工伤保险和失业保险
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工伤保险和失业保险范文第1篇
摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方面做出了积极尝试，取得了显著效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运行。
关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理
商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全面构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。
一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境
（一）商业医疗和责任保险的快速发展
随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升，商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需要寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。
（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失
从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需要医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需要医院对疾病诊疗费用的合理化管控；商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作中，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。
二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择
2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。
医保行业合作管理是目前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。
三、医保合作管理模式的实践与成效
宁夏保险业于2005年成立了宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏医管会），通过强化对医疗相关险种的风险管控协作，搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。
（一）宁夏医保合作管理的工作模式
1.设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障
一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项目执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构，明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。
2.确定合作模式，制定医保合作管理的工作措施
一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区132家医院进行考察，确定商业保险定点医院，每年对医保双方合作情况展开评估，调整定点医院名单，及时清除不符合医保合作要求的医疗机构，考察和审议新申请加入的医疗机构，审议合格的及时补充。二是签订合作协议，促进合规经营。统一制定商业保险公司与医疗卫生机构合作协议，组织保险业与医疗服务、伤残鉴定行业集中签署，明确双方的权利义务。三是统筹资源利用，联合对外管理。四是建立信息平台，促进行业交流。建立医保合作管理信息平台，定期收集医疗机构诊疗信息，按月通报定点医院诊疗服务行为；建立季度联席会议制度，追踪工作落实情况，及时调整工作方法。五是规范调查流程，提高合作效率。建立保险调查人备案管理模式，成员单位指定专人负责医疗相关的保险调查，宁夏医管会统一制作保险调查人证件，统一备案管理。
3.加大管理力度，实现医保合作管理的目标任务
一是建立重大违规诊疗案件定期反馈制度，弥补管理缺口。各成员单位及时报告不合理诊疗事项，在理赔结案案件中，筛选不合理诊疗行为的典型案件，按月反馈定点医院，及时沟通处理意见。二是建立定点医院机构和个人的服务标准，树立优秀典型。建立医疗质量管理、配合程度、病案检索服务三项考评标准。三是建立成员单位快速联动反应机制，提升服务水平。对群体性、特大和重大保险事故案件，及时通报案件信息，集中服务，减少环节，快速处理。四是建立医保互动培训和联合服务机制，扩大服务范围。定期组织医护人员保险知识培训，通过设置“商业保险客户理赔指南”展板，播放“理赔报案温馨提醒”，延伸对保险消费者的服务范围。
（二）医保合作管理实现的社会效益
1.实现医、保、患共同规范。当前，大部分的商业医疗保险实行按比例赔付，并在保险合同规定了赔付的药品和诊疗手段范围，医疗价格水平和医疗档案管理是患者和保险公司共同关注的重点；卫生管理部门的监督检查，医疗机构尤其是非公医疗机构的市场竞争，也促进了医疗机构对规范诊疗的内部需要。医保合作管理可以通过保险业监督实现过度医疗控制和医疗档案规范，可以通过医疗机构配合实现定点医疗救治和及时理赔服务，极大的满足了保险消费者乃至更多患者的需求。通过医保合作管理，宁夏地区的医疗服务环境和保险服务质量显著提升，医院的大处方、大检查等不良医疗行为得到有效纠正，消费者挂床、逆选择等虚假医疗和保险投机行为得到控制，保险公司拒赔、惜赔现象得到根治，有效减少了医患纠纷和医保纠纷。
2.实现医、保、患共同受益。医院诊疗费用管理得到明显改善是医保合作管理的最直接成果。通过理赔案件的审核控制，促进定点医院诊疗费用的合理化，使得医院管理更加规范，老百姓医疗得到实惠，保险公司成本有效控制
3.实现医、保服务共同提升。一是通过保险公司对体检医院和定点医院的审核筛选，形成了医疗机构的良性竞争模式，
有效推动医疗机构诊治管理规范，为患者提供了更加专业的医疗服务。二是通过合作管理，为保险客户信息收集提供专门通道，简化了调查手续，提高了核保和理赔工作效率，通过统一管理，也提升了调查人的专业化程度和职业化服务能力，降低保险公司管理成本，提升保险消费者满意度。三是从数据收集、过程调查、风险控制等方面不断完善医保双方内部管理、夯实医保工作基础，为患者咨询、公司调查和医疗改进提供保障，有效提升了医、保双方的内部控制能力，降低经营风险。四是通过定期信息通报和经验交流制度，建立了保险公司与医疗机构对不合理诊疗案件反馈和重大案件的信息共享平台，有效提升医保合作服务水平。
4.商业保险行业影响力显著扩大。一是提升了保险行业在医保合作中的地位，形成了保险公司与医疗机构制衡协作的形势。合作管理集合了保险公司的业务优势，借助特约体检医院的设立和对定点医院的评价管理，实现了保险公司与医疗机构平等合作、制衡规范的权利。二是通过医疗定点医院的宣传和更多合作活动的举行，加大了保险行业的宣传力度，更多非定点医疗机构申请加入，各医疗机构对保险公司和商业保险客户的重视程度明显加强。
四、医保合作管理模式的应用和发展
总体来看，医保合作管理模式的应用和发展需要考虑以下几个方面。
（一）坚持市场化方向，扩大医保合作的深度和广度
一是积极开发适宜需求的保险产品。人民群众对身体健康和医疗服务的需求提升，为商业保险提供了巨大的发展机遇。借助医院的信息平台，研究分析医疗患者的保险需求，积极开发适宜老百姓需求的保险产品，可以在最大程度上实现商业保险对社会保障的补充功能，提升保险消费者的保险保障水平。
二是积极开发保险增值服务项目。努力寻求保险公司与医疗机构之间相互支持、相互影响的合作事项，以保险增值服务项目提高医疗机构合作配合的主动性，从而继续提升医疗保险服务水平，加大对医疗诊治费用的制约作用，巩固和加深医、保、患三方共赢的局面。
（二）形成行业合力，提升保险消费者满意度
一是搭建寿险特约体检管理平台。各家寿险公司为防范风险及提供专业体检服务，均需要与医疗机构签署特约体检医院合作协议，解决这一问题可借助医保合作管理平台，整合行业资源，统一评估分析，实现寿险特约体检联合管理，提升保险行业体检服务水平。
二是建立统一的行业理赔服务标准。人身保险公司医疗保险产品种类多，理赔标准差异大。在理赔程序、疾病确认、诊疗限制和自费药品名录的设置方面各自为阵，极易引发保险消费者不满。在保险行业与医疗机构的深入合作后，需要逐步建立统一的理赔服务标准，对同一理赔事项执行相同的理赔程序和确认尺度，加强行业信息交流，提升服务水平。
（三）加强政策研究，继续推进社会医疗体系健康发展
工伤保险和失业保险范文第2篇
社会保险就是俗称的五险。“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。
【法律依据】
《社会保险法》第二条，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
（来源：文章屋网 ）
工伤保险和失业保险范文第3篇
1、“十一五”期间就业再就业工作情况
“十一五”期间克拉玛依区就业再就业工作在市、区两级领导的高度重视及市统筹城乡就业和职业培训领导小组的指导下认真的开展着各项工作，顺利的完成了各项目标任务，城镇登记失业率控制在2%以内，保持了就业局势的基本稳定。
（1）就业再就业各项优惠政策落实到位。
近年来克拉玛依区充分发挥各类新闻媒体、公共就业服务平台的优势，加大了投入力度，扩大就业和培训宣传深度和广度。建立了高效的促进就业资金保障机制，按照区就业工作领导小组通过的经费预算方案，积极调整财政支出结构，加大就业专项资金投入，为就业再就业工作的顺利开展提供了有力保障。“十一五”期间各级劳动保障部门积极向用人单位和失业人员宣传各项优惠政策，使各项政策落实到位，各项补贴金额逐年增多。（补贴40.52万、补贴87.35万、补贴86.39万、补贴870.8万、2010年截止目前补贴348.47万）
（2）培训促就业工作取得良好实效。
为进一步加强就业技能培训，提高失业人员的就业能力和创业技能，贯彻落实“先培训、后上岗，先培训、后就业”的就业准入制度，切实做到以培训促就业。“十一五”期间，克拉玛依区拓宽培训思路，加大就业培训力度，确定了失业人员培训工作思路和计划，建立健全各类培训台帐，全面开展职业技能培训和再就业培训工作。通过培训合格率达到了90%以上，有80%的学员实现了就业，真正的起到了培训促就业的良好实效。（培训321人、培训1038人、培训733人、培训1268人、2010年截止目前培训1019人）
（3）就业困难群体得到了有效的帮扶。
近年来，随着就业困难群体范围的扩大，就业困难人员也逐年增多，为了更好地做好就业困难人员的就业工作，克拉玛依区加大困难群体的帮扶力度，推进困难群体就业，建立了长效帮扶机制。由区、街道、社区劳动保障工作人员每月利用不同形式共同对困难人员入户进行帮扶。及时将每月收集的岗位信息、培训信息、就业政策送到困难人员手中，对所有就业困难人员实行了入户调查、推荐岗位、跟踪回访“一条龙”的优质服务。通过各级公共就业服务机构的共同努力，缓解了就业困难人员的就业矛盾。
（4）创建“充分就业社区”工作实现突破性进展。
“十一五”期间，克拉玛依区将创建充分就业社区的工作做为日常重点工作来抓，每季度由区人力资源服务中心对创建的社区进行业务指导，并加强了全区劳动保障工作人员的业务培训，各社区均能按照“充分就业社区”的7项标准开展工作。末已有34个社区创建成“充分就业社区”，提前并超额完成了“十一五”期末要将60%的社区创建成“充分就业社区”的创建任务。
（5）建立了覆盖城乡的劳动保障平台。
“十一五”期间克拉玛依区建立并完善了覆盖区、乡、街道、社区的劳动保障工作平台，并按照“职责明确、管理规范、运行良好”的建设要求，对照“六个到位”标准，实现了各工作平台办公设施高标准、规范化。同时将城乡居民医疗保险、求职登记、职业介绍、用工信息、就业再就业统计等工作下移到乡、街道劳动保障事务所，目前，我区已基本形成了劳动保障工作重心下移、覆盖城乡的“就业服务体系”。
2、2010年就业再就业工作完成情况
截至9月底，克拉玛依区通过各种途径实现就业人员1133人，完成市统筹城乡就业和职业培训领导小组下达就业目标任务的113%；结存城镇登记失业人员877人；辖区共85家用工单位提供岗位1393个，完成提供有效岗位目标任务的116%；开发公益性岗位93个，完成开发公益性岗位目标任务的155%。
（二）社会保险工作
1、社会保险扩面完成情况
（1）养老保险扩面征缴846人，完成扩面征缴任务300人的282%；失业保险扩面征缴588人，完成扩面征缴任务294人的248%，医疗保险扩面征缴776人，完成扩面征缴任务500人的155%，生育保险扩面征缴650人，完成扩面征缴任务200人的325%，工伤保险缴费扩面征缴900人，完成扩面征缴任务100人的900%。
社会保险基金收入2265万元，其中：基本养老保险费收入1260万元，失业保险费收入135万元，医疗保险费收入780万元，生育医疗保险费收入67万元，工伤保险费收入23万元。
社会保险基金支出257.2万元，其中支付生育保险金67万元，支付工伤保险金1.6万元，支付失业保险金1.6万元，支付医疗保险金177万元，养老保险基金转移支出4万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出6万元。
（2）养老保险扩面征缴1093人，完成扩面征缴任务350人的312%；失业保险扩面征缴818人，完成扩面征缴任务120人的682%，医疗保险扩面征缴996人，完成扩面征缴任务300人的332%，生育保险扩面征缴884人，完成扩面征缴任务67人的1319%，工伤保险缴费扩面征缴1039人，完成扩面征缴任务550人的189%。
社会保险基金收入3222万元，其中：基本养老保险费收入1822万元，失业保险费收入183万元，医疗保险费收入1088万元，生育医疗保险费收入88万元，工伤保险费收入41万元。
社会保险基金支出400.5万元，其中支付生育保险金106万元，支付工伤保险金4万元，支付失业保险金3.5万元，支付医疗保险金278万元，养老保险基金转移支出4万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出5万元。
（3）养老保险扩面征缴1863人，完成扩面征缴任务350人的532%；失业保险扩面征缴1462人，完成扩面征缴任务120人的1218%，医疗保险扩面征缴897人，完成扩面征缴任务300人的299%，生育保险扩面征缴1491人，完成扩面征缴任务350人的426%，工伤保险缴费扩面征缴1496人，完成扩面征缴任务350人的427%。
社会保险基金收入5759万元，其中：基本养老保险费收入2541万元，失业保险费收入259万元，医疗保险费收入2653万元，生育医疗保险费收入129万元，工伤保险费收入68万元，补充医疗保险费收入93万元，进城务工住院医疗保险收入16万元。
社会保险基金支出646.8万元，其中支付生育保险金139万元，支付工伤保险金15万元，支付失业保险金4.8万元，支付医疗保险金461万元，养老保险基金转移支出12万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出4万元，补充医疗保险费支出7万元，进城务工住院医疗保险支出4万元。
（4），养老保险扩面征缴1849人，完成扩面征缴任务330人的560%；失业保险扩面征缴1578人，完成扩面征缴任务150人的1052%；医疗保险扩面征缴1007人，完成扩面征缴任务260人的387%；生育保险扩面征缴1566人，完成扩面征缴任务280人的559%；工伤保险扩面征缴1698人，完成扩面征缴任务300人的566%
社会保险基金收入5811万元，其中：基本养老保险费收入3330万元，失业保险费收入339万元，医疗保险费收入1762万元，生育医疗保险费收入161万元，工伤保险费收入94万元，补充医疗保险费收入110万元，进城务工住院医疗保险收入15万元。
社会保险基金支出841万元，其中支付生育保险金199万元，支付工伤保险金28万元，支付失业保险金55万元，支付医疗保险金527万元，养老保险基金转移支出5万元，养老保险丧葬抚恤及其他支出16万元，补充医疗保险费支出6万元，进城务工住院医疗保险支出5万元。
（5）2010年1-8月，，养老保险扩面征缴1718人，完成扩面征缴任务1100人的156%;失业保险扩面征缴1398人，完成扩面征缴任务900人的155%;医疗保险扩面征缴969人，完成扩面征缴任务700人的139%;生育保险扩面征缴1442人，完成扩面征缴任务900人的160%;工伤保险扩面征缴1383人,完成扩面征缴任务1100人的126%。
社会保险基金收入5088万元，其中：养老保险缴费3004万元，完成年度计划任务4000万元的75％；失业保险缴费307万元，完成年度计划任务370万元的83％；医疗保险缴费1560万元，完成年度计划任务1950万元的80％；生育保险缴费136万元，完成年度计划任务170万元的80％；工伤保险缴费81万元，完成年度计划任务95万元的85％，各项社会保险基金征缴率达75%以上。
社会保险基金支出516万元，其中：养老保险转移支出0.2万元，养老保险其他支出2.8元，失业保险救济金支出5万元，困难企业补助5万元（失业），医疗保险支出349万元，生育保险支出142万元，工伤保险支出12万元，按月足额发放各项社会保险待遇。
2、城乡居民基本医疗保险工作。
根据克拉玛依市人民政府《关于印发<克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）>的通知》（新克政发[]28号），克拉玛依区城乡居民医疗保险缴费工作于7月开始，9月城乡居民基本医疗保险门诊医疗费报销工作下移，参保人员可在就近的街道（乡）劳动保障事务所报销，方便居民。
3、新型农村社会养老保险工作。
根据克拉玛依市人民政府《关于印发<克拉玛依市小拐乡、乌尔禾乡新型农村社会养老保险实施办法（试行）>的通知》（新克政发［］31号），克拉玛依区积极做好新型农村社会养老保险的参保缴费工作。
工伤保险和失业保险范文第4篇
2、个人不能享受工伤保险待遇。工伤保险待遇很明显是发生工伤时才能享受的赔偿，而个人购买社保，一般是因为没有参加工作，那么这种情况下就无法申请工伤认定，无法享受工伤赔偿。
3、个人购买无法获得失业保险。同工伤保险同样的原理，没有参加工作也不可能会有失业的可能，因此个人购买社保往往是无法获得失业保险的。
4、个人购买社保无法获得生育津贴。用人单位为单位的女员工购买生育津贴，女员工在相应的怀孕生育期间可以享受一定的生育津贴。如果个人购买社保，那么女员工在怀孕生育期间是没有生育津贴的。
工伤保险和失业保险范文第5篇
“五险一金”中的“五险”是指：养老保险、医疗险、工伤险、生育险和失业保险。养老保险缴费要求是累计缴费满15年，且到正常退休年龄，就可以领取养老金。
“五险一金”指的是五种社会保险以及一个公积金，“五险”包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费；工伤保险和生育保险完全是由企业承担的，个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。
（来源：文章屋网 ）
