的药品范围太窄，药品配送也常不到位，不能够满足村民需求。从而，导致新农合门诊统筹资金的使用率并不高，可能存在积压。加之，农村医保信息管理不健全。有村医反映“村医们则偶尔会利用医保信息，多报医药费，以增加诊所收入”。这就出现了部分新农合定点医疗机构的村医药费报销不实的情况，导致新农合资金浪费。

二是对农村私人诊所的运营监管问题。农村私人诊所的运营监管不仅包括药品监管方面，还包括服务质量和设备环境的监管，政府对农村私人诊所的服务质量与经营管理方面的监管十分松懈。

4.未来发展困境

在新政策的背景下，农村私人诊所在未来发展中也面临着两个问题：

一是农村私人诊所财政扶持问题。在新农合背景下，目前政府对农村医疗卫生服务的财政支持，主要投入到了县乡两级医疗卫生机构中，对村级诊所的投入微乎其微。这种“公立偏向”的财政支持状况显然与村级诊所在农村基本医疗服务中的重要地位不相称，使得农村私人诊所的发展雪上加霜。

二是农村私人诊所的执业结构问题。第一，村医年龄结构失衡。调查中，A县村医大多数以中年以上者偏多，年青者较少。第二，村医的后备力量严重匮乏。有村医表示“大多数村医都是子承父业，而现今子女多数选择出门打工”，“而医学院校的毕业生也不愿放弃城市优越的条件到农村来工作”。由此，村医和村民们都对农村私人诊所的发展和今后农村医疗保障的未来表示担忧。第三，医护比差异悬殊。在调研中发现，几乎农村私人诊所都是没有护士的，一般都是医生兼护士，或者由家属充当护士。综上所述，目前农村私人诊所在发展中断代现象十分突出，并且其医护比例也令人担忧。

二、农村私人诊所的发展出路

1.加强规范和适当扶持

农村私人诊所成长于农村，与各种经济体相互博弈，已经和各方利益体达成了一种稳定的状态，具有良好的网络优势。因此，在新农合制度的框架下，需要利用政府力量对农村私人诊所加以引导和帮助。

第一，对乡卫生院和私人诊所重新定位，根据农村私人诊所的优势，合理安排非正式医疗机构与正式医疗机构之间的分工与合作。第二，增加公共财政对村级诊所的支持，很多研究表明，用于鼓励村级卫生机构的财政支出有助于改善乡村人口的健康状况。第三，加强农村私人诊所能力建设，可由合作医疗基金出资定期组织医生参加培训，并连续对其进行综合考核，将村医综合素质的提高纳入完善医疗制度的范畴。第四，建立健全私人诊所的准入制度、退出制度、竞争制度、扶持制度和新农合定点机构合同制度，促使农村私人诊所自觉规避道德风险，节约医疗费用和提高服务质量，发挥其在新型农村合作医疗体系中的优势。

2.鼓励实行多元化办医

在新农合政策框架下，利益的协调与整合是农村基层医疗服务质量治理的关键。有许多研究表明，由于农村所具有的特殊社区特征（“熟人社会”）和竞争性供给等原因，诊所的所有制形式与医疗服务质量之间并没有表现出任何的关联性[5]。因而，从理论上来说，村级诊所提供的医疗服务，并不是纯粹的公共产品，而是在一定程度上可以排他的准公共产品，在有效监管的前提下，这样的服务完全可以由私立机构来提供[6]。而在实际中，中国农村医疗服务供给体系也显现出两个重要特征：一是多元化供给；二是由私人诊所主导。

因此，政府有关部门在制定相关政策时，必须充分认识这种多元化供给的客观事实，加强政府对农村医疗服务的管理，注意避免过分强调公立性，以免造成对村级医疗服务市场的不公平干预，破坏公平竞争的环境[6]，促进农村医疗卫生服务的发展。

3.完善监督管理机制

通过借鉴城镇个体诊所的监管模式，探索建立农村私人诊所长效监管模式。对农村私人诊所实行“四化管理”，即“标准化管理、统一化管理、动态化管理、档案化管理”。标准化管理，对农村私人诊所监管坚持全方位达标，设定业务素质标准、服务水平标准、设备条件标准和药品质量标准。统一化管理，坚持日常工作情况统一记录，彻底解决农村私人诊所各项记录本不全，记录内容不统一的问题。动态化管理，对农村私人诊所，尤其是定点机构的资格定期审核和确认，监管过程要求监督到位、控制有力、行动及时和承诺兑现。档案化管理，对每个私人诊所建立档案，包括详细登记医疗机构的各项基本情况、证件复印件及日常执法文书等。

实施“四化管理”模式还需与其他监管机制相结合，通过完善农村私人诊所的监管机制，不仅牢固奠定农村医疗服务市场公平、公正、合理、合法的基础，而且有利于农民医疗保障体系的健康发展，最终实现社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]顾昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色[J].改革，2006（1）.

[2]董竹敏.中国新型农村合作医疗及其实施效果研究[D].北京：中国农业大学，2007.

[3]林万龙.政策干预与农村村级医疗服务机构的发展[J].中国农村经济，2008（8）：34-43.

[4]周金玲，孟庆跃，丁霞霞，徐汝.新农合制度下村卫生室的医疗服务功能：案例调查与分析[J].中国卫生事业管理，2012（2）：132-134.

[5]林万龙.中国农村社区公共产品供给制度变迁研究[M].北京：中国财政经济出版社，2003.

[6]曹洪民，林万龙，邓娴.村级医疗卫生服务机构现状及存在的问题[J].农村经济，2007（9）：3-5.

[7]李宁.中国农村医疗卫生保健制度研究：理论与政策[M].北京：知识产权出版社，2008.

[8]张建平.中国农村合作医疗制度研究[D].咸阳：西北农林科技大学，2006.

[9]杨宇霞.新农合制度下农村基层医疗服务质量及其治理研究[D].重庆：西南大学，2012.

[10]韩俊、罗丹、赵卫华.当前农村卫生服务状况调查与分析[J].改革，2005（2）.

[11]顾昕.社区医疗卫生服务体系建设中的政府角色[J].改革，2006（1）.

诊所医保财务管理制度范文第3篇

第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：

(一)中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童)；

(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生)；

(三)具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员)；

(四)具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民(以下简称老年居民)；

(五)具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式；

(二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助；

(三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接；

(四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。

社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。

财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。

第二章基金的筹集

第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

(二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。

(三)重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。

(四)老年居民个人按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。

(五)城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。

筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：

(一)在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；

(二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道的劳动保障服务中心负责收缴。

财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。

第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。

新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三章基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第十三条老年居民、重度残疾人员试行普通门诊医疗费定点定额包干管理，患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个年度内，在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费累计超过100元的，超过部分由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。住院医疗费的起付标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。

第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

门诊大病医疗费实行限额管理，一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。

第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。

门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。

第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第四章医疗服务管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条老年居民、重度残疾人员的普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。

鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。

第二十五条老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。

第二十六条建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。

第二十七条定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人，应当为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它社区卫生服务。

第二十八条每年从福利公益金财政专户中划拨2000万元，专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。

第五章基金的管理和监督

第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十一条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第三十二条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

第三十三条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。

审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十四条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

第六章法律责任

第三十五条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)不按规定收缴基本医疗保险费的；

(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

(三)截留、挪用基本医疗保险费的。

第三十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。

(一)伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

(二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的；

(三)未及时为参保患者办理转诊手续的；

(四)与医院恶意串通转诊的；

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第三十七条参保人骗取基本医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

诊所医保财务管理制度范文第4篇

一、目标和原则

（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。

（二）新型农村合作医疗制度由县（市、区）组织实施，实行县（市、区）统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院（门诊）医药费补偿和大额医疗救助。

（三）做好农村合作医疗宣传发动工作，*年农村合作医疗全市农村人口覆盖率达到70%以上；2010年达到85%。

二、组织管理

（一）建立新型农村合作医疗制度是政府行为，市、县（市、区）、镇三级都要成立相应机构，建立和完善新型农村合作医疗管理制度。

（二）各级政府成立由卫生、农业、财政、民政、社保、发改、监察、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。由政府一把手负总责，分管领导具体负责。县（市、区）合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，机构和人员编制、办公经费由县（市、区）人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责合作医疗工作。

（三）县（市、区）、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：

1、县（市、区）农村合作医疗领导小组负责制定本县（市、区）农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。

2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。

（四）县（市、区）、镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员（熟悉电脑操作），工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。县（市、区）、镇财政应按参合人数人均0.5元以上的标准安排农村合作医疗工作经费，保障工作的正常运作。

（五）农村合作医疗工作实行信息化管理。从*年起，县（市、区）、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。

（六）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。

三、参保人的权利和义务

（一）户籍在本市的农民只要承认当地合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。

（二）农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》和《新型合作医疗门诊补偿卡》。

（三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。

（四）参保人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。

四、资金的筹集

（一）合作医疗基金由财政扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：

1、财政扶持。随着省财政对东西两翼和粤北山区农村合作医疗的补助标准提高到每人每年25元，我市*年起各级财政扶持标准也提高到每人每年15元，其中市级财政扶持6元，县（市、区）财政扶持9元。财力困难的乡镇可不再承担扶持任务，具体情况由各县（市、区）自行确定。市、县(市、区)扶持资金要列入本级财政预算，并在6月30日前划入基金财政专户。市财政的扶持资金，将视各县（市、区）的实际参合人数和扶持资金的实际到位情况逐步拨付。

*年我市新型农村合作医疗人均筹资标准要达到中央和省提出的50元标准，各地要做好资金预算。

2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由县（市、区）民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。

3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。市、县（市、区）财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金各1万元以上。

（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为12月20日，在这期间未参加的农户只能在下期参加。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。

（四）每年12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。已经列为农村合作医疗信息化管理的县（市、区），以信息统计资料为准。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。

五、补偿办法

（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。

（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。

1、起付线。参加合作医疗的农民在当地镇卫生院、县级医院、县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。

凡是在本县（市、区）乡镇卫生院住院起付线定为100元，达到起付线的，最少可补助30元；在本县（市、区）医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在县外医院住院（包括不在本县（市、区）属范围内的各级医院）起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。

2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为镇卫生院报50%以上、县级医院报40%以上、县外医院报30%以上。

3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为6000元以上。

4、已参加合作医疗的农民，因病在医疗机构住院时，医药费先由农民个人垫付，出院后在三个月内到所属镇的农村合作医疗办公室按规定的程序和要求办理报销手续，超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。

5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。

6、推行在医疗机构直接办理补偿的试点工作。*年起各县（市、区）选择一间人民医院作为直接办理补偿的试点医疗机构，使本县（市、区）的住院患者，出院时直接在医疗机构办理合作医疗补偿，县（市、区）农村合作医疗办公室每月与医疗机构审核结算一次。2008年全面铺开。

（三）实行门诊补偿制度。

1、每年按人均10元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地镇卫生院、村卫生站就诊使用，或用于体检。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。

2、农户在当地镇卫生院、村卫生站就诊或体检，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由镇卫生院、村卫生站直接减免或补偿。镇卫生院或村卫生站每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。

（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫、因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。

1、凡是在民政局备案的五保户、低保户，因病住院，住院费用超过10000元者；凡因大病住院，医药费超过20000元且家庭较困难的农户，可以向合作医疗管理机构申请医疗救助，经县（市、区）农村合作医疗工作领导小组审批，给予适当的补偿，具体救助金额由领导小组集体研究决定。

2、需要医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报县（市、区）合医办审批和发放医疗救助金。

（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。

1、根据我市目前情况，现暂规定将以下9种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑵规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑶肝硬化失代偿期；⑷癌症（放化疗）；⑸脑中风后遗症；⑹心肌梗塞恢复期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血压（Ⅲ期）。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本县（市、区）属定点医疗机构门诊费用报销的20%；本市内其他医疗机构门诊费用报销10%；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为县（市、区）方案规定的封顶线。

2、慢性病种鉴定以县（市、区）人民医院或省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市、县（市、区）人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办加盖意见，到县（市、区）合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。

3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》及县（市、区）核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的12月份。

（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩可纳入补偿范围，按每人每年不超过100元的标准补偿。

六、基金的管理和使用

（一）县（市、区）合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

1、农村合作医疗基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。

2、县级农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。

3、县级合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。

4、镇级支出分户只能由县级支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金（利息除外）。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过县级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。

（二）镇合医办负责合作医疗住院（门诊）费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证（一人次一张）兑付，不得直接支付现金。

（三）不予补偿范围包括：

1、打架、服毒、自杀、酗酒、犯罪、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症、CT检查、核磁共振、伽马刀、超声碎石等均不予补偿。

2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。

3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。

4、属其他责任人应承担的交通事故。

5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。

6、已参加城镇医疗保险者。

七、基金的监督

（一）成立由人大、审计、财政、纪检、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对县（市、区）和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。

（二）建立农村合作医疗公示制度。县（市、区）和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况（包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等），公示到每个村委和村卫生站，接受村民和社会各界的监督。

（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

八、医疗卫生服务

（一）加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。

诊所医保财务管理制度范文第5篇

一、指导思想、任务和目标

（一）指导思想

以“三个代表”重要思想与党的十七届四中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署，从实际情况出发，尊重农民的意愿，把群众利益放在首位，改善服务，提高质量，确保农民受益，解决农村看病难，看病贵的问题，认真总结经验，加大工作力度，加快新型农村合作医疗制度建设的步伐，争取年再上一个新的台阶。

（二）任务和目标

研究和探索适应我县经济社会发展水平，农民经济承受能力，医疗服务供需状况的新农合措施、运行机制、服务体系和监管方式，逐步建立和完善农村医疗救助制度，减轻农民因病带来的经济负担，提高农民健康水平，全面促进我县经济社会的协调发展。

二、基本原则和要求

新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹安排为主的农民医疗互助，推进新型农村合作医疗制度建设，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。

开展新农合工作的要求是：一要坚持农民以家庭为单位自愿参加，尊重农民意愿。二是在农民个人筹资的基础上，各级政府按要求、按时、按比例足额落实补助金。三是重点突出以大病统筹为主，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，重点解决农民因患大病而导致的贫困问题。四是以县为单位统筹，提高农民整体抗风险能力。五是要建立公开、透明的管理和办事制度，赋予农民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性。六是要把农民利益放在第一位，真正做到便民利民，让利于民，得到比较满意的医疗卫生服务。七是要由各级政府组织建立协调机构、经办机构和监管机构，加强对新农合的监管与领导。八是要建立医疗救助制度，通过民政、扶贫、计生部门资助贫困农民参加合作医疗，并解决因病致贫的再补助。各乡镇合管办在开展新农合工作中，一定要从维护广大农民根本利益出发，精心组织，认真管理，务求实效，为新农合工作健康发展奠定良好基础。

三、主要内容

（一）组织管理

1.领导机构。年度要根据人事变动情况与工作需要，及时调整“新型农村合作医疗管理委员会”与监督委员会，真正做好新农合工作的领导，管理、组织、协调、监督、指导工作。

各乡镇人民政府也要根据人事变动情况与工作需要，成立由主要领导牵头，有关部门负责人参加，参合农民代表参加的新农合管理委员会，负责制定具体的实施方案，并与年元月30日前上报县合管办。各乡镇管理委员会必须做好组织、协调、管理、监督领导工作；同时要做好各村委会的组织管理领导工作，成立各村委会新型农村合作医疗管理领导小组（与乡级、村级机构，乡级实施方案一并上报）。

2.办事机构。县级由新农合办公室作为经办机构，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。各乡镇合管办，根据当地实际，必须配备1—2名专职人员，负责办理合作医疗工作的日常业务。各乡镇合管办工作经费，按当年参加新型农村合作医疗人数人均不低于1.2元的标准由各乡镇财政列入预算安排。保证合作医疗工作的正常运行。

（二）基金筹集

新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

1.个人缴费。年农民个人缴费不低于20元，年农民个人缴费不低于30元。持有相关证件的五保户、低保户、特困户参加当地新型农村合作医疗，个人筹资部分可由民政部门医疗救助基金中支出。

2.集体扶持。有备件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农民摊派。

3.政府补助。中央和自治区财政对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年分别补为60元、30元，市级财政每人每年补助15元，县级财政每人每年补助15元。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金。

（三）基金管理

新农合基金按照以收定支，收支平衡，略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

1.管理方式。新农合基金由县新农合管理委员会及其经办机构综合管理。合作医疗基金全部缴入财政部门在工商银行开设的财政专户。做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱。真正做到新农合基金收支分离，封闭运行。统筹模式实行大病住院统筹加门诊统筹一种模式，住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。特殊慢性病纳入门诊统筹管理。

2.收缴方式。我县农民个人缴费在自愿参加的前提下，由各乡镇人民政府组织收缴，乡镇经办机构负责开具财政部门统一印制的专门收据，并负责将个人集体缴费及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。各级财政补助资金，由财政部门根据我县参加新农合的实际人数，按标准及时划拨新农合基金财政专户。

3.收缴期限。农民缴纳的下一年度基金要在当年12月底前收缴完毕，各乡镇务于12月31日前上交县财政专户。

（四）补偿范围、比例、方式

1.补偿范围。合作医疗基金用于参合农民住院和门诊的医疗费用补偿。（特殊病种大额医疗费用列入门诊补偿范围支付属于非住院）

对参加合作医疗的农民，在参合年度中连续两年没有获得门诊和住院补偿者，根据《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》要求，可获得一次健康体检（体检办法另行规定）。

孕产妇住院分娩。参合孕产妇计划内住院分娩正常产每次补偿300元，病理产科的住院分娩按疾病住院补偿标准补偿。

白内障门诊手术补偿。进行门诊人工晶体植入手术每一例患眼一次补偿500元，住院手术按住院标准补偿。

市内专科医院住院除病毒性肝炎（肝硬化）按二级医院标准审核补偿外其余疾病仍按同等级别补偿比例补偿。

对特殊人群中的五保户，低保户，残疾人，特困户，孤儿等重点优抚对象凭有效证件报销时，原则上不设起付线。

一年内因不同疾病，在县级以上医院多次住院只计算首次住院的起付线，患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。

外出务工农民，上学的学生凭外出务工地或当地村委会务工证明或学校证明，在外地住院治疗后，返回参合地按同等级别医院予以审核报销。

继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医门诊补偿，病种为上肢和下肢骨折等用中医药治疗的非手术病人，在中医药门诊进行中医药治疗不设起付线封顶为200元。二是中医药服务住院费用占总费用70%（含70%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。三是中医药饮片除单味使用不予报销外，处方使用均列入新农合报销范围。

各定点医疗机构使用《基本目录》外的药品，其费用比例，一级医院不超过5%，二级医院不得超过10%，三级医院不得超过25%，超过以上比例的目录外药品费用从其药品收入上交款中扣除，返还当地新农合基金专户。

继续执行年“新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，对于支付部分费用在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入可补偿费用，单项、次特殊材料费用，在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入补偿费用。

参合农民既参加合作医疗，又参加社保或商业保险的，可先在社保或保险公司报销，凭复印件加盖社保或保险公司证明性印章，按照新农合相关政策报销，同时提供原报销单位的票据，其目的是防止合计补偿超出实际住院费用。

2.门诊补偿管理

保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。以乡村两级定点医疗机构为服务主体，引导病人就近就医，门诊统筹实行按比例补偿，封顶的方式。严格控制医疗费的不合理增长，保证基金安全（门诊统筹方案另附）。

3.报销比例

住院补偿：住院补偿封顶线4.5万元。住院补偿比例：一级医院（乡镇卫生院）75%，二级医院（旗县区级医院）65%，三级医院40%，一、二、三级医院住院起付线分别为50元、100元、500元。

参加农民住院医药费报销公式：医药费用总额—起付线—自费部分—【（特检费+特治费+血液费）X60%+特材费X50%】=统筹医疗费

门诊统筹补偿：门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例为门诊费用的30%，村卫生室、乡镇卫生院补偿比例相同，封顶线相同。特殊病种（慢性病）门诊补偿实行按病种定额补偿。

4.报账方式：参加农民在市旗县区乡镇定点医疗机构住院，由定点医疗机构在出院结账时现场报销，定点医疗机构每月再与旗县区合管办结算。对定点医疗机构违反新型农村合作医疗制度相关规定的费用，旗县区合管办不予结算。参合农民在乡镇、村定点医疗机构就诊的门诊费用，在定点医疗机构实行现场报销，由定点医疗机构就诊后直接减免。

5.合作医疗基金不予补偿的医疗费用

（1）未参合合作医疗的人员，医药费用不予补偿。

（2）在非定点医疗机构或盈利性医疗机构就医或住院所发生是费用，未按规定办理转诊手续，自行在县外医疗机构就医或自请医生会诊手术所发生的一切费用，不予报销。

（3）合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务范围继续执行年办法。

（五）监督管理

1.监督机构：县乡“新型农村合作医疗监督委员会”负责对新农合基金的使用和管理情况进行检查监督。

2.监督措施：县乡两级经办机构要定期向合作医疗管理委员会、监督委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况。各乡镇每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村合作医疗基金的收支使用情况及农民参合情况、医药费用补偿情况，保证参合农民享有参与知情和监督的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。建立举报投诉制度，举报电话为8822455。接受举报后20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对新农合基金收支和管理使用情况进行审计，并公示审计结果。

（六）医疗服务管理

年我县将按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，对全县的乡村两级机构进行一年一度的评审，签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效益。

四、保障措施

（一）加强领导落实责任

新农合工作由政府统一领导，实行部门分工负责，卫生、扶贫、审计、计划、农业、药品管理、财政、民政各部门密切配合。各部门要将新农合工作纳入经济社会发展规划和本部门工作内容，在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新农合工作的顺利实施。

（二）强化培训搞好新农合工作管理队伍建设

对县、乡两级经办机构工作人员以及定点医疗机构相关工作人员实行定期培训，就农村卫生的相关政策和新农合的方案设计与补偿测算，管理与监督，评估与调查等有关知识分期举行培训，提高新农合干部队伍的业务素质。